RESUMO - DPOC (GOLD) 2019

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CAPÍTULO 1: DEFINIÇÃO E VISÃO GERAL 
 
1. Definição 
 
 A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença comum, 
evitável e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e 
limitação do fluxo aéreo devido a vias aéreas e / ou anormalidades alveolares 
geralmente causadas por exposição significativa a partículas ou gases nocivos. 
A limitação crônica do fluxo aéreo característica da DPOC é causada por uma 
mistura de doença das pequenas vias aéreas (por exemplo, bronquiolite 
obstrutiva) e destruição do parênquima (enfisema), cujas contribuições relativas 
variam de pessoa para pessoa. Essas mudanças nem sempre ocorrem juntas, 
mas evoluem a taxas diferentes ao longo do tempo. A inflamação crônica causa 
alterações estruturais, estreitamento das pequenas vias aéreas e destruição do 
parênquima pulmonar que leva à perda de ligações alveolares nas pequenas 
vias aéreas e diminui o recuo elástico pulmonar. Por sua vez, essas alterações 
diminuem a capacidade das vias aéreas de permanecer abertas durante a 
expiração. A perda de pequenas vias aéreas também pode contribuir para a 
limitação do fluxo aéreo e a disfunção mucociliar é uma característica da doença. 
A limitação do fluxo aéreo é geralmente medida pela espirometria, pois é o teste 
da função pulmonar mais amplamente disponível e reproduzível. Muitas 
definições anteriores de DPOC enfatizaram os termos “enfisema” e “bronquite 
crônica”, que não estão incluídos na definição usada neste ou em relatórios 
anteriores do GOLD. O enfisema, ou destruição das superfícies de troca gasosa 
do pulmão (alvéolos), é um termo patológico frequentemente usado (mas 
incorretamente) clinicamente e descreve apenas uma das várias anormalidades 
estruturais presentes em pacientes com DPOC. Bronquite crônica ou presença 
de tosse Bronquite crônica, ou presença de produção de tosse e escarro por pelo 
menos três meses em cada um dos dois anos consecutivos, permanece um 
termo clínico e epidemiologicamente útil, mas está presente em apenas uma 
minoria de indivíduos quando essa definição é usada. No entanto, quando 
definições alternativas são usadas para definir bronquite crônica, ou quando são 
consultadas populações mais velhas com maiores níveis de fumaça ou 
exposição a inalantes ocupacionais, a prevalência de bronquite crônica é maior. 
É importante reconhecer que sintomas respiratórios crônicos podem preceder a 
o desenvolvimento de limitação do fluxo aéreo e pode estar associado ao 
desenvolvimento de eventos respiratórios agudos. Os sintomas respiratórios 
crônicos também existem em indivíduos com espirometria normal e um número 
significativo de fumantes sem limitação ao fluxo aéreo apresenta evidências 
estruturais de doença pulmonar manifestada pela presença variável de 
enfisema, espessamento da parede das vias aéreas e aprisionamento de gás. 
 
 
2. Prevalência 
 
 Os dados existentes de prevalência de DPOC variam amplamente 
devido a diferenças nos métodos de pesquisa, critérios de diagnóstico e 
abordagens analíticas. É importante ressaltar que todos os estudos definiram a 
DPOC apenas pela espirometria e não pela combinação de sintomas e 
espirometria. As estimativas mais baixas de prevalência são aquelas baseadas 
no autorrelato do diagnóstico médico de DPOC ou condição equivalente. Por 
exemplo, a maioria dos dados nacionais mostra que <6% da população adulta 
foi informada de ter DPOC. É provável que isso seja um reflexo do amplo sub-
reconhecimento e sub-diagnóstico da DPOC. Apesar das complexidades, estão 
surgindo dados que permitem estimativas mais precisas da prevalência de 
DPOC. Uma revisão sistemática e metanálise, incluindo estudos realizados em 
28 países entre 1990 e 2004, evidenciaram que a prevalência de DPOC é 
sensivelmente maior em fumantes e ex-fumantes do que em não fumantes, 
naqueles com idade ≥ 40 anos comparados àqueles <40, e nos homens 
comparados às mulheres. O Projeto Latino-Americano de Investigação de 
Doença Pulmonar Obstrutiva (PLATINO) examinou a prevalência de limitação do 
fluxo aéreo pós-broncodilatador entre pessoas> 40 anos em uma grande cidade 
de cada um dos cinco países da América Latina - Brasil, Chile, México, Uruguai 
e Venezuela. Em cada país, a prevalência de DPOC aumentou acentuadamente 
com a idade, com as maiores prevalência entre> 60 anos. A prevalência na 
população total variou de 7,8% na Cidade do México, México, a 19,7% em 
Montevidéu, Uruguai. Nas cinco cidades, a prevalência foi sensivelmente maior 
nos homens do que nas mulheres, o que contrasta com os achados de cidades 
europeias como Salzburgo, Áustria. 
O programa Burden of Obstructive Lung Diseases (BOLD) também utilizou uma 
metodologia padronizada que inclui questionários e espirometria pré e pós-
broncodilatador para avaliar a prevalência e os fatores de risco para DPOC em 
pessoas com 40 anos ou mais de todo o mundo. As pesquisas foram concluídas 
em 29 países e os estudos estão em andamento em outros nove. O BOLD 
relatou pior função pulmonar do que os estudos anteriores, com uma prevalência 
de DPOC grau 2 ou superior de 10,1% (SE 4.8) no geral, 11,8% (SE 7,9) para 
homens e 8,5% (SE 5,8) para mulheres20 e uma prevalência substancial de 
DPOC de 3-11% entre os nunca fumantes. O BOLD também examinou a 
prevalência de DPOC na África do Norte e Subsaariana e na Arábia Saudita e 
encontrou resultados semelhantes. 
Com base no BOLD e em outros estudos epidemiológicos de larga escala, 
estima-se que o número de casos de DPOC foi de 384 milhões em 2010, com 
uma prevalência global de 11,7% (intervalo de confiança de 95% (IC) 8,4% - 
15,0%). Globalmente, anualmente, cerca de três milhões de mortes. Com o 
aumento da prevalência de tabagismo nos países em desenvolvimento e o 
envelhecimento da população nos países de alta renda, espera-se que a 
prevalência da DPOC aumente nos próximos 30 anos e, até 2030, poderá haver 
mais de 4,5 milhões mortes anualmente por DPOC e condições relacionadas. 
 
3. Morbidade 
 
 As medidas de morbidade incluem tradicionalmente consultas médicas, 
consultas de emergência e hospitalizações. Embora os bancos de dados da 
DPOC para esses parâmetros de resultados sejam menos prontamente 
disponíveis e geralmente menos confiáveis do que os bancos de dados de 
mortalidade, estudos atuais sobre os dados disponíveis indicam que a 
morbidade por DPOC aumenta com a idade e, em pacientes com DPOC, o 
desenvolvimento de comorbidades pode ser observada em idade precoce. A 
morbidade decorrente da DPOC pode ser afetada por outras condições crônicas 
concomitantes (por exemplo, doença cardiovascular, comprometimento 
musculoesquelético, diabetes mellitus) relacionadas ao tabagismo, 
envelhecimento e DPOC. Essas condições crônicas podem prejudicar 
significativamente o estado de saúde do paciente, além de interferir no manejo 
da DPOC e são os principais fatores de hospitalizações e custos para pacientes 
com DPOC. 
 
4. Mortalidade 
 
 A Organização Mundial da Saúde (OMS) publica estatísticas de 
mortalidade para causas selecionadas de morte anualmente para todas as 
regiões da OMS; informações adicionais estão disponíveis no Departamento de 
Políticas de Evidência da Saúde da OMS. No entanto, os dados devem ser 
interpretados com cautela, devido ao uso inconsistente da terminologia da 
DPOC. Na 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e 
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), as mortes por DPOC ou obstrução 
crônica das vias aéreas estão incluídas na ampla categoria de “DPOC e 
condições associadas” (códigos da CID-10 J42-46). 
O sub-reconhecimento e o sub-diagnóstico da DPOC reduzem a precisão dos 
dados de mortalidade. Além disso, a precisão dos códigos de diagnóstico da 
DPOC registrados nos bancos de dados de saúde administrativa também é 
incerta. Em algumas jurisdições, a dependência de dados administrativos de 
saúde, particularmente aqueles queregistram apenas hospitalizações, podem 
subestimar o ônus da DPOC. A confiabilidade do registro de óbitos relacionados 
à DPOC nos dados de mortalidade também é problemática. Embora a DPOC 
seja frequentemente uma causa primária de morte, é mais provável que ela seja 
listada como causa contributiva de morte ou omitida inteiramente do atestado de 
óbito. No entanto, é claro que a DPOC é uma das causas mais importantes de 
morte na maioria dos casos. países. Por exemplo, em 2011, a DPOC foi a 
terceira principal causa de morte nos Estados Unidos. Esse aumento na 
mortalidade relacionada à DPOC foi impulsionado principalmente pela crescente 
epidemia de tabagismo; mortalidade reduzida por outras causas comuns de 
morte (por exemplo, cardiopatia isquêmica, doenças infecciosas); o 
envelhecimento da população mundial, particularmente em países de alta renda; 
e escassez de terapias eficazes de modificação de doenças. 
 
