Resumo - Doenças Pulmoares Crônicas: Enfisema

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Doenças Pulmonares Obstrutivas 
Crônicas 
Os fisiologista pulmonares popularizaram a 
classificação das doenças pulmonares difusas em 
duas categorias: (1) doença obstrutiva ou 
doença das vias aéreas, caracterizada por 
aumento da resistência ao fluxo de ar devido à 
presença de obstrução parcial ou completa em 
qualquer nível, desde a traquéia e brônquios 
principais até os bronquíolos terminais e 
respiratórios; e (2) doença restritiva, caracterizada 
por redução da expansão do parênquima 
pulmonar, com diminuição da capacidade 
pulmonar total. 
Classificação Fisiopatológica das DP’s 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC 
Refere-se a um grupo de condições que 
compartilham um importante sintoma - a dispnéia 
- e são acompanhadas de obstrução crônica ou 
recorrente do fluxo aéreo no interior do pulmão. 
A sua incidência, nas últimas décadas e 
atualmente, tem aumentado devido ao aumento 
do tabagismo, poluentes ambientais e outras 
exposições nocivas. 
Fisiopatologia Geral da Obstrução 
Os principais fatores para que haja a obstrução 
são: 
1- Retenção de secreções aéreas em bronquíolos; 
2- Bronquiolite; 
3- Espessamento da parede bronquiolar por 
h i p e r t r o fi a d e m ú s c u l o l i s o e fi b r o s e 
peribrônquica; 
4- Fraqueza de parede alveolar (perda de tecido 
elástico) que leva à falta de tração sobre 
bronquíolos e estes colapsam na expiração. 
Os fluxo expiratórios máximos são afetados em 
grau maior do que os inspiratórios, porque a 
microvasculatura e bronquíolos respiratórios 
residuais são comprimidos e deformados pelos 
grandes sacos aéreos. 
Componentes da DPOC 
Na sua forma protótipo é composta por distúrbios 
obstrutivos como brônquite crônica (tussidor 
crônico), bronquiectasia, asma (chiado), enfisema 
(falta de ar) e bronquiolite crônica. Elas são 
morfologicamente e clinicamente sobrepostas, 
como representado no diagrama a seguir. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Obstrutiva Restritiva
Afeta Sístole respiratória Diástole respiratória 
Fisiopato
Resistência 
aumentada ao fluxo 
aéreo por obstrução 
parcial ou total de 
qualquer região a 
partir da traquéia até 
bronquíolos 
respiratórios
Expansão 
pulmonar reduzida 
Exemplos
DPOC: Enfisema, 
Brônquite crônica, 
Bronquiectasia e 
Asma
Desordens da 
parede torácica; 
Doenças 
intersticiais e 
infiltravas.
Espirometria
Capacidade 
Pulmonar Total: 
Normal; 
Taxa de Fluxo 
Expiratório Máximo 
(Expiração Forçada): 
Reduzida.
Capacidade 
Pulmonar Total: 
Reduzida; 
Taxa de Fluxo 
Expiratório 
Máximo 
(Expiração 
Forçada): Normal 
ou Reduzida.
Espectro da DPOC 
Enfisema Pulmonar 
O e n fi s e m a é u m a c o n d i ç ã o p u l m o n a r 
caracterizada por aumento anormal e permanente 
dos espaços aéreos ditais ao bronquíolo terminal, 
acompanhado de destruição de suas paredes, na 
ausência de fibrose óbvia. 
Um tabagista vai lentamente destruindo os septos 
intralveolares juntando alvéolos contíguos e 
produzindo enfisema. Quanto maior a agressão, 
maior a destruição. As manifestações clínica só 
começaram a aparecer após a destruição de cerca 
de ⅓ dos pulmões. 
Incidência 
O enfisema é uma doença comum. Em um estudo, 
foi constatada uma incidência combinada de 50% 
de enfisema panacinar e centriacinar em 
autópsias, e a doença pulmonar foi considerada 
responsável pela morte de 6,5% desses pacientes. 
O enfisema centriacinar, que será explicado 
adiante, é muito mias comum do que a forma 
panacinar, constituindo mais de 95% dos casos. 
