Trauma torácico

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Eva Carneiro 
 HABILIDADES MÉDICAS 
 
ATLS 9ªed/ ATLS 10ªed/Manual de Urgências do Hospital alemão Oswaldo Cruz 
1 Cesmac – P8/ Prof. Dr. Camilo Câmara 
• Em sua apresentação grave, pode resultar em 
insuficiência respiratória e choque; 
• Responsável por 20% das mortes por trauma 
nos EUA; 
• Mortes imediatas decorrentes de obstrução de 
vias aéreas, broncoaspiração ou 
hemopneumotórax graves; 
• Apenas 15 a 30% necessitam de toracotomia 
ou toracoscopia como tratamento; 
• Podem ser penetrantes ou contusos; 
• O traumatismo pode resultar em hipóxia, 
hipercapnia e acidose; e pode acarretar: 
1. Lesão direta ao órgão 
2. Lesão visceral decorrente de transmissão 
de energia 
3. Secundaria a uma fratura de costela 
• Atentar que um trauma torácico grave pode 
levar o paciente a óbito por anormalidades em 
A, B e C 
• Seguir o ABCDE – os problemas críticos devem 
ser corrigidos à medida que são identificados. 
• A avaliação do B requer a abertura 
temporária do colar cervical nos doentes com 
trauma fechado – nesse caso, a imobilização 
(restrição dos movimentos) deve ser mantida 
segurando-se a cabeça do doente enquanto o 
colar é retirado. 
• Quanto à avaliação do C: os doentes com 
trauma torácico – especialmente na área do 
esterno ou decorrente de desaceleração 
rápida – são suscetíveis à contusão 
miocárdica, que pode levar a arritmias. 
• Aumento da FR 
• Mudança no padrão dos movimentos da 
caixa torácica – movimentos respiratórios 
superficiais 
• A cianose é um sinal tardio de hipóxia no 
doente traumatizado, a ausência dela, 
entretanto, não implica necessariamente 
oxigenação tecidual adequada ou via 
aérea permeável. 
• Obstrução de via aérea – estridor 
• Pneumotórax hipertensivo 
• Pneumotórax aberto – ferida torácica 
aspirativa 
• Tórax instável com contusão pulmonar e 
hemotórax maciço – retalho costal móvel 
• Após a intubação, uma das causas comuns de 
perda do murmúrio vesicular no hemotórax 
esquerdo é a intubação do brônquio principal 
direito. Durante a reavaliação, certifique-se da 
posição do tubo endotraqueal antes de assumir que 
a alteração no exame físico seja resultante de 
pneumotórax ou hemotórax. 
 
• O choque decorrente dessa situação é 
consequente à acentuada diminuição do 
retorno venoso, determinando uma queda do 
débito cardíaco, e é denominado choque 
obstrutivo. 
• A causa mais comum de pneumotórax 
hipertensivo é a ventilação mecânica com 
pressão positiva em doentes com lesão da 
pleura visceral. 
• Outras etiologias que podem haver: 
1. Complicação de um pneumotórax simples 
devido a trauma penetrante ou fechado do 
tórax no qual não ocorreu o fechamento 
da lesão do parênquima pulmonar; 
2. Após tentativas mal direcionadas de 
inserção de cateter venoso central, seja 
por via subclávia ou jugular interna; 
3. Lesões traumáticas da parede torácica seja 
porque a lesão constitui um mecanismo 
valvar unidirecional ou porque foi 
recoberta, incorretamente, por um 
curativo oclusivo; 
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4. Fraturas com grande desvio da coluna 
torácica. 
• DIAGNÓSTICO 
É clínico e reflete ar sob pressão no espaço 
pleural. Por isso, o tratamento não deve ser 
adiado à espera de confirmação radiológica. 
• SINAIS E SINTOMAS 
1. Dor torácica 
2. Dispneia importante 
3. Desconforto respiratório 
4. Taquicardia 
5. Hipotensão 
6. Desvio da traqueia para o lado 
contralateral à lesão 
7. Ausência unilateral de MV 
8. Elevação do hemitórax sem movimento 
respiratório 
9. Distensão das veias cervicais 
10. Cianose – como manifestação tardia 
ATENÇÃO: os sinais e sintomas são semelhantes com o 
tamponamento cardíaco. A diferenciação pode ser feita por 
timpanismo notado à percussão, desvio da traqueia e 
ausência de MV no hemitórax afetado – que são sinais de 
pneumotórax hipertensivo. 
• CONDUTA: 
1. Descompressão imediata, inicialmente 
com: inserção de agulha de grosso calibre 
no 2º EIC, na linha médioclavicular do 
hemitórax afetado – se bem sucedida vai 
converter a lesão em um pneumotórax 
simples. 
 