FATORES QUE INFLUENCIAM O DESENVOLVIMENTO E 
PROGRESSÃO DE DOENÇAS 
 
 Embora o tabagismo seja o fator de risco mais bem estudado para a 
DPOC, não é o único fator de risco e existem evidências consistentes de estudos 
epidemiológicos de que os não fumantes também podem desenvolver limitação 
crônica do fluxo aéreo. Muitas das evidências relativas aos fatores de risco para 
DPOC vêm de estudos epidemiológicos transversais que identificam 
associações e não relações causais. No entanto, em comparação aos fumantes 
com DPOC, nunca os fumantes com limitação crônica do fluxo aéreo apresentam 
menos sintomas, doenças mais leves e menor carga de inflamação sistêmica. 
Curiosamente, nunca os fumantes com limitação crônica do fluxo aéreo não 
parecem ter um risco aumentado de câncer de pulmão ou doenças 
cardiovasculares. comorbidades, comparadas àquelas sem limitação crônica do 
fluxo aéreo. No entanto, há evidências de que eles têm um risco aumentado de 
pneumonia e mortalidade por insuficiência respiratória. 
Embora vários estudos longitudinais da DPOC tenham acompanhado grupos e 
populações por até 20 anos, até o momento nenhum estudo monitorou a 
progressão da doença durante todo o curso ou incluiu os períodos pré e 
perinatais que podem ser importantes para moldar o futuro de um indivíduo. 
Risco de DPOC. Assim, o entendimento atual dos fatores de risco para DPOC 
ainda é incompleto em muitos aspectos. 
A DPOC resulta de uma interação complexa entre os genes e o meio ambiente. 
O tabagismo é o principal fator de risco ambiental para a DPOC, mas mesmo 
para fumantes pesados, menos de 50% desenvolvem DPOC durante a vida. 
Embora a genética possa desempenhar um papel na modificação do risco de 
DPOC em fumantes, também pode haver outros fatores de risco envolvidos. Por 
exemplo, o sexo pode influenciar se uma pessoa começa a fumar ou 
experimenta certas exposições ocupacionais ou ambientais; o status 
socioeconômico pode estar ligado ao peso ao nascer de uma criança (pois afeta 
o crescimento e desenvolvimento do pulmão e, por sua vez, a suscetibilidade ao 
desenvolvimento da doença); e maior expectativa de vida permitirá maior 
exposição ao longo da vida a fatores de risco. Compreender as relações e 
interações entre fatores de risco requer uma investigação mais aprofundada. 
 
 
 
 
Fatores genéticos 
 
 O fator de risco genético mais bem documentado é uma grave 
deficiência hereditária da alfa-1 antitripsina (AATD), um importante inibidor 
circulante das serina-proteases. Embora a deficiência de AATD seja relevante 
apenas para uma pequena parte da população mundial, ilustra a interação entre 
genes e exposições ambientais que predispõem um indivíduo à DPOC. 
Um risco familiar significativo de limitação do fluxo aéreo foi observado em 
pessoas que fumam e são irmãos de pacientes com DPOC grave , sugerindo 
que a genética, juntamente com fatores ambientais, podem influenciar essa 
suscetibilidade. Genes únicos, como o gene que codifica a metaloproteinase 12 
da matriz (MMP-12) e a glutationa S-transferase, têm sido relacionados a um 
declínio da função pulmonar ou ao risco de DPOC. Vários estudos de associação 
em todo o genoma vincularam loci genéticos à DPOC (ou FEV1 ou FEV1 / FVC 
como o fenótipo) incluindo marcadores próximos ao receptor alfa-nicotínico de 
acetilcolina, proteína interativa hedgehog (HHIP) e vários outros. No entanto, 
permanece incerto se esses genes são diretamente responsáveis pela DPOC ou 
são meramente marcadores de genes causais. 
 
Idade e sexo 
 
 A idade é frequentemente listada como um fator de risco para DPOC. 
Não está claro se o envelhecimento saudável, como tal, leva à DPOC ou se a 
idade reflete a soma das exposições cumulativas ao longo da vida. O 
envelhecimento das vias aéreas e o parênquima imitam algumas das mudanças 
estruturais associadas à DPOC. No passado, a maioria dos estudos relatou que 
A prevalência e a mortalidade por DPOC são maiores entre homens e mulheres, 
mas dados mais recentes de países desenvolvidos relatam que a prevalência de 
DPOC agora é quase igual em homens e mulheres, provavelmente refletindo as 
mudanças nos padrões do tabagismo. Embora controversos, alguns estudos têm 
até sugeriram que as mulheres são mais suscetíveis aos efeitos da fumaça do 
tabaco do que os homens, levando a doenças mais graves pela quantidade 
equivalente de cigarros consumidos. Essa noção foi validada em estudos com 
animais e amostras de patologias humanas, que demonstraram maior carga de 
doenças das pequenas vias aéreas em mulheres em comparação com homens 
com DPOC, apesar de uma história semelhante de exposição à fumaça do 
tabaco. 
 
 
 
 
 
 
Crescimento e desenvolvimento pulmonar 
 
 Os processos que ocorrem durante a gestação, o nascimento e as 
exposições durante a infância e a adolescência afetam o crescimento pulmonar. 
A função pulmonar máxima atingida reduzida (medida pela espirometria) pode 
identificar indivíduos com maior risco de desenvolver DPOC. Qualquer fator isso 
afeta o crescimento pulmonar durante a gestação e a infância tem o potencial de 
aumentar o risco de um indivíduo desenvolver DPOC. Por exemplo, um grande 
estudo e metanálise confirmaram uma associação positiva entre peso ao nascer 
e VEF1 na idade adulta, e vários estudos descobriram um efeito de infecções 
pulmonares na primeira infância. Fatores no início da vida denominados “fatores 
de desvantagem na infância” parecem ser tão importantes quanto o tabagismo 
na previsão da função pulmonar na vida adulta. Um estudo avaliou três coortes 
longitudinais diferentes e descobriu que aproximadamente 50% dos pacientes 
desenvolveram DPOC devido ao declínio acelerado do VEF1 ao longo do tempo, 
enquanto os outros 50% desenvolveram DPOC devido a crescimento e 
desenvolvimento anormal do pulmão. A Pesquisa Nacional de Saúde e 
Desenvolvimento do Conselho de Pesquisa Médica documentou recentemente 
uma interação sinérgica entre tabagismo e infecção respiratória infantil, bem 
como superlotação caseira no início da vida com função pulmonar aos 43 anos. 
 
Exposição a partículas 
 
 Em todo o mundo, o tabagismo é o fator de risco mais comum para a 
DPOC. Os fumantes de cigarro têm maior prevalência de sintomas respiratórios 
e anormalidades da função pulmonar, maior taxa anual de declínio no VEF1 e 
maior mortalidade por DPOC do que os não fumantes. Outros tipos de tabaco 
(por exemplo, cachimbo, charuto, cachimbo de água) e maconha também são 
fatores de risco para DPOC. A exposição passiva à fumaça do cigarro, também 
conhecida como fumaça ambiental do tabaco (ETS), também pode contribuir 
para os sintomas respiratórios e a DPOC, aumentando a carga total do pulmão 
de partículas e gases inalados. Fumar durante a gravidez pode representar um 
risco para o feto, afetando o crescimento e desenvolvimento pulmonar no útero 
e, possivelmente, o condicionamento do sistema imunológico. 
 As exposições ocupacionais, incluindo pós orgânicos e inorgânicos, 
agentesquímicos e vapores, são um fator de risco subestimado para a DPOC. 
Um estudo observacional transversal demonstrou que a exposição autorreferida 
à poeira e aos vapores do local de trabalho não está associada apenas ao 
aumento limitação do fluxo aéreo e sintomas respiratórios, mas também com 
mais enfisema e aprisionamento de gás, avaliados por tomografia 
computadorizada, tanto em homens quanto em mulheres. Uma análise da 
grande pesquisa nacional de saúde e nutrição III, realizada com base na 
população dos EUA, com quase 10.000 adultos idosos entre 30-75 anos 
estimaram que a fração da DPOC atribuível às exposições no local de trabalho 
foi de 19,2% no total e 31,1% entre os nunca fumantes. Essas estimativas são 
consistentes com uma declaração publicada pela American Thoracic Society que 
concluiu que as exposições ocupacionais representam 10-20 % de sintomas ou 
comprometimento funcional consistente com a DPOC. O risco de exposições 
ocupacionais em áreas menos regulamentadas do mundo provavelmente será 
muito maior do que o relatado em estudos da Europa e da América do Norte. 
 Madeira, esterco animal, resíduos de culturas e carvão, normalmente 
queimados em fogueiras ou com mau funcionamento. Há evidências crescentes 
de que a exposição da biomassa interna a combustíveis modernos e tradicionais 
usados durante o cozimento pode predispor as mulheres a desenvolver DPOC 
em muitos países em desenvolvimento. Quase três bilhões de pessoas no 
mundo usam biomassa e carvão como sua principal fonte de energia para 
cozinhar, aquecer e outras necessidades das famílias, portanto a população em 
risco no mundo é muito grande. Altos níveis de poluição do ar urbano são 
prejudiciais a indivíduos com doenças cardíacas ou pulmonares existentes. O 
papel da poluição do ar ao ar livre como fator de risco para a DPOC não é claro, 
mas seu papel parece ser relativamente pequeno em adultos em comparação 
ao papel do tabagismo. Uma análise transversal recente da China mostrou uma 
associação entre os níveis ambientais de partículas (PM2.5 / 10) e prevalência 
de DPOC. No entanto, existem evidências de que a poluição do ar tem um 
impacto significativo na maturação e desenvolvimento pulmonar. Por exemplo, o 
Children's Health Study constatou que crianças de comunidades com os mais 
altos níveis de dióxido de nitrogênio ao ar livre (NO2) e material particulado <2,5 
μm de diâmetro aerodinâmico (PM2,5) tinham quase 5 vezes mais chances de 
ter função pulmonar reduzida (definida como VEF1 <80% do previsto) em 
comparação com crianças de comunidades com os níveis mais baixos de NO2 
e PM2.5 É importante ressaltar que a redução nos níveis ambientais de NO2 e 
PM2.5 atenuou significativamente o risco de ocorrência de comprometimento do 
crescimento pulmonar. No entanto, os efeitos relativos de exposições de curto 
prazo, alto pico e exposições de longo prazo e de baixo nível ainda precisam ser 
resolvidos. 
 
Status socioeconômico 
 
 A pobreza está consistentemente associada à obstrução do fluxo 
aéreo89 e o status socioeconômico mais baixo está associado a um risco 
aumentado de desenvolver DPOC. Não está claro, no entanto, se esse padrão 
reflete exposições a poluentes do ar interno e externo, aglomeração, má 
nutrição, infecções, ou outros fatores relacionados ao baixo nível 
socioeconômico. 
 
