Anamnese corporal UNIMAR EAD

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FICHA ANAMNESE CORPORAL 
	Nome: 
	
	Data de Nascimento: 
	Idade: 
	CPF: 
	RG: 
	Estado civil: 
	Profissão: 
	 Endereço: 
	
	Cidade/Estado: 
	CEP: 
	Telefone fixo: 
	Telefone celular: 
	E-mail: 
	
	Como nos conheceu: 
	
 
HISTÓRICO 
	 Costuma permanecer muito sentada? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	 
	Antecedentes cirúrgicos? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Quais? 
	Trat. Estético anterior? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Qual? 
	Antecedentes alérgicos? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Quais? 
	Funcionamento intestinal regular? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Obs.: 
	Pratica esportes? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Quais? 
	É fumante? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Obs.: 
	Alimentação balanceada? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Tipo: 
	Ingere água com frequência? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Obs.: 
	Ingere bebida alcoólica? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Obs.: 
	É gestante? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Filhos? Quantos? 
	Tem algum problema ortopédico? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Qual? 
	Faz algum tratamento médico? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Qual? 
	Já fez tratamento ortomolecular? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Qual? 
	Faz uso de cosméticos? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Qual? 
	Possui marcapasso? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Qual? 
	Presença de metais? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Local? 
	Antecedentes oncológicos? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Qual? 
	Cirurgia ou fratura recente? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Qual? 
	Ciclo menstrual regular? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Obs.: 
	Usa método anticoncepcional? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Qual? 
	Varizes? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Grau: 
	Lesões? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Quais? 
	Hipertensão? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Obs.: 
	Hipotensão? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Obs.: 
	Sensibilidade a massagem? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Obs.: 
	Alergia da pele? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Obs.: 
	Faz uso de cortisona e corticoide? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Qual? 
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. 
 	 	 __/___/ __
 Assinatura 
 	 TRIAGEM 
 Avaliado
 
por:
 
_______ __________________
 
 
Data:
 
__/___/ __
 
 
 
 
 
 
 
	REGIÕES 
	 
	MEDIDAS 
	/ 	/ 	 
	 
	 
	MEDIDAS 
	/ 	/ 	 
	 
	MEDIDAS 
/ 	/ 	 
	 
	MEDIDAS 
	/ 	/ 	 
	Braço D 
	 
	
	
	cm 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	Braço E 
	 
	
	
	cm 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	5cm acima umbigo 
	 
	
	
	cm 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	Umbigo 
	 
	
	
	cm 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	5cm abaixo do umbigo 
	 
	
	
	cm 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	Quadril 
	 
	
	
	cm 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	Coxa D 
	 
	
	
	cm 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	Coxa E 
	 
	
	
	cm 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	Joelho D 
	 
	
	
	cm 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	Joelho E 
	 
	
	
	cm 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	Peso 
	 
	
	
	kg 
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	Fotografia 
	 
	- 
	 
	 
	 
 
 Observações: