DOENÇAS VULVARES

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DOENÇAS VULVARES.
Anamnese deve ser dirigida as queixas: 
- prurido, candidíase, alterações epiteliais, coloração, liquen simples, ulceração, distrofia. 
- patologias benignas: alterações vasculares, como varizes, doenças sistêmicas, como obesidade e diabetes, infecções, como vírus, bactérias, fungos e parasitas, distúrbios epiteliais não neoplásicos, líquen, hiperplasia escamosa, cistos, como bartolinite. 
PATOLOGIAS BENIGNAS. 
1. Doenças sistêmicas.
1. Infecções. 
1. Cistos.
1. Distúrbios epiteliais não neoplásicos.
1. Doenças sistêmicas:
Dermatite de contato: normalmente, uma infecção aguda. Pacientes que colocam piercing, substâncias diferentes. Tratamento: corticóide tópico. 
Obesidade: acantose nigricans (hiperpigmentação da vulva crônica), intertrigo micótico (região das dobras). Obesidade e diabetes podem causam prurido sistêmico, vulvar. 
Diabetes Mellitus: acantose nigricans (hiperpigmentação crônica), candidíase geralmente recorrente. Tto: tratar candidíase crônica e compensar a diabetes.
Gravidez: hiperpigmentação transitória.
HAS: pode causar edema na região vulvar.
1. Infecções vulvares:
Furunculose: foliculites (infecção do folículo piloso), causadas pelo staphilococos. Tratamento é drenar e higienizar. Pode evoluir para hidradenite.
Hidradenite: glândulas sudoríparas e sebáceas comprometidas. Abscessos múltiplos. Tto: pode-se usar atb sistêmico.
Impetigo: pústulas. Tratamento atb sistêmico.
Candidíase: hiperemia, leucorreia, prurido, associado com vaginite. 
1. Cistos vulvares:
Cisto de Bartholin: há inflamação das glândulas de Bartholin. Essa é responsável pela lubrificação da região vulvar, fica próximo a comissura labial posterior. 
Quando paciente tem vulvovaginites crônicas, pode causar metaplasia do ducto da glândula de Bartholin. Isso causa obstrução da glândula, acumula muco, pode provocar um cisto. Tratamento é punção. Problemas são a recorrência e a infecção (abscessos), pode comprometer toda região do períneo. Tratamento definitivo: marsupialização (fecha a glândula).
1. Distúrbios epiteliais não neoplásicos – distrofias vulvares:
- etiologias: a alteração epitelial pode estar relacionado com prurido crônico, infecções de repetição. A maioria ocorre em mulheres mais velhas, pós-menopausa. Mas existem mulheres jovens também com alterações epiteliais. 5-10% podem evoluir para neoplasia maligna. Logo, deve fazer exames periódicos (alteração na lesão).
- Lesões atróficas. 
- Lesões brancas.
- Lesões hipertróficas.
- Estímulos.
- Precursores de Ca de vulva: HPV + distúrbios epiteliais não neoplásicos. Ca de colo só o HPV como etiologia específica.
- Hiperplasia escamosa (processo hipertrófico) x líquen escleroso (processo de atrofia).
LÍQUEN ESCLEROSO:
- É uma alteração atrófica (diminui pelos, estenose do entroito vaginal, aglutinação de pequenos lábios), característica na pós menopausa (mais comum depois de 65 anos). Na anamnese, apresenta prurido, dor na região e dispareunia e no exame físico, danos brancos, mais lisa e fina. 
- O diagnóstico é por biopsia, para confirmar o diagnóstico e descartar processo neoplásico. 
- É realizado tratamento com corticóide (clometazol) por 3-6 semanas. A trofia não irá toda regredir, mas diminuem os sintomas e estabiliza o liquen. Caso não ocorrer melhora, tratar com testosterona de 3-6 semanas.
- Potencial de malignidade de 4-6% para evoluir pra Ca de vulva.
HIPERPLASIA ESCAMOSA:
- É uma alteração hipertrófica, com aspecto mais espesso e de crostas. Há uma queratinizacao, além de hiperplasia e hipertrofia de células epiteliais, apresentando-se brancas. Ocorre na pós menopausa e se caracteriza por prurido, diminuição do introito vaginal, dispareunia e ligado a vulvites crônicas. 
- Faz-se biopsia como diagnóstico, para afastar Ca de vulva. 
- Tratamento é corticóide (com ciclos de 4-6 semanas). 
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR (NIV).