 
 
Hiper-reatividade da asma e das vias aéreas 
 
 A asma pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de limitação 
crônica do fluxo aéreo e DPOC. Em um relatório de uma coorte longitudinal do 
Estudo Epidemiológico de Doença Obstrutiva das Vias Aéreas de Tucson, 
verificou-se que os adultos com asma tinham um risco 12 vezes maior de adquirir 
DPOC ao longo do tempo em comparação com aqueles sem asma, após o ajuste 
para fumar. Outro estudo longitudinal de pessoas com asma descobriu que cerca 
de 20% dos indivíduos desenvolveram limitação irreversível ao fluxo aéreo e 
coeficiente de transferência reduzido. Um terceiro estudo longitudinal observou 
que a asma autorreferida estava associada à perda excessiva de VEF1 na 
população em geral.94 Um estudo que examinou o padrão de o declínio do 
crescimento pulmonar em crianças asmáticas constatou que 11% apresentavam 
comprometimento da função pulmonar consistente com a classificação 
espirométrica da DPOC no início da idade adulta. fator para a DPOC, 
responsável por 15% da população de risco atribuível (o tabagismo 96% da 
patologia da limitação crônica do fluxo aéreo em não-fumantes e não-asmáticos 
é acentuadamente diferente, sugerindo que as duas entidades da doença podem 
permanecer diferentes mesmo quando apresentam função pulmonar reduzida 
de maneira semelhante. No entanto, separar asma da DPOC em adultos pode 
ser clinicamente difícil às vezes. A hiper-responsividade das vias aéreas pode 
existir sem um diagnóstico clínico de asma e demonstrou ser um preditor 
independente de DPOC e mortalidade respiratória em estudos populacionais, 
bem como um indicador de risco de excesso de declínio da função pulmonar em 
pacientes com DPOC leve. 
 
Bronquite crônica 
 
 No estudo seminal de Fletcher e colegas, a bronquite crônica não foi 
associada a um declínio acelerado da função pulmonar. No entanto, estudos 
subsequentes observaram uma associação entre hipersecreção de muco e 
aumento do declínio do VEF1, e em adultos jovens que fumam, a presença de 
bronquite crônica. a bronquite crônica tem sido associada a uma maior 
probabilidade de desenvolver DPOC. A bronquite crônica também tem sido 
associada a um risco aumentado no número total e à gravidade das 
exacerbações. 
 
Infecções 
 
 Uma história de infecção respiratória infantil grave tem sido associada 
a função pulmonar reduzida e aumento dos sintomas respiratórios na idade 
adulta. A suscetibilidade a infecções desempenha um papel nas exacerbações 
da DPOC, mas o efeito no desenvolvimento da doença é menos claro. Existem 
evidências de que pacientes com HIV apresentam risco aumentado de DPOC 
em comparação com controles negativos para o HIV (11 estudos; odds ratio (Um 
odds ratio (OR) é uma estatística que quantifica a força da associação entre 
dois eventos, A e B) combinada para 1,14 (IC95% 1,05,1,25); a tuberculose 
também foi identificada como fator de risco para a DPOC. Além disso, a 
tuberculose é um diagnóstico diferencial para a DPOC e uma comorbidade 
potencial. 
 
Patologia, patogênese e fisiopatologia 
 
 A inalação de fumaça de cigarro ou outras partículas nocivas, como 
fumaça de combustíveis de biomassa, causa inflamação nos pulmões. A 
inflamação pulmonar é uma resposta normal que parece ser modificada em 
pacientes que desenvolvem DPOC. Essa resposta inflamatória crônica pode 
induzir a destruição do tecido parenquimatoso (resultando em enfisema) e a 
interrupção dos mecanismos normais de reparo e defesa (resultando em fibrose 
das pequenas vias aéreas). Essas alterações patológicas levam ao 
aprisionamento de gás e limitação progressiva do fluxo de ar. Uma breve visão 
geral a seguir descreve e resume as alterações patológicas na DPOC, seus 
mecanismos celulares e moleculares e como elas estão subjacentes às 
anormalidades fisiológicas e sintomas característicos dessa doença. 
 
Patologia 
 
 Alterações patológicas características da DPOC são encontradas nas 
vias aéreas, parênquima pulmonar e vasculatura pulmonar. As alterações 
patológicas observadas na DPOC incluem inflamação crônica, com aumento do 
número de tipos específicos de células inflamatórias em diferentes partes do 
pulmão e alterações estruturais resultantes de repetidas lesão e reparo. Em 
geral, as alterações inflamatórias e estruturais nas vias aéreas aumentam com 
a gravidade da doença e persistem na cessação do tabagismo. A maioria dos 
dados de patologia vem de estudos em fumantes e o mesmo equilíbrio de vias 
aéreas e doenças do parênquima não pode necessariamente ser assumido 
quando outros fatoresestão em operação. A inflamação sistêmica pode estar 
presente e desempenhar um papel nas múltiplas condições comórbidas 
encontradas em pacientes com DPOC. 
 
 
 
 
 
 
 
Patogênese 
 
 A inflamação observada no trato respiratório de pacientes com DPOC 
parece ser uma modificação da resposta inflamatória normal do trato respiratório 
a substâncias irritantes crônicas, como a fumaça de cigarro. Os mecanismos 
para essa inflamação amplificada ainda não são conhecidos, mas podem, pelo 
menos em parte, ser determinado geneticamente. Embora alguns pacientes 
desenvolvam DPOC sem fumar, a natureza da resposta inflamatória nesses 
pacientes ainda é desconhecida. O estresse oxidativo e um excesso de 
proteinases no pulmão provavelmente modificarão ainda mais a inflamação 
pulmonar. Juntos, esses mecanismos podem levar a alterações patológicas 
características na DPOC. A inflamação pulmonar persiste após a cessação do 
tabagismo por mecanismos desconhecidos, embora auto-antígenos e 
perturbações no microbioma do pulmão possam desempenhar um papel. 
Mecanismos semelhantes podem ocorrer para doenças crônicas concomitantes. 
 
Estresse oxidativo - O estresse oxidativo pode ser um importante mecanismo 
de amplificação na DPOC. Biomarcadores de estresse oxidativo (por exemplo, 
peróxido de hidrogênio, 8-isoprostano) são aumentados no condensado da 
respiração exalada, escarro e circulação sistêmica de pacientes com DPOC. O 
estresse oxidativo aumenta ainda mais durante as exacerbações. Os oxidantes 
são gerados pela fumaça do cigarro e outros particulados inalados e liberados a 
partir de células inflamatórias ativadas, como macrófagos e neutrófilos. Também 
pode haver uma redução de antioxidantes endógenos em pacientes com DPOC 
como resultado da redução nos níveis do fator de transcrição Nrf2 que regula 
muitos genes antioxidantes. 
 
Desequilíbrio protease-antiprotease - Existem evidências convincentes de 
um desequilíbrio nos pulmões dos pacientes com DPOC entre proteases que 
quebram os componentes do tecido conjuntivo e antiproteases que 
contrabalançam essa ação. Níveis elevados de várias proteases, derivados de 
células inflamatórias e células epiteliais, foram observados em pacientes com 
DPOC. Há evidências crescentes de que essas proteases podem interagir umas 
com as outras. Acredita-se que a destruição da elastina mediada por protease, 
um componente importante do tecido conjuntivo no parênquima pulmonar, seja 
uma característica importante do enfisema, mas pode ser mais difícil de 
estabelecer nas alterações das vias aéreas. 
 
Células inflamatórias - A DPOC é caracterizada pelo aumento do número de 
macrófagos nas vias aéreas periféricas, parênquima pulmonar e vasos 
pulmonares, juntamente com aumento de neutrófilos ativados e aumento de 
linfócitos que incluem células Tc1, Th1, Th17 e ILC3. Em alguns pacientes, 
também pode haver aumentos nos eosinófilos, células Th2 ou ILC2, 
especialmente onde há sobreposição clínica com asma. Todas essas células 
inflamatórias, juntamente com células epiteliais e outras células estruturais, 
liberam múltiplos mediadores inflamatórios. Um estudo recente sugere que a 
deficiência local de IgA está associada à translocação bacteriana, inflamação 
das pequenas vias aéreas e remodelação das vias aéreas. 
 
Mediadores inflamatórios - A grande variedade de mediadores inflamatórios 
que demonstraram aumentar em pacientes com DPOC atrai células inflamatórias 
da circulação (fatores quimiotáticos), amplifica o processo inflamatório (citocinas 
pró-inflamatórias) e induz mudanças estruturais (fatores de crescimento). 
 
Fibrose peribronquiolar e intersticial - Fibrose peribronquiolar e 
opacidades intersticiais foram relatadas em pacientes com DPOC ou naqueles 
que são fumantes assintomáticos. Pode ser encontrada uma produção excessiva 
de fatores de crescimento em fumantes ou naqueles com inflamação anterior 
das vias aéreas com DPOC. A inflamação pode preceder o desenvolvimento de 
fibrose ou lesão repetida da própria parede das vias aéreas podem levar à 
produção excessiva de tecido muscular e fibroso. Esse pode ser um fator que 
contribui para o desenvolvimento de pequenas limitações das vias aéreas e, 
eventualmente, a obliteração que pode preceder o desenvolvimento de 
enfisema. 
 
Diferenças na inflamação entre DPOC e asma - Embora a DPOC e a 
asma estejam associadas à inflamação crônica do trato respiratório, existem 
diferenças nas células inflamatórias e mediadores envolvidas nas duas 
doenças.126 Alguns pacientes com DPOC têm características consistentes com 
a asma e podem ter um padrão inflamatório misto com aumento de eosinófilos. 
 
Fisiopatologia 
 
 Atualmente, existe um bom entendimento de como o processo da 
doença subjacente na DPOC leva a anormalidades e sintomas fisiológicos 
característicos. Por exemplo, a inflamação e o estreitamento das vias aéreas 
periféricas levam à diminuição do VEF1. A destruição do parênquima devido ao 
enfisema também contribui para a limitação do fluxo aéreo e leva à diminuição 
da transferência de gases. Também existem evidências emergentes que 
sugerem que, além do estreitamento das vias aéreas, há uma perda de 
pequenas vias aéreas, o que pode contribuir para a limitação do fluxo aéreo. 
 
Limitação do fluxo de ar e aprisionamento de gás - A extensão da 
inflamação, fibrose e exsudato luminal nas pequenas vias aéreas se correlaciona 
com a redução na relação VEF1 e VEF1 / CVF e provavelmente com o declínio 
acelerado do VEF1, característico da DPOC. Essa limitação periférica das vias 
aéreas retém progressivamente os gases durante vencimento, resultando em 
hiperinflação. A hiperinsuflação estática reduz a capacidade inspiratória e é 
comumente associada à hiperinsuflação dinâmica durante o exercício, levando 
ao aumento da dispnéia e à limitação da capacidade de exercício. Esses fatores 
contribuem para o comprometimento das propriedades contráteis intrínsecas dos 
músculos respiratórios. Pensa-se que a hiperinflação se desenvolva 
precocemente na doença e seja o principal mecanismo da dispnéia ao esforço. 
Os broncodilatadores que atuam nas vias aéreas periféricas reduzem a retenção 
de gases, reduzindo volumes pulmonares e melhorando os sintomas e a 
capacidade de exercício. 
 
