Síndrome Nefrótica

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VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
 
Síndrome Nefrótica 
• Síndrome caracterizada por um complexo clínico com variadas causas e caracterizado por: 
a) Proteinúria massiva, com perda diária de 3,5 g ou mais de proteína (menos em crianças) = O evento inicial é o 
desarranjo nas paredes capilares glomerulares (endotélio + sua MBG + suas células epiteliais viscerais) resultando 
em permeabilidade aumentada para proteínas plasmáticas (proteínas escapam do plasma para o espaço urinário), 
que resulta tanto de alterações estruturais quanto físico-químicas. A razão das proteínas de baixo e alto peso 
molecular na urina em vários casos de síndrome nefrótica é a manifestação da seletividade da proteinúria. Uma 
proteinúria altamente seletiva consiste principalmente de proteínas de baixo peso molecular (albumina, 70 kD; 
transferrina, 76 kD de peso molecular), enquanto que uma proteinúria fracamente seletiva consiste de globulinas de 
alto peso molecular além da albumina. 
b) Hipoalbuminemia, com níveis plasmáticos de albumina menores que 3 g/dL = A proteinúria pesada diminui os 
níveis de albumina sérica a uma taxa além da capacidade sintética compensatória do fígado, resultando em 
hipoalbuminemia e uma razão albumina-paraglobulina invertida. O catabolismo renal aumentado da albumina 
filtrada também contribui para a hipoalbuminemia. 
c) Edema generalizado = consequência da diminuição da pressão osmótica do coloide sanguíneo com subsequente 
acúmulo de fluidos nos tecidos intersticiais; também há uma retenção de sódio e água, o que agrava o edema. Isto 
parece ser devido a diversos fatores, incluindo a secreção compensatória de aldosterona, mediada pela secreção de 
renina acentuada pela hipovolemia; o estímulo do sistema simpático; e uma redução na secreção de fatores 
natriuréticos como os peptídeos atriais. O edema é caracteristicamente macio e escavado, mais observado nas 
regiões pré-orbitais e porções dependentes do corpo. Pode ser massivo, com efusões pleurais e ascites. 
d) Hiperlipidemia e lipidúria = A maioria dos pacientes com síndrome nefrótica tem níveis sanguíneos aumentados de 
colesterol, triglicerídeos, lipoproteína de densidade muito baixa, lipoproteínas de baixa densidade, lipoproteína 
Lp(a) e apoproteína e há uma diminuição na concentração das lipoproteínas de alta densidade em alguns pacientes. 
Estes efeitos parecem devidos em parte à síntese aumentada de lipoproteínas no fígado, ao transporte anormal de 
partículas lipídicas circulantes e ao catabolismo diminuído. A lipidúria segue a hiperlipidemia, porque as 
lipoproteínas também extravasam através da parede capilar glomerular. 
• Os pacientes nefróticos são particularmente vulneráveis à infecção, especialmente estafilocócicas e pneumocócicas, 
provavelmente relacionado à perda de imunoglobulinas na urina. Complicações trombóticas e tromboembólicas também 
são comuns na síndrome nefrótica, devido em parte à perda de anticoagulantes endógenos (p. ex., antitrombina III) e 
antiplasminas na urina. 
• As frequências relativas de diversas causas da síndrome nefrótica variam de acordo com a idade e a geografia. Em 
crianças com menos de 17 anos nos Estados Unidos, por exemplo, a síndrome nefrótica é quase sempre causada por uma 
lesão primária no rim; entre adultos, contrariamente, ela pode estar frequentemente associada a uma doença sistêmica. As 
causas sistêmicas mais frequentes da síndrome nefrótica são o diabetes, a amiloidose e o LES. As mais importantes lesões 
glomerulares primárias são a doença da lesão mínima, a glomerulopatia membranosa e a glomerulosclerose segmentar 
focal. 
• Nefropatia membranosa = mais comum em adultos, caracterizada pelo espessamento difuso da parede capilar 
glomerular devido ao acúmulo de depósitos eletrondensos contendo Ig, ao longo do lado subepitelial da membrana basal. 
Pode estar associada a drogas, tumores malignos subjacentes, LES, infecções ou distúrbios autoimunes. É uma forma de 
doença crônica mediada por complexo imunológico. Além disso, a parede capilar do glomérulo se torna defeituosa por uma 
escassez de neutrófilos monócitos ou plaquetas nos glomérulos. A presença quase uniforme do complemento e o trabalho 
experimental corroborante sugerem uma ação direta do C5b-C9, a via que leva à formação do complexo de ataque da 
membrana, com liberação de proteases e oxidantes, causando injúrias na parede capilar e extravasamento aumentado de 
proteínas. O curso da doença é variável, mas geralmente indolente. Em contraste à doença da lesão mínima, descrita 
posteriormente, a proteinúria é não seletiva e geralmente não responde bem à terapia com corticosteroides. 
