1° AVALIAÇÃO - SAÚDE DA MULHER

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Cuidado Integral à saúde da Mulher
aula 1 – MORTALIDADE MATERNA E pnaism
A morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais.
· OBTETRICA DIRETA 
· OBTETRICA INDIRETA 
	MORTALIDADE MATERNA 
	PREVENÇÃO 
	PRÉ-
ECLÂMPSIA
	SUPLEMENTAÇÃO DE CALCIO + AAS
	ECLÂMPSIA
	SULFATO DE MAGNESIO
	HEMORRAGIA
	OCITOCINA 
	
INFECÇÃO
	BOA HIGIENE FOR PRATICADA + PRIMEIROS SINAIS FOREM RECONHECIDOS E TRATADOS EM TEMPO OPORTUNO.
	
MULHERES/ ADOLESCENTES
	ACESSO A MÉTODOS CONTRACEPTIVOS E AOS SERVIÇOS QUE REALIZEM ABORTOS SEGUROS
“Taxa de mortalidade materna depende substancialmente da qualidade da assistência médica durante o pré-natal, o parto e o pós-parto, e do nível de desenvolvimento do país
EVOLUÇÃO HISTÓRICA 
A saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas primeiras décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às questões relacionadas à gestação e ao parto.
Os programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 30, 50 e 70, traduziam uma visão restrita sobre a mulher
Ênfase na especificidade biológica e no papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares.
década – 50 
Objetivo: “melhores mães”, maternidade é o mais importante. 
· Medidas de combate a desnutrição
· Planejamento familiar 
década – 70 
Enfoque médico-hospitalar (curativa-assistencialista. 
Programa nacional Materno – Infantil (PNMI) 1975 -> Finalidade reduzir a mortalidade materna infantil, focalizando o processo de reprodução ações voltadas, pré-natal, parto e puerpério. 
Propostas:
· Garantir mulheres reproduzindo com segurança
· Crianças saudáveis 
· Controle de natalidade 
década – 80
· Reforma sanitária – SUS 
Programa nacional de atenção a saúde da mulher (PAISM) – 1984
· Desvinculando a atenção prestada a mulher a atenção a criança.
· Ênfase: 
· Doenças cardiovasculares 
· CA cervicouterino e mama 
Programa Nacional de Atenção à Saúde da Mulher (PAISM) – 1984 
· Ampliação da cobertura a saúde da mulher 
· Continuou dando ênfase ao ciclo reprodutivo (doenças, parto e maternidade) 
· Mulher como sujeito ativo
· Assistência clínico-ginecológicas 
· ISTs 
· Climatério 
· Planejamento Familiar 
· Ciclo gravídico-puerperal 
· Discurso oficial: INTEGRALIDADE 
· Atenção a todo o ciclo vital, não apenas o reprodutivo. 
década – 90 
Intensificação das iniciativas publicas do movimento de mulheres. 
Atender as necessidades: 
· Violência de gênero, doméstica, sexual 
· Direitos reprodutivos. 
anos 2000
· PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO (PHPN) 2000
· POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER – PRINCÍPIOS E DIRETRIZES (PNAISM) 2004
OBJETIVO PNAISM – 2004
Promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território brasileiro.
Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas evitáveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer espécie.
Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS E ESTRATÉGIAS DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER
1. Ampliar e qualificar a atenção clínico-ginecológica, inclusive para as portadoras da infecção pelo HIV e outras IST
2. Estimular a implantação e implementação da assistência em planejamento familiar, para homens e mulheres, adultos e adolescentes, no âmbito da atenção integral à saúde
3. Promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a assistência ao abortamento em condições inseguras, para mulheres e adolescentes
4. Promover a atenção às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual
5. Promover a prevenção e o controle das ISTs	e da infecção pelo HIV na população feminina
6. Reduzir a morbimortalidade por câncer na população feminina
7. Implantar um modelo de atenção à saúde mental das mulheres sob o enfoque de gênero
8. Implantar e implementar a atenção à saúde da mulher no climatério
9. Promover	a atenção à saúde da	mulher na terceira idade
10. Promover a atenção à saúde da mulher negra
11. Promover a atenção à saúde da mulher indígena
12. Promover a atenção à saúde das mulheres em situação de prisão, incluindo a promoção das ações de prevenção e controle de ISTs e HIV nessa população
13. Fortalecer a participação e o controle social na definição e implementação das políticas de atenção integral à saúde das mulheres
rede cegonha
PORTARIA N° 1.459 DE 24 DE JUNHO DE 2011
· objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil e garantir os direitos sexuais e reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes.
· A proposta qualifica os serviços ofertados SUS no planejamento familiar, na confirmação da gravidez, no pré-natal, no parto e no puerpério (28 dias após o parto).
