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Termo de Autorização para Psicoterapia Eu _____________________________________________________________________, portador do RG nº ___________________________ e CPF nº ___________________________, residente à ____________________________________________________________________, no bairro _____________________________ na cidade_________________________________, Estado_______, responsável legal pelo (a) menor ______________________________________ _____________________________________de ______ anos, nascido em _____ ̸_____ ̸_______, autorizo o (a) mesmo (a) a fazer psicoterapia com a Psicóloga ____________________________ ______________________________________________CRP ___ ̸___________, sendo de livre e espontânea vontade. Declaro que estou ciente que o atendimento terapêutico é um procedimento que requer assiduidade e comprometimento para que haja uma resposta positiva. Declaro também, que fui informado que a psicoterapia NÃO substitui nenhum tratamento psiquiátrico ̸ médico, quando se fizer necessário. ______________________ , ______ de ______________________ de ________. ____________________________________________________________ Responsável Legal
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