• Doença da lesão mínima = distúrbio relativamente benigno mais comum em crianças. caracterizada pela destruição 
difusa dos processos pediculares das células epiteliais viscerais (podócitos) nos glomérulos que aparecem virtualmente 
normais por microscopia óptica. O pico de incidência é entre 2 e 6 anos de idade. A doença algumas vezes ocorre após uma 
infecção respiratória ou uma imunização profilática de rotina. Seu aspecto mais característico é sua resposta geralmente 
dramática à terapia com corticosteroides. 
• Glomerulosclerose Segmentar Focal = caracterizada por esclerose de alguns, mas não todos, os glomérulos (por isso ela 
é focal); e nos glomérulos afetados, somente uma porção do tufo capilar está envolvida (daí ser segmentada). A 
glomerulosclerose segmentar focal frequentemente se manifesta clinicamente por síndrome nefrótica ou por proteinúria 
pesada. 
• Glomerulonefrite Memnranoproliferativa = caracterizada histologicamente por alterações na membrana basal 
glomerular, na proliferação das células glomerulares e na infiltração leucocítica. Como a proliferação é predominante no 
mesângio, mas também pode envolver as alças capilares, um sinônimo frequentemente utilizado é glomerulonefrite 
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mesangiocapilar. Como muitas outras glomerulonefrites, a GNMP tanto pode ser associada com outros distúrbios 
sistêmicos e agentes etiológicos conhecidos (GNMP secundária) quanto pode ser idiopática (GNMP primária). A GNMP 
primária é dividida em dois tipos principais com base nos achados ultraestruturais, imunofluorescentes e patológicos 
distintos: GNMP tipo I e tipo II (doença do depósito denso): Na maioria dos casos de GNMP tipo I existem evidências de 
complexos imunológicos nos glomérulos e da ativação tanto da via clássica quanto da via alternativa do complemento; já os 
pacientes com a doença do depósito denso (GNMP tipo II) tem anormalidades que sugerem a ativação da via alternativa do 
complemento. 
 
1) Prednisona 
• Classificado no grupo dos Glicocorticoides, que são armazenados na 
suprarrenal e sintetizados por influência do ACTH circulante secretado na 
adeno-hipófise e liberados de forma pulsátil na corrente sanguínea. Lembrando 
que o cortisol é, naturalmente, o principal glicocorticoide humano; 
normalmente, sua produção é diurna, com pico cedo pela manhã seguido de um 
declínio e um pico secundário, pequeno, no final da tarde. Fatores como 
estresse e níveis de esteroides circulantes influenciam a secreção. 
• A secreção do próprio ACTH (também de natureza pulsátil) e regulada pelo 
CRF liberado pelo hipotálamo e pela vasopressina liberada pela neuro-hipófise. 
A liberação tanto de ACTH quanto de CRF, por sua vez, e inibida pelo 
consequente aumento nas concentrações sanguíneas de glicocorticoides. Essa 
unidade funcional hipotálamo-hipófise-suprarrenal é chamada de eixo HPA. 
Lembrando que o precursor dos glicocorticoides é o colesterol. A conversão 
inicial de colesterol em pregnenolona é a etapa que limita a velocidade do 
processo, sendo regulada pelo ACTH. 
• Os efeitos do cortisol são: 
a) Metabolismo intermediário normal, pois favorecem gliconeogênese, 
aumento da captação de aminoácidos e catabolismo proteico extra-
hepático e lipólise... 
b) Aumentam resistência ao estresse causado por trauma, luta, infecçãoe 
etc ao aumentar os níveis plasmáticos de glicose. 
c) Alteram o nível das células sanguíneas no plasma porque induzem 
redistribuição de eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos para 
tecidos linfoides, mas aumentam Hb, hemácias, plaquetas e macrófagos 
no sangue. 
d) Ação anti-inflamatória: há diminuição e a inibição dos linfócitos e 
macrófagos periféricos; inibição indireta da fosfolipase A2 (decorrente 
da elevação da lipocortina mediada por esteroide), que bloqueia a 
liberação de ácido araquidônico - o precursor das prostaglandinas e dos leucotrienos – dos fosfolipídeos ligados à 
membrana; redução da síntese de cicloxigenase-2 nas células inflamatórias até reduzir a disponibilidade de 
prostaglandinas; interferência com a desgranulação dos mastócitos resultando em diminuição da histamina e da 
permeabilidade capilar. Outros efeitos incluem aumento na concentração de neutrófilos, diminuição na 
concentração de linfócitos (células T e B), basófilos, eosinófilos e monócitos e inibição na habilidade dos leucó-
citos e macrófagos de responder a mitógenos e antígenos. Os glicocorticoides também influenciam a resposta 
inflamatória por sua propriedade de estabilizar a membrana de basófilos e mastócitos (inibindo assim a liberação de 
histamina), diminuindo, assim, a ativação do sistema das cininas. 
