Doença Diarreica Aguda

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Daniela Carvalho - TLVI 
DOENÇA DIARREICA AGUDA + TERAPIAS DE HIDRATAÇÃO 
DOENÇA DIARREICA AGUDA – ALTERAÇÕES 
• Aumento do volume ou frequência de evacuações. 
• Início abrupto 
• Presumivelmente infecciosa 
• Autolimitada 
• Inferior a 14 dias (geralmente < 7) 
OBS: não necessariamente estes pacientes terão febre, em alguns casos tem pois é infecioso, mas não 
necessariamente estará presente. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Aguda -> até 14 dias 
• Persistente -> mais de 14 dias 
Desinteria: diarreia com sangramento (lesão mucosa) 
ETIOLOGIA 
 
VIRAL 
(principais agentes!!) 
 
Rotavírus 
Coronavírus 
Adenovírus 
 
 
BACTERIANA 
(mais comum) 
 
Escherichia coli 
 Enteropatogênica 
 Enterotoxigênica 
(pode cursar com síndrome hemolítico urêmica -> 
anemia hemolítica microangiopática e insuficiência 
renal) 
 Enterohemorrágica 
 Enteroinvasiva 
 
BACTERIANA 
(menos frequentes) 
Shigella 
Salmonella 
Campylobacter jejuni 
Vibrio cholerae 
Yersinia 
 
PARASITAS 
Protozoários (+ comuns; quadro + persistente) 
 Entamoeba histolytica 
 Giardia lamblia 
 
AGENTES INCOMUNS EM 
PACIENTES HÍGICOS 
Klebsiella 
Pseudomonas 
Clostridium difficile 
Cryptosporidium 
Isospora 
 
 
 
 
Imunossuprimidos 
ATB prolongada ou de amplo espectro 
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• ROTAVIRUS 
o 6 meses a 2 anos 
o Principal causador de diarréia grave < 2 anos 
▪ Por este motivo deve – se vacinar nos 3 primeiros meses de vida. 
o Tropismo por enterócitos maduros no topo das vilosidades 
o Substituição por enterócitos imaturos 
o Secreção de eletrólitos 
o Incapacidade de digerir dissacarídeos (lactose) 
o Diarréia secretora osmótica 
o Perda de grandes quantidade de água e eletrólitos 
o Recuperação em 3 a 5 dias 
Tem tropismo por enterócitos maduros, destruindo o topo de vilosidades e os substituindo por 
enterócitos jovens → o organismo acaba perdendo parte da capacidade de absorção, além disto 
perde a capacidade de digerir lactose, causando uma intolerância transitória → Isto causa um 
aumento da osmolaridade dentro do tubo, provocando uma diarréia secretora osmótica em grande 
quantidade → perda importante de água e eletrólitos → distúrbio hidroeletrolítico e desidratação 
grave. 
 
• E. COLI 
o Das causas bacterianas é a mais comum -> 30 a 40% dos casos 
o Não costumam cursar com disenteria 
o ETEC (Enterotoxigênica) 
▪ Compromete absorção de Na+ (causando uma desidratação hiponatremica) 
▪ Aumenta secreção Cl- 
o EIEC, EHEC ( Enteroinvasiva; Enterohemorrágica) 
▪ Citotoxina (O157:H7) 
▪ Sd. Hemolítico Urêmica 
• Anemia Hemolítica Microangiopática 
• Trombocitopenia 
• IRA 
• SHIGELLA 
o Principal causadora de disenteria (60%) 
o Invasão e lesão da mucosa 
o Citotoxina → destruição celular 
o Complicações 
▪ Sd Hemolítico Urêmica 
▪ Convulsões 
• CAMPYLOBACTER 
o Países desenvolvidos (não é muito comum em nosso meio). 
o Endotoxina ~ gangliosídeo da mielina -> Reação cruzada de Ac -> Guillain-Barré 
▪ Faz reação cruzada com bainha de mielina e pode cursar com síndrome de Guillain-
Barré (destruição progressiva de bainha de mielina, fraqueza distal para proximal, 
ascendente, podendo evoluir para paralisia diafragmática) 
o Também cursa com desinteria (mas as principais é a Shigella e a Salmonela) 
• SALMONELA 
o Bacteremia associada 
o Risco de doença sistêmica (pode ter várias complicações sistêmicas graves) 
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▪ SNC (infecção do SNC) 
▪ Ossos (osteomielite) 
▪ Fígado (hepatite transifecciosa grave na maioria dos casos) 
• PARASITAS 
o Pouco comuns como causador de doença diarreica aguda (< 10% dos casos) 
o Giardia → mais encontrada 
o Criptosporidium → maior causador(microepidemias) 
o Entamoeba → maiores de 5 anos 
 
