TCC - CELULAR NK EM MIELOMA MULTIPLO

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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE BIOMEDICINA
Thais Rodrigues Mangabeira
A CITOTOXICIDADE MEDIADA POR CÉLULAS NK E A SUA RELAÇÃO COM O MIELOMA MÚLTIPLO
The NK Cell Mediated Cytotoxicity And Your Relationship With Multiple Myeloma
São Paulo
2014
Thais Rodrigues Mangabeira
412205872
Oitavo semestre / Período Matutino
Campus Vergueiro
A CITOTOXICIDADE MEDIADA POR CÉLULAS NK E A SUA RELAÇÃO COM O MIELOMA MÚLTIPLO
The NK Cell Mediated Cytotoxicity And Your Relationship With Multiple Myeloma
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Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Biomedicina da Universidade Nove de Julho, orientado p
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sito parcial para obtenção do título bacharel em 
Biomedicina
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São Paulo
2014
Sumário
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................................6
2 METODOLOGIA....................................................................................................................9
3 MIELOMA MULTIPLO.......................................................................................................10
3.1 Dados Epidemiológicos...................................................................................................10
3.2 Gamopatia Monoclonal De Significado Indeterminado (MGUS)...............................11
3.3 Aspectos Clínicos............................................................................................................11
3.4 Alterações Genéticas e Citogenéticas..............................................................................13
4 CÉLULAS NATURAL KILLER (NK).................................................................................15
4.1 Receptores KIR...............................................................................................................16
4.2 A Citotoxicidade Mediada Por NKs em MM..................................................................18
5 CONCLUSÃO.......................................................................................................................21
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................22
7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................23
RESUMO
O mieloma múltiplo é uma neoplasia hematológica maligna, caracterizada pelo acúmulo de plasmócitos clonais na medula óssea, onde são produzidas e secretadas imunoglobulinas monoclonais ou fragmentos destas, denominados Proteína M. As células NK fazem parte da imunidade inata e tem como principal função lisar células tumorais que expressam MHC de classe 1. Apresentam em sua superfície receptores KIR que são responsáveis pela identificação de agentes infecciosos e células mutadas, interagindo com o MHC-1 expresso na superfície da célula. As células mielomatosas expressam em sua superfície CD1d (Glicoproteína relacionada ao MHC-1 e envolvida na apresentação de antígenos lipídicos) que é reconhecido pelas NKs e desencadeiam sua ação citotóxica, provocando assim, a lise da célula maligna. Com a progressão da doença esta vigilância entra em declínio.
Palavras-Chave: Mieloma Multiplo, Natural Killer, MGUS, Citotoxicidade.
	
	
ABSTRACT
Multiple myeloma is a malignant hematologic malignancy characterized by the accumulation of clonal plasma cells in bone marrow, where they are produced and secreted monoclonal immunoglobulins or fragments thereof called Protein M. The NK cells are part of innate immunity and its main function lyse tumor cells expressing MHC class 1 presented in its surface KIR receptors which are responsible for identifying infectious agents and mutated cells interact with MHC-1 expressed on the cell surface. The myeloma cells express CD1d on their surface (related to MHC-1 and involved in the presentation of lipid antigens glycoprotein) that is recognized by NK and trigger their cytotoxic action, thus causing the lysis of malignant cell. With the progression of this disease surveillance declines. 
Keywords: Multiple Myeloma, Natural Killer, MGUS, cytotoxicity.
