Transtorno de deficit de atenção e hiperatividade ABP pdf · versão 1

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TRANSTORNO DE DÉFICIT ​DE 
ATENÇÃO​/​HIPERATIVIDADE 
TEORIA ​E ​CLÍNICA ​ANTONIO ​EGIDIO 
NARDI ​• ​JOÃO ​QUEVEDO ​AN​TÔNIO ​GERALDO ​DA 
SIL​VA ​/​/ ​ORGANIZ​A​DORES 
ABP 
artmed 
Associação ​Brasileira ​de ​Psiquiatria 
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE 
ATENÇÃ​O/H​IPERATIVIDADE 
ABP 
Associação Brasileira ​de ​Psiquiatria 
A Artmed é a editora oficial da ABP 
artmed 
N​ota​: ​A ​medicina ​é ​uma ciência ​em ​constante ​evolução​. ​À ​medida ​que 
novas ​pesquisas ​e ​a ​experiência ​clínica ​ampliam ​o ​nosso ​conhecimento​, ​são 
necessárias ​modificações ​no ​trata ​mento ​e ​na ​farmacoterapia​. ​Os 
organizadores​/​coautores ​desta ​obra ​consultaram ​as ​fontes 
consideradas ​confiáveis​, ​num ​esforço ​para ​oferecer ​informações 
completas ​e​, ​geralmente​, ​de ​acordo ​com ​os ​padrões ​aceitos ​à ​época ​da 
publicação​. ​Entretanto​, ​tendo ​em vista ​a ​pos ​sibilidade ​de ​falha humana ​ou 
de ​alterações nas ​ciências ​médicas​, ​os ​leitores ​devem ​con ​firmar ​estas 
informações ​com ​outras ​fontes​. ​Por ​exemplo​, ​e ​em ​particular​, ​os 
leitores ​são ​aconselhados ​a ​conferir ​a ​bula ​de ​qualquer ​medicamento 
que ​pretendam ​administrar​, ​pa ​ra ​se ​certificar ​de ​que ​a ​informação 
contida ​neste ​livro ​está ​correta ​e ​de ​que ​não ​houve ​al ​teração ​na ​dose 
recomendada ​nem ​nas ​contraindicações ​para ​o ​seu ​uso​. ​Essa ​recomenda ​ção 
é ​particularmente ​importante ​em relação ​a ​medicamentos ​novos ​ou 
raramente ​usados​. 
RI​Z​AD 
OPIA ​NÃ​O ​AT 
C​R​I​ME 
SSOCIAÇ​A 
BRASILERA ​DE ​DIRETOS ​REPROGRÁACOS 
R​ESPE​IT​ES 
E ​O ​DIREITO ​A 
AUTO​RA​L 
T772 
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade : teoria e clínica 
[recurso eletrônico] / Organizadores, Antonio Egidio Nardi, João ​Quevedo, 
Antônio Geraldo da Silva. – Porto Alegre : Artmed, 2015. ​(Teoria e 
Clínica). 
Editado como livro impresso em 2015. ​ISBN 978​-​85-8271-161-3 
1. Psiquiatria. ​2​. Distúrbios da atenção. 3. TDAH. I. Nardi, ​Antonio 
Egidio​. II. ​Quevedo​, ​João​. III. ​Silva​, ​Antônio ​Geraldo da. 
CDU 616​.​89-008.47 
Catalogação ​na publicação: ​Poliana ​Sanchez ​de ​Araujo ​– 
CRB 10/2094 
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE 
ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE 
TEORIA E CLÍNICA 
ANTONIO EGIDIO NARDI • ​JOÃO QUEVEDO • 
ANTÔNIO GERALDO DA SILVA 
ORGANIZADORES 
Versão impressa ​desta obra: 2015 
artmed 
201​5 
© Artmed Editora Ltda., 
2015 
Gerente editorial 
Letícia Bispo de Lima 
Co​l​aborara​m ne​sta 
edição: ​Coordenadora 
editorial ​Cláudia Bittencourt 
Capa ​T​atiana 
Sperha​cke 
Preparação de original ​Juliana 
Cunha da Rocha Pompermaier 
Leitura final ​Antonio 
Augusto da Roza 
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PRINTED IN BRAZIL 
Autores 
Antonio Egidio Nardi ​Psiquiatra. Professor titular da Faculdade de Medicina​, ​Instituto de 
Psiquiatria​, ​Universidade ​Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). Membro titular da 
Academia Nacional de Medicina. 
J​oão Quevedo ​Psiquiatra​. Doutor ​em ​Ciências ​Biológicas (​Bioquímica​) ​pela Universidade 
Federal do ​Rio ​Gran de ​do Sul ​(​UFRGS). ​Professor titular ​de ​Psiquiatria ​e ​coordenador do 
Curso de ​Medicina ​da ​Uni ​versi​dade do Extremo Sul Catarinense ​(​UNESC). Professor visitante 
no Department of Psychia try and Behavioral Sciences da The University of Texas Medical School 
at Houston, Estados Uni ​dos. Pesquisador 1A do CNPq. 
An​t​ônio Geraldo da Silva ​Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria e em Psiquiatria 
Forense pela Associação Bra​sil​eira de Psi ​quiatria ​(​ABP​/​AMB/CFM). Doutoramento em 
Bioética pela Universidade do Porto - CFM. Presi ​dente da ABP. Professor de Psiquiatria do 
HUCF - Unimontes. Médico psiquiatra da Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Diretor 
acadêmico do PROPSIQ. 
Psicologia da UFBA. Pesquisadora do Labora ​tório de Pesquisa em Neuropsicologia Clínica 
e Cognitiva (Neuroclic) da UFBA. 
Adriana Cardoso ​Psicóloga. Doutora em 
Psicologia pela UFRJ. ​Profess​ora da Faculdade de 
Medicina e do Programa de Pós-graduação em 
Psiquiatria e ​Saúde Mental do IPUB/UFRJ. 
Vice-coordena ​dora do Laboratório de Pânico e 
Respiração do ​IPUB/UFRJ. Pesquisadora do 
Instituto Nacio ​nal ​de ​Ciência ​e ​Tecnologia 
Translacional ​em ​Medicina (INCT-TM/CNPq). 
Alexandre Martins Valença ​Psiquiatra. 
Psiquiatra Forense pela ABP. Mes ​tre e Doutor 
em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ. ​Pós-doutorado em 
Fisiologia da Respiração ​pelo Instituto de Biofísica 
Carlos Chagas Fi ​lho ​(​IBCCF)​, ​UFRJ​. ​Professor 
associado do ​Departamento de Psiquiatria e Saúde 
Mental ​da Universidade Federal Fluminense 
(UFF). ​Professor do Programa de Pós​-​graduação 
em ​Psiquiatria ​e ​S​aú​de ​Me​n​tal ​do ​IPUB​/​UFRJ. 
Adriele Wyzykowski ​Psicóloga. Especialista 
em Neuropsicologia ​pela Universidade Federal da 
Bahia (UFBA). ​Mestranda no Programa de 
Pós-​graduação em 
Autores 
dica em Psiquiatria do Hospital das Clínicas da ​UFMG. 
Médico da Divisão de Saúde do 
Trabalhado​r ​(DVST/UFRJ) e do Programa 
de Ensino e Pes quisa em Psiquiatria 
Forense do IPUB/UFRJ. ​Pesquisador do 
Laboratório de Pânico & Res ​piração do 
IPUB/UFRJ. 
Ana Carolina Castro ​Médica. Residente em 
Psiquiatria no IPUB/ ​UFRJ. 
Bruno Palazzo Naza​r ​Psiquiatra. Mestre em 
Psiquiatria e Sa​ú​de ​Mental pelo IPUB/UFRJ. 
Coordenador da Dis ​ciplina de Psiquiatria 
Clínica e Psicofarmaco logia do IPUB/UFRJ. 
Pesquisador do Grupo de Estudos do Déficit 
de Atenção (GEDA) do ​IPUB-UFRJ. 
Ana Paula Martins dos Santos 
Psiquiatra. Psiquiatra da Infância e 
Adolescên cia pelo Hospital das Clínicas da 
Faculdade de ​Medicina da Universidade de São 
Paulo (HCF MUSP). 
Camila Sou​z​a Alves Cosmo ​Neurologista. Especialista em Neurologia. Mes ​tr​e em 
Medicina e Saúde pela UFBA. Douto ​randa em 
Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas 
pelo Instituto de Ciências da Saú de da 
UFBA, com período sanduíche na Esco ​la de 
Medicina de Harvard, Estados Unidos. 
Pós-doutorado Research Fellow pela Escola 
de ​Medicina de Harvard, Estados Unidos. 
André B. Veras ​Psiquiatra. Doutor em 
Psiquiatria pela UFRJ. Professor do Programa de 
Mestrado e Douto ​rado em Psicologia da 
Saúde da Universidade Católica Dom Bosco 
(UCDB). 
António Alvim Soar​e​s ​Psiquiatra da Infância e 
Adolescência. Mestre ​e doutorando em 
Medicina Molecular na Uni ​versidade 
Federal de Minas Gerais (UFMG). 
Carla Ramos Vidal ​Psiquiatra. Psiquiatra 
adjunta do Programa de ​Transtorno Mental 
Grave da Infância e Ado lescência, Consorcio 
Hospitalario Provincial Castellón, Espanha. 
Arão Nogueira de Araújo ​Psicólogo. 
Especialista e​m ​Neuropsicologia ​Clínica 
pelo Centro de Psicologia Hospitalar e ​Domiciliar 
(CPHD), reconhecido pelo Conse lho Federal 
de Psicologia ​(​CFP). Especialista em 
Psicoterapia Analítica pelo Instituto Jun 
guiano da Bahia (IJBA). Mestre em 
Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas 
pela UFBA. Doutorando em Processos 
Interativos dos Ór ​gãos e Sistemas na UFB​A​. 
Carlos G​u​ilherme Fi​g​ueiredo ​Psiquiatra. ​E​specialista emPsiquiatria pela 
ABP​/​AMB/CFM. Psiquiatra da Secretaria Es 
tadual de Saúde do Distrito Federal 
(SES/DF), Instituto de Saúde Mental (ISM). 
Preceptor do Internato em Psiquiatria da 
Universidade Ca tólica de Brasília (UCB). 
Coordenador científi co dos cursos de 
Atualização em Psiquiatria e Preparatório 
para Concursos pela Associação ​Psiquiátrica de 
Brasília (APBr/ABP). 
Bernardo Carnevale Nessimian 
Médico. Residente em Psiquiatria no IPUB/ 
UFRJ. 
