Intoxicações Agudas em Urgência e Emergência

Prévia do material em texto

Não é tão prevalente em urgência e emergência. 
Índice de casos em 2000-2010: 0,3% dos atendimentos 
por intoxicações agudas. Mas esse índice está subindo, 
hoje já está em torno de 3%, nos últimos 10 anos. 
Os agentes intoxicantes mais prevalentes são: 
1. Medicamentoso 
 Por excesso de medicação 
 Por efeitos medicamentosos 
2. Animais peçonhentos e outros tipos de animais 
Na maioria dos casos, a anamnese não é muito rica 
porque o paciente pode estar desacordado ou confuso. A 
avaliação de sinais e sintomas passa a ser um dos 
fatores mais importantes para entender o que está 
acontecendo e ter ação rápida dentro disso. 
Muitos intoxicantes tem testes, mas que dependem de 
laboratórios de apoio, e o paciente precisa de manejo 
imediato. 
Prejuízo do sistema orgânico causado pela absorção de 
substância tóxica ou em dose tóxica. 
 A dose tóxica é dependente de paciente para 
paciente. 
Absorção por: Pele, olhos e mucosas. 
 1980- Vinculado a Fiocruz 
 Coleta e análise de casos brasileiros para saber quais 
os dados brasileiros. Cada região fornece dados 
através de CIT. 
 Pode haver um erro percentual de 3% a maios ou a 
menos na aferição dos dados. 
 Na região sul, o maior índice é por medicações. A 
segunda causa, ficou animais peçonhentos (aranha). 
Os maiores exemplos dessas aranhas é a marrom 
(causa necrose) e a armadeira (dor intensa local). 
 No Brasil, os medicamentos também são os mais 
prevalentes. 
Características no Brasil: 
 Acidente individual é o mais prevalente (>58%). 
o Tentativas de suicídio (aumento das ideações 
suicidas) 
 Ocupacionais 
 Coletivos 
Faixa etária: Mais comum entre 20-29 anos (>15% dos 
casos) 
 Requer organização do serviço de emergência. 
 Lembrar que a maioria das intoxicações alteram a 
hemodinâmica do paciente, cursando com alteração 
da PA, FC, arritmias... 
 ACLS – deixa falhas 
o Minoria terapias específicas 
 Informações do que aconteceu: 
o Equipe pré-hospitalar – viu comprimidos?... 
o Prontuário – histórico do paciente 
o Informantes – membro da família, vizinho, 
acompanhante 
 Anamnese baseada em informações do paciente e 
informantes terceiros. 
FOCO DO ATENDIMENTO: 
 Anamnese (mesmo que com terceiros) 
 Exame físico 
 Sinais vitais (saturação, PA, FC, temperatura, 
glicemia, glasgow). 
o GLW < 8 = VM! 
o Glicemia < 60mg/dL (hipoglicemia) 
mimetiza intoxicação (letargia, pouco 
comunicativo, fala desconexa, hipotonia 
muscular) 
 Atenção a sistema cardiovascular, respiratório e 
neurológico. 
o Tudo UP: taquicardia, taquipneia 
o Tudo DOWN: hipotensão, bradicardia, 
hipotermia 
PRIORIDADES: 
 ABCDE do trauma (preservar capacidade do 
paciente) 
 Preservar capacidade ocupacional do serviço 
 Proteção da equipe de assistência 
o Alguns acidentes radioativos 
 Deitar o paciente na maca, fazer um acesso venoso, 
oxigênio e monitorização 
 Exame físico, monitorização e teste 
 Manifestações: síndrome toxêmica 
 Avaliar: 
1. Sinais vitais 
2. Glasgow 
3. Pupilas 
4. Mucosas (temperatura e umidade) 
5. Tônus motor 
Causam sintomas DOWN: hipotermia, bradicardia, 
hipotensão, apneia e hiporreflexia: 
 Opioide = morfina, heroína ou metadona 
 Sedativo = benzodiazepínicos, álcool e 
barbitúricos (morfina) 
 Antipsicóticos (haldol): causam síndromes 
acidentais 
 Antagonistas (revertem o processo): naloxone 
Causam sintomas UP: taquicardia, hipertensão, 
sialorreia, êmese, lacrimejamento, incontinência, 
hipervigil, hipertenaz 
 Colinérgico: organofosforado 
 Atropina 
Causam sintomas UP: hipertermia, taquicardia, 
hipertensão, taquipneia, hiperalerta, hipervigil ou coma 
 Simpaticomiméticos: cocaína e anfetamina 
 Anticolinérgico: antidepressivo tricíclico (amitriptilina 
e imipramina) – barata e bastante usada 
 Alucinógenos: LSD (levam a quadros de 
desidratação) 
 Serotoninérgicos: inibidores da MAO, ginco-biloba 
o Usados para Parkinson, depressão 
o Geralmente irreversíveis 
o Serotonina, nora e dopa 
SIMPATICOMIMÉTICOS (cocaína e anfetaminas): 
 Sinais: hipertermia, taquicardia, hipertensão, 
taquipneia, hiperalerta, hipervigil, sudorese, 
midríase e coma. 
o Diaforese 
o Tremor 
o Hiperreflexia 
o Convulsões = cuidar isquemias 
 Principal complicação: Vasoconstrição (IAM por 
vasoconstrição difusa das artérias coronarianas) 
 Manejo: hidratação rigorosa, cuidados com a PA, 
medicações hipotensoras se HAS grave (NPS em BI 
250mL com 1 ampola de NPS EV) e monitorização. 
ANTICOLINÉRGICOS (Antidepressivos tricíclicos): 
 Sinais: midríase, hipertermia, taquicardia, 
hipertensão, taquipneia, hiperalerta, hipervigil, 
coma... 
o Pele seca 
o Boca seca 
o Mioclonia (movimentos ritmados) = cuidar 