1 INTRODUÇÃO
O mieloma múltiplo (MM) é uma neoplasia hematológica caracterizada pelo acúmulo de plasmócitos clonais mutados derivados do centro pós-germinativo na medula óssea, que secretam paraproteína (presença de banda de imunoglobulina monoclonal sintetizadas a partir de um único plasmócito) no soro, tanto as cadeias leves quanto as pesadas apresentam rearranjo clonal [1][2]. Uma importante característica do MM é a necessidade de uma intima relação com o microambiente da medula óssea, onde os plasmócitos formam nichos especializados e prolongam sua sobrevivência. Com a progressão da doença, as células clonais se tornam capazes de se proliferar fora da medula óssea, manifestando-se como mieloma múltiplo extramedular (EMM) e leucemia de células do plasma (PCL). No nível citogenético, o genoma do mieloma é reconhecido como sendo complexo e de maior remanescência do que as leucemias. Muitas das lesões genéticas que conduzem ao mieloma foram definidas, e podem ser classificados como variação hereditária, translocações, mutações, metilação e anormalidades em MicroRNA (miRNA)[3]. O MM é caracterizado também por apresentar heterogeneidade significativa dividida em vários níveis (apresentação clinica, características biológicas, resposta ao tratamento e etc). Esta heterogeneidade é hipotéticamente relacionada as características moleculares do tumor clonal. As mudanças genéticas são características extremamente ligadas às neoplasias hematológicas, como por exemplo, na leucemia mieloide crônica, e em contraste, os tumores sólidos tem como característica marcante a variedade cromossômica e rearranjo genômico, o MM provavelmente se encontra entre estes dois extremos[4]. O prognóstico de casos clínicos tem sido melhor desde que foi incorporado o transplante autólogo e adição de agentes como a Talidomida, Lenalidomida e Bortezomib[1][2]. 
As células Natural Killer (NK) são células apresentadoras de antígenos, conhecidas por sua capacidade citotóxica a células tumorais e infectadas por vírus, sem que haja necessidade de sensibilização prévia. Sua capacidade citotóxica mediada por exocitose de grânulos e indução da via apoptótica extrínsica é considerada rápida e potente, de forma que a morte das células-alvo pode acontecer em minutos, dificultando os mecanismos de resistência [5][6]. A segunda função das NK é a produção de fatores como citocinas (IFN- γ, TFN- α, GM,CSF), quimiocinas e outros fatores solúveis que estão envolvidos na resposta a patógenos, indução e regulação da resposta imunológica[7][8]. 
 São encontradas principalmente no sangue, baço, fígado, pulmão e medula óssea, também são encontradas em pouca quantidade nos órgãos linfoides [8]. “Dentro de órgãos linfoides são estrategicamente posicionados próximos a macrófagos que revestem o seio linfático, onde eles podem responder a sinais de citocinas.[9]”. Existem dois subtipos de NKs que são diferenciadas de acordo com a densidade de expressão de superfície CD56, sendo elas CD56Dim e CD56Brigth, sendo a CD56Dim a mais comum em humanos[6][8]. 
As células NK apresentam receptores KIR (Killer-cell immunoglobulin-like receptors) em sua superfície, estes com função inibitória à ação citotóxica. O mecanismo de inibição é ativado e regulado de acordo com a expressão de MHC-I na superfície das células-alvo[1]. 
Uma série de estudos indicam que a quantidade de células NK aumentam em pacientes recém-diagnosticados/com baixa carga tumoral de Mieloma Multiplo e/ou que apresentam MGUS. Nestes casos a função das NKs é preservada, e com a evolução da doença, há um significativo declínio na vigilância realizada pelas células NK e na citotoxicidade contra células mielomatosas, também há indícios que as NKs podem colaborar no clone de plasmócitos malignos, porém, este efeito também é atenuado com a progressão dadoença[1]. Foi mostrado também, que a progressão do mieloma está associada com a perda da função secretora de IFN- γ por NKs. Foram pesquisadas as funções das NKs em pacientes com gamopatia pré-maligna, mieloma múltiplo indolente ou progressivo, e pacientes com a doença em estágio progressivo/pré-maligno, que apresentaram deficiência acentuada de produção de IFN- γ[5][10]. 
8
2 METODOLOGIA
Este trabalho é uma revisão bibliográfica baseado em artigos científicos encontrados em bancos de dados como PubMed e Scielo, dando prioridade ao período de 8 anos de publicação, tendo sido usado como palavra-chave da pesquisa:  multiple myeloma, interleukin-12 e natural killer cells and multiple myelo
9
3 MIELOMA MULTIPLO
O Mieloma Múltiplo (MM) é uma neoplasia hematológica progressiva, caracterizada pela proliferação clonal e desregulada de plasmócitos na medula óssea (MO), que produzem e secretam imunoglobulina (Ig) monoclonal ou fragmentos dessa, que são denominadas proteína M. O MM representa 1% de todas as neoplasias malignas e, dentre as neoplasias hematológicas, é considerada a segunda mais comum [4][5][12]. Embora o MM continue a ser considerada uma doença incurável, graças aos avanços terapêuticos recentes, a taxa de sobrevivência relatado no banco de dados SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) aumentou de 28% (1987-1989) para 43% (2002-2008) [8][12][14].