Clayton Peixoto de Souza ​Psicólogo. Estudante do Estágio Probatório para 
Mestrado do Programa de Pós-graduação em 
Psiquiatria e Saúde Mental do IPUB/UFRJ, 
Laboratório de Pânico & Respiração. 
Breno Satler Diniz ​Psiquiatra. Doutor em 
Ciências pela FMUSP. Pós-doutorado em 
Neurociências Clínicas e Psicogeriatria pela 
Universidade de Pittsburgh, Estados Unidos. 
Professor do Departamento de Saúde Mental 
da Faculdade de Medicina da UFMG. 
Cocoordenador da Residência Mé 
Daniel Segenreich ​Psiquiatra. Mestre e 
Doutor em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ. 
Pesquisador do Programa de Estudos de 
Déficit de Atenção (GEDA) da UFRJ. Membro 
da Comissão Científica da As 
Autores 
vii 
sociação Brasileira do Déficit de 
Atenção (AB ​DA). 
Ciências pelo IBCCF/UFRJ. Professor associa ​do da UFRJ. 
Daniela de Bustamante Carim 
Psicóloga. Especialista em Neuropsicologia 
pe lo CFP. Mestre em Psicobiologia pela 
Universi dade Federal de São Paulo 
(Unifesp). Coorde nadora do Curso de 
Especialização em Neu ​ropsicologia da 
Santa Casa da Misericórdia do ​Rio de 
Janeiro. 
Gabriela Dias ​Psiquiatra. ​E​specialista em 
Saúde ​M​ental e ​Desenvolvi​mento Infantil 
pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de 
Janeiro. Mestre em Psi quiatria e Saúde 
Mental pela UFRJ. Médica as sistente do 
Setor de Psiquiatria da Infância e ​Adolescência 
da Santa Casa da Misericórdia ​do Rio de Janeiro. 
Danielle de Souza Costa ​Psicóloga. Mestre 
em Medicina Molecular pe ​la UFMG. 
Doutoranda em Medicina ​M​olecu ​lar na UFMG. 
Gislaine Zilli Reus ​Bióloga. Doutora em 
Ciências da Saúde e Pós ​-doutorada em 
Neurociências pela UNESC. 
Debora Marques de Miranda ​Pediatra. 
Professora adjunta do Depa​rtamen ​to de 
Pediatria da UFMG. Cocoordenadora do 
Ambulatório NITIDA do Hospital das Clínicas 
da UFMG. 
Gonzalo Haro Cortés ​Psiquiatra. Doutor 
em Medicina. Professor as ​sociado de 
Psiquiatria na Universidad Carde nal Herrera de 
Castel​l​ón (CEU), Espanha. Psi ​quiatra do 
Programa de Patologia Dual Grave do 
Hospital Provincial de Castellón, Espanha. 
Eduardo Pondé de Sena ​Psiquiatra. 
Especialista em Psiquiatria pela ABP. 
Professor associado de Farmacologia do 
Departamento de Biorregulaçã​o e ​professor 
permanente da Pós-graduação em Processos 
Interativ​os dos Órgãos e Sistemas do Institu 
to de Ciências da Saúde da UFBA. 
Inis Leahy ​Psicóloga e neuropsicóloga 
clínica. Especialis ​ta em Neuropsicologia 
pelo Instituto de Psico logia (IPS) da UFBA. 
Mestranda em Medicina e Saúde na 
Faculdade de Medicina da Bahia (FAMEB), 
UFBA. ​M​embro do Neuroclic e da ​equipe do 
Ambulatório de Neuropsicologia do Adulto e Idoso do 
Hospital Universitário Pro ​fes​sor Edgard Santos 
(HUPES), UFBA. 
Emanuel Henrique Gonçalves 
Querino ​Psicólogo. Pesquisador do 
Laboratório de In ​vestigações em 
Neurociência Clínica do INCT ​-​MM ​da UFMG. 
Júlia Rodri​g​ues Figueiredo Torres ​Psiquiatra. 
Fábia Martins Autuori de Mello ​Médica. 
Residente em Psiquiatria no IPUB/ ​UFRJ. 
Karin Martins Gomes ​Psicóloga. Mestre e 
Doutora em Ciências da ​Saúde pela UNESC. 
F​á​bio Barbirato ​Psiquiatra. Professor ​d ​e 
Psiquiatra da PUC -Rio. Chefe do Setor de 
Psiquiatria da Infância ​e ​Adolescência do 
Hospital Geral da Santa Ca ​sa da Misericórdia 
do Rio de Janeiro. 
Karine da Si​l​va Figueiredo ​Bacharel em Direito. Graduanda em Psicolo gia na 
Universidade Paulista, Distrito Federal 
(UNIP-DF). 
Fernando Portela Câmara ​Psiquiatra. 
Especialista ​em ​Psiquiatria ​pe ​la 
ABP/AMB/CREMERJ. Mestre e Doutor em 
Katia Badin ​Fonoaudióloga. Fonoaudióloga do Serviço de Psiquiatria Infantil da Santa 
Casa da Miseri córdia do Rio de Janeiro 
v​i 
Autores 
Leandro F. Malloy-Diniz ​Neuropsicólogo. 
Doutor em Farmacologia Bio ​química e 
Molecular pela UFMG. Profe​ssor da ​Faculdade de 
Medicina da UFMG. Presiden te da Sociedade 
Brasileira de Neuropsicologia (SBNP). 
M​atias Real López ​Psiquiatra. Coordenado​r 
do ​P​rograma d​e ​Transtorno Me​n​tal Grave da 
Infânc​ia ​e ​da Adolescência, Consorcio 
Hospitalario Provin cial de Castellón, Espanha. 
Natália Canário ​Psicóloga. Mestranda em Psicologia do Desen volvimento na UFBA. 
Luis Paulo Vieira Braga ​Professor. Mestre 
em Matemática Aplicada pe ​la Pontifícia 
Universidade Católica do Rio de Janeiro 
(PUC-Rio). Doutor em Engenharia de Sistemas 
pela COPPE/UFRJ. Professor colabo rador no 
Departamento de Geologia do Insti ​tuto de 
Geociências (IGEO), UFRJ. 
Neander Abreu ​Psicólogo. Especialista em 
Neuropsicologia, ​Mestre e Doutor em 
Neurociências e Compor ​tamento pela USP. 
Pós-doutorado pela Univer sité du Luxembourg, 
Luxemburgo, e Universi ty of York, Reino 
Unido. Professor adjunto do IPS/UFBA. 
Marco Aurélio Romano-Sil​va ​Profes​sor titular 
do Departamento de Saúde Mental da UFMG. 
Maria Antonia Serra Pinhe​i​ro ​Psiquiatra. 
Mestre e Doutora em Psiquiatria e Saúde 
Mental pela UFRJ. 
Rafael Ferreira-Garcia ​Psiquiatra. 
Especialista em Psiquiatria pelo IPUB/ 
UFRJ. Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental 
pelo IPUB/UFRJ. Psiquiatra no IPUB/UFRJ. 
Marina Saraiva Garc​ia 
Psicóloga. Especialista em 
pelo CFP. 
Psicologia Clínica 
Renata Nayara S. Figueiredo ​M​édica. Residente em Psiquiatria na Universi ​dade 
Estadual de Montes Claros (Unimontes). 
Agradecimentos 
A nossas esposas e nossos filhos pela com ​preensão 
em relação ao tempo que dedi ​camos ao trabalho 
acadêmico, muitas ve ​z​es em detrimento de atividades 
em fa ​mília​. 
À ​Associação ​Brasileira de Psiquia ​tria pelo 
apoio e chancela à coleção Teo ​ria e Clínica. 
Ao ​Instituto ​Nacional ​de Ciência ​e ​Tecnologia Translacional em Medicina, fi nanciado pelo 
CNPq, p​e ​la infraestrutura ​e condições que tem 
oferecido às nossas ​pesquisas. 
Aos pacientes, fonte constante de ​inspiração na luta por uma psiquiatria de ​qualidade. 
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Apresentação 
No seguimento da série Teoria e Clíni- ca, da 
Associação Brasileira de Psiquia tria, este livro 
aborda o transtorno de dé ficit de 
atenção​/​hiperatividade (TDAH), ​um transtorno 
cujo diagnóstico gerou po lêmica durante 
muitos anos, e que pode ​trazer graves 
consequências para o desen ​volvimento da 
personalidade de crianças e adolescentes, 
prejudicando de maneira mais ou menos intensa 
seu desempenho escolar, sua aprendizagem ​e ​suas 
relaçõe​s ​interpessoais. Além disso, ao contrário do 
que se pensava, trata-se de um transtor no que 
pode acompanhar o indivíduo pe ​lo resto da vida​. 
Esta obra, organizada por Antonio Egidio 
Nardi​, ​João Quevedo e Antônio Geraldo da Silva, 
renomados professo res, com reconhecidas 
qualificações pro- fissionais e científicas, vem 
enriquecer a literatura médica brasileira, sendo 
desti ​n​ada não somente a profissionais, estu dantes 
e pesquisadores da área biomédi ​ca​, ​mas também a 
educadores, pacientes, ​familiares, legisladores e a 
todos aqueles ​interessados em melhor compreender 
es 
anstorno que afeta a vida de inúme- ​ras pessoas, 
prejudicando sua existência e ​trazendo sofrimento 
não somente a elas​, ​mas a suas famílias e à 
sociedade. 
Apesar de figurar com destaque na 
literatura ​psiquiátrica, ​psicológica​, ​psica​- 
nalítica e de educadores somente nas úl ​timas 
décadas, é possível encontrar men ​ç​õe​s ​ao ​TDAH, 
tanto ​n​a literatura como em relatos médicos, desde 
o início ​do ​século passado. Em 1865​, ​um ale mão, 
Heinrich Hoffman, dublê de médi ​co e poeta, fez 
menção ao transtorno em ​um de seus poemas. Já no 
domínio cien tífico, em 1902, o médico inglês 
George ​Still fez uma descrição mais sistematiza 
da dessa patologia. No final dos anos de ​1950 e 
nos anos de 1960, surgiu a expres ​sã​o 
“disfunção cerebral mínima”, descre vendo uma 
patologia infantil com sinto mas de déficits 
cognitivos, inquietação, impu​lsivi​dade e transtorno 
escolar, rela ​cionada a uma possível “lesão cerebral​” ​e 
à​s ​vezes a​companhada de hiperativi dade. Em 
1968, foi publicado nos Esta dos Unidos o DSM-II 
(Manual diagnósti ​co e estatístico de transtorno​s 
mentais​, da ​American Psychiatric Association - 
APA), ​com a menção ao quadro de hiperativida ​de. Na 
época, os pacientes com deficit de ​atenção ​e 
hiperatividade já eram tratados com anfetaminas 
(ritalina), associando -se a patologia a uma possível 
fraca ativi ​dade eletromagnética do córtex cerebral​, 
que precisava ​ser ​estimulado para ini ​bi ​r ​a ​s 
atividades subcorticais, regulando ​funções cognitivas 
como a dificuldade de ​concentração​, ​reforçando 
a memorização 
s​e 
vi 
Apresentação 
eo aprendizado com ​consequente ​melho ​ra no 
desempenho escolar​. 
