FHC unidade 2

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Farmácia 
Hospitalar e Clínica
FARMACOTÉCNICA HOSPITALAR
Sistemas de distribuição na farmácia hospitalar
IMPORTÂNCIA E OBJETIVOS
Principais profissionais envolvidos na prescrição, dispensação e administração do medicamento e as respectivas responsabilidades no caminho que o medicamento percorre até o paciente.
Cada um desses sistemas apresenta, ainda, um grau de segurança específica a ser oferecida ao paciente, assim como investimento financeiro para estabelecer e manter o processo e maior envolvimento de determinado profissional ou do setor mais demandado.
De acordo com a organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2019), o objetivo do sistema de distribuição dos medicamentos deve ser:
* Reduzir erros de medicação: os principais erros são na transcrição da prescrição, na via de administração, na forma farmacêutica e falha no planejamento terapêutico.
* Racionalização da distribuição: facilitando a administração dos fármacos através de uma dispensação ordenada, segundo horários e pacientes, em condições adequadas para a pronta administração dos medicamentos pela enfermagem.
* Aumentar o controle sobre os medicamentos: para isso o farmacêutico deve ter acesso às informações sobre o paciente (idade, peso, diagnóstico, medicamentos prescritos), para poder melhor avaliar a prescrição médica e monitorização da farmacoterapia. Estas informações podem alertar para possíveis reações adversas, interações medicamentosas, melhores horários de absorção de determinados medicamentos e, até mesmo, para o não cumprimento do plano terapêutico.
* Reduzir os custos com medicamentos: para cumprir este objetivo, o ideal é que a dispensação seja diferenciada por paciente e para um período de 24 horas. Desse modo, os custos de estoque e os gastos com doses excedentes serão reduzidos naturalmente, além de ocorrer melhora do controle de estoque e faturamento.
* Aumentar a segurança para os pacientes: este item depende do cumprimento dos objetivos anteriores: adequação da terapêutica, redução de erros, racionalização da distribuição e aumento de controle de medicamentos e materiais.
PRINCIPAIS SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO
É importante que a farmácia estabeleça horários determinados para processar as prescrições, o que envolve o seu recebimento, a sua avaliação, a sua separação e, por fim, a sua distribuição. Uma vez recebidas e avaliadas as prescrições (normalmente cada setor tem seu horário para trazer todas as prescrições), o momento é de separar os medicamentos. A preferência é que isso ocorra de forma individualizada, mas há diversas maneiras que essa separação pode ser feita:
Sistema coletivo
A enfermagem consolida todas as prescrições de cada setor em um só pedido e se responsabiliza por separar cada um dos medicamentos na farmácia. Isso faz com que o envolvimento do setor seja mínimo. Vantagens: exige baixo investimento financeiro e liberta a farmácia para atender a demanda total do setor e não prescrição por prescrição. Desvantagens: gera sobrecarga para a equipe de enfermagem, aumentam as probabilidades de erro de administração, aumento do risco de perda do medicamento por vencimento e mal acondicionamento e aumento da perda de rastreabilidade dos medicamentos.
Sistema individualizado
As prescrições são atendidas individualmente para o período de 24 horas, prazo em que a farmácia se ocupa em separar os medicamentos em embalagens para cada paciente. Nesse caso, a participação da farmácia torna-se mais ativa, mas a equipe de enfermagem ainda assume uma responsabilidade importante no momento de destinação do medicamento ao paciente. Vantagens: possibilita a avaliação farmacêutica, reduz os estoques mantidos nos setores, reduz o tempo gasto pela enfermagem na separação dos medicamentos e possibilita a devolução dos medicamentos à farmácia. Desvantagens: aumenta o risco de erros de administração, dificulta o controle do estoque de medicamentos dos setores, exige tempo da equipe de enfermagem para separar as doses e horários.
Sistema unitário
As prescrições são atendidas de maneira individualizada, com dosagens prontas e em embalagens separadas pelo horário de administração. Trata-se do sistema mais seguro para o paciente e aquele que alcança melhor resultados na prevenção de erros relacionados à administração dos medicamentos. Vantagens: oferece maior organização e maior participação da farmácia na distribuição dos medicamentos e dá a oportunidade de o farmacêutico avaliar as prescrições antes da dispensação. Desvantagens: possui custo elevado para implantação e capacitação de pessoal, possui níveis altos de exigência e certa complexidade na sua aplicação. Por este motivo, é fundamental estudá-lo com mais profundidade.
Sistema unitário e o fracionamento dos medicamentos
CARACTERÍSTICAS DO SISTEMA UNITÁRIO
No ambiente hospitalar, a participação do farmacêutico aumenta e ganha a força de toda uma equipe de enfermagem, técnicos e prescritores.
Por este motivo, o sistema de dose unitária possui características que possibilita ao farmacêutico atuar de forma mais efetiva no tratamento - mesmo que ele não esteja em contato direto com o paciente.
Nesse sentido, o processo costuma seguir, mais ou menos, esse caminho:
· O médico faz a prescrição do medicamento;
· A farmácia recebe uma cópia dessa prescrição médica;
· O farmacêutico faz a avaliação dessa prescrição e, se nenhuma intervenção for necessária, passa para a equipe de farmácia realizar a separação;
· A equipe de farmácia separa os medicamentos (com base na prescrição médica) em tiras plásticas lacradas que divide os medicamentos por horários a serem administrados nas próximas 24 horas;
· O farmacêutico faz as conferências das tiras e suas respectivas prescrições;
· A equipe de enfermagem recebe o material pronto e faz a administração conforme os horários nas tiras.
Ou seja: as funções desempenhadas por todos os envolvidos no processo estão de acordo com a área de conhecimento de cada profissional.
Mesmo nesse sistema de distribuição, sempre que medicamentos psicotrópicos estiverem em jogo é importante ficar atento ao cumprimento das normas da Portaria 344/1998, que podem exigir um tratamento diferenciado tanto na prescrição quanto na dispensação, especialmente em relação a uma identificação específica na própria tira ou em tira separada.  
Ao médio e longo prazo, a implantação desse sistema também continua gerando economia. Isso porque permite a redução dos estoques periféricos de medicamentos e das perdas por vencimento ou mal acondicionamento de medicamentos nos setores, proporciona a possibilidade de devolução dos medicamentos não utilizados e reduz gastos hospitalares por erros de medicação. Portanto, ainda que os custos para implantar tal sistema sejam aparentemente uma desvantagem, o retorno financeiro compensa o investimento inicial.
CRITÉRIOS PARA EXECUÇÃO DO SISTEMA UNITÁRIO
Para que seja possível a dispensação unitária, é necessário fracionar os medicamentos fornecidos pela indústria em diversas apresentações. Para garantir que esse processo seja feito de forma correta, mantendo a qualidade do produto, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou duas legislações regulamentadoras para orientar os profissionais:
Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 80/2006 
Dispõe das condições técnicas e operacionais para fracionamento de medicamentos visando a dispensação em quantidades individualizadas para atender às necessidades terapêuticas dos consumidores e usuários desses produtos.
Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 67/2007 
Dispõe sobre boas práticas de manipulação de preparações magistrais e oficinais para uso humano em farmácias.
As duas normativas complementam-se para estabelecem critérios básicos de implementação do sistema unitário. Para isso, abordam os seguintes pontos:
Recursos humanos
Como todas as atividades desempenhadas pela farmácia acontece sob a responsabilidade do farmacêutico que irá monitorar capacitar e coordenar o trabalho dos auxiliares de farmácia que operacionalizarão o fracionamento.
Infraestrutura
A farmáciadeve possuir um ambiente destinado especificamente para o fracionamento dos medicamentos que conforme item 4.14 da RDC 67/06, deve possuir áreas e instalações adequadas e suficientes ao desenvolvimento das operações, dispondo de todos os equipamentos e materiais de forma organizada e racional, evitando os riscos de contaminação, misturas de componentes e garantindo a sequência das operações (BRASIL, 2006).
Nesse sentido, a Anvisa pondera que:
o fracionamento e a dispensação devem ser realizados no mesmo estabelecimento, sendo exclusivo para o este fim. Os medicamentos fracionáveis devem vir em embalagens desenvolvidas para que não permitem o contato do medicamento com o meio externo até a sua utilização pelo usuário final. Além disso, os dados de identificação (nome do produto, concentração do princípio ativo, nº de registro, lote, prazo de validade etc.) deverão constar na unidade individualizada do medicamento (Anvisa, 2009).
Tais normativas, portanto, estabelecem critérios de qualidade e segurança para manipular as diversas formas farmacêuticas (líquida, sólida, semi-sólida), cada uma dessas formas farmacêuticas possui características que demandam cuidados especiais para o seu cumprimento, a ver:
Formas farmacêuticas sólidas
São os comprimidos, drágeas e cápsulas, cujo fracionamento deve ser feito por meio de cortes da embalagem primária com tesoura para individualizar os medicamentos e, depois, acondicionada em embalagem secundárias para fracionados, de forma a manter as características específicas e identificar por meio de rótulo referente ao medicamento fracionado.
Formas farmacêuticas semissólidas
São os cremes, pomadas, pastas e géis, cujo fracionamento deve ser feito em recipientes de plástico, alumínio ou vidro, como potes, tubos e seringas. É importante seguir essa recomendação para garantir a estabilidade do produto e evitar reações químicas do medicamento com embalagens de materiais diversos. Eles ainda devem garantir um bom fechamento e rotulagem com todos os dados referentes ao medicamento fracionado.
Formas farmacêuticas líquidas
São os xaropes e soluções que apresentam grande versatilidade e facilidade no fracionamento, mas, ao mesmo tempo, também possuem maior susceptibilidade para contaminação. Por isso, o fracionamento deve ser feito em frascos ou seringas (sem agulha) bem lacrados e que possam ser administrados diretamente ao paciente. Também deve contar com rotulagem para apresentar os dados dos medicamentos fracionados.
ALIMENTAÇÃO PARENTERAL
A alimentação parenteral é aquela feita diretamente pela corrente sanguínea com um preparado específico a ser aplicado em pacientes que, por alguma questão fisiopatológica, não conseguem se alimentar por via enteral – quando o tubo de alimentação é inserido diretamente no sistema digestório. 
A Portaria 272/1998, da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, regulamenta a Terapia de Nutrição Parenteral (TNP) no Brasil e define a nutrição parenteral da seguinte maneira:
Solução ou emulsão composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada a administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (BRASIL, 1998).
FATORES ENVOLVIDOS NA ALIMENTAÇÃO PARENTERAL
A alimentação parenteral pode, inclusive, ser usada como estratégia para complementar aporte calórico e nutricional em pessoas que apresentem déficits graves. Isso, somado ao fato da importância do aporte nutricional adequado no processo de reestabelecimento da saúde e recuperação do corpo, evidencia a necessidade desse cuidado.
A equipe multidisciplinar, quando engajada em construir um plano terapêutico que supra as necessidades do paciente, também possui importância disciplinar nesse processo. Assim, ela deve contar com a atuação de, no mínimo, um médico, um nutricionista, um enfermeiro e um farmacêutico.
Juntos, eles têm a responsabilidade de promover a nutrição segura do paciente. Isso pode ser feito por meio das bolsas de nutrição parenteral, disponíveis no mercado com formulação padrão, mas se o hospital possuir estrutura física adequada para manipular esse processo, a confecção dessa emulsão pode ser realizada lá dentro. Para isso, é preciso levar em consideração:
· A necessidade calórica do paciente;
· A concentração de cada macronutriente (carboidrato, lipídeos e proteínas)
· A necessidade de adição de micronutrientes específicos (vitaminas e minerais);
· A possibilidade de acrescentar algum medicamento à formulação.
ATUAÇÃO DO FARMACÊUTICO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
Deve atuar em questões assistenciais (seja junto à equipe multidisciplinar ou, então, junto ao paciente) e em questões operacionais (devido à responsabilidade que envolve a aquisição armazenamento e produção desses itens).
As ações assistenciais dizem respeito à atuação do farmacêutico na manutenção da qualidade e segurança do processo e podem ser pontuados da seguinte maneira:
· Avaliação da compatibilidade físico-químicos entre os elementos da formulação;
· Avaliação de possíveis interações entre formulações e outros medicamentos utilizados pelo paciente;
· Avaliação da estabilidade da formulação;
· Avaliação da possibilidade de osmolaridade e velocidade de infusão;
· Atuação em conjunto com os demais profissionais no monitoramento de efeitos adversos no período de uso da nutrição parenteral.
Outra atuação assistencial do farmacêutico é na área educativa e científica. É importante ele se manter constantemente atualizado a respeito das evoluções nessa área e na participação da educação continuada de todos os profissionais envolvidos. Por outro lado, as ações operacionais envolvem a responsabilidade da farmácia na aquisição, no armazenamento, na gestão de estoque e na distribuição das bolsas industriais ou dos insumos para produção intra-hospitalar.
Quimioterapia antineoplásica
Os cuidados a serem tomados na manipulação de medicamentos para o tratamento oncológico de tumores e células cancerígenas são chamados de quimioterápico ou antineoplásicos.
FARMÁCIA ONCOLÓGICA - gerenciamento e manipulação
A farmácia exerce papel fundamental em toda a cadeia de distribuição dos componentes quimioterápicos, começando já pela seleção, aquisição, gestão de estoque, armazenamento, manipulação e distribuição.
A seleção é a etapa que mais tem recebido atenção da ciência entre todas as classes farmacológicas, o que resulta num fluxo de constante novidades medicamentosas e revisões de protocolos. Além disso, os tratamentos costumam ser bastante individualizados às particularidades genéticas, hormonais e imunológicas do paciente e do tipo de câncer a ser tratado. Por esses motivos, a seleção dos medicamentos que irão compor o elenco de medicamentos disponíveis no estabelecimento deve ser constantemente revisada pela equipe multidisciplinar de modo a acompanhar as evoluções científicas da área.
A manipulação, por sua vez, envolve, em grande parte, medicamentos em forma líquida, fazendo com que o farmacêutico se torne responsável pelo processo de reconstituição - quando disponíveis na forma de pós liofilizados, e diluição em soluções compatíveis, segundo pondera Emídio (2019). Isso pode ser feito por meio de técnicas assépticas e em ambiente controlado, por exemplo. Para o autor, apesar do mercado oferecer diversos quimioterápicos capazes de possibilitar a comodidade da administração oral, a manipulação pode resultar da não adesão correta ao tratamento.
Quando a manipulação envolve agentes antineoplásicos, algumas legislações trazem orientações importantes para o processo:
Decreto 85.878/1981, da Anvisa
Determina que a manipulação de drogas antineoplásicas deve ser feita por farmacêutico;
Resolução 288/1998, do Conselho Federal de Farmácia
Dispõe sobre a competência legal para o exercício da manipulação de drogas antineoplásicas deve ser feita pelo farmacêutico;
RDC 50/2002,RDC 220/2004 e RDC 67/2007, da Anvisa
Descrevem a estrutura mínima para uma central de manipulação de antineoplásicos.
FARMÁCIA CLÍNICA
Junto aos profissionais, o farmacêutico atua junto à uma equipe multidisciplinar que pode ser composta de médicos de diversas especialidades, psicólogo, nutricionista, enfermeiro, farmacêutico e assistente social, em que todos estão alinhados na ideia de compartilhar cada um dos saberes para a construção de um plano terapêutico individualizado. Assim, o farmacêutico auxilia os demais colegas na elaboração da prescrição para que não haja incompatibilidades farmacêuticas que, de acordo com relato dados ao Instituto de Ciência e Tecnologia e Qualidade (ICTQ, 2019), é um dos:
pontos mais críticos no trabalho com manipulação de quimioterápicos é a chamada incompatibilidade medicamentosa, que compreende os efeitos recíprocos entre dois componentes de uma preparação farmacêutica, com propriedades distintas entre si. As incompatibilidades podem prejudicar a atividade, bem como impedir a dosagem exata do medicamento e influenciar no aspecto da formulação além de gerar uma redução da atividade ou inativação dos fármacos, formação de um novo composto ativo inócuo ou tóxico, um aumento da toxicidade de um ou mais fármacos envolvidos, além da possibilidade de mudanças organolépticas e formação de precipitação.