Um estudo sugeriu que todos os casos de MM são precedidos por Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS), em que na maioria das vezes é desconhecida ou subclínica. Quando se considera a genética do desenvolvimento do Mieloma, deve-se considerar os fatores que podem levar a MGUS, bem como os fatores que promovem a transição de MGUS para MM [21].
3.1 Dados Epidemiológicos
Nos Estados Unidos, 19.900 casos de MM são diagnosticados anualmente, o que leva a mais de 10.790 mortes. A sobrevida média é de 4 a 5 anos. A idade média de apresentação da doença é de 66 anos [5]. A incidência de MM é maior em negros do que brancos, e em homens, que em mulheres [8].
10
Segundo o Instituto Oncoguia, estima-se que por ano, aproximadamente 7.600 brasileiros recebam o diagnóstico de MM, e devido a falta de conhecimento sobre a doença, os diagnósticos são tardios, restringindo as opções para tratamento. A incidência do MM não 
é precisa no Brasil, pois não faz parte das estimativas anuais do Instituto Nacional do Câncer (INCA), porém há indícios de que a doença atinge quatro a cada cem mil brasileiros (daí a estimativa de 7.600 novos casos por ano).
3.2 Gamopatia Monoclonal De Significado Indeterminado (MGUS)
cA Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) tem uma prevalência de 4% em caucasianos com idade acima de 50 anos. Pode ser subclassificada como linfóide (15%) ou plasmocitóide (85%), que pode progredir de forma esporádica a taxas médias de 1% por ano para a leucemia linfocítica crônica, linfoma, plasmocitoma, macroglobulinemia de Waldenstrom, e MM, respectivamente. MGUS Linfóide e MGUS plasmocitóide podem ser distinguidas por meio da morfologia, mas mais frequentemente os médicos utilizam um método com base no tipo de Ig monoclonal, que distingue clinicamente de MM por não ter nenhum dano do órgão final detectável [18] [19].
Embora MGUS normalmente seja assintomática, alguns pacientes desenvolvem amiloidose primária, como resultado do acúmulo de depósitos patológicos de cadeia leve em vários tecidos. A maioria dos casos de MM sintomáticos são precedidos por MGUS. Mesmo não tendo dano de órgãos-alvo detectado, o paciente apresenta resultados acima de 3g/dL de mIg (imunoglobulinas na superfície de membrana). Atualmente, não há testes que medem marcadores celulares fenotípicos e genotípicos que predizem a progressão [18] [19].
3.3 Aspectos Clínicos
11
A principal manifestação clinica do MM é a destruição óssea. Mesmo com o progresso da terapia antitumoral e tratamentos agressivos, a incidência desta complicação é alta. Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam lesões líticas em radiografia do esqueleto e 5%c apresentam osteopenia na densitometria óssea. Esta manifestação gera um desequilíbrio na formação e reabsorção óssea, que ocorre devido à alta importância da interação dos 
plasmócitos na ativação dos osteoclastos. Esta complicação compromete a qualidade de vida do paciente, pois causa dores crônicas e até incapacidade motora. [10].
Aproximadamente 30% dos pacientes com MM podem apresentar manifestações hemorrágicas variando de acordo com o tipo de MM (15% para IgG e 30% para IgA). As possíveis causas destes sangramentos são diversas e podem acometer todos os componentes da hemostasia. Sendo elas: infiltração vascular pela célula maligna, plaquetopenia secundária à infiltração medular ou ao tratamento, anormalidades funcionais das plaquetas (como por exemplo a uremia), síndrome de Von Willebrand adquirida, inibição da polimerização da fibrina, entre outros [9].