No ​fim ​dos ​anos de 1960​, ​início dos ​anos de 
1970​, ​o tema passou a preocu ​par ​profundamente 
educadores ​e ​profis ​sionais da área biomédica. 
Vários outros sintomas ​- ​como falta ​de 
coordenação ​motora, fala excessiva, 
interrompendo a palavra do interlocutor, 
problemas ​com ​o ​sono, dificuldade para 
aprender ​a ​ler ​ou ​compreender ​textos ​lidos (mais 
tarde des critos ​como ​consequência e uma altera 
ção no processamento central da audição ou da visão)​, 
assim como dificuldade na aritmética - começaram a 
chamar a aten ção desses profissionais ​devido ​a suas re 
percussões ​não ​somente na escolaridade​, ​mas ​no 
desenvolvimento ​da ​personalida ​de ​e ​na vida 
interpessoal ​das ​crianças ​e ​adolescentes com o 
transtorno​. ​Também ​sintomas como dificuldade ​de 
contro ​lar os ​impulsos ​(“pavio curto"), inibição ​e 
significativa instabilidade de humor​, ​facilidade em 
distrair​-​se​, ​baixa tolerân ​c​ia à frustração, 
comportamento antisso ​cial, dificuldade de 
coordenar ​e ​planejar ​a ​ç​ões​, ​falta ​de ​disciplina​, 
desorganização ​e comportamento rebelde ​e 
desobedien te ​prejudicavam ​muito a relação interpes 
soal ​e ​levavam a conflitos com familiares​, 
professores, colegas, entre outros​. 
Em 1980​, ​no DSM-III​, ​surge a defi- ​nição ​de 
transtorno de ​déficit ​de ​atenção ​(​TDA​) ​com ​ou ​sem 
hiperatividade​. Poste riormente​, ​no DSM-III-R​, ​no 
DSM-IV​, ​no ​DSM-IV-TR e, agora, no DSM-5​, ​o ​TDAH 
passa a ​ser ​descrito ​de maneira ​mais ​pre ​cisa. No 
início ​dos anos ​de ​1990, ​a ​Orga nização Mundial 
da ​Saúde​, ​no ​capítulo ​V ​da 10a edição da 
Classificação internacio ​nal ​das ​doenças ​(CID-10)​, 
também ​inclui os transtornos ​de ​atenção e hiperativida 
de, classificados na categoria F90​. 
Nas ​últimas décadas, o TDAH pas ​sou a 
ocupar ​lugar de ​destaque ​nas pes- ​quisas​, 
com inúmeros profissionais bus- 
cando suas causas a partir da compreen ​são ​de ​sua fisiopatologia. 
Este livro reflete ess​e ​s avanços no ​conhecimento ​em ​relação ​ao ​transtorno​. ​Nele, o 
leitor encontrará capítulos ​que ​trazem ​desde a 
história ​do transtorno​, ​passando pelos 
desenvolvimentos mais atuais ​de ​exames ​que 
auxiliam os profis sionais na busca de uma 
explicação para ​essa patologia, co​m​o imagem por 
resso ​nância magnética funcional e PET​-​SCAN​, ​estudos 
de ​biologia molecular, neurofi siologia ​e ​genética. A 
presença do trans torno ​em ​outros membros da 
família ​e ​a compreensão de que ​ele ​não está res 
trito à infância e à ​adolescência ​(apesar de s​u​as 
consequências serem mais gra ves nessas fases 
de ​formação ​da ​persona ​lidade ​e ​aprendizado 
escolar)​, ​mas conti ​nua ​na ​fase ​adulta, 
prejudicando ​o indiví duo em suas atividades 
pessoais​, ​afetivas, familiares e profissionais, 
também ​s​ão ​abordadas, assim como condições 
que ​si ​mulam o transtorno ​e ​o papel das comor 
bidades, como transtorno bipolar, de an 
siedade ​e ​uso ​de ​drogas ​e ​álcool. 
Apesar ​de alguns grupos na socie ​dade se manifestarem contra a interven ​ção 
farmacológica, ​alegando ​que se ​tra ​taria ​de 
medicalização de fenômenos que poderiam ser 
resolvidos ​por ​outros méto ​dos, ​como ​p​e ​la 
educação​, ​está comprova ​da a ​importância ​da 
intervenção farmaco ​lógica ​no ​TDAH em função de 
alterações ​na atividade ​cerebral ​observad​a ​s ​nessa 
patologia. No entanto, ​o ​ser ​humano ​não ​poder 
ser ​reduzido ​a ​sua dimensão bioló ​gica​, ​sendo de 
fundamental importância ​um tratamento 
multidisciplinar, que leve ​em ​consideração, entre 
outros ​fatores​, ​a ​baixa ​autoestima ​e os estresses a 
que ​são ​submetidos ​os ​portadores do transtorno​. ​Assim, 
tanto os tratamentos farmacoló ​gicos ​como ​os 
psicoterápicos, ​bem ​como ​orientações ​às ​famílias​, 
são ​tratados ​nes ​te livro. 
Apresentação 
vi 
A partir da leitura desta obra, cujos 
capítulos foram escritos por autores con- 
sagrados, profundos conhecedores dos te ​mas 
relacionados ​a​o TDAH, certamente ​será 
possível a profissionais e estudantes 
da área da saúde mental, bem como a edu ​cadores, familiares e demais 
interessados, ​uma compreensão mais 
detalhada desse transtorno. Sem dúvida, 
este volume vem ​enriquecer a literatura 
científica brasileira. 
Jorge Alberto Cos​ta e Sil​va 
Ex-presidente da ​A​ssociação 
M​undial de Psiqu​i​atria (W​PA) ​Ex-di ​retor 
Internacional da Organização ​M​undial da 
Saúde em Genebra (O​M​S) 
Presidente do Instituto 
Bras​il​eiro do Cérebro 
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Prefácio 
T​ranstorno de déficit de atenção/hiperativi ​dade ​é 
o novo livro da coleção Teoria e Clí nica, que já 
contava com as obras ​Transtor no bipolar, 
Depressão, Transtorno de pânico ​e ​Transtorno de 
ansiedad​e social. ​O objetivo ​da coleção é que cada 
obra apresente uma ​visão o mais completa possível do 
diag ​nóstico e do tratamento do transtorno psi ​quiátrico 
em questão, com sólida funda ​mentação teórica e 
prática, além de orien ​tação à abordagem 
terapêutica. 
A escolha do tema transtorno de dé ficit de 
atenção/hiperatividade se deve ​ao fato de esse ser um 
transtorno bastan 
te prevalente não apenas em crianças e 
adolescentes, mas também em adultos​, ​impactando a 
vida do portador em dife rentes contextos, seja nos 
âmbitos educa ​cional ​e ​profissional​, ​seja em seus relacio 
namentos pessoais. 
Neste livro são apresentadas as mais importantes teorias biológicas e psicodi ​nâmicas da 
sua gênese, bem como as fer ramentas clínicas 
necessárias ao diagnós tico acurado ​e ao 
tratamento preciso, ​tanto do ​p ​onto de vista 
farmacológico ​quanto do psicoterapêutico. 
Boa leitura! 
Os Organ​i​zadores 
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Sumário 
1 Histórico do diagnóstico do transtorno 
de ​déficit ​de atenção/​hiperatividade​.​..... ​Alexandre Martins 
Valença, Antonio Egidio Nardi ​Etiologia do transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade ​Daniel Segenreich, Ana Carolina Castro, 
Bernardo Carnevale Ne​ssi​mi​an 
Modelos animais de transtorno de déficit de atenção​/​hiperatividade 
..​..​...​.​..​.. 
Gislaine Zilli Reus, Karin Martins Gomes,João Quevedo ​4 Su​b ​tipos 
de transtorno de déficit de atenção​/​hiperatividade......​. ​.. 
Júlia Rodrigues Figueiredo Torres ​5 
Comorbidades no transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade: transtornos do humor.. ​Camila 
Souza Alves Cosmo, Eduardo Pondé de Sena, 
Arão Nogueira de Araújo ​6 ​De​sfecho do 
transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade ao longo da vida ​..​....​.​.​.​. ​Neander 
Abreu, Adriele Wyzykowski, Inis Leahy, Natália Canário 
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em adultos ..​.​.​..... 
Bruno Palazzo Nazar, Fábia Martins Autuori de Mello 
8 ​E​xames complementares no transtorno 
de déficit de atenção/hiperatividade​.. 
Daniel Segenreich ​9 Neuropsicologia do transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade ...​............. ​.8​5 
Danielle ​de ​Souza ​Costa​, ​Debora Marques de ​Miranda, Marina ​Saraiva 
Garcia​, Karine da Silva Figueiredo, Antônio Geraldo da Silva, Leandro ​F​. 
Malloy-Diniz ​Condições clínicas que simulam transtorno ​de déficit de 
atenção/hiperatividade... 
.​....​.​....................​.​.​.​.. 1​01 ​Adriana 
Cardoso, Antonio Egidio Nardi 
......​. 
18 
Sumário 
..​.​...​... 131 
11 ​Comorbidades no transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade - 
transtornos de ansiedade, transtorno 
obsessivo-compulsivo ​e transtorno de estresse 
pós-traumático.......... 
.109 ​Rafael 
Ferreira-Garcia ​2 ​Comorbidades no transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade - transtornos disruptivos 
......​. 
Maria Antonia Serra Pinheiro ​13 Comorbidades no transtorno 
de déficit de atenção/hiperatividade - 
transtorno específico da aprendizagem........ 