Anormalidades nas trocas gasosas - As anormalidades das trocas 
gasosas resultam em hipoxemia e hipercapnia e possuem vários mecanismos 
na DPOC. Em geral, a transferência de gás para oxigênio e dióxido de carbono 
piora à medida que a doença progride. A ventilação reduzida também pode ser 
devida à redução do impulso ventilatório ou ao aumento da ventilação no espaço 
morto. Isso pode levar à retenção de dióxido de carbono quando combinado com 
ventilação reduzida, devido ao maior esforço para respirar devido à limitação e 
hiperinsuflação severas, associadas ao comprometimento muscular ventilatório. 
As anormalidades na ventilação alveolar e um leito vascular pulmonar reduzido 
pioram ainda mais as anormalidades VA / Q (razão de perfusão da ventilação). 
 
Hipersecreção de muco - A hipersecreção de muco, resultando em tosse 
produtiva crônica, é uma característica da bronquite crônica e não está 
necessariamente associada à limitação do fluxo aéreo. Por outro lado, nem todos 
os pacientes com DPOC apresentam hipersecreção mucosa sintomática. 
Quando presente, a hipersecreção de muco é devida a um número aumentado 
de células caliciformes e aumento das glândulas submucosas, tanto por causa 
da irritação crônica das vias aéreas pela fumaça do cigarro quanto por outros 
agentes nocivos. Vários mediadores e proteases estimulam a hipersecreção de 
muco e muitos deles exercem seus efeitos através da ativação do receptor do 
fator de crescimento epidérmico (EGFR). 
 
Hipertensão pulmonar - A hipertensão pulmonar pode se desenvolver 
tardiamente no curso da DPOC e é devida principalmente à vasoconstriçãohipóxica das pequenas artérias pulmonares, resultando eventualmente em 
alterações estruturais que incluem hiperplasia íntima e posterior hipertrofia / 
hiperplasia do músculo liso. Mesmo na DPOC leve ou em fumantes suscetíveis 
ao enfisema, existem anormalidades significativas no fluxo sanguíneo 
microvascular pulmonar, que pioram com a progressão da doença. Uma 
resposta inflamatória nos vasos, semelhante à observada nas vias aéreas, 
também é observada na DPOC, juntamente com evidências de disfunção das 
células endoteliais. A perda do leito capilar pulmonar no enfisema pode contribuir 
ainda mais para o aumento da pressão na circulação pulmonar. A hipertensão 
pulmonar progressiva pode levar à hipertrofia ventricular direita e, 
eventualmente, à insuficiência cardíaca do lado direito. Curiosamente, o 
diâmetro da artéria pulmonar, medido nas tomografias computadorizadas (TC), 
demonstrou estar relacionado ao risco de exacerbação, independentemente da 
história prévia de exacerbações. Isso sugere que as perturbações na vasculatura 
pulmonar são grandes, mas sub-reconhecidas. indutores de sintomas e 
exacerbações na DPOC. 
 
Exacerbações - Exacerbações de sintomas respiratórios desencadeadas por 
infecções respiratórias por bactérias ou vírus (que podem coexistir), poluentes 
ambientais ou fatores desconhecidos geralmente ocorrem em pacientes com 
DPOC; uma resposta característica com aumento da inflamação ocorre durante 
episódios de infecção bacteriana ou viral. Durante as exacerbações, há aumento 
da hiperinflação e aprisionamento de gás, com fluxo expiratório reduzido, 
contribuindo assim para o aumento da dispneia. Também há agravamento das 
anormalidades VA/Q que podem resultar em hipoxemia. Durante as 
exacerbações, há evidências de aumento da inflamação das vias aéreas. Outras 
condições (pneumonia, tromboembolismo e insuficiência cardíaca aguda) 
podem imitar ou agravar uma exacerbação da DPOC. 
 
Recursos sistêmicos - A maioria dos pacientes com DPOC tem doenças 
crônicas concomitantes ligadas aos mesmos fatores de risco, como tabagismo, 
envelhecimento e inatividade, que podem ter um grande impacto no estado de 
saúde e na sobrevivência. A limitação do fluxo aéreo e, principalmente, a 
hiperinflação afetam a função cardíaca e as trocas gasosas. Inflamatórios 
mediadores na circulação podem contribuir para a perda de músculo esquelético 
e caquexia e podem iniciar ou agravar comorbidades como cardiopatia 
isquêmica, insuficiência cardíaca, osteoporose, anemia normocítica, diabetes e 
síndrome metabólica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO 2: DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO 
INICIAL 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 A DPOC deve ser considerada em qualquer paciente com dispnéia, 
tosse crônica ou produção de escarro e / ou histórico de exposição a fatores de 
risco para a doença. A espirometria é necessária para o diagnóstico neste 
contexto clínico1; a presença de VEF1 / CVF pós-broncodilatador <0,70 confirma 
a presença de limitação persistente do fluxo aéreo e, portanto, de DPOC em 
pacientes com sintomas apropriados e exposições significativas a estímulos 
nocivos. 
 
SINTOMAS 
 
 A dispnéia crônica e progressiva é o sintoma mais característico da 
DPOC. A tosse com produção de escarro está presente em até 30% dos 
pacientes. Esses sintomas podem variar de um dia para o outro e podem 
preceder o desenvolvimento da limitação do fluxo aéreo por muitos anos. 
Indivíduos, principalmente aqueles com fatores de risco para DPOC, que 
apresentam esses sintomas devem ser examinados para procurar a (s) causa 
(s) subjacente (s). Esses sintomas do paciente devem ser usados para ajudar a 
desenvolver intervenções apropriadas. Uma limitação significativa do fluxo aéreo 
também pode estar presente sem dispnéia crônica e / ou produção de tosse e 
escarro e vice-versa. Embora a DPOC seja definida com base na limitação do 
fluxo aéreo, na prática a decisão de procurar ajuda médica geralmente é 
determinada pelo impacto dos sintomas no paciente. estado funcional do 
paciente. Uma pessoa pode procurar atendimento médico por causa de sintomas 
respiratórios crônicos ou por um episódio agudo e transitório de sintomas 
respiratórios exacerbados. 
 
Dispnéia - A dispnéia, um sintoma fundamental da DPOC, é uma das principais 
causas da incapacidade e da ansiedade associadas à doença. Os pacientes 
típicos da DPOC descrevem sua dispnéia como uma sensação de maior esforço 
para respirar, peso no peito, fome no ar ou ofegar. No entanto, os termos usados 
para descrever a dispnéia podem variar tanto individual quanto culturalmente. 
 
Tosse - A tosse crônica é frequentemente o primeiro sintoma da DPOC e é 
frequentemente descontada pelo paciente como uma conseqüência esperada 
do tabagismo e/ou exposições ambientais. Inicialmente, a tosse pode ser 
intermitente, mas subsequentemente pode estar presente todos os dias, 
geralmente ao longo do dia. A tosse crônica na DPOC pode ser produtiva ou 
improdutiva. Em alguns casos, uma limitação significativa do fluxo aéreo pode 
se desenvolver sem a presença de tosse. 
 
Produção de escarro - Os pacientes com DPOC geralmente elevam 
pequenas quantidades de expectoração tenaz com tosse. A produção regular de 
escarro por três meses ou mais em dois anos consecutivos (na ausência de 
outras condições que possam explicá-lo) é a definição clássica de bronquite 
crônica, mas essa é uma definição um tanto arbitrária que não reflete toda a 
gama de produção de escarro que ocorre na DPOC. Muitas vezes, é difícil avaliar 
a produção de escarro porque os pacientes podem engolir o escarro em vez de 
expectorá-lo, um hábito sujeito a variações culturais e sexuais significativas. 
Além disso, a produção de escarro pode ser intermitente com períodos de surto 
intercalados com períodos de remissão. Pacientes que produzem grandes 
volumes de escarro podem ter bronquiectasias subjacentes. A presença de 
escarro purulento reflete um aumento de mediadores inflamatórios, e seu 
desenvolvimento pode identificar o início de uma exacerbação bacteriana, 
embora a associação seja relativamente fraca. 
 
Chiado e aperto no peito - Chiado e aperto no peito são sintomas que podem 
variar entre dias e ao longo de um único dia. O chiado audível pode surgir no 
nível da laringe e não precisa ser acompanhado por anormalidades ouvidas na 
ausculta. Alternativamente, sibilos inspiratórios ou expiratórios generalizados 
podem estar presentes na ausculta. O aperto no peito geralmente segue o 
esforço, é mal localizado, tem caráter muscular e pode surgir da contração 
isométrica dos músculos intercostais. A ausência de sibilos ou aperto no peito 
não exclui o diagnóstico de DPOC, nem a presença desses sintomas confirma o 
diagnóstico de asma. 
 
Recursos adicionais em doenças graves - Fadiga, perda de peso e 
anorexia são problemas comuns em pacientes com DPOC grave e muito grave. 
Eles têm importância prognóstica e também podem ser um sinal de outras 
doenças, como tuberculose ou câncer de pulmão, e, portanto, devem sempre 
ser investigados. A síncope durante a tosse ocorre devido ao rápido aumento da 
pressão intratorácica durante ataques prolongados de tosse. Os períodos de 
tosse também podem causar fraturas nas costelas, que às vezes são 
assintomáticas. O inchaço do tornozelo pode ser o único indicador da presença 
de cor pulmonale. Os sintomas de depressão e/ou ansiedade merecem 
investigação específica ao obter o histórico médico, porque são comuns na 
DPOC e estão associados a um risco aumentado de exacerbações e pior estado 
de saúde. 
 