Quando o diagnóstico é confirmado, é realizada uma avaliação do paciente quanto ao prognóstico. Há um sistema de estadiamento clínico proposto por Durie & Salmon (1975) que é baseado na combinação de alguns fatores, como: hemoglobina, cálcio, componente monoclonal, doença óssea e creatinina. Este sistema não é capaz de relacionar a o tempo de sobrevida ao tempo livre da doença, por isto, novos parâmetros tem sido estudados para que haja ma melhor correlação clinica e estratificação de subgrupos com evoluções diferentes. A combinação de ß microglobulina e albumina sérica resultaram em um sistema de estadiamento simples e confiável, denominado Sistema Internacional de Estadiamento (ISS – Do inglês, International Stratement System) [13][14].
12
O tratamento de MM deve ser determinado pelo risco biológico do paciente e a aptidão para terapia de alta dose [5]. A classificação mais comum de risco é realizada com bases citogenéticas, em que os pacientes que apresentam del (17p), t (4; 14), t (14; 16), deleção citogenética ou hiperdiploidia, são considerados pacientes de alto risco. Todos os outros doentes, incluindo aqueles hiperdiplóides, t (11, 14), ou T (6), 14, são considerados como estando em risco padrão [6] [16]. Na maioria dos países europeus, todos os pacientes até 
65 anos de idade são considerados aptos para o transplante de células-tronco. Nos Estados Unidos, qualquer paciente que é considerado capaz de resistir aos rigores da terapia de alta dose com um risco de mortalidade de <2%, é considerado um candidato viável [5].
A lenalidomida medicamento imunomodulador, foi aprovado como um tratamento para o MM, embora o seu mecanismo exato de ação não é bem compreendido. Este medicamento pode ter vários mecanismos, incluindo inibição da angiogênese, modulação da proliferação de células plasmáticas, adesão e ativação de células imunes e promover ativação de células T e NKs [16].
3.4 Alterações Genéticas e Citogenéticas
O microambiente da MO é constituído por diversas células, incluindo as estaminais, hematopoiéticas, endoteliais, fibroblastos, bem como as proteínas da matriz extracelular, entre outros. Considerando isto, é bem claro que, o microambiente da MO tem um papel fundamental na fisiopatologia do MM [5].
Inicialmente acreditava-se que as alterações genéticas ocorriam de forma aleatória, porém, hoje, se sabe que estas alterações podem servir como marcadores biológicos relacionados aos subgrupos em que os doentes se dividem. Estes marcadores são úteis para a tomada de decisões clinicas [12].
13
Avanços significativos auxiliaram na compreensão das alterações genéticas e epigenéticas que levam à iniciação e progressão tumoral. Estes avanços conduzem à ativação constitutiva de muitas vias de sinalização que induzem a proliferação e resistência à terapia. O microambiente da medula óssea (MO) desempenha um papel importante no desenvolvimento da resistência e da progressão da doença. Estes acontecimentos moleculares ocorrem tanto diretamente, quando por interações mediadas por moléculas de adesão celular de células MM 
com células do estroma(BM BMSCs) e células endoteliais, osteoclastos, osteoblastos, ou indiretamente, por fatores de crescimento liberados por células [5].
O primeiro nível de heterogeneidade molecular é o nível cromossômico. Apesar de dificuldades na geração de metáfases a partir do clone tumoral por causa de alto índice proliferativo, cariótipos informativos quando obtidos são geralmente complexos, com um número cromossômico anormal [7][13]. A aneuploidia ocorre de forma característica no MM. Pode ocorrer em todos os estágios da doença e é caracterizada em quatro grupos: Hipodiploidia ( 45 cromossomos), pseudodiploidia (46 cromossomos – com perdas e ganhos em relação ao cariótipo normal), hiperdiploidia (47 – 74 cromossomos) e hipotetraploidia ( mais que 75 cromossomos). Estes quatro grupos se enquadram em outra classificação, dividida em dois grupos, sendo: hiperdiplóide e não-hiperdiplóide [12].
O grupo hiperdiplóide é caracterizado por presença de trissomias múltiplas, geralmente, envolvendo os cromossomos 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 e 21. O grupo não-hiperdiplóide é caracterizado por um numero de translocações primarias consideravelmente maior, envolvendo o gene da cadeia pesada de IgH (Immunoglobulin Heavy) em comparação com os hiperdiplóides [7][12][13].
