Doença Diarreica Aguda - Pediatria

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Doença Diarreica Aguda 
Objetivos de aprendizagem da aula 
• Conceituar episodio diarreico, doença diarreica água (DDA) e subtipos de diarreia; 
• Compreender a importância epidemiológica da DDA na infância e seus fatores determinantes 
• Reconhecer os principais mecanismos fisiopatológicos da diarreia e sua relação com sintomas e subtipos de 
DDA 
• Relacionar os agentes mais frequentemente causadores de diarreia em crianças nos países em desenvolvimento e 
seus mecanismos fisiopatogênicos específicos 
• Descrever o quadro clínico, diagnostico e história natural da DDA 
• Conhecer o tratamento atualmente disponível com impacto na doença diarreica 
• Descrever as complicações mais graves da DA e os fatores relacionados com a sua persistência 
Conceito de Diarreia 
• Episódio diarreico – perda súbita de conteúdo líquido acima do habitual; Mais de 3 evacuações liquidas ao dia 
OU acima do padrão habitual do indivíduo; 
Doença Diarreica Aguda – 
• Episodio diarreico que apresenta: 
➔ Um início abrupto 
➔ Etiologia presumivelmente infecciosa (não é obrigatório ter febre) 
➔ Potencialmente autolimitada 
➔ Curso de menos de 14 dias 
➔ Aumento de volume e/ou frequência das fezes 
➔ Perda excessiva de nutrientes fecais (principalmente água e eletrólitos); 
Epidemiologia 
• Importante causa de morbidade em todo o mundo 
• Cerca de 8 episodios diarreicos ao ano por criança menor do que 5 anos 
• A mortalidade devido a diarreia diminui proporcionalmente a introdução da solução de reidratação oral; 
Vulnerabilidade das crianças 
• Imaturidade imunológica 
• Maior exposição ambiental 
• Pior estado nutricional (principalmente os desnutridos crônicos) 
• Maior risco de desidratação – maior proporção de água 
• Maior necessidade metabólica 
• Menor capacidade renal de reter água 
Doença diarreica – subtipos 
➔ Diarreia aguda aquosa - < 14 dias 
o Perda de grande volume de água e eletrólitos podendo levar a desidratação 
o Pode ser causada principalmente por bactérias e vírus 
➔ Diarreia aguda com sangue - < 14 dias 
o Perda de sangue por lesão da mucosa intestinal (invasão) podendo levar a quadros sépticos ou 
desidratação 
o A causa mais frequente é a Shigella; A entamoeba díspar não é patológica; 
➔ Diarreia persistente > 14 dias 
o Se inicia com um quadro de diarreia aguda infecciosa e fatores relacionados ao hospedeiro (como 
desnutrição) ou ao manejo (jejum ou uso indevido de antibiótico) faz com que se mantenha. 
o Maior desnutrição e mortalidade; Pode ser por disbiose intestinal, lesão intestinal ou da motilidade 
o A forma como se manuseia a diarreia aguda pode levar a evoluir para a diarreia persistente e levar a 
morte por desnutrição e infecções associadas; 
Agentes etiológicos 
• Vírus 
o Rotavírus (40%) – mesmo com a vacina (depende do estado imunológico e nutricional) 
o Norovírus 
o Adenovírus 
• Bactérias 
o E. coli (Enteropatogênica, Enterohemorrágica e Enterotoxigênica) 
o Shigella (mais preocupante → toxina no SNC e pode levar a sepse) 
o Campilobacter 
o Salmonela 
o Cólera – epidemias 
• Protozoários 
o Criptosporidum 
o Giardia 
Transmissão 
• Fecal-oral 
• Péssimas condições sanitárias 
• Vetores como mãos e animais 
• Contaminação de alimentos e da água 
• Insegurança de alimentos e de água 
Mecanismos, Sintomas e Agentes 
1) Diarreia Aguda Aquosa 
➔ Mecanismo Osmótico: 
o Vírus (rotavírus, novovírus, bactérias 
o E.coli enteropatogência clássica 
➔ Mecanismo Secretório 
o Cólera, rotavivurs 
▪ O rotavírus é principalmente osmótico) 
o Ecoli enterotoxigencia clássica 
2) Diarreia Aguda com sangue 
➔ Mecanismo de bactérias invasivas 
o Shigella, Salmonela não Tiphi e E.coli enteroinvasiva 
Mecanismo Osmótico – Modelo do Rotavírus 
• Invade as células da vilosidade do Intestino Delgado, promove a apoptose celular, levando a uma atrofia 
vilositária e um aumento da cripta; 
• Na região da cripta há produção de muco e um agrupamento da rede imunológica MALT – tecido linfoide 
associado a mucosa; quando o intestino sofre qualquer tipo de agressão há a produção de mais células de muco, 
maior produção de células inflamatórias, respondendo a infecção; 
• Alterações de motilidade devido a presença de citocinas inflamatórias agindo no sistema nervoso entérico, com 
aumento da motilidade intestinal levando a diarreia (mecanismo de defesa) 
• A dismotilidade pode ser perpetuada mesmo após a morte do agente patogênico 
• Após a morte do agente infeccioso há recuperação total das vilosidades, exceto se existirem condições que 
dificultem essa recuperação, como desnutrição ou jejum; 
• A presença da dieta na luz intestinal estimula a recuperação da vilosidade (estímulo trófico) 
 