HISTÓRICO MÉDICO 
 
 Um histórico médico detalhado de um novo paciente conhecido ou com 
suspeita de DPOC deve incluir: 
• Exposição do paciente a fatores de risco, como tabagismo e exposições 
ocupacionais ou ambientais. 
• histórico médico passado, incluindo asma, alergia, sinusite ou pólipos nasais; 
infecções respiratórias na infância; outras doençasrespiratórias e não 
respiratórias crônicas. 
• História familiar de DPOC ou outra doença respiratória crônica. 
• Padrão de desenvolvimento dos sintomas: a DPOC normalmente se 
desenvolve na vida adulta e a maioria dos pacientes tem consciência de 
aumento da falta de ar, “resfriados de inverno” mais frequentes ou prolongados 
e algumas restrições sociais por vários anos antes de procurar ajuda médica. 
• História de exacerbações ou hospitalizações anteriores por distúrbio 
respiratório. Os pacientes podem estar cientes da piora periódica dos sintomas, 
mesmo que esses episódios não tenham sido identificados como exacerbações 
da DPOC. 
• Presença de comorbidades, como doenças cardíacas, osteoporose, distúrbios 
músculo-esqueléticos e doenças malignas que também podem contribuir para a 
restrição de atividade. 
• Impacto da doença na vida do paciente, incluindo limitação de atividade, falta 
de trabalho e impacto econômico, efeito nas rotinas familiares, sentimentos de 
depressão ou ansiedade, bem-estar e atividade sexual. 
• Suporte social e familiar disponível para o paciente. 
• Possibilidades de redução de fatores de risco, especialmente a cessação do 
tabagismo. 
 
Exame físico 
 
 Embora seja uma parte importante do atendimento ao paciente, um 
exame físico raramente é diagnóstico na DPOC. Os sinais físicos de limitação 
do fluxo aéreo geralmente não estão presentes até que ocorra comprometimento 
significativo da função pulmonar, e a detecção baseada no exame físico 
apresenta sensibilidade e especificidade relativamente baixas. Vários sinais 
físicos podem estar presentes na DPOC, mas a ausência não exclui o 
diagnóstico. 
 
 Espirometria 
 
 A espirometria é a medida mais reprodutível e objetiva da limitação do 
fluxo aéreo. É um teste não invasivo e facilmente disponível. Apesar de sua boa 
sensibilidade, a medição do pico do fluxo expiratório por si só não pode ser usada 
com segurança como o único teste diagnóstico devido à sua fraca 
especificidade. A medição espirométrica de boa qualidade é possível em 
qualquer ambiente de assistência médica e todos os profissionais de saúde que 
cuidam de pacientes com DPOC devem ter acesso à espirometria. 
A espirometria deve medir o volume de ar expirado à força a partir do ponto de 
inspiração máxima (capacidade vital forçada, CVF) e o volume de ar expirado 
durante o primeiro segundo desta manobra (volume expiratório forçado no 
primeiro segundo, VEF1) e a proporção de essas duas medidas (VEF1/CVF) 
devem ser calculadas. Às vezes, a razão entre VEF1 e capacidade vital lenta 
(VC), VEF1/VC, é medida em vez da relação VEF1/CVF. Isso geralmente leva a 
valores mais baixos da relação, especialmente na limitação pronunciada do fluxo 
de ar. As medidas da espirometria são avaliadas por comparação com os valores 
de referência com base na idade, altura, sexo e raça. 
Pacientes com DPOC normalmente apresentam uma diminuição no VEF1 e na 
CVF. O critério espirométrico para limitação do fluxo aéreo continua a ser uma 
relação fixa pós-broncodilatador de VEF1/CVF <0,70. Esse critério é simples e 
independente dos valores de referência e tem sido usado em vários ensaios 
clínicos que formam a base de evidências a partir da qual a maioria das nossas 
recomendações de tratamento são extraídas. Cabe ressaltar que o uso da 
relação VEF1 / CVF fixa para definir a limitação do fluxo aéreo pode resultar em 
diagnóstico mais frequente de DPOC em idosos, e diagnóstico menos frequente 
em adultos <45 anos, especialmente na doença leve, comparados para usar um 
ponto de corte baseado no limite inferior dos valores normais (LLN) para VEF1 / 
CVF. Os valores de LLN são baseados na distribuição normal e classificam os 
5% inferiores da população saudável como anormais. Do ponto de vista científico 
ou clínico, é difícil determinar quais esses critérios resultarão em uma precisão 
ótima do diagnóstico da DPOC. No entanto, os valores do LLN são altamente 
dependentes da escolha de equações de referência válidas usando o VEF1 pós-
broncodilatador, e não há estudos longitudinais disponíveis para validar o uso do 
LLN ou estudos usando equações de referência em populações onde o 
tabagismo não é a principal causa de DPOC. 
A espirometria normal pode ser definida por uma nova abordagem da Global 
Lung Initiative (GLI). Usando equações GLI, os escores z foram calculados para 
VEF1, CVF e VEF1 / CVF. O algoritmo de diagnóstico foi inicialmente baseado 
em um único limiar, ou seja, um escore z de -1,64 (definindo o LLN no quinto 
percentil da distribuição normal). Os resultados foram comparados com dados 
de proporção fixa. Os resultados sugerem que, entre os adultos com 
espirometria normal definida pelo GLI, o uso de uma proporção fixa pode 
classificar erroneamente os indivíduos como tendo comprometimento 
respiratório. É importante que esses achados sejam reproduzidos em outras 
coortes. 
O risco de erros de diagnóstico e tratamento excessivo de pacientes individuais 
usando a razão fixa como critério diagnóstico é limitado, uma vez que a 
espirometria é apenas um parâmetro para estabelecer o diagnóstico clínico da 
DPOC; os parâmetros adicionais são sintomas e outros fatores de risco. A 
simplicidade e consistência do diagnóstico são cruciais para o clínico ocupado. 
Assim, o GOLD favorece o uso da razão fixa sobre o LLN. 
A avaliação da presença ou ausência de obstrução ao fluxo aéreo com base em 
uma única medida da relação VEF1 / CVF pós-broncodilatador deve ser 
confirmada por espirometria repetida em uma ocasião separada se o valor 
estiver entre 0,6 e 0,8, pois em alguns casos a proporção pode mudar como 
resultado de variação biológica quando medida em um intervalo posterior. Se a 
relação VEF1 / CVF pós-broncodilatador inicial for menor que 0,6, é muito 
improvável que suba acima de 0,7 espontaneamente. Embora a espirometria 
pós-broncodilatador seja necessária para o diagnóstico e a avaliação da DPOC, 
não é mais necessário avaliar o grau de reversibilidade da limitação do fluxo 
aéreo (por exemplo, medir o VEF1 antes e depois do broncodilatador ou 
corticosteróide) para informar as decisões terapêuticas. O grau de 
reversibilidade não é mais recomendado. não demonstrou aumentar o 
diagnóstico de DPOC, diferenciar o diagnóstico da asma ou prever a resposta 
ao tratamento a longo prazo com broncodilatadores ou corticosteroides. 
O papel da espirometria de rastreamento na população em geral é controverso. 
Em indivíduos assintomáticos, sem exposição significativa ao tabaco ou outros 
estímulos nocivos, a espirometria de rastreamento provavelmente não é 
indicada; enquanto naqueles com sintomas ou fatores de risco (por exemplo,> 
20 maços / ano de tabagismo ou infecções recorrentes no peito), o rendimento 
diagnóstico da DPOC é relativamente alto e a espirometria deve ser considerada 
como um método para encontrar precocemente os casos. Ambos os VEF1 e a 
CVF prediz a mortalidade por todas as causas, independentemente do 
tabagismo, e a função pulmonar anormal identifica um subgrupo de fumantes 
com maior risco de câncer de pulmão. Essa tem sido a base de um argumento 
de que a triagem da espirometria deve ser empregada como uma ferramenta 
global de avaliação da saúde. Uma pontuação de risco baseada em dados de 
rotina dos registros eletrônicos de saúde na atenção primária pode facilitar a 
localização de casos. No entanto, não há dados para indicar que a espirometria 
de triagem é eficaz no direcionamento de decisões de manejo ou na melhoria 
dos resultados da DPOC em pacientes identificados antes do desenvolvimento 
de sintomas significativos. Isso pode refletir o design e a aplicação de 
instrumentos atuais de busca de casos que não foram utilizados para identificar 
pacientes com DPOC não diagnosticada com maior probabilidade de se 
beneficiar das terapias existentes. Assim, o GOLD defende a descoberta ativa 
de casos, ou seja, a realizaçãode espirometria em pacientes com sintomas e/ou 
fatores de risco, mas não a triagem da espirometria. 
A descoberta sistemática de casos ativos em um ambiente de cuidados primários 
por correio de um questionário de triagem também foi encontrada como uma 
maneira eficaz de identificar pacientes com DPOC não diagnosticados. 
A interpretação da gravidade do comprometimento da função pulmonar depende 
de valores de referência apropriados. O estudo prospectivo Epidemiológico 
Urbano e Rural (PURE) analisou dados da espirometria pré-broncodilatador de 
153.996 pessoas saudáveis com menos de 5 anos de maconha em 17 países e 
observou grande variação na função pulmonar. Por exemplo, em comparação 
com indivíduos que moram no norte Na América ou na Europa, as pessoas que 
moravam no sudeste da Ásia tinham valores de VEF1 que eram em média 31% 
inferiores, ajustados por idade, altura e sexo. Da mesma forma, aqueles que 
vivem na África Subsaariana, Extremo Oriente, Oriente Médio e América do Sul 
têm valores de VEF1 que são, em média, 21%, 13%, 11% e 6% inferiores aos 
indivíduos que vivem na América do Norte ou na Europa, respectivamente. 
idade, altura, sexo e tabagismo. A menos que valores previstos relevantes sejam 
usados, a severidade da limitação do fluxo aéreo será superestimada. 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO 
 
 Os objetivos da avaliação da DPOC são determinar o nível de limitação 
do fluxo aéreo, seu impacto no estado de saúde do paciente e o risco de eventos 
futuros (como exacerbações, internações hospitalares ou morte), a fim de, 
eventualmente, orientar a terapia. 
Para atingir esses objetivos, a avaliação da DPOC deve considerar os seguintes 
aspectos da doença separadamente: 
• A presença e gravidade da anormalidade espirométrica 
• Natureza atual e magnitude dos sintomas do paciente 
• História de exacerbações moderadas e graves e risco futuro 
• Presença de comorbidades 
 
Classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo 
 
 A classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na DPOC é 
mostrada na Tabela 1. Pontos de corte espirométricos específicos são usados 
para fins de simplicidade. A espirometria deve ser realizada após a 
administração de uma dose adequada de pelo menos um broncodilatador 
inalatório de ação curta, a fim de minimizar a variabilidade. 
Deve-se notar que existe apenas uma fraca correlação entre VEF1, sintomas e 
comprometimento do estado de saúde de um paciente. Por esse motivo, é 
necessária uma avaliação sintomática formal. 
 