14
4 CÉLULAS NATURAL KILLER (NK)
As células Natural Killer (NK ou NKT) são linfócitos timo-independentes derivados da medula óssea [1][2][3]. Fazem parte da imunidade inata e correspondem cerca de 10% à 20% dos linfócitos circulantes. Em sua morfologia, apresentam citoplasma granular com marcadores de superfície CD16 e CD56. Funcionalmente, diferem dos componentes da imunidade adaptativa por reagirem mais rápido em resposta à invasão de bactérias ou vírus, iniciando sua ação em poucas horas, contrario dos linfócitos T, que podem levar dias para iniciar a resposta imune.[1][2][3][15]. Inicialmente, as NKs foram descobertas por sua capacidade de matar células tumorais que expressam pouco MHC de classe I. Hoje, sabe-se que esta função depende da mistura da ativação da célula e dos receptores inibitórios presentes na membrana e sua interação com o ligante de MHC [2][8]. O termo NKT evoluiu ao longo dos últimos 20 anos, mas agora se aplica a qualquer célula T Que expressa apenas CD1d em sua superficie. Os subtipos de NKT incluem o tipo I, que expressam um receptor de células T semi-invariante (TCR), que é reativo ao Glicolipidio alpha-galactosilceramida (αGalCer) e tipo 2 NKT, que expressa coletivamente um TCR repertório mais diversificado. Há também uma classificação "catch-all 'de células NKT, que se aplica a células T de MHC-restritos, com características que estão associados com as células do tipo 1 ou tipo 2 NKT (por exemplo, reconhecimento de αGalCer)[1][3]. Apesar das NKs serem semelhantes aos linfócitos T, principalmente, pela presença de marcadores de superfície, pela função efetora citotóxica mediada por secreção de citocinas, perforinas, granzimas, interferon γ (INF-γ) e relação estreita com as células dendríticas (CD), as células NK apresentam diferenças, como, ausência do receptor T e molécula central da resposta imunológica do linfócito T [1].
15
Embora seja claro que as células NK fazem parte do sistema hematopoiético e são derivadas a partir de células CD34 +, progenitoras hematopoiéticas (HPCs). As células T desenvolvem-se no timo e células B desenvolvem-se na medula óssea, e os intermediários de desenvolvimento para cada uma dessas duas populações de linfócitos podem ser isolados in situ a partir de seus respectivos locais de maturação. Em contrapartida, a caracterização do desenvolvimento de NK total de CD34+ HPCs dentro da medula óssea ou no timo, não tem tido sucesso. Há indícios de que o desenvolvimento não ocorra totalmente na medula óssea. Isto surgiu após observar que um subconjunto de NK, denominado CD56bright pode ser isolado a partir de amígdalas e gânglios linfáticos [4][8][17].
Quando isoladas, as NKs podem destruir alguns tipos de célula-alvo. Esta capacidade aumenta de 20 à 100 vezes quando expostas ao interferons α e β e IL-12. Estas citocinas podem ativar NKs para destruição de agentes infecciosos, imediatamente ou dependente da ação de linfócitos TCD8+.Os interferons α e β favorecem os efeitos citotóxicos das NK, enquanto a IL-12 estimula a produção de citocinas, entre elas o INF-γ, que cria um processo de retroalimentação positiva que ativa ambas as células no tecido infectado. Sendo assim, as NKs são mais importantes no inicio da infecção, quando se fala sobre a produção de IFN- γ, que Estimulam a secreção de citocinas que iniciam a resposta imune adaptativa por macrófagos [1][3]. Quando os linfócitos T assumem suas funções,as células NK podem diminuir a sua função pela produção de IL-10 por parte dos linfócitos T. As NKs circulantes estão preparadas para entrar no tecido infectado assim que os macrófagos à sinalizam. Os receptores KIR que as mantém assim, sinalizando para ativação ou inibição de sua ação [1][3][17].
4.1 Receptores KIR
16
Existem dois tipos principais de receptores encontrados nas NKs, como a lectina tipo C (NKG2D, CD94 / NKG2C, CD94 / NKG2A) e a superfamília de tipo imunoglobulina 
(KIR, CD16, NKp30, NKp44, etc) [2][12]. Os receptores KIR (Killer-cell immunoglobulin-like receptors) São responsáveis pela identificação de agentes infecciosos e células mutadas [1]. 