2. Tratamento definitivo: inserção de um 
dreno torácico no 5º EIC (normalmente no 
nível do mamilo), imediatamente anterior 
à linha axilar média. 
• Resulta da entrada de ar no espaço virtual 
entre a pleura visceral e a parietal. A presença 
de ar no espaço pleural rompe a força de 
adesão entre as pleuras visceral e parietal, 
permitindo o colabamento do pulmão. 
• Tanto o trauma penetrante como o fechado 
podem causar pneumotórax. 
• A laceração pulmonar com vazamento de ar é 
a causa mais comum de pneumotórax após 
um trauma fechado. 
• CLÍNICA: o MV está diminuído no lado afetado 
e a percussão demonstra hipertimpanismo. 
*Como é difícil a ausculta na sala 
movimentada, uma RX de tórax AP, em 
expiração, pode auxiliar no diagnóstico. 
• TRATAMENTO: todo pneumotórax é tratado 
melhor com a inserção de um dreno de tórax 
no 4º ou 5º EIC, anteriormente à linha axiliar 
média. 
*Drenagem torácica. Ou, se médico qualificado 
presente, fazer aspiração e observação do 
pneumotórax. 
OBS: após a inserção de um dreno de tórax e sua adaptação 
a um sistema de selo d’água com ou sem aspiração, é 
necessária uma nova radiografia de tórax para confirmar a 
reexpansão pulmonar. 
ATENÇÃO: um pneumotórax simples pode transformar-se 
prontamente em pneumotórax hipertensivo com risco à 
vida, particularmente quando seu diagnóstico inicial não é 
feito e o doente é submetido a ventilação com pressão 
positiva. 
: os doentes que apresentam 
PNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO ou que tenham RISCO 
de desenvolver um PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
no transoperatório, NÃO DEVEM SER SUBMETIDOS À 
ANESTESIA GERAL ou a VENTILAÇÃO com PRESSÃO 
POSITIVA até que tenham o tórax drenado. 
 
• Grandes ferimentos da parede torácica, que 
permanecem abertos resultam em 
pneumotórax aberto, também denominado 
ferida torácica aspirativa. 
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• Nessas condições, o equilíbrio entre as 
pressões intratorácica e atmosférica é 
IMEDIATO. O ar tende a passar pelo local de 
menor resistência, por isso, se a abertura da 
parede torácica é de aproximadamente 2/3 do 
diâmetro da traqueia ou maior, nos esforços 
respiratórios o ar passa preferencialmente 
pela lesão da parede. Por isso, a ventilação 
efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e 
hipercapnia. 
• TRATAMENTO: 
1. Inicial: curativo que cubra todo o 
ferimento e deve ser fixado com fita 
adesiva em 3 de seus lados para produzir 
um efeito de válvula unidirecional: 
 
Atenção: um dreno de tórax deve ser inserido LONGE do 
ferimento assim que possível. 
OBS: Qualquer curativo oclusivo (gaze vaselinada, lâmina de 
plástico, etc.) pode ser usado como medida temporária de 
modo a permitir que a avaliação prossiga rapidamente. 
2. Procedimento cirúrgico: fechamento do 
ferimento. 
• Ocorre quando um segmento da parede 
torácica não tem mais continuidade óssea 
com a caixa torácica. 
• Lesão mais grave da parede torácica 
• Geralmente é consequência de um trauma que 
provoca múltiplas fraturas de arcos costais, ou 
seja, duas ou mais fraturas em dois ou mais 
lugares. 
 