Componentes:
· Pré-natal 
· Parto e nascimento 
· Puerpério e atenção integral a saúde da criança 
· Sistema logístico (transporte sanitário e regulação) 
redução da taxa de cesárea no brasil
· América Latina e Caribe têm as taxas mais altas de cesariana (40,5%)
· Taxa de 55%, o Brasil ocupa a segunda posição no ranking de países com maior porcentagem de cesáreas no mundo
· 2017 – 2,7 milhões de partos no país 
· Serviços públicos: 
· Parto normal: 58,1%
· Parto cesáreo: 41,9%
diretrizes 
· Acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal;
· Vinculação da gestante à unidade de referência para o parto, e ao transporte seguro;
· Boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento;
· Atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses, meses com qualidade e resolutividade;
· Acesso às ações de planejamento reprodutivo
OBJETIVOS 
· Promover a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança;
· Organizar a rede de atenção à saúde materna e infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade. 
· Reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal. 
AULA 2 – ANATOMIA E FISIOLOGIA NA GESTAÇÃO 
REPRODUÇÃO HUMANA
· Gametas femininos Óvulos (23 cromossomos) 
+
· Gameta masculino espermatozoide (23 cromossomos) 
=
Zigoto
 (46 cromossomos) 
pelve
Os ossos se unem:
· Parte anterior: sínfise púbica 
· Parte posterior: articulações sacroilíacas e sacrococcígea
genitália externa 
Períneo: conjunto de estruturas do assoalho pélvico que abrange os músculos, as aponeurores e os vasos
 
Localiza-se entre a vulva e o ânus. 
Função: sustentar os órgãos 	
		genitália interna 
VAGINA
Canal de 8 a 10 cm de comprimento, de pares elásticas, que liga o colo do útero aos genitais externos.
Por meio dele ocorre a eliminação menstrual, o pênis deposita os espermatozoides e é o canal do parto.
Apresenta grande capacidade de distensão durante o trabalho de parto e parto, facilitando a expulsão fetal
útero 
Órgão oco situado na cavidade pélvica anteriormente à bexiga, e posteriormente ao reto
Estrutura maciça, formato de pera invertida, pesa 60g em mulheres Nuligesta e pode alcançar 70g em uma mulher que já vivenciou o período gestacional
Tem formato piriforme (“pera invertida”)
É revestido:
· Internamente: endométrio (tecido vascularizado rico em glândulas)
· Intermediário: Miométrio
· Externamente: Perimétrico
túbas uterinas 
Dois ductos que unem o útero ao ovário, seu epitélio é formado por células ciliadas. 
Fímbrias recolhem gameta feminino. Os batimentos dos cílios eos movimentos peristálticos impulsionam ate o útero. 
ovários 
Estruturas ovais bilaterais ao útero, localizada na parte superior da cavidade pélvica. 
Duas funções: 
· Atividade endócrina (liberação de hormônios ovarianos) 
· Formação e desenvolvimento dos gametas sexuais femininos. 
mamas 
Primeiras semanas:
· Hipersensibilidade (diminui até 10° semana)
· Dor e tensão mamária. 
2° trimestre 
· Veias subcutâneas se tornam mais visíveis, devido a hipertrofia alveolar mamária rede de Haller 
· Papilas e aréolas mais pigmentadas aumentam em número as glândulas sebáceas na região areolar – tubérculos de Montgomery 
ÚTERO 
Hipertrofia, elasticidade e contratilidade – aumenta de tamanho e evolui em algumas semanas após o parto 
Ocorre devido a disposição simétrica dos feixes entrelaçados (formado por musculatura lisa-miométrio) 
Espessura miométrio: 
· Antes da gravidez: 7 a 12 mm 
· 1 mês até 20 semanas: 25mm
· 5 meses ao final da gestação: forma ovoide, afinamento 4 a 10 mm 
Gestação: parede fina e pode alcançar ao término da gestação tamanho de 15 a 20 vezes maior que seu estado pré-gravídico – 1,100g
Hipertrofia, elasticidade e contratilidade
· Estimulação da hipertrofia e hiperplasia ocorre inicialmente em função dos hormônios (estrogênio e progesterona)
· 2° trimestre: o aumento se dá devido a pressão excedida pelo feto em desenvolvimento. 
· Ao longo do período gestacional ocorre contrações irregulares, indolores, que podem ser percebidas pela palpação externa – contrações de Braxton Hicks
· Desconfortáveis e esporádicas no 3º trim , podem assumir ritmo e aumento da frequência preparando a gestante e o feto para o processo de parto e nascimento
Alterações de tamanho, de forma e de posição do útero 
· Semanas iniciais: aumento de tamanho desigual, sendo o maior crescimento da zona de implantação – forma assimétrica (sinal de Piskacek)
· 12 Semanas: transpõe os limites da pelve e torna-se abdominal anterior, as medidas que cresce é desviado pelas estruturas abdominais (especial cólon sigmoide) 
· 20 semanas: corpo e fundo uterino torna-se globoso ou esférico e chega ao limite por isquemia no final do 3° trimestre. 
· Final 3° trimestre: torna-se cilindro ou ovoide, devido ao alongamento das fibras musculares. 