COMPLICAÇÕES 
o Desidratação 
o Perda de peso 
o Disturbios hidroeletrolíticos 
o Choque hipovolêmico -> dependendo do grau de desidratação 
▪ A principal causa de choque na criança é o hipovolêmico e a principal causa é a diarreia. 
o Desnutrição/anemia 
AVALIAÇÃO 
• Hidratação 
o Hidratação de mucosas (olhos, lágrimas, mucosa oral), turgor elásticos (prega cutânea). 
o Perfusão periférica (TEC) 
• Nível de consciência 
o Pode indicar sinais de má perfusão cerebral 
o Ativo/ Hipoativo 
o Reativo/ Hiporreativo 
o Irritado 
o Letárgico/ comatoso 
• Débito urinário 
o Pode indicar sinais de má perfusão renal 
o Oligúria, anúria 
• Sinais vitais 
o FC -> em pacientes desidratados estará taquicardico pois vai reduzir o DC e o coração tenta 
compensar. 
o Pulsos, Perfusão periférica 
o PA -> pode estar hipotenso 
• Sinais de choque 
o Tempo de enchimento capilar aumentado, pulso fino ou ausente e nível de consciência 
alterado. 
▪ Obs: na criança há uma fase normotensiva do choque = não devemos esperar ter 
hipotensão para detectar o choque. 
• Capacidade de ingerir líquidos 
o Criança sedenta por líquidos é sinal de desidratação, porém em casos de desidratação grave a 
criança fica tão letárgica que não consegue beber líquidos direito. 
• Perda ponderal 
* Em vermelho = sinais mais precoces de choque na criança!! 
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• Classificação a gravidade da desidratação: 
o Serve para estimar a gravidade e para indicar o tratamento que deverá ser iniciado. 
o O que falta nestes critérios de classificação que o MS propõe? 
▪ FC, FR, tempo de enchimento capilar e o débito urinário. 
 
Enchimento Capilar <3 seg 3 a 5 seg > 5 seg 
Fonte: https://images.slideplayer.com.br/6/5655338/slides/slide_3.jpg 
• Perda ponderal: 
o Nem sempre conseguimos avaliar adequadamente pois o paciente pode chegar com certa 
perda e não termos valores anteriores para comparar. 
o Com base no tanto que perdeu com a diarreia em relação ao peso que tinha, avaliamos a 
gravidade e conseguimos estimar as perdas líquidas e com isto estimar o volume que devemos 
repor para a criança no tratamento. 
o Avaliação da perda ponderal e reposição adequada: 
▪ Até 5% -> leve → 50mL/kg 
▪ 5 a 10% -> moderada → 50 a 100 mL/kg 
▪ > 10% -> grave → > 110 mL/kg 
TRATAMENTO 
• Tratamento vai depender da gravidade do quadro! 
o Plano A 
o Plano B 
o Plano C 
o Choque 
 