• O movimento paradoxal durante a inspiração e 
expiração – devido à instabilidade da parede 
torácica – isoladamente, não causa hipóxia. 
• As maiores repercussões do tórax instável 
provêm da lesão pulmonar subjacente 
(contusão pulmonar). Se essa for grande, 
poderá ocorrer hipóxia grave. 
OBS: os fatores que mais contribuem para gerar a hipóxia 
são a dor associada à restrição dos movimentos ventilatórios 
e a lesão do parênquima pulmonar. 
Atenção: O tórax instável pode não ser aparenteinicialmente, pelo efeito de suporte da própria parede 
torácica. Neste caso, o doente respira com dificuldade e o 
movimento é assimétrico e descoordenado. 
• Exame físico: a palpação dos movimentos 
respiratórios anormais e de crepitação 
decorrente de fraturas de arcos costais ou de 
cartilagens. 
• Exame complementar: radiografia de tórax – 
pode sugerir fraturas múltiplas de arcos 
costais, mas pode não mostrar a disjunção 
costocondral 
• TRATAMENTO: 
1. Inicial: correção da Hipoventilação – 
administração de oxigênio umidificado e 
reposição volêmica. 
*Na ausência de hipotensão sistêmica, a 
administração intravenosa de soluções 
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cristaloides deve ser cuidadosamente 
controlada para evitar uma hiper-hidratação, 
que pode agravar a ventilação do doente. 
2. Definitivo: garantir melhor oxigenação 
possível (drenagem/intubação – IOT), 
administrar líquidos e providenciar 
analgesia para melhorar a ventilação. 
Pode-se utilizar narcóticos endovenosos 
ou anestésicos locais, que evitam uma 
possível depressão respiratória, associada 
à narcose sistêmica. 
*As opções de administração de anestésicos 
locais incluem: bloqueio intermitente do nervo 
intercostal, e anestesia intrapleural, 
extrapleural ou peridural. – Agentes 
anestésicos locais podem produzir uma 
analgesia excelente e evitar a necessidade de 
intubação. PORÉM, a prevenção da hipóxia é 
prioridade no trauma, por isso, pode ser 
conveniente um CURTO PERÍODO DE 
INTUBAÇÃO E VENTILAÇÃO até que se 
complete o diagnóstico de todas as lesões. 
OBS: O momento apropriado para a intubação e a ventilação 
é definido pela avaliação cuidadosa da frequência 
respiratória, da pressão parcial de oxigênio arterial e pela 
estimativa do trabalho respiratório. 
• É a lesão do parênquima pulmonar; 
• Pode ocorrer sem fraturas de arcos costais ou 
tórax instável (retalho costal móvel), 
particularmente em doentes jovens com arcos 
costais ainda não calcificados por completo. 
*Contudo, a contusão pulmonar é a lesão torácica 
potencialmente letal mais comum em adultos 
portadores de fraturas de arcos costais. 
• Inicia em minutos ou horas e permanece por 
dias; 
• Ocorre: edema, hemorragia em espaço 
alveolar, perda de função; 
*A insuficiência respiratória pode ser pouco 
evidente e desenvolver-se não imediatamente, 
mas progressivamente. 
• Exame complementar: RX/TC 
 
• Tratamento: 
1. Requer VM (ventilação mecânica) em 50% 
dos casos; 
2. O2 suplementar/controle de dor/IOT com 
pressão positiva; 
3. Monitorização com oximetria de pulso, 
gasometria arterial, restrição hídrica, ECG. 
OBS: Esse paciente se comporta como tendo um edema 
agudo de pulmão. 
ATENÇÃO: Evite subestimar a gravidade da lesão pulmonar 
por traumatismo fechado. A contusão pulmonar pode se 
apresentar com uma ampla variedade de sinais clínicos que 
frequentemente não se correlacionam com os achados da 
RX de tórax. Geralmente a monitorização cuidadosa da 
ventilação, oxigenação e da quantidade de fluidos é 
necessária por muitos dias. Com o tratamento apropriado, 
a VM pode ser evitada. 
• Acúmulo de sangue e líquidos em um 
hemitórax, gerando compressão do pulmão 
pela limitação da ventilação normal, 
prejudicando de forma significativa o esforço 
respiratório. 
• < 1.500mL de sangue 
• Causa mais comum: laceração pulmonar ou a 
ruptura de um vaso intercostal ou da artéria 
mamária interna devido tanto a trauma 
penetrante quanto a trauma contuso. 
*Origem pode ser do parênquima, vv. intercostais, 
partes moles, aa vv. pulmonares, aa torácica 
interna, coração, grandes vasos; 
*Fraturas da coluna torácica também podem levar 
ao hemotórax. 
• O acúmulo maciço de sangue pode resultar em 
hipotensão e choque; 
• Clínica: Diminui o MV, dispneia, macicez; 
• Sangramento autolimitado e não necessita de 
tratamento cirúrgico. 
• Exame complementar: RX/TC; 
*Hemotórax agudo suficiente para aparecer na 
radiografia de tórax deve ser tratado com um dreno 
de tórax de grosso calibre (36 ou 40 French). O 
dreno remove o sangue, diminui o risco de 
formação de coágulos e também serve como 
método de monitorização de sangramento. 
*A evacuação de sangue ou líquidos contidos na 
pleura permite também uma avaliação mais precisa 
de potenciais lesões diafragmáticas. 
• Exploração cirúrgica só está indicada quando: 
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1. Drenagem inicial for igual a 1500mL; 
2. Ocorrer drenagem de mais de 200mL/h 
durante 2 a 4 horas; 
3. Tornar-se necessária a transfusão contínua 
de sangue 
4. Estado hemodinâmico do paciente. 
OBS: Um hemotórax simples não evacuado completamente 
pode resultar num hemotórax coagulado retido com 
encarceramento pulmonar e, se infectado, transformar-se 
em empiema. 
• Resulta do acúmulo rápido de 1500mL (1,5L) 
de sangue ou de um terço ou mais do volume 
de sangue do doente na cavidade torácica. 
 