 
• Nas microvilosidades há captação dos 
dissacarídeos, com enzimas dissacaridases 
como a lactase presente nas pontas dos 
enterócitos 
• Com a atrofia da vilosidade, a aumento da 
concentração de dissacarídeos no lúmen 
intestinal o que aumenta a osmolaridade, 
fazendo com que ocorra transporte de água 
para o lúmen intestinal 
• Esse carboidrato com a água vai chegar no Intestino Grosso e vai ser quebrado de fórmula anômala pela 
microbiota, levando ao aumento da produção de gás e água; 
• DEPENDE DO SUSBTRATO (Somente tem diarreia se tiver alimento no lumen) 
• MUITO VOLUME DE ÁGUA 
• DIARREIA ÁCIDA (quebra anômala de carboidrato no intestino grosso) 
• EXPLOSIVA (o bebê assa e faz muita distensão abdominal pela produção de gás) 
• Ocorre também um aumento de secreção (mais discreto que no mecanismo secretório) 
• A bomba de absorção de glicose com sódio continua funcionando → ocorre absorção de monossacarídeos 
Então o que acontece: 
➔ Destruição da superfície absortiva 
➔ Perda de enzimas da mucosa 
➔ Acumulo de substancias osmoticamente ativas 
➔ Influxo de água para a luz 
➔ Fermentação por bactérias colônicas 
➔ Gases e ácidos 
➔ Diarreia com fezes ácidas 
➔ Sintomas de intolerância a lactose secundária a 
infecção 
 
 
 
Mecanismo secretório – cólera e ECET (Tambem chamada de Cloridorreica) 
➔ O agente patológico vai se aderir ao muco do intestino delgado 
➔ Vai secretar nessa região exotoxina 
➔ Essa exotoxina vai levar a ativação da adenilciclase 
➔ A adeniciclase vai levar a secreção ativa de cloro, água e 
sódio; - muita perda de cloro 
➔ Diarreia com grande perda de líquidos (maior que a da 
osmótica) 
➔ Persiste mesmo em dieta suspensa; (criança evacua mesmo 
sem se alimentar) 
 
 
 
 
Mecanismo invasão e destruição – Shiguella, E.coli 
enteroinvasiva 
➔ Invasão do enterócito (íleo terminal e cólon – 
intestino grosso) 
➔ Multiplicação e disseminação – ativação de 
macrófagos e de neutrófilos polimorfonucleares 
➔ Inflamação intensa leva a produção de pus e lesão da 
integridade da mucosa 
➔ Surgimento de ulcerações (DD com doença 
inflamatória intestinal) 
➔ Diarreia com sangue e perda de muco 
➔ Mecanismo osmótico e secretor (pequena perda de 
volume) 
➔ Risco de hemorragia, perfuração e bacteremia; 
Quadro clínico 
• Ingesta e consumo de alimentos contaminados → a shiguela não precisa de muitas bactérias 
• Curto período de incubação (12-48hrs) 
• Febre 
• Náuseas e vômitos 
• Dor abdominal 
• Diarreia 
• Evacuações sanguinolentas e tenesmo (dor a evacuação que alivia após) 
• Pode haver manifestações extraintestinais (mialgia, cefaleia e convulsão) 
Diagnostico 
• Geralmente é somente a clínica, não necessitando de exames complementares 
• Tem pequena utilidade na prática, dispensável para condução 
• Quadro clínico apresentado anteriormente 
• Hemograma, prova de atividade inflamatória (PCR e VHS) → pouco útil 
o Baixo valor preditivo em diagnosticar os subtipos de agentes ou prever evolução 
• Testes de identificação do agente 
o Pesquisa de vírus 
o Cultura de fezes 
o Lâmina direta de fezes 
Para começar a tratar 
• Defina o tipo de doençadiarreica 
o Diarreia aguda aquosa 
o Diarreia aguda com sangue 
o Diarreia persistente 
• Defina o grau de desidratação 
o Leve, moderada ou grave (choque?) 
• Defina o plano terapêutico inicial 
o Quanto a reidratação 
o Quanto a complicações associadas 
▪ Medicação para vômitos? 
o Antibiótico? 
o Antidiarreicos? 
 