• PLANO A – Sem sinais de desidratação (paciente não desidratado profusamente ainda): 
o Prevenir evolução para desidratação no domicílio 
o Ingesta líquida maior que a habitual 
▪ Água, soro caseiro, sucos, sopas, ... 
o SRO (sal de reidratação oral) após cada evacuação diarreica 
▪ SRO após cada evacuação diarreica: 
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• < 1 anos → 50 a 100 mL 
• 1 a 10 anos → 100 a 200 mL 
• > 10 anos → conforme aceitação 
▪ No caso do soro caseiro, o ideal é que seja usado somente em situações que o paciente 
não tem acesso ao sal de reidratação oral (SRO), pois o soro não chega as 
concentrações adequadas. 
o Manter a alimentação habitual 
▪ Porém sem excesso de gorduras, frituras e açúcares. 
▪ Na dieta por rotavírus por exemplo, deve – se retirar transitoriamente o leite e 
derivados, pois a diarréia osmótica causa pela destruição das vilosidades irá piorar o 
quadro. 
o Repor zinco (10 a 14 dias) 
▪ Ajuda no processo de repitalização. 
o Procurar serviço de saúde se: 
▪ Sem melhora após 48 horas 
▪ Sinais de alerta → piora da diarréia, vômitos recorrente, sede intensa, inapetência, 
desinteria e/ou redução da diurese. 
• Em caso de vômitos: se for um quadro menos grave, deixaremos medicação 
para vômitos associada ao tratamento já descrito. Porém nas situações que 
ocorrer vômitos profusos, deve – se instituir reidratação endovenosa. 
 
• PLANO B (Com desidratação) 
o Tratamento também sera VO, porem supervisionado na UBS. 
o SRO padrão 
▪ 50 a 100 mL/ kg em 4 a 6 horas. 
o Até desaparecer sinais de desidratação. 
▪ Só recebe alta após desaparecer os sinais de desidratação, com diurese por exemplo. 
o Aguardar diurese. 
o Conduta: 
▪ Melhora -> alta com plano A 
▪ Semmelhora -> SRO por gastróclise (SNG) 
• Se não melhorar -> passar a sonda nasogástrica e passar a hidratação por sonda 
→ Se não melhorar irá hidratar via EV. 
▪ Evolução para desidratação grave → plano C. 
 
• PLANO C (Desidratação grave) 
o Hidratação IV hospitalar 
▪ Transferência para ambiente de maior recurso para melhor tratamento e 
monitorização (caso paciente chegue em UBS por exemplo). 
o 2 fases (expansão e manutenção): 
▪ 1. Expansão (fase rápida) 
• Paciente que teve depleção do volume intravascular (hipovolemia) e queremos 
expandir seu IV de maneira rápida. 
• Expansão (< 5 anos): 
o SF0,9% 
o Alícotas de 20 mL/kg 
o 10 mL/ kg em RNs e cardiopatas 
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▪ Se for RN cuidado -> pode ter canal arterial com fechamento 
funcional mais não anatômico ainda, e caso expanda muito, ele 
pode abrir de novo. 
o Em 30 minutos** 
o Até reidratação 
• Expansão (>5 anos): 
o 30 mL/kg SF0,9% -> 30 minutos 
o 70 mL/kg Ringer Lactato -> 2h30 min 
• Reavaliações constantes: 
o Sinais vitais (FC, FR, PA,...) 
o Pulsos e perfusão periférica 
o Débito urinário 
o Nível de consciência 
o Após a expansão deve – se avaliar constantemente os sinais de choque, 
desidratação e má perfusão -> observar se houve melhoras → 
importante!!! 
o Além de avaliar os sinais de melhora, avaliar os sinais de sobrecarga 
hídrica também (Estertorar o pulmão ou fígado rebaixado por exemplo). 
▪ 2. Manutenção: 
• Igual para todas as faixas etárias. 
• Holliday-Segar (aprenderemos no 4º ano) 
• Reposição: 
o “soro ao meio”: SG5% + sf0,9% (1:1) 
o Até 50 mL/kg/dia de acordo com as perdas. 
o Repor as necessidades calóricas, hídricas e eletrolíticas que a criança já 
tem normalmente (mesmo fora da diarreia) e manter pois não estará se 
alimentando de maneira adequada provavelmente, par manter as 
necessidades mínimas diárias. 
o Repor as perdas específicas decorrentes da diarreia também. 
o Assim que o paciente tiver melhora do nível de consciência e começar a ter certa aceitação 
VO, mesmo mantendo a hidratação EV, começamos a VO: 
▪ Iniciar SRO assim que possível 
▪ Interromper hidratação IV somente quando a aceitação VO for suficiente 
▪ Observar pelo menos 6 horas 
 