arritmias (ECG com prolongamento do 
QRS, supra de parede anterior – Brugada 
like). 
 Arritmia com risco a vida 
 Bloqueio na receptação da serotonina e 
receptação da norepinefrina. 
 Ex.: aminas secundárias (nortriptilina) e terciárias 
(amitriptilina e imipramina). Amitriptilina é a mais 
frequente. 
 Toxicidade > 1g/kg (na amitriptilina os 
comprimidos tem 10 mg, 25 mg, 50 mg e 100 mg). 
 Se o paciente já tem predisposição cardiovascular, 
terá mais risco de desenvolver uma arritmia com 
menor dose da medicação; 
 Início UP: Hipertenso, hipertérmico, taquicardico, 
taquipneico, hiperalerta, hipervigil. 
 Início da intoxicação cardioespecífica = arritmia 
 Alteração hemodinâmica = hipotensão, PCR e 
choque. 
o Arritmia ou hipotensão ou QRS > 100ms 
 Tratamento: Alcalinização 
o alcalinização (bicarbonato de sódio 1-
2mEq/kg) – melhora ação cardiovascular e 
diminui os efeitos de cardiotoxicidade 
o Manter pH entre 7,5 – 7,55. 
o Atentar para hipocalemia reflexa – repor e 
coletar K+ seriado. 
o Fisostigmina: medicação para doenças 
musculares que tem ação colinérgica 
(contrai a pupila), que melhora sintomas, 
mas não é reversor da intoxicação. 
ALUCINÓGNEOS (LSD e carbamazepina): 
 Sinais UP 
 Chega midriatico, desidratado 
o Refere ver elefantes coloridos (LSD) 
o Carbamazepina = obnubilado, cansado, 
sinais vitais mais estáveis 
 Nistagmo laterolateral 
 Efeitos colaterais do uso de carbamazepina: 
hiponatremia (Na normal = 135-145mEq | Na < 120 
= queda importante de sensório e coma) 
SEROTONINÉRGICOS (Inibidores da MAO, ginco, lança 
perfume): 
 Agitação, tremor 
 Trismo – dificuldade de abrir a boca 
 Rigidez 
 Equipe 
 Deitar o paciente 
 Acesso venoso 
 Monitorização super crítica 
 Oferta de O2 
 Avaliação ABCDE simultaneamente 
 HGT 
 HMG + Plaquetas (coagulação, anemia e 
infecções) 
 Creatinina, sódio e potássio (medicações tem 
excreção renal) 
 TGO e TGP (Metabolização da medicação) 
 Lactato (comprometimento da circulação – 
atividade anaeróbia e acidose por medicação) 
 Gasometria arterial (grau de acidose, hipoxemia, 
consumo de bicarbonato) 
 ECG – cardiovascular é um dos sistemas mais 
afetados 
A - AIRWAY e B - BREATHING 
 Glasgow < 8 = IOT 
 Única exceção – suspeita de opioide (heroína, 
morfina e metadona) - fazer primeiro teste 
terapêutico com naloxone (medicação 
antagônica – impede que a morfina se ligue aos 
receptores) 
o Paciente DOWN: hipotermia, 
bradicardia, hipotensão, apneia, 
hiporreflexia 
 Naloxone (amp 0,4 mg/ml) 
o 0,1 a 2 mg 
o Ação em 1 min 
o Duração 45 min 
o Não repetir depois de 45 min. 
 Suspeita de benzodiazepínico (Diazepam, 
alprazolam e bromazepam) 
o Paciente com miose, hipotermia, 
bradicardia, hipotensão, apneia, baixando 
o sensório e hiporreflexia 
 Curta duração: midazolam (EV em 
emergência para sedação) 
 Média duração: alprazolam (frontal) 
 Longa duração: diazepam (+ 
prevalente, mais utilizado) 
o Não gera risco iminente de vida (não 
mata). Baixa o sistema cardiovascular 
(sintomas DOWN) 
o Elevar cabeceira, óculos nasal e esperar 
passar o efeito 
o Não administrarflumazenil! 
 Tempo curto de ação, 
 Avaliar risco x benefício: 
Convulsões refratárias 
(bloqueia receptores e não 
tem como tratar) 
 Acidose metabólica: 
o Verificada pela gasometria (pH < 7,35 e 
bicarbonato < 22) 
o Tratamento: Bicarbonato de sódio 8,4% IV 
(100mL primeiro) 
o VM apropriada (liberar mais CO2 fazendo 
compensação respiratória) 
 VAC 
 FR 
o Acidose por AAS = hemodiálise (não 
responde ao bicarbonato), porque lesa a 
função renal, levando a morte em curto 
espaço de tempo 
C – CIRCULATION 
 Hipertensão: pode usar nitroprussiato (NPS) 
 Hipotensão 
o Desafio hídrico (SF ou RL – RL é melhor 
porque tem função de tamponamento) – até 2 
L em adultos 
o Vasopressor se não respondeu ao volume 
(noradrenalina EV diluído em BI – 250 mL 
com 2 amp – 5mL/h e sobe de acordo com o 
aumento da PA) 
 Bradicardia sinusal + hipotensão (FC < 50bpm) 
o Geralmente intoxicação por beta-bloqueador 
(hipoglicemia sem DM) ou digoxina (TGI – dor 
abdominal e diarreia, podendo ter sinal da pá 
– S profundo) 
o Atropina – ver resposta, se aumentar FC com 
atropina é medicamentoso (diferencia de 
BAVT) 
o Tratamento: UTI com cuidado da PA (Nora se 
PA baixa) e espera passar o efeito (até 48h) 
o Hipertensão (midriáticos): NPS (melhor) ou 
NTG (Vasodilata coronárias – se infartou) 
 Convulsões 
o Diazepam 1 amp EV 
o Hidantalização é pouco efetiva (evita 
recorrência de crise convulsiva) – não usado 
o Doses repetidas até 3x de 5/5 min SN de 
BZD (diazepam) 
o Se não parou: efeito curto e mais potente EV 
em BI contínua com midazolam (sedativo) + 
intubação. 
 