17
Estes receptores interagem com o complexo de histocompatibilidade (MHC), levando a modulação das células NK [2] .Os genes KIR são altamente polimórficos, sendo 15 genes que formam este grupo de receptores: KIR2DL1, KIR2DL2, KIR2DL3, KIR2DL4, KIR2DL5A, KIR2DL5B, KIR2DS1,KIR2DS2,KIR2DS3,KIR2DS4,KIR2DS5,KIR3DL1, KIR3DL2, KIR3DL3 e KIR3DS1), e ainda dois pseudogenes:KIR2DP1 e KIR3DP1 [1]. A variação do receptor KIR pode ser devido a um gene diferente e/ou teor de alelo de um indivíduo, dando origem a diversidade de haplótipos, conduzindo a um numero muito grande de genótipos distintos. Os genes KIR KIR2DL4, KIR3DL2, KIR3DL3 e KIR3DP1 estão presentes em quase todos os indivíduos com algumas exceções, e são comumente conhecidas como genes "quadro" [2]. A nomenclatura dos receptores é baseada na estrutura protética extra e intracelular. Essas moléculas se apresentam semelhantes às imunoglobulinas, com dois ou três domínios extracelulares utilizados para ligação à determinantes polimórficos do sistema MHC-A, B e C, uma porção transmembrana (TM) e uma cauda intracitoplasmática (CIT) que pode ser curta (S / short) e longa (L / long). As porções CIT e TM indicam a atividade funcional. As com caudas curtas (S) são ativadoras, e as longas (L) são inibidoras (exceto o KIR2DL4). As moléculas L apresentam um ou dois imunorreceptores com características baseadas em tirosina (ITIM) e as moléculas S ao invés de ITIM, apresentam um aminoácido na porção TM que faz associação com a DAP-12, onde é liberado um sinal ativador intermediado por imunorreceptores ativadores baseados em tirosina (ITAM). Os ligantes para KIR, são as moléculas de MHC classe I (MHC-A, B e C). Os KIRD2DL2, KIRD2DL3 reconhecem algumas moléculas MHC-C, identificadas como grupo 1 (HLA-C1). Os receptores KIR2DL1 e KIR2DS1 reconhecem o grupo 2 (HLA-C2). Os dois grupos são diferenciados por um dimorfismo na posição 80 na hélice α 1 da molécula HLA-C15. A 
identificação laboratorial dos genes KIR é realizada por procedimento de reação em cadeia da polimerase com primers específicos (PCR-SSP) para 15 genes KIR [1][12].
4.2 A Citotoxicidade Medida Por NKs em MM
Estudos anteriores indicaram que a atividade das NKs foi reduzida nos pacientes com diversos tipos de neoplasias. A atividade das NKs, em conjunto com a ação dos plasmócitos e a produção de anticorpos monoclonais formam um conjunto muito complexo. Foi estudada a razão da diminuição da atividade das células NKs no MM e considerando inúmeros fatores desfavoráveis que levam à disfunção imunológica, como por exemplo, os defeitos de imunoglobulinas, foi demonstrado que os fatores imunossupressores derivados de neoplasias aumentaram junto com a cargatumoral, em conjunto com a desrregulação de citocinas, podendo afetar a regulação imunológica e levar à alterações na função das NKs, considerando a fase da doença [20][22].
A imunidade anti-tumoral mediada por NKs é um importante alvo para o MM. Em estudos anteriores, tem se mostrado que a progressão clínica do MM está associada com a perda de interferon-γ secretado por NKs [17]. Este defeito p ode ser funcionalmente superado in vitro, utilizando células dendríticas pulsadas com α-GalCer. Estes dados sugerem que a progressão clínica de pacientes com MM está associado a um defeito adquirido e reversível [16][17].
18
As células tumorais no MM, crescem predominantemente na MO e uma proporção significativa destas células podem ser CD1d (glicoproteína da família do cluster of differentiation 1, relacionada ao MHC de classe I e é envolvida na apresentação de antígenos lipídicos) restritas. Além disto, como dito anteriormente, as células do mieloma expressam CD1d e são sensíveis à lise pelas NKs e então, é um alvo importante para terapias com células NK. A expressão de CD1d é reduzida conforme a doença progride e acaba completamente na 
maioria das células de MM, sugerindo que há impactos negativos na sobrevivência de células do mieloma. Considerando isto, o empenho de CD1d por anti-CD1d mABS induz à morte celular de células de mieloma que expressam CD1d [17].