Gabriela Dias, Katia Badin ​14 ​Comorbidades 
no transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade - drogas e álcool... ​Carla Ramos Vidal, 
Matias Real López, Antônio Geraldo da Silva, 
Renata Nayara S. Figueiredo, Gonzalo Haro Cortés ​15 Uso de 
escalas de rastreamento no transtorno de déficit 
de atenção/hiperatividade ..​.......... ​Emanuel Henrique 
Gonçalves Querino, Marina Saraiva Garcia, 
Breno Satler Diniz, Antônio Geraldo da Silva, Leandro F. Malloy-Diniz 
1​6 ​Avaliação crítica de escalas de rastreamento...​....... 
155 Fernando 
Portela Câmara, Antônio Geraldo da Silva, Luis Paulo Vieira Braga 
| ​G​ênero e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 
....... ​. 163 ​Clayton 
Peixoto de Souza, Ana Paula Martins dos Santos, André B. ​Ve​r​as ​Tratamento farmacológico 
com estimulantes no transtorno ​de déficit de atenção/hiperatividade...​. ​...​....... 
Fábio Barbirato, Carlos Guilherme Figueiredo, 
Gabriela Dias, Antônio Geraldo da Silva ​19 
Trat​amento do transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade com não estimulantes ...​.. ​.​. ​..​. ​Fábio 
Barbirato, Carlos G​uilh​erme Figueiredo, Gabriela Dias, 
Antônio Geraldo da Silva, Antonio Alvim Soares 
Custo-efetividade no tratamento de ​transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade ..​.... ​.​... 
......... ​.. 185 
M​arco Aurélio Romano-Silva, Debora Marques de Miranda, 
António Alvim S​oares 
21 Orientação aos pais no transtorno de déficit de atenção/h​i​peratividade...​... ​.... 193 
Daniela de Bustamante Carim, Fábio Barbirato 
Índice ​.. ​..​..... 
.......... 
.........​.​.​.203 
Histórico do d​iagnóstico ​do transtorno 
de 
déficit ​d​e ​atenção​/​hiperatividade 
Alexandre ​Martins Valença 
Antonio ​Egidio ​Nardi 
INTRODUÇ​Ã ​O 
ciência ​sobre ​um ​objeto​, ​e ​a ​espontânea​, ​que ​é ​o ​tipo 
de ​atenção ​suscitado ​pelo ​inte ​resse ​momentâneo​, 
incidental​, ​sendo ​des ​pertada por ​esse ​ou ​aquele ​objeto​. 
A ​aten ​ção ​espontânea ​geralmente ​está ​aumen ​tada 
naqueles ​estados ​mentais ​em que o ​indivíduo ​tem ​pouco 
controle ​voluntário 
O termo ​atençã​o ​refere​-​se ​àquela parte do ​aparato 
cognitivo ​que ​permite ​ao ​indiví- ​duo ​focalizar ​aspectos 
seletivos ​de ​esti ​mulos ​sensoriais ​e ​ideias enquanto ​man​- ​tém 
estímulos ​potencialmente ​perturba ​dores ​à ​parte​. 
Visto ​que ​a ​mente ​humana ​não ​pode ​processar​, ​ao 
mesmo ​tempo​, ​to ​dos ​os ​estímulos ​que ​recebe ​de ​fontes 
in- ​ternas ​e ​externas​, ​os ​processos ​de ​atenção ​selecionam​, 
filtram ​e ​organizam ​informa ​ções ​provenientes ​dos 
meios ​externo ​e ​in ​terno​.​1 
Como ​todos ​os ​demais ​fenômenos ​psíquicos​, 
a ​atenção ​não ​pode ​ser ​e​n​ten ​dida ​desvinculada ​do 
restante ​do ​psiquis ​mo​. ​Essa ​função ​psíquica 
desempenha ​importante ​papel ​na ​afetividade​, ​na ​me- 
mória ​e ​na ​consciência. ​Na ​área ​cognitiva ​do ​psiquismo​, 
a ​atenção ​funciona ​como ​elemento ​da ​seletividade 
perceptiva ​e ​no ​direcionamento ​do ​pensamento​. ​Trata 
-​se ​de ​uma ​função ​diferente ​da ​consciên- ​cia​, ​mas 
dependente ​desta​. ​Ass​i ​m​, ​graus ​variados ​de ​atenção 
s​ã​o ​p​ossíveis ​co​m ​consciência ​plena​, mas ​atenção ​e 
concen ​tração ​completas são ​impossíveis ​com ​a 
consciência ​diminuída​.​3 
A ​atenção ​pode ​ser ​dividida ​em ​dois ​tipos ​básicos​: 
a ​voluntária​, ​que ​exprime ​a ​concentração ​ativa ​e 
intencional da cons- 
A ​atenção ​espontânea ​é ​determina ​da ​pelas ​mudanças ​e ​oscilações ​do ​exte ​rior e ​depende 
da ​intensidade ​do ​estímu ​lo, das ​mudanças ​bruscas 
e ​repetidas​, ​da ​novidade ​do estímulo ​e ​das ​condições 
do ​indivíduo ​(​seus ​interesses​, ​necessidades​, ​estados 
de ​ânimo, ​higidez ​psíquica​, ​fadi ​ga​, ​etc​.​)​. ​A ​atenção 
voluntária ​representa ​a dimensão ​humana ​da ​atenção​, 
resulta ​da ​atividade ​deliberada ​e ​consciente ​do 
homem​.​2 
Outros ​conceitos ​importantes ​no ​es ​tudo ​da ​atenção ​são ​a ​tenacidade ​e ​a ​vi ​gilância​. 
Tenacidade ​(​o​u ​capacidade ​de ​concentração​) ​é ​a 
capacidade ​de ​man ter a ​atenção ​em ​determinado ​objeto 
por ​certo ​tempo​. ​Vigilância ou ​mobilidade da ​atenção ​é ​a 
c​a​pacidade ​de​, ​a ​qualquer ​momento​, ​desviá​-​la ​de ​um 
objeto ​para ​outro​. ​Tenacidade ​e ​vigilância ​são ​quali ​dades 
opostas​: ​se ​uma ​aumenta​, ​a ​outra ​tende ​a ​diminuir ​de 
intensidade​.​5 
No ​transtorno ​de ​déficit ​de ​atenção​/ ​hiperatividade ​(TDAH​)​, ​ocorrem ​hipote 
10 
Nardi, Quevedo & Silva (orgs.) 
nacidade e hipermobilidade da atenção. ​Além do 
distúrbio da atenção, há impul- sividade e hiperatividade. 
O crescente in ​teresse pelo TDAH em adultos é 
demons ​trado pelo significativo aumento de publi 
ca​ç​ões a esse respeito nos últimos anos. 
Estudos demonstraram que o transtorno persiste na 
vida adulta em um grande nú ​mero de indivíduos, 
causando compro ​metimento significativo.6 
HISTÓRICO DO CONCEITO DE 
TDAH 
Primórdios 
As características de crianças e adoles ​centes com 
TDAH s​ã ​o atividade moto ​ra excessiva, ​falta de atenção 
e impulsi ​vidade. Uma análise histórica d​a ​lite 
ratura sugere que crianças c​om e ​sses ​sintomas ​v​êm 
sendo descritas por mui ​tos autores durante os 
últimos duzentos ​anos. A primeira descrição de 
um trans ​torno semelhante ao que hoje é conheci ​do 
como TDAH foi feita pelo médico esco cês Alexander 
Crichton, em seu livr​o Uma ​investigação da natureza e 
origem da pe​r ​turbação mental: Compreendendo um 
si​s ​tema conciso da fisiologia e patologia da ​mente 
humana e uma história das paixõe​s ​e ​seus 
efeito​s. Nesse livro, Crichton descre- veu a "incapacidade 
de pres​tar ​atenção ​com um grau necessário de 
constância a ​qualquer objeto”.? Também, que, nessas 
crianças, "a atenção era mudada de for ​ma 
incessante de uma impressão para ou ​tra”. Crichton 
apontou, ainda, a dificulda ​de delas em atenderdemandas educati ​vas e suas dificuldades 
escolares.? 
As descrições de Crichton, entretan to, não 
refletem inteiramente o concei ​to atual de TDAH. Ele 
não menciona, por exemplo, sintomas de 
hiperatividade. Os ​pacientes com "atenção 
mórbida”, descri ​tos por ele, poderiam apresentar 
outros ​transtornos associados com deficits aten- 
cionais, como trauma cerebral, disfunção ​metabólica e epilepsia. 
Em 1902, o pediatra inglês George ​Still descreveu crianças que eram inquie 
tas, impulsivas e desatentas e com proble ​mas da 
conduta, alterações comportamen ​tais es​s​as que 
até então eram explicadas ​por falta de educação. Esse 
autor acredi ​tava que uma combinação de fatores 
or ​gânicos e ambientais resultava em falta de ​inibição do 
controle e desatenção, sendo ​esses os sintomas 
primários da síndrome.8 
Depois da epidemia de encefalite em 1919 e 1920, muitos pediatras nota ​ram um aumento 
no número de pacientes com sintomas de 
hiperatividade, falta de ​foco e impulsividade. Na 
época, acredita va-se que os distúrbios 
comportamentais ​apresentados por essas crianças 
eram de ​correntes de alguma lesão cerebral, ain ​da que 
não demonstrável. Pesquisas dos ​anos de 1930 e 
1940 davam suporte à ​ideia de que haveria uma 
conexão cau ​sal entre dano cerebral e 
comportamen ​to desviante. A partir dessa ideia surgiu ​o 
conceito de lesão cerebral mínima, que ​persistiu até a 
década de 196​0 ​, seguido ​pelo conceito de disfunção 
cerebral mí ​nima. Esse conceito enfatizava a 
impor ​tância de fatores neurológicos, inc​lui​ndo 
lesões cerebrais por hipoxia pré-natal ou 
perinatal, na etiologia da disfunção cere bral mínima.? 
C. Bradley, em 1937, demonstrou que a benzedrina 
(d- e l-anfetamina) re duzia a inquietude e melhorava 
a capaci dade de concentração e a motivação das 
crianças com a síndrome. Keith Conners ​confirmou essa 
observação, e​m ​1967​, ​por meio de um estudo 
controlado com place bo e dextroanfetamina em 
crianças com problemas de aprendizado e comporta 
mento escolar. 
Durante a década de 1970, estudos ​realizados com base em pesquisas cientí ​ficas 
demonstraram que as princ​i​pais difi culdades das 
crianças com essa síndrome 
Transtorno de déficit de 
atenção​/​hiperatividade 
pareceu como “ti​po ​predominantemen te 
desatento". Essa classificação também ​incluía os 
tipos "hiperativo/impulsivo” e 
eram a manutenção da atenção e o con- trole 
dos impulsos. Na CID-9,10 foi des- crita como 
síndrome hipercinética da in fância, que destacava 
"curto período de ​atenção", distraibilidade, 
hiperatividade ​extrema e impulsividade, alterações 
do humor e agressividade. 