• É causado, mais comumente, por ferimentos 
penetrantes que dilacerem os vasos sistêmicos 
ou hilares. Contudo, pode também ser 
resultado de um trauma contuso. 
• Nos doentes com hemotórax maciço, as veias 
do pescoço podem estar colabadas devido à 
grave hipovolemia ou distendidas quando 
existir um pneumotórax hipertensivo 
concomitante. 
OBS: em casos raros, os efeitos mecânicos de um hemotórax 
maciço podem deslocar o mediastino a ponto de causar a 
distensão das veias cervicais. 
• Um hemotórax maciço é diagnosticado pela 
associação de choque com ausência de 
murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão 
de um dos hemitóraces. 
• A perda sanguínea é complicada pela hipóxia. 
• TRATAMENTO: 
1. Inicial: reposição do volume sanguíneo e 
descompressão (drenagem) da cavidade 
torácica de forma simultânea; 
2. Conseguir acesso venoso com cateter 
calibroso, inicial infusão de cristaloide e, 
assim que possível, administrar sangue 
tipo-específico. 
*O sangue removido através do dreno de tórax 
deve ser coletado em um dispositivo que 
permita a autotransfusão. 
3. Inserir dreno de tórax (nº 36 ou 40 French), 
geralmente ao nível do mamilo, 
anteriormente à linha axilar média, e 
continuar com a reposição volêmica rápida 
à medida em que se completa a 
descompressão da cavidade torácica. 
OBS: Se houver suspeita de hemotórax maciço, deve-se 
preparar-se para a autotransfusão. 
• Indicações para toracotomia de urgência: 
1. Se o volume drenado imediatamente for 
de aproximadamente 1500mL; 
2. Doentes que apresentam débito inicial 
menor que 1500mL, mas continuam 
sangrando; 
3. Debito persistente de 200-300ml nas 
primeiras 3-4h 
4. Necessidade persistente de transfusões 
sanguíneas; 
5. Ferimentos torácicos penetrantes 
anteriores e medias à linha dos mamilos ou 
posteriores e medias às escápulas – 
eventual necessidade de toracotomia, pela 
possível lesão dos grandes vasos, das 
estruturas hilares e do coração, com risco 
potencial de tamponamento cardíaco. 
*A toracotomia não está indicada a não se não 
houver cirurgião qualificado por seu 
treinamento e experiente. 
OBS: A decisão não é baseada apenas no volume de sangue 
que continua drenando por hora (200mL/h por 2 a 4 horas), 
mas também pelo estado fisiológico do doente. 
Atenção: a coloração do sangue (arterial ou venoso) não é 
um bom indicador para avaliar a necessidade ou não de 
toracotomia. 
Tanto o pneumotórax hipertensivo quanto o hemotórax 
maciço estão associados à diminuição do MV na ausculta. A 
diferenciação no exame físico é feita pela percussão; o 
hipertimpanismo confirma um pneumotórax, enquanto a 
macicez confirma um hemotórax maciço. Frequentemente a 
traqueia está desviada no pneumotórax hipertensivo e o 
hemitóraxdo lado afetado pode estar hiperexpandido e sem 
movimento respiratório. 
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• Resulta, mais comumente, de ferimentos 
penetrantes. Contudo, o trauma contuso 
também pode causar um derrame pericárdico 
de sangue proveniente do coração, dos 
grandes vasos ou dos vasos pericárdicos. 
• O tamponamento cardíaco pode desenvolver-
se lentamente, permitindo uma avaliação mais 
tranquila, ou pode ocorrer rapidamente, 
requerendo rápido diagnóstico e tratamento. 
 