OUTRAS INDICAÇÕES DE HIDRATAÇÃO IV 
• Íleo adinâmico, abdome agudo 
• Alteração do nível de consciência 
• Convulsões 
• Choque 
 
 
 
CHOQUE 
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• Sinais de choque e sinais precoces de choque: 
o Taquicardia 
o Pulsos finos ou ausentes 
o Má perfusão periférica 
o Oligúria/ Aporia 
o Alteração do nível de consciência 
• Tratamento do choque: 
o Alícotas de 20 mL/kg 
o Atenção para o tempo de infusão 
o Infusão rápida, “corre aberto” 
▪ E não em 30 minutos. 
• Como iremos fazer a reidratação no choque 
• Tempo de infusão deve ser mais rápido possível 
DESINTERIA 
• Quadros em que houver sangramento associado, pensamos em outros agentes que não os virais 
• Além de toda a terapia de hidratação, devemos associar a ATBterapia tambn 
o Terapia de hidratação (A, B ou C) 
o Antibioticoterapia -> ciprofloxacina; ceftriaxone 
• Podemos coletar a coprocultura para tentar identificar agente, mas não esperamos o resultado para 
iniciar o tratamento. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Dependem da situação 
o Gasometria 
o Eletrólitos 
o Hemocultura, Coprocultura, Rotavírus 
o Pesquisa dos DD’s 
FATORES DE RICO PARA GRAVIDADE 
o Idade < 2 anos 
▪ Abaixo de 2 anos mesmo sem sinais de desidratação grave. 
o Comorbidades 
o Vômitos persistentes 
o Perdas baixas frequentes e volumosas (> 8x/dia) 
DIAGNÓTICOS DIFERENCIAIS 
o Para diarreia aguda -> Alergia a proteína do leita ou intolerância a lactose (mais para aqueles 
casos mais persistentes); apendicite aguda; intoxicação alimentar; fibrose cística (pensando 
em uma diarreia mais crônica); Doença de Crohn ou retocolite (pensando nas inflamatórias). 
• APLV 
• Intolerância a lactose 
• Apendicite aguda 
• Intoxicações 
• Intussuscepção (ou invaginação intestinal) 
o Diagnostico agudo, obstrutivo e até perfurativo em alguns casos; a alça entra dentro dela 
mesma, levando os vasos do mesentério podendo causar obstrução e necrose com perfuração. 
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O paciente terá dor abdominal com distensão abdominal importante e sangramento intenso 
(sangramento em geleia de morango = sangue misturado com fezes amolecidas). Pode estar 
presença em associação à infecção pelo rotavírus e como complicação da vacina contra o 
rotavírus (por este motivo não se vacina mais depois dos 7 meses pois o risco supera o 
benefício e não se repete mais a dose). 
• Doenças sistêmicas que podem cursar com dor abdominal e diarreia: 
o Pneumonia 
o Otite 
o Amigdalite 
o Faringite 
o ITU 
• Outros: 
o Imunodeficiências (diarréia de repetição e mais crônicas nestes casos) 
o Doenças inflamatórias intestinais 
o Síndrome do intestino irritável 
o Fibrose cística 
o Hipertireoidismo