Diagnóstico e ​classificações 
contemporâneas 
O termo transtorno de déficit de atenção ​(TDA) 
surgiu em 1980, com a publicação ​do DSM-III.11 
Essa nova definição enfa ​tizav​a que o ponto 
central do problema ​era a dificuldade de concentrar-se 
e man ​ter a atenção. De acordo com o DSM-III, 
11 ​havia dois tipos de TDA: com hiperativi ​dade e 
sem hiperatividade, com ambos ​os tipos incluindo 
dificuldade de aten ção. As crianças que se 
enquadravam no ​TDA com hiperatividade eram 
considera ​das excessivamente ativas, impulsivas e 
se comportavam muitas vezes de manei ​ra destrutiva, 
forma essa mais comum no ​sexo masculino. O DSM-III11 
também re ​conhecia que as crianças com TDA 
muitas ​vezes se transformavam em adultos com 
TDA e, em função disso, o termo “TDA-ti- ​po 
residual” foi incluído. 
Em 1987, na terceira edição revisada ​do 
M​anual diagnóstico e estatístico dos trans ​tornos 
mentais ​(DSM-III-R), 12 da American ​Psychiatric 
Association ​(​APA), todos ​os ​sintomas (déficit de 
atenção, impulsivida ​de e hiperatividade) foram 
considerados igualmente importantes, e surgiu o 
termo Transtorno de déficit de atenção/hipera 
tividade. A descrição do TDAH no DSM ​- III-R12 
eliminou o subtipo TDA sem hipe ratividade. Em seu 
lugar, havia referên cia a um “tipo indiferenciado” de 
TDAH. ​Esse problema foi remediado no DSM 
-IV​,​13 com a retirada do “tipo indiferen- ​ciado", e ​a 
pe​rmanência da expressão TDAH. O TDAH 
sem hiperatividade rea- 
A CID-1014 aproximou suas diretri ​zes diagnósticas às resultantes das pes 
quisas que gerariam os critérios diagnós ​ticos do 
DSM-IV​,​13 embora tenha mantido ​a designação 
de transtornos hipercinéti ​cos. De acordo com Martins 
e colabora ​dores, 15 estudos têm demonstrado que 
os critérios da CID-1014 para o TDAH são 
convergentes com os critérios do DSM ​-IV13 
para o TDAH combinado. 
No DSM-5,16 a lista de 18 sintomas, sendo nove de desatenção, seis de hipe 
ratividade e três de impuls​i​vidade (estes dois 
últimos computados conjuntamen te), permaneceu 
igual à edição anterior. ​O ponto de corte para o 
diagnóstico, isto ​é, o número de sintomas acima a 
partir do qual se faz o diagnóstico, também per 
maneceu o mesmo (seis sintomas de de satenção 
e/ou seis sintomas de hiperativi 
dade-impulsividade). No caso de adultos, ​esse 
número passou para cinco sintomas, o que é um novo 
critério. Para serem con ​siderados clinicamente 
significativos, os sintomas de desatenção e 
hiperatividade ​-impulsividade devem estar 
presentes du ​rante pelo menos seis meses. A necessi 
dade de haver comprometimento em pe ​lo menos 
duas áreas diferentes (p. e​x​., casa e escola), o 
Critério C, permaneceu ​inalterado. A necessidade 
de haver claro comprometimento na vida 
acadêmica, so cial, profissional, etc. (Critério D), 
tam bém permaneceu idêntica. 
O Critério E se modificou em rela ​ção ao DSM-IV.13 Antes, não era possível 
fechar o diagnóstico de TDAH caso hou vesse um 
quadro de autismo, o que ago ra é viável. 
Entretanto, permanecem as ​exigências de os 
sintomas não ocorrerem ​exclusivamente durante outro 
quadro (p. ​ex​., esquizofrenia) e não serem mais 
bem explicados por outro transtorno (p. ex., 
WWS 
Nardi, Quevedo & Silva (orgs.) 
ansiedade e depressão). O Critério B, que determina a idade de início dos 
sintomas, ​também foi modificado. Anteriormente, ​era necessário demonstrar 
que os sinto mas estavam presentes antes dos 7 anos de idade, o que era 
particularmente di fícil no caso de adultos com TDAH que em geral têm 
dificuldade para lembrar-se ​desse período e cujos pais já são mais ve ​lhos. 
O limite de idade foi modificado pa ​ra 12 anos. 
Os "subtipo​s​” foram retirados do ​manual; optou-se, em seu lugar, 
pelo em ​prego do termo "apresentação", denotan do que o perfil de 
sintomas atuais pode ​se modificar com o tempo (o que é bas tante 
comum). O termo "subtip​o ​” favore ​c ​ia a interpretação errada de que 
aquela ​era uma "subcategoria” estável, fixa, do ​TDAH. As aprese​ntaç​ões 
mantêm as mes ​mas "divisões” que os antigos subtipos: ​com predomínio 
de desatenção, com pre ​domínio de hiperatividade-impulsividade e 
apresentação combinada.17 
O DSM-516 traz a opção ​d ​e TDAH ​com remissão parcial, que deve ser em 
pregado naqueles casos em q​u ​e houve diagnóstico pleno de TDAH 
anteriormen ​te (i.e., de acordo com todos os critérios), porém com um menor 
número de sinto mas atuais. 
Uma última novidade dessa quinta ​edição é a possibilidade de se 
classificar ​o TDAH como leve, moderado e grave, de ​acordo com o 
grau de comprometimen ​to que os sintomas causam na vida do in divíduo. 17 
2. Sá Júnior LSM. Psicopatologia e propedêutica.Rio de Janeiro: ​A​theneu; 19​84. p.122-4. 3. Sims A. Sintomas da mente. 2. ed. Porto Alegre: 
Artmed; 2001. p. 45​-​54. 4. Dalgalarrando P. Psicopatologia e semiologia 
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2000. p. 71-3. 5. Cheniaux E. M​anua​l de psicop​atolog​ia. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 25-8. 6. Dias G, Segenreich D, Nazar B, Coutinho G. 
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clínica. J Bras Psiquiatr. 2007;56 Suppl 1:9-13. ​7. Lange KW​, ​Reichi S, Lange KM, Tucha 
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0. The history of atte​ntio​n deficit hyperactivi ty disorder. Atten Defic Hyperact Disord. 2010; 
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order. In: Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan & Sa ​dock's: comprehensive textbook of psychiatry. 
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nica. Rio de Janeiro: Atheneu; 2004​. ​p. 13-23. 10. Classificação Internac​i​onal de Doenças: 
CID-9: 
revisão de 1975. Brasília: Ministério da Saúde/ 
USP/OPAS; 1978. v. 1. 11. American Psychiatric Assoc​iati​on. Diagnos 
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nóstico e estatístico de ​transtornos mentais; ​DSM-IV. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 
19​95​. ​14. Classif​ic​ação de Transtornos Mentais e de com 
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-V. Rio de Janeiro: ABDA; 2013. [capturado em 28 de jul. 2014]. Disponível em: http:/​/w​ww​. 
tdah.org.br/br/textos/textos/​i​tem/964-enten da-o-tda​h-n​os-crit%C3%A9rios-do-dsm-v.htm​l. 
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neurociências ​n ​a prática clínic​a. 4. ​ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. p. ​41​7-45. 
Etiologia ​d​o ​transtorno ​de ​défi​cit 
de ​atençã​o​/hiperatividade 
Daniel ​Segenreich 
Ana ​Carolina ​Castro ​Bernardo Carnevale ​Nessimian 
INTRODUÇÃO 
A invest​i​gação de possíveis fatores causais ​de 
um fenômeno, com finalidade de me ​lhor ​compreender 
a ​sua ​origem​, ​é um ​dos ​objetivos das pesquisas 
sobre etiologia​. ​A medicina, compreendida como 
parte ​das ciências naturais, sempre esteve asso 
ciada à investigação das bases etiológicas das 
diversas enfermidades que acometem ​os seres 
humanos. Intuitivamente, pode- -se supor que o 
reconhecimento da etiolo ​gia de uma doença possibilita 
seu melhor ​tratamen​to ​e ​prevenção. Esse modelo de 
pensamento ​é ​utilizado com bastante su ​cesso em 
diversos campos da medicina, ​e ​com frequência é 
usado para a invest​i​ga- ​ção das causas dos diversos 
transtornos psiquiátricos​. 
Possivelmente o maior desafio im ​posto à 
investigação das bases etiológicas ​dos transtornos 
psiquiátricos reside no fa ​to de que, em quase 
todos os casos, sua ​etiologia ​é ​multifatorial e de difícil 
men suração. A etiologia do transtorno de dé ​ficit de 
atenção/hiperatividade (TDAH) não foge à regra e 
pode servir como um ​ótimo exemplo desse desafio. Se​, 
em um primeiro momento​, ​diversos pesquisado- ​res e 
clínicos podem se sentir perdidos ou ​mesmo 
desmotivados​, ​um ​segundo olha​r ​sobre as bases 
etiológicas do TDAH pode 
revelar um campo de conhecimento ex tremamente útil e 
instigante. 
Uma ​estratégia ​m​etodológica ​fre ​quente consiste em se investigarem pos ​síveis fatores 
causais por meio de sua as sociação com 
marcadores biológicos do ​transtorno. Essa metodologia 
é especial mente necessária quando a condição pes 
quisada tem apresentações clínicas mui ​to 
heterogêneas. O TDAH é um exemplo ​claro de 
heterogeneidade clínica, o que ​torna a associação 
direta do diagnóstico com possíveis fatores causais 
algo quase impossível. 
Como já se sabe que o TDAH tem alto coeficiente de herdabilidade ​(​76%), ​pode-se dizer 
que fatores genéticos são importantes em sua 
etiologia. Os estudos ​epidemiológicos, especialmente 
os de ba ​se familiar, representaram um marco ini cial 
na investigação etiológica do TDAH. Um dos 
achados mais relevantes foi o re ​conhecimento do 
aumento da prevalên cia de sintomas de TDAH em 
familiares de portadores do transtorno, tendo​-​se co ​mo 
base de comparação a população em geral. 
Demonstrou-se também que paren tes de primeiro 
grau têm risco aumenta ​do em 2 a 8 vezes de também 
apresen ​tar ​TDAH ​quando ​comparados ​a ​contro 
l​es. Quando são avaliados os filhos de ​pacientes 
com TDAH, o aumento do ris 
18 
Nardi, Quevedo & Silva (orgs.) 
co de eles também apresentarem o trans- torno 
chega a 57%.2 Um estudo que com- ​parou o 
aumento de risco em irmãos de ​indivíduos acometidos 
mostrou ​q​ue este ​é ainda maior em irmãos de adultos 
com ​TDAH, quando comparados a irmãos de 
crianças com o mesmo diagnóstico.3 
Há extensa literatura sobre a utiliza ​ção 
dos estudos com famílias na pesqui ​s ​a sobre etiologia 
do TDAH. Entretanto, ​a maioria dos estudos iniciais 
que inves ​tigaram associações de sintomas ou mes ​mo 
diagnósticos entre integrantes de uma mesma 
família n​ã​o mostrou resultados com relevância 
estatística ou que fossem ​reproduzidos ​e​m outras 
amostras. Isso ​acabou se repetindo nos estudos 
poste riores que tentavam associar sintomas de ​TDAH 
e achados de genética molecular, ou, ainda, 
naqueles que investigavam as sociação entre 
TDAH e fatores ambientais. 
Como as investigações que partiram ​do 
fenótip​o s​e mostraram imprecisas, ​houve um 
crescente aumento pelo inte ​resse de se usarem 
fenótipos intermedia ​rios, denominados 
endofenótipos​, nos es tudos de TDAH. 
O conceito de endofenótipo foi in ​troduzido 
nas pesquisas em psiquiatria h​á ​cerca de 40 
anos.4 Pode ser considerado como intermediário 
ao genótipo e o fenó tipo, sendo definido como 
traços heredi tários, quantitativos, que apontam 
para a possibilidade de um indivíduo desenvol ver 
determinada doença. 
Algumas condições precisam ​s​er ​atendidas 
para se identificar um aspecto ​específico como 
possível endofenótipo. É necessário que os 
mesmos genes que in fluenciam um endofenótipo 
guardem re ​lação também com o fenótipo. Os 
endo ​fenótipos estão presentes em pacientes e 
também devem estar presentes em fa miliares de 
primeiro grau que não apre- sentam o transtorno. 
Sua associação com achados genéticos é 
potencialmente mais precisa do que a encontrada 
para o fenó tipo estudado. Os endofenótipos 
necessi 
tam ser mensurados e não são diretamen te observados, como os fenótipos. Há di 
ferentes categorias de endofenótipos: ​cognitivos 
(neuropsicológicos), neuroquí micos, 
anatômicos e neurofisiológicos.5 
Os endofenótipos (ou fenótipos in termediários) terão, ne​s ​se caso, 
função ​semelhante à dos marcadores biológicos 
citados anteriormente. No campo de pes quisas 
sobre o TDAH, os endofenótipos mais investigados 
são relacionado​s ao​s déficits neuropsicológicos 
que se esperam ​nesses pacientes. Entre eles, 
podem-se ci ​tar como exemplos a dificuldade em sus 
tentar a atenção e o comprometimento ​das 
capacidades de inibir respostas pre cipitadase 
manter a motivação em tare ​fas demoradas. 
investigaçã​o d​e possíveis endo fenótipos em TDAH, aliada ​à p​esquisa ​de 
associação destes ​aos f​atores ​gen​é ​ticos, 
psicossociais ou mesmo gestacio ​nais, constitui, em 
linhas gerais, o campo atual de pesquisas em 
etiologia do TDAH. A escolha de endofenótipos 
candidatos que just​i​fiquem uma pesquisa ocorre por 
meio do entend​im​ento da fisiopatologia ​do transtorno. 
No caso do TDAH, existem ​pelo menos três 
importantes modelos teó ​ricos que objetivam 
descrever sua fisiopa tologia. 
Com a finalidade de tornar mais di ​dático este capítulo, se​r​ão apresentados esses 
três principais modelos teóricos so bre o TDAH e, 
em seguida, as principais linhas de investigação 
sobre fatores etio ​lógicos relacionados ao transtorno. 
MODELOS TEÓRICOS SOBRE ​A 
FISIOP​ATOLOGIA DO TDAH 
O TDAH é caracterizado pela presença de ​um grupo de sintomas bastante 
heterogê neos entre si, que podem ser divididos 
em três grandes grupos: desatenção, hipera 
tividade e impulsividade. Além desses ​sintomas, 
sabe-se também que são mui 
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 
18 
to frequentes sintomas como desorgani- ​z​aç​ã​o, 
inadequado planejamento de tare fas, 
comprometimento da percepção de ​tempo e de 
memória operacional, além ​de execução 
incompleta de tarefas longas e dificuldades em 
observação e reconhe ​cimento de erros 
cometidos durante sua realização. Esses 
sintomas foram agrupa- ​dos e denominados como 
disfunção ex​e- ​cutiva. 
Outros sintomas também frequente mente 
pesquisados e atribuídos ao TDAH 
dizem respeito à dificuldade de ativação e ao 
esforço para a realização de tarefas mais longas, 
difíceis ou maçantes. Esses sintomas são 
as​sociados às dificuldades motivacionais 
características em pacien 
tes que apresentam o transtorno. 
O reconhecimento do comprometi mento de 
funções executivas e também 
da motivação impulsionou diversas ​p​es quisas 
sobre a neuropsicologia do TDAH. Os modelos 
teóricos sobre a fisiopatolo ​gia do TDAH têm o 
objetivo de integrar os ​sintomas clínicos às bases 
neuropsicológi cas e anatômicas do transtorno e, 
com is ​so, fornecer um sistema teórico que facili ​te a 
investigação de sua etiologia. 
respostas verbais ou motoras ou mesmo comportamentos ​que ​sejam inadequa ​dos em 
determinado momento ou situa ​ção. O segundo 
domínio foi chamado de ​metacognição e inclui 
funçõe​s e​xecuti vas como memória de trabalho 
verbal e não verbal, planejamento, capacidade de 
solucionar problemas ​e aut​orregulação 
emocional. 
Seguindo-se esse modelo, o TDAH ​seria considerado primordialmente um transtorno do 
funcionamento executivo, ​e e​ss​e entendimento 
poderia ajudar nas pesquisas de etiologia, bem 
como na prá tica clínica, no que tange ao 
diagnóstico diferencial com outros transtornos que 
acometem a atenção. 
Modelo de aversão à espera ​(delay 
aversion modeh 
Modelo de disfunção executiva 
O foco sobre o comprometimento do fun 
cionamento executivo em pacientes com ​TDAH foi 
defendido por Barkley e outros ​autores desde ​a 
década ​d​e 1990. Uma ​descrição feita em 19976 
sugere que pa ​cientes com TDAH apresentem 
compro metimento nas seguintes funções: 1) me 
mória de trabalho; 2) autorregulação de motivação 
e sustentação de e​s​forço para realização de 
tarefas; 3) internalização de lingnagem; 4) 
reconstituição do compor ​tamento (análise e ​s​íntese). 
Uma revisão ​mais recente, publicada em 2010,7 
s​uge ​re a existência de dois domínios distintos de 
funções executivas. O primeiro refe ​re-se à 
capacidade do indivíduo de inibir 
No início dos anos 2000, Sonuga-Barke8 
propôs um novo modelo a partir da ob ​servação de 
dois subgrupos distintos de ​pacientes com TDAH. 
Sem negar a exis ​tência ​de ​pacientes ​que 
ap​resentavam predominantemente disfunçã​o 
e​xecuti va (sobretudo dificuldades de inibição de 
respostas indesejadas), ele descreveu pa 
cientes co​m TDAH ​que se destacavam por 
apresentar maiores dificuldades em mo tivação. 
Para esses sujeitos, o tempo de corrido entre a 
realização de uma tarefa ​e o seu resultado 
(recompensa) precisa ​va ser pequeno. Em outras 
palavras, exi ​biam menor tolerância para 
recompensas tardias. Consequentemente, 
apresenta ​vam menor motivação para iniciar tarefas 
mais longas e maior dificuldade em man ter sua 
execução. 
A associação entre os déficits neu ​ropsicológicos recém-descritos e as vias 
neuroanatômicas correlacionadas tam bém foi 
detalhada. Achados que indica ram disfunção 
executiva, especialmente de controle inibitório, 
foram associados ​a distúrbios no circuito 
estriatal fronto 
18 
Nardi, Quevedo & Silva (orgs.) 
mente desatenção, e um terceiro, mais di 
f ​iculdades em motivação e persistência. 
dorsal e em seus ramos mesocorticais do- 
paminérgicos. Já os achados relacionados ​a 
déficit em motivação foram associados ​aos circuitos 
estriatais de recompensa em ​região frontoventral, em 
seus ramos me ​solímbicos com projeções em estriado 
ven ​tral, especialmente no ​nucleus accumbens. 
FATORES ETIOLÓGICOS ASSOCIADOS AO TDA​H 
Modelo cognitivo-energético 
Após as ​hipóteses teóricas descritas, 
Sergeant10,11 formulou um novo mode ​lo para o TDAH 
que combina achados ​dos modelos anteriores a uma 
avaliação mais detalhada dos processos energéti ​cos 
necessários para a manutenção de atenção e 
realização de tarefas. O autor divide seu modelo 
teórico em três níveis. ​O primeiro nível (cognitivo) 
representa ​mais propriamente a atenção e os com 
ponentes que a definem - de modo mais ​específico as 
capacidades de decodifica ​ção do estímulo 
atentivo, seleção de fo ​co, decisão por realizar tarefa e 
organi ​z​ação e recrutamento de motricidade ne 
cessária para atividade. 
O segnndo nível se refere aos aspec ​tos 
energéticos. Para a realização de uma atividade, é 
preciso esfor​ç​o, que é defini do como a ener​g ​ia 
necessária direciona ​da para se in​i​ciar uma tarefa. 
Os outros dois componentes se referem às capaci 
dades de se m​a​nter alerta e predisposto ​a 
responder aos estímulos do ambiente e de 
prontamente responder a um estímu ​lo específico. 