 
• O saco pericárdico humano é uma estrutura 
fibrosa inelástica; uma pequena quantidade de 
sangue já é suficiente para restringir a 
atividade cardíaca e interferir no enchimento 
cardíaco. 
• DIAGNÓSTICO: 
1. Presença da tríade de Beck: 
1.1. Elevação da pressão venosa (turgência 
de jugular); 
1.2. Diminuição da pressão arterial; 
1.3. Abafamento das bulhas cardíacas. 
*No entanto, as bulhas abafadas podem 
ser difíceis de serem auscultadas no 
serviço de emergência e a distensão das 
veias cervicais podem estar ausentes 
devido à hipovolemia. 
*Além disso, o pneumotórax hipertensivo, 
particularmente à esquerda, pode 
mimetizar o tamponamento cardíaco. 
2. Sinal de Kussmaul (aumento da pressão 
venosa na inspiração durante a respiração 
espontânea) reflete um comportamento 
paradoxal da pressão venosa efetivamente 
associado ao tamponamento. 
3. A AESP sugere tamponamento cardíaco, 
mas existem outras causas, como listado 
no resumo de atendimento inicial ao 
politrauma. 
4. FAST: método de imagem rápido e preciso 
para avaliar o coração e o pericárdio. 
Apresente acurácia de 90 a 95% para 
presença de líquido no pericárdio quando 
realizado por profissional experiente. 
*Hemotórax concomitante pode contribuir 
para ambos resultados do exame 
ultrassonográfico: falso-positivo e falso-
negativo. 
*O diagnóstico pode ser realizado 
frequentemente pelo FAST. 
*Se um cirurgião estiver presente, a cirurgia 
deve ser realizada para aliviar o 
tamponamento. 
5. Janela Pericárdica: é considerada padrão-
ouro para ferimentos cardíacos, pois 
identifica ou exclui rapidamente a 
presença de lesão, é de técnica fácil, alta 
sensibilidade e especificidade, e baixa 
morbidade. Deve ser realizada em 
pacientes hemodinamicamente estáveis e 
com ferimentos nas áreas de risco de 
Ziedler ou Sauer-Murdock. É indicada 
tanto no diagnóstico como no tratamento. 
6. Pericadiocentese subxifoidea: quando a 
intervenção cirúrgica não for possível, este 
procedimento pode ser tanto diagnóstico 
como terapêutico, mas não constitui em 
tratamento definitivo para essa condição. 
*Pode não ser nem diagnóstica e nem 
terapêutica se o sangue no pericárdio estiver 
coagulado. 
6.1. Utilizar agulha recoberta por cateter 
de plástico ou inserir cateter flexível 
pela técnica de Seldinger – porém, a 
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prioridade é aspirar o sangue do saco 
pericárdico. 
6.2. Incisão de 5-8 cm sobre o apêndice 
xifoide até a linha alba. Inserir o dreno 
no espaço pericárdico. 
6.3. Se a USG estiver disponível, ela pode 
facilitar a acurácia da inserção da 
agulha para o espaço pericárdico. 
 
7. Deve-se repor fluidos endovenosos a fim 
de aumentara pressão venosa e assim 
haver melhora transitória do débito 
cardíaco enquanto se fazem os 
preparativos para a cirurgia. 
OBS: o diagnóstico e a evacuação imediata de sangue 
coletado no saco pericárdico são indicados em doentes que 
não respondem às medidas habituais de reanimação para o 
choque hemorrágico e que potencialmente são suspeitos de 
tamponamento cardíaco. 
• TRATAMENTO: 
1. Pela característica de autovedação do 
miocárdio, a simples aspiração do sangue 
do saco pericárdico pode aliviar 
temporariamente os sintomas de 
tamponamento. 
2. TODOS os doentes com tamponamento 
agudo e com pericardiocentese positiva 
necessitarão de uma cirurgia para a 
inspeção do coração e o reparo da lesão. 
3. A pericardiotomia via toracotomia é 
indicada apenas quando um cirurgião 
habilitado estiver disponível. 
• Incomum e potencialmente fatal, 
frequentemente passa despercebida no exame 
inicial. 
• Muitos morrem no local de trauma 
• No trauma fechado, a maioria dessas lesões 
ocorrem próximo à carina (2 ou 3cm). 
• Hemoptise, enfisema subcutâneo ou 
pneumotórax 
• Suspeita: expansão incompleta após 
drenagem torácica 
• Necessidade de aposição de mais um dreno 
Para que consiga escoar aquela quantidade de 
ar 
• Diagnóstico: confirmado com a broncoscopia 
• Em pacientes estáveis: o tratamento cirúrgico 
pode ser postergado até a resolução do 
processo inflamatório agudo e do edema local. 
• Cirurgia imediata em paciente instáveis 
OBS: Para garantir o fornecimento adequado de oxigênio, 
pode ser necessária, em caráter temporário, a intubação 
seletiva do brônquio-fonte do pulmão oposto. 
• Pode resultar em contusão do músculo 
cardíaco, ruptura das câmaras, dissecção e/ou 
trombose das artérias coronárias ou laceração 
valvular. 
• A ruptura de câmara cardíaca manifesta-se 
tipicamente por tamponamento cardíaco e 
deve ser reconhecida durante a avaliação 
primária. 
*No caso de uma ruptura atrial, os sinais e sintomas 
de um tamponamento cardíaco podem surgir 
lentamente. A utilização precoce do FAST pode 
facilitar o diagnóstico. 
• Acarreta hipotensão, disfunções miocárdicas. 
Podem queixar-se de desconforto torácico. 
*Embora tais queixas sejam atribuídas comumente 
a contusões de parede torácica ou a fratura do 
esterno e/ou dos arcos costais. 
• Diagnóstico definitivo: inspeção direta do 
miocárdio. 
*A dosagem da enzima cardíaca CKMB não tem 
valor diagnóstico de lesão miocárdica, por 
encontrar rotineiramente com valores aumentados 
decorrentes de injúria muscular sistêmica pelo 
impacto do trauma. 
• Sequelas importantes da contusão 
miocárdica: 
1. Hipotensão 
2. Arritmias e/ou anormalidades da 
motilidade na parede vistas na 
ecocardiografia bidimensional – alterações 
eletrocardiográficas são variáveis e podem 
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até indicar um infarto miocárdico 
evidente. 
• Achados eletrocardiográficos comuns: 
1. Extrassístoles ventriculares múltiplas 
2. Taquicardia sinusal inexplicada; 
3. Fibrilação atrial; 
4. Bloqueio de Ramo – geralmente direito 
5. Alterações no segmento ST 
• Monitorização continua nas primeiras 24h 
após o trauma, pois apresentam risco de 
desenvolver arritmias súbitas. 
• Aqueles doentes sem alterações 
eletrocardiográficas NÃO requerem 
monitorização. 
• Tratamento: cirurgia 
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: 
Ferimentos cardíacos penetrantes: Suspeite de que atingiu 
o coração 
• Limites da Área de Ziedler: 
1. Linha paraesternal direita 
2. Linha axilar anterior esquerda 
3. 2ª espaço intercostal 
4. Linha transversal 10ª costela 
• Limites da área de Sauer-Murdock: 
1. Superior: linha que passa pela incisura 
supraesternal 
2. Lateral: Linhas médioclaviculares 
3. Inferior: Linha da região epigástrica 
 
• Maioria lesão do esôfago cervical 
(desprotegido) 
• A ruptura esofágica por trauma fechado, 
embora muito rara, pode ser letal se não 
reconhecida. 
• Mais frequente por traumas penetrantes 
• A lesão do esôfago é causada por uma 
expulsão forçada do conteúdo gástrico para o 
esôfago, decorrente de um golpe forte no 
abdome superior. Essa ejeção forçada produz 
lacerações lineares no esôfago inferior, 
permitindo o escape para o mediastino. A 
mediastinite resultante e a ruptura imediata 
ou tardia para o espaço pleural causam o 
empiema. 
• Quadro clínico: disfagia,sialorreia, saliva pela 
ferida, ar pela ferida, enfisema subcutâneo. 
Observação: Deve-se considerar uma possível lesão 
esofágica em todo paciente que apresenta 
pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fraturas 
de arcos costais, foi vítima de golpe em região esternal 
inferior ou no epigástrio, apresenta dor ou quadro de 
choque fora de proporção com a lesão aparente e 
elimina material suspeito através do dreno de tórax 
quando o sangue começa a clarear. 
• DIAGNÓSTICO: RX pode sugerir, mas ideal TC 
com contraste oral e/ou esofagograma, 
esofagoscopia; 
*A presença de ar no mediastino também sugere o 
diagnóstico, que frequentemente pode ser 
confirmado por estudos contrastados e/ou 
Esofagoscopia. 
• TRATAMENTO: 
1. Ampla drenagem do espaço pleural e do 
mediastino com sutura primária da lesão 
através da toracotomia; 
Observação: quando a ampla drenagem é realizada nas 
primeiras horas após o trauma, a correção cirúrgica tem um 
prognóstico mais satisfatório. 
• Comuns em traumas fechados 
• Pode acarretar lesões de partes moles, 
contusões, fraturas simples ou complexas de 
costela 
• Tórax instável é a manifestação mais grave 
• Os arcos costais são os componentes da caixa 
torácica mais comumente lesados. 
• Simples: acompanhada de dor e sensibilidade 
local aumentada, crepitação e enfisema 
• Múltiplas: Associada a contusão pulmonar 
• Fraturas inferiores: atentar para trauma 
abdominal associado 
*A existência de fraturas dos últimos arcos costais 
(10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma 
hepatoesplênico. 
• Se em primeiras costelas: associa-se a trauma 
de maior energia e maior gravidade. 
Eva Carneiro 
 HABILIDADES MÉDICAS 
 
