ENDOCARDITES Dr Mustafá Cirurgia Cardíaca

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ENDOCARDITES – Dr. Mustafá
❖ DEFINIÇÃO:
Doença decorrente da infecção do endotélio que pode acometer: válvulas cardíacas, câmaras cardíacas, grandes vasos e de próteses valvares previamente implantadas.
Incidência: 1,9 a 6,2 casos/100 mil habitantes/ano.
❖ ETIOLOGIA:
Quando ocorre um quadro infeccioso, que pode ser por qualquer tipo de bactéria ou fungos, porém, as bactérias normalmente variam de acordo com o estado de saúde do indivíduo, sua predisposição para infecção prévia, que depois se torna uma infecção sanguínea e consequentemente pode acometer o endocárdio. Os agentes mais comuns:
· Streptococcus viridans - 35%
· Enterococo - faecium e faecalis - 7%
· Streptococcus - 6%
· Staphylococcus aureus - 20% (Lesão de pele por Stafilo, pode promover endocardite)
· Staphylococcus epidermidis - 5%
· Bactérias G - (HACEK) - 6% (Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella species)
· Fungos - 2 % (causam grandes vegetações e resistentes ao tratamento com antifúngicos).
❖ FISIOPATOGENIA:
Essa infecção se dá em uma área do endocárdio que está lesada, onde essa lesão acaba sendo necessária a ativação do mecanismo de reparação, levando a formação de um trombo de fibrina, mas esse processo inicialmente é asséptico (reparar o endotélio). Mas por ventura, havendo algum tipo de bacteremia, pode ocorrer a colonização por microrganismos patológicos desse local de cicatrização, e o local que antes era asséptico, passa a ser um processo infeccioso grave com maior adesão plaquetária, deposição de fibrina, eritrócitos e células inflamatórias que levam a formação de uma massa chamada de vegetação, onde ela é uma lesão anatomopatológica que confirma o diagnóstico de endocardite.
· Formação de um trombo de fibrina, asséptico (reparar o endotélio)
· Colonização por microorganismos patológicos (bacteremia)
❖ VEGETAÇÃO:
Lesão anatomopatológica da endocardite;
Conglomerado de bactérias, fibrina, plaquetas, desprovida de vasos, em ambiente de agranulocitose relativa;
Pode induzir alterações anatômicas sobre a estrutura valvar, como rotura e perfuração e estender-se a estruturas contíguas;
Ela não é firme, pode fragmentar-se, desprender-se e provocar embolia arterial (pode ir promover infecções em outros sítios);
Em portadores de biopróteses, a infecção se apresenta como tecido gelatinoso, cobrindo a prótese.
❖ PATOGENIA:
Ocorre mais frequentemente com lesão cardíaca:
· 40% tem valva nativa com patologia (mais comum)
· 12% tem cardiopatias congênitas
· 23 % tem próteses valvares
· 23% sem evidências de lesões
Comumente acomete folhetos valvares
Menor frequência no endocárdio e vasos
Maiores vegetações nas fúngicas
Perfurações valvulares
Rupturas de cordoalhas
❖ CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DE EICHORST (1883):
Aguda < 6 semanas (séptica): 
- Stafilo aureus, Strep. pneumoniae, Neisseria, Strepto pyogenes, Haemophilus
- 50 a 60% dos casos não há lesão valvar prévia
Subaguda > 6 semanas (endocardite verrucosa): 
- Strepto viridans, Strepto epidermidis (menos virulentas – evolução um pouco mais lenta – consome o paciente – ficam anêmicos, perdem peso)
- Muitas vezes o diagnóstico não é firmado com rapidez, com isso ocorre um arrastamento com cronificação do caso.
❖ PARTICULARIDADE:
· Endocardite à esquerda (90 %casos) Acomete mais a mitral que a aórtica
· Endocardite à direita 10 % Sendo mais comum na tricúspide
· Quando prótese, a aórtica é a mais acometida
Agente etiológico mais comum:
· Em valva nativa = Strepto viridans;
· Em prótese = Stafilo epidermidis;
· Associado neoplasia de colón = Strepto bovis;
· À direita (tricúspide e pulmonar) = Stafilo aureus (possuem história de uso de cateter profundo [dialítico por exemplo] ou drogas ilícitas de maneira não higiênica).
❖ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Decorrem:
· Processo infeccioso (maioria das vezes é grave);
· Repercussão anatômica cardíaca;
· Embolias resultantes das vegetações;
· Do estímulo antigênico prolongado.
❖ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS ENDOCARDITES SUBAGUDAS:
› Sintomas surgem em até 2 semanas após procedimento que causou bacteremia, como por exemplo um tratamento dentário, e após essas duas semanas, o paciente vai apresentar febre baixa, fadiga, palidez, anorexia, emagrecimento.