O terceiro nível se associa às funções 
executiva​s, ​necessárias para gerencia ​mento de 
tarefas. Mais especificamente, ​planejamento, 
monitoramento, detecção ​e correção de erros. Segnndo 
esse mode ​lo, pacientes com TDAH podem apresen 
t​a​r características clínicas heterogêneas ​e 
p ​ossive​lm​ente subtipos diferentes do ​transtorno. Um 
paciente pode apresen ​tar mais sintomas 
associados à disfunção ​executiva, enquanto outro, 
mais propria- 
Os estudos iniciais sobre ​a ​etiologia do TDAH 
focaram-se sobretudo na invest​i​ga ​ção das bases 
genéticas do transtorno.13,14 ​Essa ​es ​colha 
apresentava respaldo nos achados obtidos nos estudos 
de famílias e no alto coeficiente de herdabilidade encon 
trado.12 Entretanto, os resultados obtidos ​nos estudos 
de genética molecular sobre ​TDAH não foram 
suficientes para explicar ​todos os sintomas e 
apresentações clínicas ​do transtorno. Por esse motivo, 
a hipóte se sobre a natureza multifatorial das bases 
etiológicas do TDAH foi reforçada. 15-​17 
Atualmente, ​ex​istem diversas li ​nhas de pesquisas que se dedicam a ex plorar de 
modo detalhado possíveis fato ​res etiológicos diversos 
e a relação entre ​eles (Fig. 2.1). Conhecendo-se 
essas ba ​ses, procura-se compreender como todas 
essas relações se associam aos endofenó tipos, emseguida aos sintomas e, por fim, ​ao diagnóstico do 
TDAH. A seguir, serão ​descritos os principais 
campos de pesqui sa e as intersecções entre eles. 
Contribuições da genética ​molecular para a etiologia do TDA​H 
Existem diferentes modelos propostos pa ​ra a 
investigaç​ã ​o das bases genéticas do ​TDAH. 
Podem-se relacionar os principais ​a seguir: 
1​. Investigação de genes candidatos ​2​. Análise de variantes comuns ​p​or 
meio de varreduras genômicas ​3​. Análise de 
variantes raras por meio 
de varreduras genômicas 
Em uma metanálise de 200917 que ​reúne resultados sobre a investigação de 
Transtorno de déficit de 
atenção​/​hiperatividade 
13 
genes candidatos, Gizer ​e ​colaboradores17 riantes raras para a etiologia do 
TDAH se apontam para associações relevantes en ​faz necessária. ​tre TDAH e 
genes que codificam o trans 
A busca por variantes raras vem au 
portador de dopamina ​(​DAT1) e recepto ​mentando em frequência ​no​s últimos res 
dopaminérgicos (DRD4 e DRD5), en anos. Um recente achado sobre variante ​tre outros. 
Contudo, os autores também ​rara em DRD4 pode exemplificar um dos ​salientam a 
importante heterogeneidade promissores caminhos do estudo da gené ​entre os 
achados de associações e suge ​tica do TDAH. Tovo-Rodrigues e colabo ​rem a 
necessidade de mais estudos que radores, 19 ​em ​2012​, ​demonstraram que ​considerem 
fatores moderadores ​(​como ​indivíduos que apresentavam mais fr​e ​gênero, subtip​o ​de 
TDAH, fatore​s a​m ​quentemente o achado de 7R/7R para o bientais, etc.). 
VNTR do exon 3 do DRD4 também apre ​Em 
2010, Neale ​e ​colaboradores18 ​sentavam uma quantidade superior de publicaram 
resultados surpreendentes variantes raras​. ​Esses indivíduos também ​referentes à 
metanálise de variantes co apresentavam chances aumentadas de muns em TDAH 
por meio de varreduras TDAH. A mesma análise para indivíduos ​genômicas. ​Em 
sua investigação, não fo ​com 4R/4R para este VNTR não mostrou ​ram encontradas 
a​ssociações com resul ​associação significativa para o diagnósti ​tados estatísticos 
relevantes necessáriosco de TDAH​. ​para ​estudos ​de ​varredura ​(P​-​valor ​de ​Genro ​e 
colaboradores20 revisam os ​5x10-​8​). Seus resultados ratificam que ​principais 
marcos do estudo de genética ​as ​contribuições individuais de varian ​do TDAH, 
com ênfase na produção bra ​tes comuns são pouco expressivas e que sileira. 
Concluem qu​e a​s investigações ​a realização de mais pesquisas sobre va realizadas 
até o momento estão longe de 
Estudos ​sobre 
exposição ​pré​-​natal 
Estudos ​sobre 
genética molecular 
Estudos ​sobre ​meio 
familiar 
Estudos ​de ​interação 
gene ​e ​ambiente 
Estudos 
sobre epigenética 
Figura 2​.​1 ​Diferentes linhas de pesquisas em etiologia 
do TDAH. 
1​8 
Nardi, Quevedo & Silva (orgs.) 
(COMT), dopamina B-hidroxilase (DBH) ​e diversos outros genes. 
A diferença entre a consistência dos ​achados genéticos obtidos e a frequência 
aumentada de TDA​H ​em estudos de famí lias de 
portadores sugeriram que outros ​fatores podem estar 
associados ao trans torno. Pesquisas sobre gestação e 
hábitos maternos durante o período gestacional 
(tabagismo, uso de álcool) to​r​naram-se 
frequentes.23 Outro campo com resulta dos 
também muito significativos diz res peito à 
investigação de como a psicopa tologia parental 
pode influenciar na for ​ma de criação, cuidado e 
educação dos ​filhos.24 
Atualmente, considera-se q​ue ​é ​a ​conjugação de fatores genéticos, 
ambien ​te familiar e história gestacional que me 
lhor pode responder às dúvidas sobre a 
etiologia do TDAH. 
apresentar resultados definitivos. A maio- ​ria 
das variantes estudadas se localiza em regiões não 
codificadoras do genoma hu mano. Vários estudos 
vêm sendo realiza dos para se compreender o 
papel funcio ​nal de polimorfismos comuns do 
genoma humano. 
As pesquisas q​ue a​bordam ge​n​es 
relacionados a divisão celular, migração ​neuronal e 
processos de remodelação do ​citoesqueleto indicam 
um amplo campo ​de ​n ​ova​s e ​promissora​s 
possibilidades ​d​e estudos em ge​n​ética molecular d​o 
TDAH.2​1 
Li e colaboradores22 publicaram re- 
cente revisão sobre esses achados. Os re sultados 
apresentados mostram que ain ​d​a nã​o h​á dados 
conclusivos que pos sam associar determinados 
genes à causa ​do TDAH. Entretanto, alguns desses ge 
nes parecem contribuir para um peque no aumento na 
suscet​i​bilidade ao TDAH. ​Entre os mais 
estudados, têm destaque ​O SLC6A3, que 
codifica o transportador ​de dopamina (DAT1), e o 
gene que co difica o receptor de dopamina (DRD4). 
O intuito de ​s​e estudarem esses g​en​es vem da 
compreensão de como os psico estimulantes 
utilizados para o tratamen to do TDAH funcionam, 
bem como dos avanços de neuroimagem e 
neurofisiolo ​g​ia que permitiram mapear vias neuro 
nais dopaminérgicas associadas a aten ​ç​ão ​e 
funcionamento executivo. Recen ​te metanálise foi 
realizada e resumiu os achados sobre genes 
ligados à transmis são dopaminérgica e ​s​ua 
associação com ​a etiologia do TDAH. É o caso dos 
genes ​DRD1, ​D​RD​2​, DRD3, DRD5, SLC6A4 e 
SLC6A2.17 
Além das pesquisas sobre transm​i​s s​ão 
dopaminergica, há resultados tam ​bém positivos 
sobre g​en​es q​u​e codifi ​cam os receptores 
adrenérgicos ​(​ADRA2A ​e ​ADRA2C) ​e ​também 
serotonérgicos ​(HTR2A, HTR2C, HTR1B). Achados 
sig nificativos também foram relatados em ​estudos 
sobre catecol-0 metiltransferase 
Estudos sobre exposição ​pré-natal a fatores de risco 
Já existe uma extensa literatura sobre a influência de determinados fatores asso ciados a 
história gestacional e exposição pré-natal e o risco 
para TDAH. Entre os principais fatores 
pesquisados, destacam ​-se a exposição materna 
ao álcool e taba ​co, bem como histórico gestacional 
de so ​frimento fetal e pré-eclâmpsia. 
Uma pesquisa conduzida por Ge ​tahun e colaboradores25 identificou que crianças 
expostas a asfixia neonatal, sín drome de ​a​ngústia 
respiratória e pré -eclampsia apresentaram maior 
risco de ​desenvolver TDAH quando 
c​omparadas ​às crianças do grupo-controle (não 
expos tas aos fatores de risco pesquisados). De 
monstraram também que pré-eclâmpsia ​se manteve 
como um fator de risco signi ficativo para TDAH, 
independentemente da idade gestacional. 
O tabagismo durante ​a g​estação é ​com frequência pesquisado como possí 
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 
10 
pressivos durante a gestação não mostra ram 
resultados positivos consistentes pa ​ra associação 
com aumento de risco de ​TD​AH.29-31 
Estudos sobre fatores ​psicossociais e 
ambiente familiar 
vel fator de risco para transtornos do neu- 
rodesenvolvimento. Linnet e colaborado- res26 
encontraram ​as​sociação significa tiva entre 
tabagismo durante a gravidez e risco para 
síndromes hipercinéticas na ​prole. Essa 
associação se manteve mes ​mo após controle de 
variáveis confundi doras gestacionais ou familiares 
(p. ex., alterações perinatais diversas, fatores so 
cioeconômicos e história psiquiátrica fa miliar). 
Já se s​a​be que intenso consumo de ​álcool 
durante ​a ​gestação está associa ​do ao aumento do 
risco de malformações ​congênitas e até mesmo 
morte fetal. A e​x ​posição pré-natal ao álcool é 
reconheci da como fator de risco para transtornos 
neuropsiquiátricos e consequente com ​prometimento 
de cognição. Uma recente ​pesquisa em gestantes 
demonstrou que o intenso consumo de álcool foi 
significati vamente associado a sintomas de TDAH 
n ​a prole.27Além desses mais comuns, a expo ​sição 
intrauterina à intoxicação materna por chumbo parece 
contribuir como um fator de risco para o 
desenvolvimento de ​sintomas de TDAH. Em 
pesquisa sobre ex ​posição pré-natal ao chumbo, 
Nigg28 ​e​n controu resultados positivos entre e​s ​se 
aspecto e o aumento de risco ​p​ara o diagnóstico de 
TDAH, subtipo combina ​do. Embora outras 
pesquisas nesse campo ​não tenham encontrado 
resultados seme ​lhantes, a exposição ao chumbo 
vem sen do amplamente estudada como possível 
fator de risco, em função da frequência ​com que 
esse metal é encontrado no am ​biente, 
sobretudo em países ocidentais. 