Existe uma estreita associação do tabagismo e a 
incidência do enfisema. Além disso, é um distúrbio 
silencioso e inicia décadas antes do paciente 
apresentar sintomas. 
Classificação 
O enfisema é definido em termo da natureza 
anatômica da lesão, mas também pode ser ainda 
classificado de acordo com a sua distribuição 
anatômica dentro do lóbulo. 
Lembrando: o lóbulo é constituído de um 
aglomerado de ácinos, as unidades respiratórias 
terminais alveolares. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
’Pink Puffers’ - Sopradores Rosados ⟷ ‘Blue Bloaters’ - Pleotórico 
 Azulado
DPOC - Predomínio de Enfisema DPOC - Predomínio de Bronquite
Idade: 50-75 anos Idade: 40-45 anos
Não toleram hipóxia Toleram hipóxia 
Alvéolos destruídos, brônquios e 
bronquíolos preservados
Alvéolos preservados, 
brônquios e bronquíolos 
afetados
Dispnéia severa e precoce + 
hiperventilação → gases sanguíneos 
relativamente normais → pele rósea
Dispnéia leve e tardia. 
Hipoxemia e hipercapenéia 
severas → cianose
Insuficiência respiratória (IR): terminal IR recorrente: repetida 
Tosse: tardia, catarro esasso Tosse: Precoce, catarro copioso
Resistência de vias aéreas: normal 
ou levemente aumentada
Resistência de vias aéreas: 
aumentada
Recuo elástico: baixo Recuo elástico: normal
RX tórax: hiperinsuflação; coração 
pequeno.
RX tórax: vasos proeminentes; 
coração grande.
Menor tendência à hipertrofia VD, cor 
pulmonale (CP) e edema periférico. 
CP→ terminal
Maior tendência à hipertrofia 
VD, cor pulmonale com edema 
periférico.
Sem policitemia Policitemia secundária
Menor risco de infecção pulmonar Maior risco de infecção pulmonar
Não é condição pré-cancerosa Pode ser condição pré-cancerosa
Normal Alargamento
Existem quatro tipos de enfisemas principais: (1) 
centriacinar, (2) panacinar, (3) parasseptal e (4) 
irregular. 
Os tipos centriacinar e panacinar são doenças de 
clínica obstrutiva com significância para o 
paciente. 
 
Enfisema Centriacinar ou Centrolobular 
A característica distintiva desse tipo de enfisema 
consiste no padrão de acometimento dos lóbulos. 
As partes centrais ou proximais dos ácinos, 
formadas por bronquíolos respiratórios, estão 
afetadas, enquanto os alvéolos distais estão 
poupados. 
Observam-se espaços aéreos tanto enfisematosos 
quanto normais dentro do mesmo ácino ou lóbulo. 
As lesão são mais comuns e, em geral, mais graves 
nos lobos superiores, particularmente, nos 
segmentos apicais. 
Ocorre em 95% dos casos e em pacientes com alta 
taxa de tabagismo associa-se com a bronquite. 
Enfisema Panacinar ou Panlobular 
Nesse tipo, os ácinos estão uniformemente 
aumentados desde o nível do bronquíolo 
respiratório até os alvéolos terminais. 
O prefixo pan- refere-se ao acometimento de todo 
o ácino. 
Esse tipo de enfisema tende a ocorrer mais 
comumente nas zonas inferiores e nas margens 
anteriores do pulmão, sendo geralmente mais 
grave nas bases. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Macroscopia do Enfisema 
Panacinar 
Pulmões volumosos que 
envolvem o coração. Enfisema 
prevalente nas margens 
inferiores e anteriores do 
pulmão.
Centriacinar
Pulmões não tão volumes e 
partes superiores mais afetadas 
pelo enfisema.
Motivo da obstrução → microvasculatura e bronquíolos respiratórios 
são comprimidos e deformados pelos grandes sacos aéreos.
Radiologia 
Hiperinsuflação → pulmões 
aumentados, diafragmas 
deprimidos e aumento do 
diâmetro anteroposterior - tórax 
em barril.
Microscopia do Enfisema 
Alvéolos anormalmente grandes, separados por finos septos.