ATLS 9ªed/ ATLS 10ªed/Manual de Urgências do Hospital alemão Oswaldo Cruz 
9 Cesmac – P8/ Prof. Dr. Camilo Câmara 
*As fraturas de escápula e do 1º ou 2ª arco costal 
ou do esterno sugerem lesão traumática de 
magnitude tal a colocar em risco outros segmentos 
como a cabeça, pescoço, medula espinhal, os 
pulmões e os grandes vasos. A mortalidade pode 
chegar a 35%. 
• Investigar contusão pulmonar, hemotórax e 
pneumotórax. 
*Cuidado com tórax instável = respiração 
paradoxal 
• Radiografia de tórax/TC: deve ser solicitada 
fundamentalmente para descartar outra lesão 
intratorácica e não apenas para identificar 
fratura de ossos costais. 
*Pois, uma deformidade palpável ou visível já 
sugere fratura de arcos costais. 
• Complicações: Hipoventilação, atelectasia, 
dificuldade de tosse, hipersecreção, 
pneumonia – principalmente em idosos, é 
preocupante, a incidência de pneumonia e 
morte é o dobro que em doentes jovens. 
• Tratamento: analgesia oral, venosa, bloqueio 
intercostal, melhoram o resultado, uma vez 
que o alívio da dor é importante para permitir 
uma ventilação adequada. 
• Estabilização em média em 2 semanas 
• Fixação externa é rara 
• Nunca imobilização circunferencial 
Para que não atrapalhe a expansibilidade da 
respiração. 
• Associado a traumas de grande energia 
• Contusões contra volante, esmagamento, 
reanimações (idosos) 
• Rx em perfil, TC 
• Contusão cardíaca e pulmonar associada 
• Ecocardiograma 
• Consolida-se espontaneamente 
• Pode ocorrer por ruptura de vasos: 
Intercostais, torácica interna, vasos subclávios, 
aorta e cavas 
• Causa comum de morte súbita após colisões 
de veículos automotores ou de quedas de 
grande altura. 
*Caso o doente sobreviva ao evento inicial, a 
recuperação costuma ser possível desde que a 
ruptura aórtica seja identificada e tratada 
precocemente. 
• Os doentes com ruptura aórtica que são 
potencialmente tratáveis costumam ter uma 
ruptura incompleta perto do ligamento 
arterioso da aorta. 
*A manutenção da integridade da camada 
adventícia ou o hematoma mediastinal contido 
previnem a exsanguinação e a morte imediata. 
 
• Em caso de ruptura livre da aorta dentro do 
hemitórax esquerdo causando hipotensão, 
geralmente é fatal – a menos que o doente 
seja operado em minutos. 
• Clínica: os sinais e sintomas estão 
frequentemente ausentes. Além da forte 
suspeita despertada por uma história de 
trauma por desaceleração, o principal meio 
para diagnóstico são os achados 
característicos radiológicos. São eles (para 
lesões de grandes vasos do tórax): 
1. Alargamento do mediastino 
2. Obliteração do cajado aórtico 
3. Desvio da traqueia para a direita 
4. Rebaixamento do brônquio-fonte principal 
esquerdo 
5. Elevação do brônquio-fonte direito 
6. Obliteração do espaço entre a artéria 
pulmonar e a aorta (apagamento da janela 
da artéria pulmonar) 
7. Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) 
para a direita 
8. Alargamento da faixa paratraqueal; 
9. Alargamento das interfaces paraespinhais; 
10. Presença de derrame extrapleural apical; 
11. Hemotórax à esquerda 
12. Fratura do primeiro e segundo arcos 
costais ou da escápula 
Eva Carneiro 
 HABILIDADES MÉDICAS 
 
ATLS 9ªed/ ATLS 10ªed/Manual de Urgências do Hospital alemão Oswaldo Cruz 
10 Cesmac – P8/ Prof. Dr. Camilo Câmara 
 
Legenda da imagem: 
 
• A TC helicoidal do tórax tem se mostrado um 
método acurado para triagem de doentes com 
suspeita de lesão de aorta torácica. – A 
sensibilidade e especificidade da TC helicoidal 
contrastada são de 100%. 
*Se a TC helicoidal for negativa para ruptura de 
aorta e hematoma de mediastino, não é necessária 
nenhuma outra investigação de imagem 
subsequente. Caso dê positiva, a extensão da lesão 
pode ser avaliada melhor pela aortografia. 
 