e) Podem afetar outros componentes do sistema endócrino; em altos níveis, inibem hormônios estimulantes da 
tireoide ou aumento de hormônio do crescimento. 
f) Podem atuar em outros sistemas quando em doses elevadas; agravam acidez do TGI, influenciam no estado mental, 
perda óssea e miopatias. 
g) Tratamento de alergias. 
• Trata-se de fármacos sintéticos ou derivados semissintéticos dos glicocorticoides com importância anti-inflamatória, 
podendo ser de ação curta de 1-12h (Hidrocostisona e Cortisona), ação intermediária de 12-36h (Prednisona, Prednisolona). 
• Podem ser utilizados no tratamento de reposição para a Insuficiência Adrenocortical primária, secundária ou terciária 
(deficiências causadas por defeito na produção de CRH pelo hipotálamo ou na produção de corticotropina pela hipófise). 
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• Farmacocinética: a prednisona pode ter administração oral, IV ou IM, sendo preferida em gestantes por não ter tantos 
efeitos no feto. Ela é um pró-fármaco que não é convertido ao composto ativo 
(prednisolona) no fígado fetal, mas toda a prednisolona formada na mãe é 
biotransformada à prednisona pelas enzimas da placenta. Na dosagem, devem ser 
levados em conta fatores como a duração de ação, o tipo de preparação e a hora em 
que o esteroide é administrado. A dosagem diária média de prednisona é o 
indicador mais poderoso da gravidade dos efeitos adversos devidos ao tratamento 
com glicocorticoides no paciente com artrite reumatoide. 
• Efeitos Adversos: Osteoporose (devido à propriedade dos glicocorticoides de 
suprimir a absorção intestinal de Ca2+, inibir a formação do osso e diminuir a 
síntese de hormônios sexuais, sendo que os pacientes são orientados a aderirem a 
suplementação de cálcio); glaucoma; aumento do apetite; hirsutismo; úlceras 
pépticas; hipopotassemia; redistribuição e localização da gordura corporal... 
• Um possível efeito é a Síndrome de Cushing, causada pela hipersecreção de 
glicocorticoides que resulta do excesso de liberação de corticotropina pela hipófise 
anterior ou de um tumor suprarrenal. Para diagnosticar, é usado o teste de supressão 
da dexametasona é usado para diagnosticar e diferenciar a causa da síndrome de 
Cushing. Esse glicocorticoide sintético suprime a liberação de cortisol em 
indivíduos com síndrome de Cushing dependente da hipófise, mas não suprime a 
liberação de glicocorticoides de tumores da suprarrenal. São observadas equimoses 
frequentes, aumento do tempo de cicatrização de feridas, “corcova de búfalo”, braços e pernas finos, face em lua cheia, 
hipertensão intracraniana benigna... 
• A retirada desses fármacos pode ser um problema sério, pois, se o paciente sofreu supressão do eixo HHS, a suspensão 
abrupta do corticosteroide pode causar uma síndrome de insuficiência suprarrenal aguda que pode ser letal; a dose deve ser 
reduzida gradualmente, de acordo com o indivíduo, e possivelmente por meio de tentativa e erro acompanhado de 
monitoração. 
• Mecanismo de ação: Os efeitos relevantes dos glicocorticoides nesse contexto 
iniciam-se pela interação dos fármacos com receptores intracelulares específicos 
de glicocor-ticoídes, pertencentes à superfamília dos receptores nucleares. O 
verdadeiro mecanismo de controle transcricional é complexo, com pelo menos 
quatro mecanismos operantes sobre o núcleo (fig 32.6). Além do controle da 
expressão gênica, o próprio ligante do receptor, na forma monomérica ou 
dimérica, pode ativar eventos transducionais importantes, enquanto ainda estão 
no compartimento citosólico (pode até mesmo haver uma subpopulação de 
receptores que permanecem sempre nesse local). Um desses efeitos citosólicos, 
relacionado com a ação anti-inflamatória desses fármacos, é a liberação, seguida 
de fosforilação, da proteína anexina 1, que possui efeitos inibitórios potentes 
sobre a movimentação de leucócitos, além de outras ações biológicas.