 Não pedir para o paciente vomitar (provocar 
vômito), porque pode causar pneumonite 
aspirativa e pode causar lesão em estômago. 
 
 Carvão ativado 
o Adsortivo (quela e se gruda em medicações 
que foi feito o abuso e faz com que isso seja 
feito o transito sem absorção e saia pelas 
fezes) 
o Protege paredes do Estômago e TGI, 
fazendo boqueio físico das paredes, não 
deixando a medicação ser absorvida 
o Até 1 hora pós ingesta – até 2h pode fazer 
efeito 
o Contra-indicação: álcool, lítio e soda 
caustica 
o 1g/kg diluído em água ou suco (SNG após 
lavagem) – até 100g/kg no adulto 
o CAMD (doses múltiplas de carvão ativado 
em 15 min) = intoxicação por 
carbamazepina. 
 
 
 Protocolo de 60 min – Todo o manejo para RCP, 
se o paciente não voltar, pode parar o processo 
de reanimação 
 Arritmias – manejo conforme alterações de ECG 
e ACLS 
 
Sempre entrar em conato com o CIT – Entrar em 
contato em TODOS os casos, informando o que 
aconteceu, há quanto tempo ou se o tempo é 
desconhecido, mais ou menos quanto foi a dosagem. 
O CIT informa qual o tratamento será benéfico para 
cada quadro, qual a dose para o peso e qual a 
forma/repetição. 
Referência: (1) SINITOX, (2) UptoDate, (3) Oliveira, Renê Donizeti Ribeiro, and João Batista Menezes. "Intoxicações exógenas em clínica 
médica." Medicina (Ribeirão Preto. Online) 36.2/4 (2003): 472-479.