• A ecocardiografia transesofágica também 
parece ser útil por ser uma ferramenta 
diagnóstica menos invasiva. 
• TRATAMENTO: Endovascular. 
1. Sutura primária da aorta 
2. Ressecção da área traumatizada seguida 
pela interposição de um enxerto 
• Agora: 5 EIC, do lado acometido 
Antes – 9ªed do ATLS se fazia no 2º EIC, do lado acometido. 
 
Indicação 
1. Hemo/pneumotórax. 
Preparação 
1. Equipamentos: agulhas, seringas, solução 
antisséptica, anestésico local, pinça Kelly, 
bisturi, gazes e fitas adesivas; 
2. Tamanho do tubo: 32 a 42 French para fluidos 
viscosos de hemotórax ou empiema; 20 a 30 
French para ar ou fluido seroso; 
Se sabe que é apenas pneumotórax colocar um 
tubo mais fino. Caso haja coágulos, preferir 
maiores; 
3. Acesso endovenoso 
4. Conectar dreno ao túbulo de plástico ligado 
ao reservatório com o selo d’água 
Técnica 
 
• Antissepsia 
Eva Carneiro 
 HABILIDADES MÉDICAS 
 
ATLS 9ªed/ ATLS 10ªed/Manual de Urgências do Hospital alemão Oswaldo Cruz 
11 Cesmac – P8/ Prof. Dr. Camilo Câmara 
• Infiltração anestésicas em local de drenagem: 
considerar associar bloqueio em espaços 
imediatamente superior e inferior 
• Incisão transversa: + 2,5/3cm, em 5º-6º EIC 
• Divulsão muscular em porção superior da 
costela inferior; 
• Posicionamento do dreno de posterior para 
anterior e caudal para cranial; 
• Avaliar posicionamento (último orifício tem 
que estar dentro da cavidade torácica) 
• Acoplar em selo d’água e abrir sistema 
• Fixação do dreno (bailarina) 
Drenagem torácica – observações 
• Padrão: 500ml 
• 2cm de tubo abaixo do nível da água 
• Pigtail – para fixação do dreno (em alguns 
serviços) 
• Necessidade massagem cardíaca interna; 
• HTX maciço (maior que 1500ml); 
• Lesões penetrantes da parede anterior do 
tórax com tamponamento cardíaco; 
• Grandes ferimentos abertos na parede 
torácica; 
• Lesões vasculares torácicas importantes na 
presença de instabilidade hemodinâmica; 
• Lesões traqueobrônquicas importantes; 
• Evidência de perfuração esofágica. 
Vias de acesso da toracotomia 
 
• Ânterolateral 
• Póstero-lateral – lesões de esôfago 
• Esternotomia – lesões na “saída” do coração 
Técnicas 
• Toracotomia esquerda 
• Toracotomia bilateral – incisão bilateral 
(clamshell) 
Cenário para contexto – ATLS 9ª ed 
 Um motorista de 27 anos de idade, sem cinto de 
segurança, vítima de colisão frontal em alta velocidade. 
Sinais vitais:pressão arterial de 90x70; frequência cardíaca 
de 110 e frequência respiratória de 36. Na avaliação inicial, 
escore na GCS de 15 e via aérea permeável. 
 O doente evoluiu com distensão das veias do 
pescoço, desvio de traqueia para esquerda e ausência de MV 
no hemitórax direito. 
 O hemitórax direito foi puncionado com uma agulha 
no segundo EIC na linha hemiclavicular. A FR, após a punção, 
é de 28, a FC: 110 e a PA: 110x70. Um dreno de tórax foi 
colocado no hemitórax direito. A radiografia de tórax revelou 
alargamento do mediastino com múltiplas fraturas de 
arcos costais e contusão pulmonar no hemitórax direito. 
 O doente teve o diagnóstico de lesão aórtica pela 
TC de tórax. Ele recebeu analgésico endovenoso para o 
controle da dor e 1L de solução cristaloide antes da cirurgia 
para tratamento da aorta.