Alguns estudos indicam que a NK é um alvo em potencial para tratamento do MM. O mecanismo pelo qual as células NK fazem uma proteção contra o desenvolvimento da doença não está totalmente esclarecido, mas há estudos que ligam esta resposta de proteção ao MM, por exemplo, células isoladas de pacientes com MM respondem à células pulsadas com α-GalCer (agonista de NK) liberando citocinas, resultando na lise de células de mieloma. A célula apresentadora de antígeno CD1d reconhecida por NK, é altamente expressa em células pré malignas de mieloma. A progressão da doença está associada a redução da expressão de CD1d nas células de mieloma [26]. Há relatos de estudos que demonstraram que o numero de NKs aumentam em pacientes com MGUS e pacientes com diagnósticos recentes ou com baixa carga tumoral, e que a função das NKs é preservada nestas condições da doença.Como a doença progride para estágios avançados e então ocorre um declínio na vigilância e da citotoxicidade contra o MM pelas células NKs [16].
O monitoramento das células NKs é essencial quando os pacientes são tratados com drogas que as atacam. O IPH2101 é um anticorpo monoclonal humano específico que bloqueia a interação entre os receptores KIR comuns e seu ligandos, potencializando a atividade citotóxica das NKs contra as células neoplásicas autólogas. Teoricamente, pode se dizer que IPH2101 é benéfica para o tratamento de diversas neoplasias, desde que seja comprovado o aumento da citotoxicidade das NKs nos pacientes. Já foram realizados ensaios clínicos envolvendo este anticorpo em pacientes com MM refratário e foi demonstrado que o IPH2101 aumentou significantemente a atividade citotóxica das NK contra as células mielomatosas [11].
19
A diminuição da atividade das NKs está correlacionada significativamente com o estágio avançado do MM (segundo a classificação de Durie e Salmon). Embora os receptores KIR que regulam a atividade das NKs contra o MHC tipo I, a expressão de diversas outras moléculas também regulam o reconhecimento de células de mieloma por NKs, como por exemplo, NKGD2D [20].
A atividade anti-tumoral mediada pelas NKs é de considerável conservação, sugerindo que as NKs podem detectar modificações comuns no metabolismo celular ou na expressão de um gene que está sendo compartilhado por muitos processos da oncogênese. As NKs tem a habilidade de conservar a integridade das células saudáveis enquanto ataca as tumorais, isto faz com que as NKs sejam consideradas promissoras na terapêutica do câncer.
20
5 CONCLUSÃO
A proteção mediada por células Natural Killer no mieloma múltiplo não é totalmente esclarecida, mas podemos considerar que as células de MM expressam CD1d, que é reconhecida por NKs e sensível ao seu ataque. Pode-se considerar também o anticorpo monoclonal humano IPH2101 que bloqueia a interação dos KIR e seus ligantes e assim, potencializa a toxicidade das NKs. O declínio da vigilância das NKs no MM pode ser causado por alguns fatores, bem como defeitos na produção de imunoglobulinas, desrregulação imunológica causada por desrregulação em citocinas, que levam à alterações na função das NKs, perda da secreção de interferon- γ e a diminuição da expressão de CD1d em células mielomatosas, diminuindo o reconhecimento por NKs.
Concluindo, as células NK têm ação anti-tumoral no MM, pois tem a capacidade de reconhecer CD1d, que é altamente expressa em células mielomatosas, porém, sua ação citotóxica é afetada simultaneamente com a evolução da doença.
21
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS	
Este trabalho foi realizado para estabelecer a relação entre a citotoxicidade mediada por NKs e sua relação com o MM, bem como o declínio de suas atividades durante o curso da doença.
Apesar de que o mecanismo em que as NKs atuam contra as células MM não é totalmente esclarecido, o resultado obtido foi satisfatório, pois foi possível compreender quais os mecanismos considerados que envolvem esta ação.
22
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