Outros possíveis fatores ​d​e risco vêm 
sendo pesquisados, porém os resul ​tados atuais 
ainda não são consistentes. Entre esses achados, 
destacam-se pesqui ​s ​as sobre exposição pré-natal a 
glicocor ticoides exógenos, paracetamol ou mes ​mo 
inseticidas contendo organofosfora dos. Estudos 
sobre cafeína, modificações ​em dieta ou mesmo 
utilização de antide 
Variáveis relaciona​das ao ​meio fami liar já são amplamente reconhecidas co mo de 
fundamental importância na etio logia e expressão 
do TDAH. A psicopato ​logia parental, em 
especial, se associa a transtornos psiquiátricos 
na prole. Os fi lhos de mães com depressão 
têm chan ​c​es 2 a 5 v​e​z​es maiores de desenvol 
ver algnm transtorno psiquiátrico quan ​do 
comparado​s aos d​e mães-controle ​(sem 
depressão). Em um estudo de se ​guimento,32 
observou-se que a incidên ​cia de TDAH foi maior 
entre filhos de mães com depressão. Esse 
resultado per maneceu positivo quando se excluiu 
his tória de depressão gestacional, e sugere que a 
presença de sintomas depressivos nas genitoras 
interfere de forma negativa na interação entre mães 
e filhos, tornan do-a mais hostil ou crítica. As 
consequên ​cias costumam ser notadas no 
prejuízo ​sobre as atividades e práticas parentais. 
Um meio menos acolhedor ou mais aver ​sivo pode 
intensificar sintomas de desa ​tenção ou 
comportamentais, aumentando ​a expressão 
clínica do TDAH em crianças já suscetíveis. 
Além dos achados citados sobre sin ​tomas depressivos e ansiosos em pais, a 
presença do TDAH em um dos pais exerce 
diferentes influências no relacionamento ​familiar e 
no desenvolvimento da crian ​ça com esse 
diagnóstico.33 A variável que mais demonstrou 
influência foi o gênero ​do progenitor. Homens 
que não apresen ​tav​am TDAH, ca​s​ados com 
mulheres com esse diagnóstico, mostraram-se 
mais an ​siosos e críticos em relação às 
esposas, e ​frequentemente associavam sintomas de 
30 
Nardi, Quevedo & Silva (orgs.) 
TDAH de seus filhos a seu julgamento de 
inadequados cuidados maternos. 
Em contrapartida, a presença de TDAH em 
pais, quando as mães não apre ​sent​am o 
diagnóstico, tornam estas mais ​compreensivas 
quanto ​ao ​s sintomas de ​TDAH apresentados por seus 
filhos. Nes se caso, elas passam a apresentar mais 
to ​lerância e um papel mais acolhedor com relação a 
seus filhos. 
Embora não se possa definir que o meio 
familiar esteja implicado de modo ​direto na causa do 
TDAH, já se sabe que ​crianças suscetíveis podem ser 
fortemente influenciadas por psicopatologia parental 
ou inadequadas práticas parentais e, com isso, ter 
maior expressão e gravidade de ​sintomas de 
desatenção, hiperatividade, ​ansiedade ou 
mesmo de depressão. 
po combinado quando exibia simultanea mente u​m ​específico alelo de risco de ​DAT 1 
(DA​T 1 ​9-repeat risk a​ll​ele​) e histó ​ria de exposição 
pré-natal à nicotina. Es se resultado não foi 
encontrado para ex posição ao álcool. 
O segundo exemplo de GXE diz res peito à interação com estímulo psicosso 
cial, mais precisamente do meio familiar. ​Laucht e 
colaboradores36 não observaram efeito s​i​guificativo 
das cinco variantes de ​DAT1 pesquisadas sobre 
os sintomas de ​TDAH. Em seguida, todos os 
indivíduos foram avaliados em seu contexto familiar. ​Foi 
aplicado um instrumento que avalia 11 diferentes 
fatores fa​mili​ares adversos, ​como, por exemplo, 
discórdia parental ou ​baixo nível educacional 
parental. Indiví ​duos homozigóticos para o alelo de ris 
co DAT1 ​(DAT 1 10-repeat risk allele​), ex postos a 
níve​i​s mais altos de adversidade familiar, tinham 
maiores pontuações em ​instrumentos que 
avaliavam desatenção e 
hiperatividade/impulsividade. 
Estudos de interação ​gene e 
ambiente (G X E) 
Estudos de epigenética em TDA​H 
Muitos dos estudos sobre interação gene ​e 
ambiente procuram analisar a influên ​cia do ambiente 
sobre um indivíduo que ​apresenta um alelo de 
suscetibilidade. 34 Esse ​é ​o formato mais 
comum nos estu ​dos sobre etiologia do TDAH. 
Uma divi- são inicial pode ser feita, considerando ​-se 
a natureza do estímulo ambiental. Es ​se estímulo pode 
ser de origem biológica/ química ou a partir de 
estímulos psicos sociais, e mais propriamente do 
ambiente ​familiar. Embora não seja o objetivo 
des ​te capítulo descrever todos esses estudos, dois 
exemplos serão destacados para faci ​litar a 
compreensão dessas linhas de pes ​quisa. 
Neuman e colaboradores35 conduzi ​ram 
uma pesquisa que avaliou interação entre alelos de 
suscetibilidade para os ge ​nes que codificavam 
DRD4 e DAT1 e ex ​posição pré-natal a tabagismo 
e álcool. Dentre os resultados mais siguificativos, 
pode-se destacar ​o ​aumento de chan ​ces de a 
criança apresentar TDAH subti 
O conceito de epigenética surge ​a ​par tir dos estudos de interação gene e am biente. 
Representa, na verdade, um tipo peculiar de 
interação G X E. Nesse caso, um fator ambiental 
pode modificar dire ​tamente a expressão de um 
determinado ​gene em um indivíduo, modificando, 
a​s ​sim, sua suscetibilidade a um determina ​do 
fenótipo. Essas modificações podem ser transmitidas ​p ​or 
gerações e não es ​tão implicadas em mudanças da 
estrutura ​original do DNA. 
Estudos de epigenética em TDAH ​ainda são iniciais e frequentemente in 
conclusivos. ​M​esmo assim, em recente ​revisão sobre 
o tema, Archer e colabo ​radores37 sugerem um papel 
importante da epigenética nas pesquisas sobre 
trans tornos do neurodesenvolvimento. Os es ​tudos 
nesse campo reforçam a importân 
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 
30 
cia das interações entre ​g ​ene e ambien- tivo, se​r ​á necessário, por exemplo, com te, bem como 
as diferentes formas de separar gêmeos monozigóticos ​a ​dizigóti ​modificar a expressão de um 
ge​ne​. Por ​cos; filhos adotivos a biológicos; ou mes ​fim, sugerem que a 
investigação das ba ​mo famílias migrantes ​ve​rs​u​s ​famílias ​ses etiológicas do TDAH se 
aproxima das ​estabelecidas. ​pesquisas sobre etiologia de outros trans ​Outro grande 
desafio consiste em ​tornos do neurodesenvolvimento. 
aproximar novas estratégias estatísticas, que 
melhor possam av​a​liar fenômenos 
complexos e multifatoriais. Embora mui 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
tas delas já sejam empregadas em outras 
áre​as ​, seu uso recorrente no campo mé ​o 
conhecimento sobre ​a ​etiologia d​o ​dico ainda é incomum. Em pesquisas de ​TDAH tem 
avançado muito nas últimas 
famílias, destaca-se o uso de modelos es ​duas 
décadas; mesmo assim, ainda apre ​tatísticos multiníveis, mais apropriados senta desafios 
relevantes para sua melhor para se avaliarem dados de observações ​compreensão, e se 
podem destacar alguns ​agrupadas. O uso de equações estruturais deles, bem como os 
esforços que serão re vem permitindo a formulação de modelos ​levantes para vencê-los. 
causais m​ul​tifatoriais que melhor se ajus​tam à compreensão de complexos fenô 
menos comportamentais. Por último, po ​Novos 
desafios na genética 
de-se também ressaltar a utilização de 
modelos matemáticos bayesianos. A esta ​A 
genética molecular ainda representa 
tística bayesiana se destaca por, entre ou ​um 
campo com muitas novas possibilida 
tros motivos, melhor avaliar amostras pe ​des 
de estudos. Estratégias consagradas, 
quenas, especialmente quando compara 
incluindo-s​e v​arreduras ​gen​ômicas, ​o​u 
da à metodologia estatística clássica. ​mesmo 
sequenciamento de genes candi ​datos, não mostraram acurácia suficien te. Técnicas mais 
recentes, aliadas a co 
Importância das 
nhecimento mais avançado, vêm permi 
variáveis psicossociais ​tindo, 
por exemplo, pesquisas genéticas sobre variantes ​rar ​as ou mesmo investi 
Por fim, vale destacar o aumento da im ​ga​ç​ões 
mais apuradas sobre epigenética e 
portância dada aos estudos de ambiente ​sua 
importância para as doenças do neu 
familiar e genética.38 Se, por muito tem 
rodesenvolvimento. 
p ​o, eles foram relegados à pesquisa sobre ​conduta 
clínica/terapêutica, atualmen 
te vêm sendo destaque na compreensão 
Avanços em gen​é​tica epidemiológica 
das bases etiológicas de diversos trans ​e novos 
recursos estatísticos 
tornos neuropsiquiátricos. Modelos mais 
recentes têm incluído variáveis clínicas, O campo de 
estudos da genética epide ​neuropsicológicas e até de neuroimagem ​miológica consiste em 
definir desenhos em complexas redes estatísticas e, com is epidemiológicos mais 
sofisticados como so, encontrado resultados instigantes. 39 ​intuito de dar melhor suporte às 
pesqui ​Pode-se considerar que as últimas ​s​a​s sobre transmissão de endofenótipos três 
décadas foram muito importantes pa ​ou mesmo de ​g ​enética molecular, ​a ​uxi ​ra a pesquisa da 
etiologia dos transtornos ​liando, assim, na escolha de desenhos de ​mentais. Há alguns 
anos, as apostas sobre estudos familiares. Dependendo do obje- quais eram as bases 
etiológicas do T 
3​0 
Nardi, Quevedo & Silva (orgs.) 
se concentravam nos estudos clássicos da ​genética molecular. Os 
resultados que se seguiram comprovaram que, embora o fe ​nômeno de 
hereditariedade na gênese do ​TDAH seja indiscutível, as respostas 
sobre sua etiologia são mais complexas do que originalmente se 
imaginava, e, sem som bra de dúvida, não estão restritas apenas 
ao campo da genética e da biologia mo lecular. 
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