 
Classificação do grau de desidratação 
➔ Observar 
o Condição (bem alerta, irritado, comatoso) (*) 
o Olhos (normais, fundos ou muito fundos) 
o Lágrimas (presentes, ausentes,) 
o Boca e língua (úmidas, secas, muito secas) 
o Sede (bebe normalmente, sedento ou não é capaz de beber) 
➔ Examinar 
o Sinal da prega (desaparece rapidamente, lentamente ou muito lentamente > 2 s) 
o Pulso (cheio, rápido, débil ou ausente) (*) 
o Enchimento capilar (normal – até 3s, prejudicado, muito prejudicado) (*) 
• Conclusão 
o Não tem desidratação 
o Dois ou mais sinais descritos → tem desidratação 
o Dois ou mais incluindo pelo menos um dos assinalados com * → desidratação grave 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Plano A – tratamento domiciliar (criança sem desidratação) 
• Reidratar após cada evacuação liquida com solução de reidratação oral (SRO) 
• Aumentar a ingestão de água, água de coco, caldo de frango com legumes nos momentos cotidianos, deixar a 
SRO somente para depois da evacuação liquida para não repor demais 
• Evitar refrigerantes, sucos de frutas, bebidas isotônicas, líquidos açucarados e energéticos 
• Iniciar zinco oral por 10-14 dias (capacidade imunológica e recuperação da mucosa) 
o < 6 meses – 10 mg/kg uma vez ao dia 
o > 6 meses – 20 mg/kg uma vez ao dia 
• Vigiar sinais de alerta 
o Lagrimas 
o Urina 
Solução de Reidratação Oral 
➔ Se baseia na bomba de sódio com glicose → aumento do transporte passivo de água 
➔ Água, com açúcar e sal. 
➔ Utilizada a solução com osmolaridade reduzida (menos conteúdo de sódio) 
Indicação de antibiótico? 
• Situações especificas e selecionadas 
o Diarreia com sangue (Shiguella) com febre e comprometimento do estado geral 
o Evitar complicações pelo potencial invasor do agente (não é para diarreia propriamente dita) 
o Ciprofloxacina, azitromicina e ceftriaxone 
• Mais raramente 
o Diarreia por cólera 
o Em imunodeprimidos 
o Anemia falciforme 
o Pacientes em uso de próteses cardíacas 
o Diarreia aguda por protozoários (rara em nossa região, acomete mais imunodeprimidos) 
Outros medicamentos 
• Antieméticos → ondasetrona 
• Antissecretórios → racecadotril; 
o Contraindicado em menores de 3 meses 
• Zinco → 10 mg/dia em < 6 meses e 20 mg/dia nos > 6 meses 
• Vitamina A → pacientes desnutridos 
• Probióticos → lactobacilo GG, lactobacilo reuteri, Sacharomiceis Boulardii (floratil); 
o Reduzir a diarreia de 6-12 horas; 
o Custo alto 
o Tirar o foco da reidratação 
Lembrar: Para reduzir a mortalidade por doenças diarreicas 
➔ Manter a alimentação 
o Calorias, fibras e gordura 
o Reduzir lactose 
➔ Manter o Aleitamento materno 
➔ Prevenir a desidratação e tratar a desidratação corretamente 
➔ Uso criterioso do antibiótico