Diminuição do leito capilar pulmonar. 
Pequenas vias aéreas inflamadas.
Patogênese 
Ainda não há uma causa estabelecida para 
explicar a destruição septal do alvéolos no 
enfisema centriacinar e panacinar, porém, a causa 
mais provável consiste no mecanismo da 
protease-antiprotease. 
De acordo com a teoria da protease-antiprotease, 
a destruição da parede alveolar resulta em um 
desequilíbrio entre as proteases, principalmente 
as elastases, e as antiproteases no pulmão. 
A elastase dos neutrófilos tem a capacidade de 
digerir o pulmão humano, e essa digestão pode 
ser inibida pela 𝛂₁-AT. Essa elastase induz 
enfisema quando instilada na traqueia. 
Qualquer estímulo capaz de aumento o número 
de leucócitos (neutrófilos e macrófagos) no 
pulmão ou a liberação deseus grânulos contendo 
elastase, irá aumentar a atividade elastolítica. Os 
neutrófilos estimulados também liberam radicais 
livres de oxigênio, os quais, inibem a atividade da 
𝛂₁-AT. Na presença de baixos níveis séricos de 𝛂₁-
AT, o processo de destruição do tecido elástico 
t o r n a - s e d e s c o n t ro l a d o, p ro m o v e n d o o 
desenvolvimento do enfisema. 
Tabagismo: 
- Os fumantes possuem um maior número de 
neutrófilo e macrófagos nos alvéolos. 
- O fumo estimula a liberação de elastase dos 
neutrófilos; 
- O fumo aumenta a atividade elastolítica das 
proteases nos macrófagos; 
- Os oxidastes na fumaça de cigarro e os radicais 
livres de oxigênio sercetados pelos neutrófilos 
inibibrm a 𝛂₁-AT e, por conseguinte, reduzem a 
atividade da antielastase nos fumantes. 
Curso Clínico 
As manifestações clínicas só são aparentes no 
pacientes após a destruição de cerca de ⅓ dos 
pulmões. 
O sintoma mais comum é a dispneia. Alguns 
pacientes podem apresentar: tosse crônica, 
chiado, expectoração, perda de peso, etc. 
Curso Típico → paciente com cerca de 60 anos de 
idade com tórax em barril, dispnéia, expiração 
prolongada (pode ser aferida pela espirometria) e 
sinta-se inclinado. 
Curso Tardio → dispnéia insidiosa aos esforços e 
firmemente progressiva com tosse mínima não 
produtiva. Tosse e chiado em alguns (asma); Tosse 
e expectoração quando há bronquite associada. 
Perda de peso com possibilidade de neoplasia 
maligna. 
Exame Físico → Tórax em barril/tonel (aumento 
do diâmetro anteroposterior), dispneico, inclinado 
para frente, utilização de músculos acessórios para 
respirar, lentidão da expiração forçada e 
taquipnéia. 
Radiologia → Hiper insufl ação; Pulmões 
aumentados, diafragmas deprimidos e aumento 
do diâmetro anteroposterior - tórax em barril/
tonel. 
Complicações do Enfisema 
- Cor pulmonale → insuficiência cardíaca por 
aumento das câmaras direitas pela hipertensão 
arterial pulmonar.; 
- Causa de morte → acidose respiratória e coma; 
Insuficiência cardíaca de câmaras direitas; 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Tórax em Barril/Tonel
Hipertransparência
Normal Diâmetro Normal
Inclinado para Frente
pneumotórax levando a colapso massivo dos 
pulmões. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Enfisema Paraseptal 
Comparação entre os Diferentes Tipos de Enfisema 
Tipos Clínica Significante? Patogenia Local Obs.
Centroacinar Sim Tabagismo pesado
Lobos 
Superiores
95% dos 
casos
Panacinar Sim Deficiência de 𝛂₁-AT
Partes 
inferiores e 
anteriores
Ocorre mais 
cedo e com 
severidade 
no 
tabagistas
Paraseptal Não 
Áreas de 
fibrose 
peripleura
Metade 
Superior
Irregular Não Cicatriz
Pequenos 
Assintomáti
cos
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