Por outro lado, junto ao paciente é possível ajudar na condução do momento delicado pelo qual está passando o paciente oncológico, que possui inseguranças e receios quanto ao tratamento e efeitos colaterais. O farmacêutico, por sua vez, deve colocar-se a disposição para sanar as dúvidas do paciente e familiares e ajudar a confortá-los quanto aos efeitos colaterais. Esse acompanhamento é imprescindível para que o paciente compreenda a sua responsabilidade no cumprimento do tratamento prescrito e obtenção do resultado esperado pela equipe.
Já com a pesquisa clínica, ele pode atuar como agente intermediador da prática dentro do ambiente de um centro de pesquisa, considerando que a área da oncologia tem passado por uma constante evolução. Segundo o Conselho Federal de Farmácia (2009),
a participação do farmacêutico na pesquisa clínica se dá em diversas etapas, todas relacionadas ao controle dos medicamentos sob investigação clínica, seu recebimento, armazenamento, bem com a dispensação. É necessário garantir que o medicamento em estudo chegue ao paciente sujeito de pesquisa e, para isso, é necessário que a rastreabilidade em todos os eventos envolvendo o medicamento seja relatada e protocolada, desde a entrada do produto, manipulação, registro de lote, número de protocolo, coleta de frasco vazios (CFF, 2009, p. 9).
Erros de medicação
CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES
Os erros de medicação estão relacionados à toda cadeia percorrida pelo medicamento e, portanto, às diversas categorias profissionais que se envolvem no processo.
Para Andrade (2010, p. 280), o erro na medicação diz respeito a
qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Este conceito implica que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento se encontra sob controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor. O erro pode estar relacionado à prática profissional, a produtos usados na área da saúde, a procedimentos, a problemas de comunicação, incluindo prescrições, rótulos, embalagens, nomes, preparações, dispensações, distribuições, administrações, educação, monitoramento e uso de medicamentos.
Os principais erros de medicação existentes no mundo e suas subclassificações:
CONSEQUÊNCIAS E MEDIDAS PREVENTIVAS
As consequências, no entanto, não se limitam só ao paciente, mas também atingem a equipe. Pode haver quebra de confiança e gerar um ambiente de trabalho de estresse e pressão. O hospital, por sua vez, pode responder com aumento de despesas por internações e outras intervenções que surgem por consequências dos efeitos adversos causados pelos erros de medicação, como é o caso de processos judiciais, por exemplo.
Cada um dos erros de medicação enumerados pelo quadro anterior pode gerar consequências em uma, duas ou até nessas três esferas. O quadro a seguir traz alguns exemplos:
A maneira mais efetiva é buscar sempre os prevenir e, para isso, algumas medidas podem ser adotadas pela farmácia hospitalar e constantemente revisadas pela equipe.
Segundo Cohen (2006), é preciso:
1. Armazenar em local seguro e diferenciado os medicamentos potencialmente perigosos, que podem causar erros desastrosos, utilizando identificação e sinais de alerta; 
2. Desenvolver e implantar procedimentos meticulosos para armazenamento dos medicamentos; 
3. Reduzir distrações, projetar ambientes seguros para dispensação e manter um fluxo ótimo de trabalho; 
4. Usar lembretes para prevenir trocas de medicamentos com nome e pronúncia similares, tais como rótulos diferenciados, notas no computador ou no local da dispensação; 
5. Manter a prescrição e a medicação dispensada juntas durante todo o processo de dispensação;
6. Comparar o conteúdo da dispensação com as informações da prescrição; 
7. Comparar o conteúdo da dispensação com a informação do rótulo e a prescrição; 
8. Realizar a conferência final da prescrição com o resultado da dispensação. Sempre que possível utilizar a automação, código de barras por exemplo; 
9. Proibir a dispensação através de ordens verbais e sem prescrição ou restrição deste tipo de dispensação apenas em emergências; 
10. Educar e aconselhar o paciente sobre os medicamentos que utiliza.
Porém, nem sempre é suficiente: é preciso que todos os profissionais envolvidos - da prescrição à administração do medicamento – devem estar alertas. Cabe, portanto, a cada setor e categoria implementar medidas como essas.
Apenas quando cada profissional compreender a dimensão do seu papel e a sua responsabilidade nesse processo é que será possível observar um impacto expressivo nas estatísticas de erros de medicação.