› Ou ainda, presença dos sintomas como complicações da doença:
— Embolias arteriais: Como esse quadro de infecção forma um bolo de proteínas mais infecção, elas podem se soltar e provocar embolia arterial, que podem ser: Cerebral (AVC, encefalite, meningite), renal, coronariana, pulmonar, baço...
— Complicações da função cardíaca: ICC, Insuficiência valvar (SOPRO NOVO)
› Lesões Características - Estigma Periférico (sinais mais específicos):
— Petéquias
— Hemorragia sub-ungueal, normalmente linear, podem ser múltiplas ou únicas
— Nódulos de Ossler: Eritema doloroso
— Lesões de Janeway: Manchas hemorrágicas
— Manchas de Roth
— Manifestações
› Outros sinais clínicos:
— Baqueteamento digital
— Petéquias na conjuntiva
— Hepato esplenomegalias
— ICC
— Hematúria (glomerulonefrite por deposito de imunocomplexos e infarto renal – presença de cilindros hemáticos e Proteinuria)
— Ausência de sopro em 10% dos casos
— “Nenhum sopro é inocente na presença de febre”
❖ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE ENDOCARDITE AGUDA:
› Sinais de infecção grave (SEPSE), podendo iniciar rapidamente sinais de ICC. Alterações neurológicas, petéquias, febre alta com calafrios.
› Ou os sintomas como complicações da doença: Insuficiência Valvar (SOPRO NOVO), ICC refratária (é a maior causa de óbito) por comprometimento aórtico, mitral e cardiopatia congênita (ordem decrescente).
❖ FATORES PREDISPONENTES:
· Cirrose;
· Neoplasia;
· Diabetes;
· Hemodiálise;
· Marcapasso;
· Drogadição injetável;
· *Cardiopatias subjacentes = não é obrigatório, mas isso é extremamente frequente na pratica clínica.
❖ PORTAS DE ENTRADA / BACTEREMIA:
· Transitória;
· Extração dentária;
· Tonsiloadenectomia;
· Broncoscopia;
· Entubação nasotraqueal;
· Operações nasais;
· Enema, colonoscopia;
· Cistoscopia, prostatectomia, vasectomia;
· Laparoscopia.
❖ CARDIOPATIAS SUBJACENTE:
· Valvopatias reumáticas - 40 a 60 %
· Cardiopatias Congênitas - 6 a 16 % (PCA, CIV, T4F – mais comuns – mas pode acontecer em qualquer outra)
· Hipertrofia septal assimétrica sub-aórtica - 10%
· Prolapso com insuficiência mitral
· Prótese valvar prévia
· IAM – aneurisma/trombo, pode infectar.
❖ EXAMES LABORATÓRIAIS:
· VHS e PCR aumentado (provas inflamatórias)
· Anemia – consumo de células hemáticas produzindo anemia 
· Leucocitose discreta na subaguda e importante ou com leucopenia na aguda
· Proteinúria; hematúria – por lesões glomerulares
· Eleva TGO e TGP (ALT/ AST) 
· Uremia
· Cultura positiva = hemoculturas – são obrigatórias para uma pratica médica zelosa.
❖ EXAMES COMPLEMENTARES FUNDAMENTAIS:
Importante para diagnostico e para descartar outras patologias 
ECG: Bloqueios atrioventricular e intraventriculares sempre suspeitar de EI em caso de BAV 1º g novo em presença de quadro infeccioso
RX de tórax: Congestão pulmonar – ICC aguda / Infiltrado pulmonar na endocardite valvar a direita
Ecocardiograma: Exame de escolha para o diagnóstico 
Transtorácico detecta 80 % - alta sensibilidade
Transesofágico mais sensível (97-98%) – Padrão ouro para detectar a vegetação
É possível observar uma massa junto a válvula, a qual caracteriza uma vegetação/infecção, confirmando o diagnóstico. Mas a ausência de vegetação não exclui o diagnóstico.
❖ DIAGNÓSTICO:
· História de fatores predisponentes (normalmente presente) + evidência de bacteremia
· Quadro clínico atual de infecção
· Hemoculturas - exame indispensável, sempre que possível aguardar resultado para iniciar tratamento
· Achados ecocardiograma – vegetações
❖ CRITÉRIOS MAIORES DE DUKE:
· Hemoculturas positivas - agentes típicos
· Ecocardiograma – vegetações evidentes, abcessos, fistulas, aneurismas e novas deiscências
· Nova regurgitação valvar (aumento ou mudança de regurgitação anterior preexistente não tem valor)
❖ CRITÉRIOS MENORES DE DUKE:
· Hemoculturas positivas - agentes atípicos
·
Ecocardiograma (eco duvidoso): espessamentos, imagens não conclusivas
· Febre
· Fenômenos vasculares (embolia arterial, embolia séptica pulmonar, infarto pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia conjuntival e lesões do Janeway
· Fenômenos imunológicos (glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatoide) positivo
· Predisposição
❖ CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO PARA CONFIRMAR:
· 2 Critérios maiores OU
· 1 maior e 3 menores OU
· 5 menores
❖ ENDOCARDITE DEFINIDA:
· Critérios por anatomia patológica:
· Microorganismos demonstrados por cultura ou histologia em vegetação in situ ou embolízada, ou em abscesso intracardíaco;
· Presença de vegetação ativa ou abscesso intracardíaco confirmado por histologia.