 
 
Em pacientes com VEF1 / CVF <0,70: 
Classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na DPOC (com 
base no VEF1 pós-broncodilatador) 
Ouro 1: Suave VEF1> 80% previsto 
Ouro 2: Moderado 50% <VEF1 <80% previsto 
Ouro 3: grave 30% <VEF1 <50% previsto 
Ouro 4: Muito grave VEF1 <30% previsto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Deficiência de alfa-1 antitripsina (AATD) 
 
 Triagem de deficiência de alfa-1 antitripsina (AATD). A Organização 
Mundial da Saúde recomenda que todos os pacientes com diagnóstico de DPOC 
sejam examinados uma vez, especialmente em áreas com alta prevalência de 
DAAT. Embora o paciente clássico seja jovem (<45 anos) com enfisema 
panlobular basal, reconheceu-se que o atraso no diagnóstico, levou à 
identificação de alguns pacientes com DAAT quando mais velhos e com uma 
distribuição mais típica de enfisema (apical centrolobular). Uma baixa 
concentração (<20% normal) é altamente sugestiva de deficiência homozigótica. 
Os membros da família devem ser rastreados e, juntamente com o paciente, 
encaminhados aos centros especializados para aconselhamento e 
gerenciamento. 
 
Investigações adicionais 
 
As seguintes investigações adicionais podem ser consideradas como parte do 
diagnóstico e avaliação da DPOC. 
 
Imagem - Uma radiografia de tórax não é útil para estabelecer um diagnóstico 
na DPOC, mas é valiosa na exclusão de diagnósticos alternativos e no 
estabelecimento da presença de comorbidades significativas, como respiratórias 
concomitantes (fibrose pulmonar, bronquiectasia, doenças pleurais), 
esqueléticas (por exemplo, cifoscoliose) e doenças cardíacas (por exemplo, 
cardiomegalia). As alterações radiológicas associadas à DPOC incluem sinais 
de hiperinsuflação pulmonar (diafragma achatado e aumento do volume do 
espaço aéreo retroesternal), hiperlucência pulmonar e afunilamento rápido das 
marcações vasculares. A tomografia computadorizada (TC) do tórax não é 
recomendada rotineiramente, exceto para a detecção de bronquiectasias e 
pacientes com DPOC que atendem aos critérios de avaliação de risco de câncer 
de pulmão. A presença de enfisema, em particular, pode aumentar o risco de 
desenvolvimento de câncer de pulmão. No entanto, a tomografia 
computadorizada pode ser útil no diagnóstico diferencial onde estão presentes 
doenças concomitantes. Além disso, se for contemplado um procedimento 
cirúrgico, como redução do volume pulmonar, 85 ou redução do volume 
pulmonar cada vez mais não cirúrgica86, é necessária uma tomografia 
computadorizada do tórax, uma vez que a distribuição do enfisema é um dos 
determinantes mais importantes da adequação cirúrgica. Também é necessária 
uma tomografia computadorizada para pacientes avaliados para transplante de 
pulmão. 
 
Volumes pulmonares e capacidade de difusão - Os pacientes com DPOC 
exibem aprisionamento de gás (um aumento no volume residual) desde os 
estágios iniciais da doença e, à medida que a limitação do fluxo aéreo piora, 
ocorre hiperinsuflação estática (um aumento na capacidade pulmonar total). 
Essas alterações podem ser documentadas pela pletismografia corporal ou, com 
menor precisão, pela medição do volume pulmonar por diluição com hélio. Essas 
medidas ajudam a caracterizar a gravidade da DPOC, mas não são essenciais 
para o gerenciamento do paciente. A medição da capacidade de difusão (DLCO) 
fornece informações sobre o impacto funcional do enfisema na DPOC e 
geralmente é útil em pacientes com falta de ar que podem parecer 
desproporcionais ao grau de limitação do fluxo aéreo. 
 
Oximetria e medição de gases no sangue arterial - A oximetria de pulso 
pode ser usada para avaliar a saturação arterial de oxigênio de um paciente e a 
necessidade de oxigenoterapia suplementar. A oximetria de pulso deve ser 
usada para avaliar todos os pacientes com sinais clínicos sugestivos de 
insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita. Se a saturação 
periférica de oxigênio arterial for <92%, deve-se avaliar a gasometria arterial ou 
capilar. 
 
Teste ergométrico e avaliação da atividade física - O comprometimento 
do exercício medido objetivamente, avaliado por uma redução na distância 
percorrida em ritmo próprio ou durante testes incrementais de exercício em 
laboratório, é um poderoso indicador de comprometimento do estado de saúde 
e preditor de prognóstico; a capacidade de exercício pode cair no ano anterior à 
morte. Os testes de caminhada podem ser úteis para avaliar a incapacidade e o 
risco de mortalidade e são usados para avaliar a eficácia da reabilitação 
pulmonar. Tanto o teste de caminhada com vaivém como o teste sem caminhada 
de 6 minutos podem ser utilizados Como a duração do percurso tem um impacto 
substancial na distância percorrida, as equações de referência existentes 
estabelecidas para um percurso de 30 metros não podem ser aplicadas para 
prever a distância. obtidos em cursos mais curtos. Os testes laboratoriais usando 
ergometria de ciclo ou esteira podem ajudar a identificar condições coexistentes 
ou alternativas, por exemplo, diagnósticos cardíacos. 
O monitoramento da atividade física pode ser mais relevante em relação ao 
prognóstico do que avaliar a capacidade de exercício. Isso pode ser realizado 
usando acelerômetros ou instrumentos multissensores. 
 
Pontuações compostas - Várias variáveis identificam pacientes com risco 
aumentado de mortalidade, incluindo VEF1, tolerânciaao exercício avaliada pela 
distância a pé ou pico de consumo de oxigênio, perda de peso e redução da 
tensão arterial de oxigênio. Uma abordagem relativamente simples para 
identificar a gravidade da doença usando uma combinação da maioria das 
variáveis acima foi proposta. O método BODE (índice de massa corporal, 
obstrução, dispnéia e exercício) fornece uma pontuação composta que é um 
melhor indicador da sobrevida subsequente do que qualquer componente único. 
Alternativas mais simples que não incluem um teste de exercício foram 
sugeridas, mas todas essas abordagens precisam validação em uma ampla 
gama de gravidades da doença e configurações clínicas para confirmar se são 
adequadas para uso clínico de rotina. 
 
Diagnósticos diferenciais - Em alguns pacientes com asma crônica, uma 
distinção clara da DPOC não é possível usando as atuais técnicas de imagem e 
testes fisiológicos e, para tais pacientes, supõe-se que a asma e a DPOC 
coexistam. O diagnóstico Síndrome de sobreposição de asma-DPOC (ACOS) ou 
Sobreposição de asma-DPOC (ACO) foi cunhado para reconhecer que isso 
representa a sobreposição de distúrbios comuns que causam limitação crônica 
do fluxo aéreo em vez de uma síndrome distinta. Para detalhes, consulte o 
Apêndice. A maioria dos outros diagnósticos diferenciais em potencial é mais 
fácil de distinguir da DPOC. 
 
Outras considerações - É evidente que alguns pacientes sem evidência de 
limitação do fluxo aéreo apresentam evidências de doença pulmonar estrutural 
na imagem do tórax (enfisema, aprisionamento de gás, espessamento da parede 
das vias aéreas) que é consistente com o encontrado em pacientes com DPOC. 
Esses pacientes podem relatar exacerbações de sintomas respiratórios ou até 
exigir tratamento com medicamentos respiratórios de forma crônica. Se esses 
pacientes têm bronquite aguda ou crônica, uma forma persistente de asma ou 
uma apresentação anterior do que se tornará a DPOC, conforme é definida 
atualmente, não está claro no momento e exigirá mais estudos. 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO 3: EVIDÊNCIA QUE APOIA A 
TERAPIA DE PREVENÇÃO E MANUTENÇÃO 
 
PARAR DE FUMAR 
 
 A cessação do tabagismo tem a maior capacidade de influenciar a 
história natural da DPOC. Se recursos e tempo efetivos forem dedicados à 
cessação do tabagismo, podem ser alcançadas taxas de sucesso a longo prazo 
de até 25 %. Além de abordagens individuais para a cessação do tabagismo, as 
proibições legislativas de fumar são eficazes para aumentar as taxas de 
abandono e reduzir os danos causados por uso indevido exposição à fumaça. 
 
Farmacoterapias para parar de fumar 
 
Produtos de substituição de nicotina - A terapia de reposição de nicotina 
(goma de nicotina, inalador, spray nasal, adesivo transdérmico, comprimido 
sublingual ou pastilha) aumenta de forma confiável as taxas de abstinência do 
tabagismo a longo prazo e é significativamente mais eficaz que o placebo. 
Contraindicações médicas à terapia de reposição de nicotina incluem infarto do 
miocárdio ou acidente vascular cerebral recente. A contraindicação à terapia de 
reposição de nicotina após síndrome coronariana aguda permanece incerta e as 
evidências sugerem que esse tratamento deve ser iniciado> 2 semanas após um 
evento cardiovascular. Mastigação contínua de a goma de nicotina produz 
secreções que são engolidas em vez de absorvidas pela mucosa bucal, 
resultando em pouca absorção e potencialmente causando náusea. Bebidas 
ácidas, principalmente café, sucos e refrigerantes, interferem na absorção da 
nicotina. 
Os cigarros eletrônicos são cada vez mais usados como uma forma de terapia 
de reposição de nicotina, embora sua eficácia nesse cenário permaneça 
controversa. Seu perfil geral de segurança não foi bem definido e algumas 
organizações sugeriram cautela e coleta de dados adicionais antes da defesa 
generalizada. Dados recentes sugerem que a inalação de cigarros eletrônicos 
altera a resposta do hospedeiro pulmonar em fumantes. 
 
Produtos farmacológicos - Demonstrou-se que a vareniclina, bupropiona, e 
nortriptilina aumentam as taxas de abandono a longo prazo , mas devem sempre 
ser usadas como um componente de um programa de intervenção de suporte, 
em vez de uma única intervenção para a cessação do tabagismo. A eficácia do 
medicamento anti-hipertensivo clonidina é limitada por efeitos colaterais. 
Um programa de cinco etapas para intervenção fornece uma estrutura 
estratégica útil para orientar os profissionais de saúde interessados em ajudar 
seus pacientes a parar de fumar. Como a dependência do tabaco é uma doença 
crônica, clínicos deve reconhecer que a recaída é comum e reflete a natureza 
crônica da dependência e do vício e não representa falha por parte do paciente 
ou do clínico. 
O aconselhamento prestado por médicos e outros profissionais de saúde 
aumenta significativamente as taxas de abandono em relação às estratégias 
auto-iniciadas. Mesmo períodos breves (3 minutos) de aconselhamento que 
exortam um fumante a parar de melhorar as taxas de abandono do tabagismo. 
Existe uma relação entre intensidade de aconselhamento e sucesso na 
cessação. As formas de intensificar o tratamento incluem aumentar a duração 
da sessão de tratamento, o número de sessões de tratamento e o número de 
semanas durante as quais o tratamento é realizado. Taxas de abandono 
sustentado de 10,9% em 6 meses foram alcançadas quando tutoriais clínicos e 
feedback estão vinculados a sessões de aconselhamento. Modelos de incentivo 
financeiro para a cessação do tabagismo também foram relatados como eficazes 
na facilitação da cessação do tabagismo. Em geral, os programas de incentivo 
foram mais eficazes do que os cuidados usuais no aumento das taxas de 
cessação do tabagismo aos 6 meses. A combinação de farmacoterapia e apoio 
comportamental aumenta as taxas de cessação do tabagismo. 
 
VACINAS 
 
Vacina da gripe 
 
 A vacinação contra influenza pode reduzir doenças graves (como 
infecções do trato respiratório que requerem hospitalização) e morte em 
pacientes com DPOC. Apenas alguns estudos avaliaram exacerbações e 
mostraram uma redução significativa no número total de exacerbações por 
indivíduo vacinado em comparação com aqueles que receberam placebo. 
Recomenda-se vacinas que contenham vírus mortos ou vivos inativados, pois 
são mais eficazes em pacientes idosos com DPOC. Os resultados de um estudo 
de base populacional sugeriram que pacientes com DPOC, particularmente 
idosos, tinham risco reduzido de coração isquêmico quando foram vacinados 
com a vacina contra influenza por muitos anos. A ocorrência de reações 
adversas geralmente é leve e transitória. 
 
Vacina pneumocócica 
 
 As vacinas pneumocócicas, PCV13 e PPSV23, são recomendadas para 
todos os pacientes com idade ≥ 65 anos. O PPSV23 também é recomendado 
para pacientes com DPOC mais jovens com condições comórbidas 
significativas, incluindo doença cardíaca ou pulmonar crônica. Dados específicos 
sobre os efeitos do PPSV e PCV em pacientes com DPOC são limitados e 
contraditórios. Uma revisão sistemática de vacinas injetáveis em pacientes com 
DPOC identificou doze estudos randomizados para inclusão e vacinação 
pneumocócica polivalente injetável observada fornecem proteção significativa 
contra pneumonia adquirida na comunidade, embora nenhuma evidência indique 
que a vacinação reduziu o risco de pneumonia pneumocócica confirmada, um 
evento relativamente raro. A vacinação reduziu a probabilidade de exacerbação 
da DPOC, e evidências de qualidade moderada sugerem os benefícios da 
vacinação pneumocócica em pacientes com DPOC. As evidências foram 
insuficientes para a comparação de diferentes tipos de vacina pneumocócica.36 
Foi demonstrado que o PPSV23 reduz a incidência de pneumonia adquirida na 
comunidade em pacientes com DPOC <65 anos, com VEF1 <40% previsto ou 
comorbidades (especialmente comorbidades cardíacas). Demonstrou-se que o 
PCV13 exibepelo menos a mesma ou maior imunogenicidade que o PPSV23 
até dois anos após a vacinação em pacientes com DPOC.38 Em um grande 
ECR, o PCV13 demonstrou eficácia significativa para a prevenção de pneumonia 
adquirida na comunidade (45,6%) e doença pneumocócica invasiva do tipo 
vacina (75%) entre adultos ≥ 65 anos e a eficácia persistiu por pelo menos 4 
anos. 
 
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA DPOC ESTÁVEL 
 
Visão geral dos medicamentos 
 
 A terapia farmacológica para a DPOC é usada para reduzir os sintomas, 
reduzir a frequência e gravidade das exacerbações e melhorar a tolerância ao 
exercício e o estado de saúde. Até o momento, não há evidências conclusivas 
de ensaios clínicos de que qualquer medicamento existente para DPOC 
modifique o declínio a longo prazo da função pulmonar. Evidências post-hoc 
desse efeito com broncodilatadores de ação prolongada e/ou corticosteróides 
inalados requerem confirmação em ensaios especificamente projetados. 
A escolha dentro de cada classe depende da disponibilidade e custo do 
medicamento e resposta clínica favorável equilibrada contra os efeitos colaterais. 
Cada regime de tratamento precisa ser individualizado, pois a relação entre 
gravidade dos sintomas, limitação do fluxo aéreo e gravidade das exacerbações 
pode diferir entre os pacientes. 
 
Broncodilatadores 
 
 Broncodilatadores são medicamentos que aumentam o VEF1 e / ou 
alteram outras variáveis espirométricas. Eles agem alterando o tônus do músculo 
liso das vias aéreas e as melhorias no fluxo expiratório refletem o alargamento 
das vias aéreas em vez de alterações no recuo elástico do pulmão. Os 
broncodilatadores tendem a reduzir a hiperinflação dinâmica em repouso e 
durante o exercício e melhorar o desempenho do exercício. A extensão dessas 
alterações, especialmente em pacientes com DPOC grave e muito grave, não é 
fácil de prever a partir da melhora no VEF1 medido em repouso. 
As curvas dose-resposta do broncodilatador (alteração no VEF1) são 
relativamente planas com todas as classes de broncodilatadores. Aumentar a 
dose de um beta2-agonista ou anticolinérgico por uma ordem de magnitude, 
especialmente quando administrado por um nebulizador, parece fornecer 
subjetividade subjetiva. beneficia-se de episódios agudos, mas não é 
necessariamente útil em doenças estáveis. Os medicamentos broncodilatadores 
na DPOC costumam ser administrados regularmente para prevenir ou reduzir os 
sintomas. O uso de broncodilatadores de ação curta regularmente não é 
geralmente recomendado. 
 
Agonistas beta2 - A principal ação dos beta2-agonistas é relaxar o músculo 
liso das vias aéreas, estimulando os receptores beta2-adrenérgicos, que 
aumentam o AMP cíclico e produz antagonismo funcional à broncoconstrição. 
Existem beta2-agonistas de ação curta (SABA) e de ação longa (LABA). O efeito 
dos SABAs geralmente desaparece dentro de 4 a 6 horas. O uso regular e 
conforme necessário dos SABAs melhora o VEF1 e os sintomas. Para o uso de 
dose única e conforme necessário na DPOC, parece não haver vantagem em 
rotineiramente. uso de levalbuterol sobre broncodilatadores convencionais. Os 
LABAs mostram duração de ação de 12 ou mais horas e não impedem benefícios 
adicionais da terapia com SABA conforme necessário. 
Formoterol e salmeterol são LABAs duas vezes ao dia que melhoram 
significativamente o VEF1 e os volumes pulmonares, dispnéia, estado de saúde, 
taxa de exacerbação e número de hospitalizações, mas não afetam a 
mortalidade ou a taxa de declínio da função pulmonar. O indacaterol é um LABA 
uma vez ao dia que melhora a falta de ar, o estado de saúde65 e a taxa de 
exacerbação.65 Alguns pacientes experimentam tosse após a inalação do 
indacaterol. O oladaterol e o vilanterol são LABAs adicionais uma vez ao dia que 
melhoram a função e os sintomas pulmonares. 
 
Medicamentos antimuscarínicos 
 
 Os medicamentos antimuscarínicos bloqueiam os efeitos 
broncoconstritores da acetilcolina nos receptores muscarínicos M3 expressos no 
músculo liso das vias aéreas. Os antimuscarínicos de ação curta (SAMAs), 
nomeadamente ipratrópio e oxitrópio, também bloqueiam o receptor inibitório 
M2, que potencialmente pode causar broncoconstrição induzida pela vagina. 
antagonistas antimuscarínicos que atuam (LAMAs), como tiotrópio, aclidínio, 
brometo de glicopirrônio e umeclidínio têm ligação prolongada aos receptores 
muscarínicos M3, com dissociação mais rápida dos receptores muscarínicos M2, 
prolongando assim a duração do efeito broncodilatador. 
 
Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados concluiu que o 
ipratrópio, um antagonista muscarínico de ação curta, por si só proporcionou 
pequenos benefícios sobre o beta2-agonista de ação curta em termos de função 
pulmonar, status de saúde e necessidade de esteróides orais. Entre os LAMAs, 
alguns são administrados uma vez um dia (tiotrópio e umeclidínio), outros duas 
vezes ao dia (aclidínio) e alguns são aprovados para uma dose diária em alguns 
países e duas vezes ao dia em outros (glicopirrônio). Os tratamentos LAMA 
(tiotrópio) melhoram os sintomas e o estado de saúde. Eles também melhoram 
a eficácia da reabilitação pulmonar e reduzem as exacerbações e 
hospitalizações relacionadas. Os ensaios clínicos demonstraram um efeito maior 
nas taxas de exacerbação do tratamento com LAMA (tiotrópio) versus tratamento 
com LABA. Em longo prazo Em um ensaio clínico de 5.993 pacientes com 
DPOC, o tiotrópio adicionado a outras terapias padrão não teve efeito na taxa de 
declínio da função pulmonar. No entanto, um estudo realizado em pacientes Os 
pacientes com DPOC em estágio inicial, definidos por baixa carga de sintomas 
e obstrução leve a moderada ao fluxo aéreo tratados com tiotrópio, 
apresentaram aumento do VEF1, redução das exacerbações moderadas, mas 
não graves e atenuação do declínio pós-broncodilatador, mas não pré-
broncodilatador no VEF1. 
 
