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MASP - MÉTODO DE ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (Etapas 1 a 4 - Planejamento) ETAPA 1 – Formação da Equipe de Trabalho Devem ser envolvidos: quem interage diretamente com o problema/produto/processo, quem tem o conhecimento técnico sobre o assunto e quem pode remover as limitações ou facilitar a execução do plano de ação. 1 3 5 7 2 4 6 8 ETAPA 2 – Identificação do Problema ou Oportunidade de Melhoria Definição clara do requisito ou característica de produto/processo não atendido, sempre que possível deve ser quantificado para facilitar a definição de metas. ETAPA 3 – Identificação da causa raiz – Diagrama de Causa e Efeito Fazer o brainstorming direcionando-se pelas causas globais (6M), porém, não limitando-se a elas. Não é necessário encontrar causas potenciais em todos os 6M. As causas potencias levantadas devem ser dispostas como espinhas menores, respectivamente conectadas a sua causa global. ETAPA 4 – Identificação da causa raiz – 5 Por quês Consiste simplesmente na sucessiva indagação da pergunta por quê sobre cada causa potencial e sobre suas respostas posteriores, até que se esgotem as possibilidades. A resposta do último por quê será uma causa raiz do problema. Causa potencial 1 Por quê? Causa potencial 2 Por quê? . Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Causa potencial 3 Por quê? Causa potencial 4 Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Causa potencial 5 Por quê? Causa potencial 6 Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Causa potencial 7 Por quê? Causa potencial 8 Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Problema (efeito): Método Material Mão-de-obra Máquina Meio-ambiente Medida Correlação entre causas e medidas corretivas e preventivas: Causa: Ação planejada: 1 Utilização de documento de referência, APR-005 à bordo em versão desatualizada. Verifica-se a utilização de APR em revisão 07, sendo que sistemicamente está homologada a revisão 08 de 03/2020. Além, disso o documento de APR não contempla as atividades de movimentação manual de peças. Deste modo, não foram previstas medidas mitigadoras de acordo com a natureza e classificação dos perigos e riscos, bem como quanto à sua significância (NPR). Conforme Revisão 08 de 03/2020; ISO 45001: 2018 - 6.1.2.2, Falha no levantamento de perigos e riscos para a saúde e segurança dos trabalhadores. • Revisar Análise Preliminar de Risco - APR-053 (Movimentação de Carga) contemplando melhor detalhamento de riscos de pensamento de mãos e dedos e medidas de controle para movimentação de carga manual, assim como definição de limite de 23 Kg para movimentação manual de carga; • Ação de Abrangência: Revisão das Análises Preliminares de Risco contemplando melhor detalhamento dos riscos de pensamento de mãos e dedos e as medidas de proteção como aplicação de cunhas e/ou calços para evitar rolamentos de equipamentos e/ou materiais tubulares; 2 Utilização de Equipamento de Proteção Individual em estado de conservação e funcionamento inadequado, contrariando a Norma Regulamentadora 6 (NR 6). O colaborador fazia uso de anti impacto em estado de degradação, inclusive não sendo possível identificar a existência do CA devido ao comprometimento do EPI. • Verificar a existência de demais luvas anti impacto em estado inapropriado, realizando a troca por luvas apropriadas conforme CA 32232. • Revisar a periodicidade padrão de substituição dos EPI’s. 3 Falha na atualização do Workpack e verificação dos controles aplicáveis tais como APR e Escopo; • Revisar sistemática de controle e atualização de Workpack e utilização de informações para assegurar que os Colaboradores Offshore utilizem controles atualizados; 4 Condição insegura para execução da atividade: Local de trabalho oferece risco ao colaborador mediante o desenvolvimento de atividades em situação ergonomicamente inapropriada, causando postura inadequada e levantamento de peso em excesso. Não há proteções e barreiras que inibiam a condição inapropriada. • Avaliar e desenvolver condição de trabalho em posição ergonomicamente adequada, mediante a disponibilização de equipamentos de guindar para materiais que ultrapassem o limite de 23 Kg, reduzindo o esforço do colaborador na movimentação manual das cargas; • Revisar Procedimentos CO-QT-012 (Segurança em Inspeção por END) e CO-QT-020 (Trabalho Seguro em Movimentação de Carga) considerando requisitos de segurança para movimentação manual de carga, limite de peso e demais medidas de proteção e Ergonomia; 5 Não analisar e observar se o trabalho está sendo desenvolvido corretamente (falha na percepção de risco e posicionamento inseguro na realização da tarefa); Ausência de monitoramento das condições de trabalho; Falha na cultura de segurança com necessidade de reforçar orientações para manuseio e movimentação manual de cargas e Ergonomia. • Gerar diálogo de segurança com colaboradores sobre o ocorrido. • Estabelecer análise das condições de trabalho conforme cálculo de Niosh para determinar a carga máxima a ser manuseada e movimentada manualmente. • Promover a implementação do Programa Safe Start visando a potencialização da cultura de segurança. • Melhorar o manual do colaborador, gerando cartilha de recomendações para fazer o MOB, no momento do embarque do colaborador. • Promover diálogos para colaboradores contínuos com o objetivo de evitar a aceitação ao risco, atuando nos contratados contínuos. (Revisar terminologia contratados, prestadores de serviços, colaboradores, etc.) • Revisar Treinamento de Ergonomia (NR-17) para toda a força de trabalho com orientações de segurança para movimentação manual de carga e prevenção de riscos de acidentes e lesões; • Ação de Abrangência: Revisar Matriz de Treinamento para incluir Capacitação destinada à Movimentação de Cargas e Movimentação Manual de Cargas em conformidade com os requisitos das Normas Regulamentadoras - NR-11/NR-34. 6 • Desenvolver gráfico de Pareto sobre os acidentes ocorridos no período de 2015 a 2020, para priorizar a tomada de ação nas causas com maior recorrência. • Convocar reunião de Análise Crítica pela Alta Direção, apresentando como input as conclusões obtidas mediante o estudo de Pareto. • Gerar saída da análise crítica pela alta direção, aplicando a metodologia 5W1H para tomada de ações. ISO 45001:2018 Item 9.3. “A análise crítica pela Direção deve considerar: d. informação sobre o desempenho de SSO, incluindo as tendências em: 1) incidentes, não conformidades, ações corretivas e melhoria contínua;” • Desenvolver sistemática de pesquisas com colaboradores (participação e consulta) sobre tópicos relevantes para o QSMS. Sugestão: Realizar trimestralmente. Gerar saída da participação e consulta dos trabalhos através da aplicação do 5W1H para tomada de ações preventivas.