· Critérios clínicos:
· Dois critérios maiores ou
· Um critério maior e três menores ou
· Cinco critérios menores.
❖ ENDOCARDITE POSSÍVEL:
· Já tem um quadro infeccioso, só não consegue definir com os critérios.
· Evidências encontradas não são suficientes para completar critérios de uma El definida, mas também não preenchem critérios para considerar El rejeitada.
❖ ENDOCARDITE REJEITADA:
· Claro diagnóstico alternativo para os achados;
· Resolução do quadro clínico após 4 dias ou menos da introdução do antibiótico;
· Ausência de evidências de El por cirurgia ou anatomia patológica obtidas após 4 dias ou menos da introdução do antibiótico.
❖ COMPLICAÇÕES:
· Decorrentes do tratamento;
· Embolias;
· Aneurisma micóticos (denominados como sinônimo de aneurisma infeccioso: micoses endocardite). Em realidade, é um pseudo aneurisma, porque se constitui de um hematoma peri-vascular, sem parede arterial, e não implica etiologia fúngica.
· Glomerulonefrites
Obs.: Em indivíduos com cardiopatias adjacentes, nos podemos fazer uma proxilafia para evitar a endocardite.
Usar 1hr e 6hrs após.
❖ PROFILAXIA PARA PACIENTES COM CARDIOPATIA SUBMETIDOS A INTERVENÇÃO ODONTOLÓGICA E TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR (gram + e anaeróbicos) – penicilina e macrolídeos:
· Amoxicilina 2g 1h antes do procedimento e 1,5 g 6h após a dose inicial ou
· Ampicilina 2g 1h antes e 1g 6h após ou
· Azitromicina ou Claritromicina 500 mg 1 h antes e 1g 6h após para pacientes alérgicos a penicilina
❖ PROFILAXIAPARA PACIENTES COM CARDIOPATIA SUBMETIDOS A INTERVENÇÃO TRATO GENITOURINÁRIO E DIGESTIVO (gram + e - ) – penicilina e aminoglicosídeo / e vanco para alérgicos a penicilinas:
· Ampicilina 2g EV 1h antes do procedimento e 1g 6h após a primeira dose + Garamicina 1,5 mg/kg 1h antes do procedimento e 8h após a primeira dose
· Para alérgicos: trocar a ampicilina pela Vancomicina 1g
❖ TRATAMENTO CLÍNICO – escolher de acordo com o tipo de agente etiológicos prováveis até que saia o resultado da hemocultura – não precisa decorar isso, pois estão presentes em Guidelines na pratica clínica:
· Estreptococus viridans: Penicilina cristalina 18 a 24 milhões unidades 24/h por 4 semanas + Gentamicina 1,5 mg/kg 8/8 h (até 240mg /24h) por 2 semanas ou Ceftriaxona 2g 12/12 h por 4 semanas (período longo).
· Enterococos: Penicilina cristalina 18 a 24 milhões unidades 24/h por 4 a 6 semanas + Gentamicina 1,5 mg/kg 8/8 h por 4 a 6 semanas.
· Stafilococos meticilino sensível: Oxacilina 12 a 18 g /24h por 4 a 6 semanas + Gentamicina 1,5 mg/kg - até 240mg/24h por 2 semanas.
· Stafilococos meticilino resistente: Vancomicina 2 g /24h por 4 a 6 semanas.
· Infecções em próteses (2 meses de cirurgia): Vancomicina 2g/24h por > de 6 semanas + amicacina 500mg 12/12h por 2 semanas.
❖ TRATAMENTO CIRURGIA – reservado em casos específicos:
· Endocardite fúngica – tem uma proliferação fúngica muito intensa e torna a vegeteção muito grande – mesmo com tratamento adequado
· ICC refrataria
· Embolias de repetição (em vegetações maiores que 1cm de diâmetro)
· Resposta inadequada a terapêutica antimicrobiana
· Infecção complicadas em próteses
· Abscessos, fístulas
SOPROS:
São considerados patológicos ou inocentes 
Os inocentes são considerados a partir da hipercinese – na tireoidite – do síndromes anêmicas com alto debito cardíaco / Febres – alto DC Isso produz sopro sem tem doença valvar.
Na vigência de um quadro infeccioso – você tem que suspeitar desse sopro inocente – pois podemos estar diante de uma endocardite.