- Potencial pré-maligno. Potencial de cura gigantesco.
- Câncer de vulva é uma doença de mulher na pós-menopausa, diferente do câncer de colo (mulher pré-menopausa).
 
1. NÃO ESCAMOSAS: 
Doença de Paget.
- Lesão pré-neoplásica, com grande potencial invasivo. Mas é benigna. Eczematoide (parece que ta descamando a pele). Pode evoluir para ulceras.
- Isso envolve áreas de pelos. 
- Prurido.
- Pós-menopausa, mas pode dar em mulheres + jovens.
- Diagnóstico: biópsia.
- Tratamento: exerése com margens.
1. ESCAMOSAS: 
- A NIV escamosa é um dano pré maligno da genitália externa. Aumentou a incidência devido ao aumento da infecção por HPV.
- NIV I: chamado de condiloma (verrugas relacionadas ao HPV que pode evoluir para câncer de vulva).
- NIV II e III: mais comuns são pelo HPV. 
- Fatores de risco da NIV: infecção por HPV, HIV, outras DST, tabagismo.
NIV I Condiloma, infecção por HPV.
- Não se faz biópsia de condiloma, diagnóstico clínico.
- Tratamento destrutivo da lesão (tratamento cirúrgico, bisturi de alta frequência).
NIV II e NIV III: usual ou diferenciada. 
ESCAMOSAS: NIV II e III usual.
- relacionado ao HPV, 95% dos casos.
- niv do tipo condilomatosa, basaloide ou misto. 
- Grande maioria dos casos.
- Lesões multifocais ou multicêntricas. 
- Pode estar associado a outras neoplasias intraepiteliais do colo uterino e vagina. 
- Fatores de risco: Tabagismo, imunossuprimido, historia de infecção por herpes ou condiloma. 
- Diagnóstico biópsia.
- Tratamento tirar a lesão.
ESCAMOSAS: NIV II e III diferenciada.
- NIV clássica.
- 2 – 10% dos casos.
- Pós-menopausa.
- Lesão única.
- HPV geralmente está ausente. 
- Associada a líquen e hiperplasia escamosa (83%). Essas lesões não são pré-neoplásicas, mas podem evoluir para uma.
- Grande potencial a carcinoma invasivo. 
- Realizar biopsia da lesão.
Diagnóstico de NIV:
- Sintomas: prurido, vermelhidão, edema, lesões focais, verrugas, alteração da coloração e espessura da mucosa, queimação, irritação local, dispareunia. 
- Vulvoscopia: ácido acético. Lesões acetobrancas podem ser biopsiadas.
- Biópsia.
- A NIV III está associada a câncer vulvar. Por isso, o tratamento adequado é importante. A NIV III usual tratada adequadamente tem progressão de apenas 4% para carcinoma. Porém, pode ocorrer regressão. A NIV III diferenciada tem mais relação com carcinoma. 
- Tratamento:
- Lesão única: tira. 
- Lesões múltiplas: vulvectomia.
- Laser: boa opção, mas não dá margem.
- Cirurgia de alta frequência.
- Imiquimod (modulador neoplásico, em forma de creme): condiloma. lesões multifocais e extensas (mesmo em lesões de alto grau), controverso.
- Excisão cirúrgica principal opção para lesões causadas por NIV.
 CA DE VULVA.
- 3-5% das patologias ginecológicas.
- 90% são de células escamosas (os outros são melanomas e adenocarcinomas).
- Pico aos 60 anos. 
- 25% das pacientes são tratadas por outro motivo (cândida, por exemplo).
- Mais jovens: HPV.
- Mais idosas: distúrbios epiteliais.
- DIAGNÓSTICO: prurido, sangramento, dor vulvar, vulvoscopia, teste de Collins (pequenas lesões focais que ficam azuis), biópsia.
- Estadiamento:
- Estagio I tumor confinado a vulva ou períneo. Tumor menor que 2 cm e não tem disseminação linfonodal. Ia: invasão menor que 1mm de profundidade. Ib: maior que 1 mm de profundidade. Tto menos radical.
- Estágio II tumor confinado a vulva ou períneo, maior que 2cm, sem disseminação linfonodal. Vulvectomia radical aconselhado. 
- Estágio III tumor de qualquer tamanho com invasao para tecidos vizinhos, como uretra, vagina e anus. Tem linfonodos unilaterais. 
- Tratamento: cirurgia (exerése, vulvectomia simples, vulvectomia radical), radioterapia (prevenir recidivo, tto paliativo), quimioterapia.