Metilxantinas 
 
 Ainda existe controvérsia sobre os efeitos exatos dos derivados da 
xantina. Eles podem atuar como inibidores não seletivos da fosfodiesterase, mas 
também foram relatados como tendo uma variedade de ações não 
broncodilatadoras, cujo significado é discutido. Dados sobre a duração da ação 
da xantina convencional ou de liberação lenta faltam preparativos na DPOC. 
A teofilina, a metilxantina mais comumente usada, é metabolizada pelas 
oxidases de função mista do citocromo P450. A depuração do medicamento 
diminui com a idade. Muitas outras variáveis fisiológicas e drogas modificam o 
metabolismo da teofilina. A função muscular inspiratória aprimorada foi relatada 
em pacientes tratados com metilxantinas, mas se isso reflete uma redução no 
aprisionamento de gás ou um efeito primário nos músculos esqueléticos 
respiratórios não está claro. Todos os estudos que demonstraram eficácia da 
teofilina na DPOC foram realizados com preparações de liberação sustentada. 
Existem evidências de um efeito broncodilatador modesto comparado ao 
placebo na DPOC estável. A adição de teofilina ao salmeterol produz uma 
melhora maior no VEF1 e falta de ar do que o salmeterol sozinho. Existem 
evidências limitadas e contraditórias sobre o efeito da teofilina em baixas doses 
nas taxas de exacerbação. 
 
 
 
 
Terapia combinada com broncodilatador 
 
 A combinação de broncodilatadores com diferentes mecanismos e 
durações de ação pode aumentar o grau de broncodilatação com um menor risco 
de efeitos colaterais em comparação ao aumento da dose de um único 
broncodilatador. As combinações de SABAs e SAMAs são superiores em 
comparação com qualquer medicamento isoladamente na melhoria do VEF1 e 
O tratamento com formoterol e tiotrópio em inaladores separados tem um 
impacto maior no VEF1 do que qualquer componente isoladamente. Existem 
inúmeras combinações de um LABA e LAMA em um único inalador disponível 
Essas combinações melhoram a função pulmonar em comparação com o 
placebo; essa melhoraé consistentemente maior que os efeitos em monoterapia 
com broncodilatador de ação prolongada, embora a magnitude da melhora seja 
menor que o efeito totalmente aditivo previsto pelas respostas dos componentes 
individuais. Em estudos em que os resultados relatados pelos pacientes (PROs) 
são o objetivo primário ou em análises combinadas, a combinação 
broncodilatadores têm um impacto maior nos PROs em comparação às 
monoterapias. Em um ensaio clínico, o tratamento combinado LABA / LAMA teve 
a maior melhoria na qualidade de vida em comparação com placebo ou seus 
componentes broncodilatadores individuais em pacientes com maior carga basal 
de sintomas. Esses ensaios clínicos lidam com dados médios do grupo, mas a 
resposta dos sintomas às combinações LABA / LAMA são melhor avaliadas 
individualmente. Um regime de dose mais baixa, duas vezes ao dia, para um 
LABA / LAMA também demonstrou melhorar os sintomas e o estado de saúde 
em pacientes com DPOC110. Essas descobertas foram demonstradas em 
pessoas de diferentes grupos étnicos (asiáticos e europeus). 
 
Agentes anti-inflamatórios 
 
 Até o momento, as exacerbações (por exemplo, taxa de exacerbação, 
pacientes com pelo menos uma exacerbação, tempo até a primeira 
exacerbação) representam o principal ponto final clinicamente relevante usado 
na avaliação da eficácia de medicamentos com efeitos anti-inflamatórios. 
 
Corticosteróides inalados (ICS) 
 
Considerações gerais preliminares. Evidências in vitro sugerem que a 
inflamação associada à DPOC tem resposta limitada aos corticosteróides. Além 
disso, alguns medicamentos, incluindo beta2-agonistas, teofilina ou macrólidos, 
podem facilitar parcialmente a sensibilidade ao corticosteroide na DPOC. A 
relevância clínica desse efeito ainda não foi totalmente estabelecida. 
Dados in vivo sugerem que as relações dose-resposta e a segurança a longo 
prazo (> 3 anos) de corticosteróides inalados (ICS) em pacientes com DPOC 
não são claras e requerem investigação adicional.109 Como os efeitos do ICS 
na DPOC podem ser modulados pelo uso concomitante de broncodilatadores de 
ação prolongada, essas duas opções terapêuticas são discutidas 
separadamente. 
 
Eficácia do ICS (sozinho) - A maioria dos estudos constatou que o 
tratamento regular apenas com ICS não modifica o declínio a longo prazo do 
VEF1 nem a mortalidade em pacientes com DPOC.1 Estudos e metanálises que 
avaliam o efeito do tratamento regular apenas com ICS na mortalidade em 
pacientes com DPOC não forneceram evidências conclusivas do benefício. No 
estudo TORCH, foi observada uma tendência de maior mortalidade em 
pacientes tratados apenas com propionato de fluticasona em comparação com 
aqueles que receberam placebo ou salmeterol e combinação de propionato de 
fluticasona. No entanto, não foi observado aumento na mortalidade na DPOC 
pacientes tratados com furoato de fluticasona no estudo Sobrevivência em 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica com Risco Cardiovascular Elevado 
(SUMMIT). em média 9 ml/ano. 
 
ICS em combinação com terapia broncodilatadora de ação 
prolongada - Em pacientes com DPOC moderada a muito grave e 
exacerbações, um ICS combinado com um LABA é mais eficaz do que qualquer 
um dos componentes isoladamente para melhorar a função pulmonar, o estado 
de saúde e reduzir as exacerbações. Ensaios clínicos baseados na mortalidade 
por todas as causas, como o desfecho primário falhou. demonstram um efeito 
estatisticamente significativo da terapia combinada na sobrevida. 
A maioria dos estudos que encontraram um efeito benéfico da combinação de 
dose fixa de LABA / ICS (CDF) sobre o LABA isoladamente na taxa de 
exacerbação recrutou pacientes com histórico de pelo menos uma exacerbação 
no ano anterior. Um ECR pragmático realizado em um ambiente de atenção 
primária no Reino Unido comparou uma combinação LABA / ICS com os 
cuidados usuais. Os resultados mostraram uma redução de 8,4% nas 
exacerbações moderadas a graves (resultado primário) e uma melhora 
significativa no escore CAT ™, sem diferença na taxa de contatos com a saúde 
ou pneumonias. No entanto, basear as recomendações nesses resultados é 
difícil devido à heterogeneidade dos tratamentos relatados no grupo de 
atendimento habitual, à maior taxa de alterações no grupo que recebe a 
combinação de interesse LABA / ICS e aos padrões de prática médica exclusivos 
da região do Reino Unido. onde o estudo foi realizado. 
 
Contagem de eosinófilos no sangue - Vários estudos recentes mostraram 
que a contagem de eosinófilos no sangue prediz a magnitude do efeito da CI 
(adicionada ao tratamento com broncodilatador de manutenção regular) na 
prevenção de exacerbações futuras. Há uma relação contínua entre a contagem 
de eosinófilos no sangue e os efeitos da CI; não são observados efeitos 
pequenos e / ou pequenos nas contagens mais baixas de eosinófilos, com 
efeitos incrementais crescentes observados nas contagens mais elevadas de 
eosinófilos. A modelagem de dados indica que os regimes contendo ICS têm 
pouco ou nenhum efeito na contagem de eosinófilos no sangue <100 células / 
μL portanto, esse limiar pode ser usado para identificar pacientes com baixa 
probabilidade de benefício do tratamento com ICS. O limiar de uma contagem 
de eosinófilos no sangue> 300 células / μL identifica o topo da relação contínua 
entre eosinófilos e ICS e pode ser usado para identificar pacientes com maior 
probabilidade de benefício do tratamento com ICS. Em suma, a contagem de 
eosinófilos no sangue pode ajudar os médicos a estimar a probabilidade de uma 
resposta preventiva benéfica à adição de CI ao tratamento regular com 
broncodilatador e, portanto, pode ser usada como biomarcador em conjunto com 
a avaliação clínica ao tomar decisões sobre o uso de CI. 
 
Terapia inalatória tripla 
 
 A intensificação do tratamento inalado com LABA mais LAMA mais ICS 
(terapia tripla) pode ocorrer por várias abordagens. Isso pode melhorar a função 
pulmonar, os resultados relatados pelo paciente e evitar exacerbações. A adição 
de um LAMA ao LABA / ICS existente melhora a função pulmonar. e pacientes 
relataram resultados, em particular risco de exacerbação. Um grupo paralelo, 
duplo-cego, o ECR relatou que o tratamento com terapia tripla com inalador 
único teve maiores benefícios clínicos em comparação com o tiotrópio em 
pacientes com DPOC sintomática, VEF1 <50% e história de exacerbações, mas 
ensaios clínicos randomizados duplo-cegos relataram benefícios da terapia tripla 
por inalador único em comparação à terapia combinada LABA / LAMA. 
 
Glucocorticóides orais 
 
 Os glicocorticóides orais têm vários efeitos colaterais, incluindo miopatia 
esteróide, que podem contribuir para fraqueza muscular, diminuição da 
funcionalidade e insuficiência respiratória em indivíduos com DPOC muito grave. 
Foi demonstrado que os glicocorticóides sistêmicos para o tratamento de 
exacerbações agudas em pacientes hospitalizados ou durante as visitas ao 
departamento de emergência reduzem a taxa de falha do tratamento, a taxa de 
recaída e melhoram a função pulmonar e a falta de ar. Por outro lado, estudos 
prospectivos sobre os efeitos a longo prazo da os glicocorticóides orais na DPOC 
estável são limitados. Portanto, enquanto os glicocorticóides orais 
desempenham um papel no manejo agudo das exacerbações, eles não têm 
papel no tratamento diário crônico na DPOC devido à falta de benefício 
equilibrado contra uma alta taxa de complicações sistêmicas. 
 
Inibidores da fosfodiesterase-4 (PDE4) 
 
Eficácia - A principal ação dos inibidores de PDE4 é reduzir a inflamação, 
inibindo a quebra do AMP cíclico intracelular. O roflumilast é um medicamento 
oral uma vez ao dia, sem atividade broncodilatadora direta. O roflumilast reduz 
exacerbações moderadas e graves tratadas com corticosteróides sistêmicos em 
pacientes com bronquite crônica, DPOC grave a muito grave e uma história de 
exacerbações.