· Mulheres não gravida: recebe aproximadamente 50ml/min de fluxo sanguíneo 
· Gestação: circulação uteroplacentária, aumento fisiológico do fluxo sanguíneo – 500ml/min 
· Aumento da vascularização adquire mudança de coloração – mais vinhoso 
colo uterino, ovários e tubas uterinas 
· Formado por tecido conjuntivo, com poucas fibras musculares
· 4 sem após a fecundação: amolecimento (ao toque, colo amolecido – sinal de Godell- A cérvix não gravídica tem a consistência parecida com cartilagem nasal, já a gravídica assemelha-se com a mucosa labia), edemaciado e cianose (↑ da vascularização)
· Sinal de Hegar: Sensação de separação do corpo uterino do colo, devido ao amolecimento externo do istmo. Consistência amolecida do colo uterino, percebida ao toque vaginal
Glândulas cervicais
· Início gestação: hipertrofia e secretam muco opaco muito espesso que resulta na obstrução cervical – tampão mucoso ou rolha de Schroeder
· Eliminação no termo de uma gestação: indicativo de início do trabalho de parto
· Primeiras 10 sem: corpo lúteo que se originou previamente a nidação mantém seu funcionamento, produzindo progesterona até que a placenta (se forma entre a 10 a 12 sem) assuma essa função.
· Obs: tubas uterinas não sofrem alterações significativas durante a gestação
vagina e períneo 
Músculos períneo e vulva: ↑ da vascularização (coloração da mucosa arroxeada ou violácea- sinal de Chadwick) e amolecimento do tecido conjuntivo dessa região.
· 8 semanas Exame especular -> coloração vinhosa 
· Sinal de Jacquemier -> vagina colo 
Cél. Musculares lisas das paredes vaginais ficam hipertrofiadas: ↑ espessura e perdendo rugosidade característica
· ↑ Vascularização paredes vaginais: tom arroxeado – sinal de Kluge
· ↑ secreções cervicais e vaginais: muco espesso de coloração branca, pH ácido (3,6-6) o que resulta no ↑ de produção de ácido láctico a partir do glicogênio do espitélio vaginal por ação do Lactobacillus acidophilis
SINAL DE KLUGE -> Vulva
 sistema circulatória 
Alteração hemodinâmica: débito cardíaco (produto do vol. ejeção pela FR cardíaca) normal de 5L da mulher não grávida começa a aumentar com 5-6sem, alcançando níveis mais elevados a partir da 24º sem e pico em torno da 32º-34ºsem. Permanece nesses níveis até a 36º-38º sem, com pequena queda até o parto.
Aumento volêmico: depende do peso, estatura, número de gestações e paridades, gestação feto único ou gemelar.
Débito cardíaco:
· sensível a alterações posturais, visto que o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso
· ↑ por aumento da volemia e por diminuição da resistência vascular periférica, ocasionado o ↑ da FR cardíaca em 10-15 bpm
Hipervolemia: suprir as necessidades do útero que está extremamente aumentado
Fluxo sanguíneo aumenta: direcionado para órgãos como rim, pele (principalmente pé e mãos) com o propósito de dissipar o calor excessivo produzido pelo aumento do metabolismo
Aumento do fluxo sanguíneo leva ao aumento da massa de eritrócitos (hemácias), que se eleva a medida em que a demanda de ferro e ácido fólico são repostos na gestação.
Necessário reposição de ferro, pois a quantidade absorvida dieta e reservas é insuficiente para atender as demandas na gravidez
Na ausência da suplementação de ferro (pode aumentar o risco de abortamento e partos prematuros) e ácido fólico: concentração de hemoglobina e hematócrito materno sofrerá decréscimo considerável conforme o aumento do vol. Plasmático
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Alterações respiratórias retornam ao normal após a gravidez
Vias respiratórias superiores ocorre vasodilatação, edema de mucosa, congestão nasal e aumento de secreções
Aumento da Caixa torácica: proporcionando maior movimentação do diafragma e do tórax, que leva a gestante ao aumento da FR em resposta ao aumento do consumo de O2
Vol. da reserva expiratória diminui à medida que o feto se desenvolve e o útero cresce levando a uma compressão do diafragma (capacidade expiratória diminui-hiperventilação-respiração diafragmática- aumenta a concentração de 02 no sangue- favorece o feto)
•Vantagens da hiperventilação: diminui a concentração de CO2, facilitando as trocas fetais com a placenta
SISTEMA URINARIO 
· Aumento do peso (30%) e comprimento (cerca de 1 cm) dos rins, resultante de maior vascularização
· Ureteres dilatados: efeito da progesterona, ocasionando estase urinária – suscetilidade a ITU
· Compressão da bexiga: aumenta a frequência de micções (polaciúria)
sistema gastrointestinal 
Náuseas e vômitos comuns 1º trim.: aumento da gonadotrofina coriônica, tendem a desaparecer no final do 1º trim.- diminuição deste hormônio. Pode ocorrer também devido a parosmia (alteração do olfato), perversão alimentar (desejo de comer coisas bizarras- Ex: sabão, carvão), aumento do apetite
Sialorréia ou ptialismo (salivação excessiva): devido a dificuldade da deglutição associado a náuseas
Arcada dentária: degradação de peças e as gengivas podem sangrar (efeito da carência de cálcio nos dentes- mobilizado para o desenvolvimento do feto)
Pirose (azia): acompanhada de refluxo gástrico, devido a diminuição do tônus e ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior, em resposta ao descolamento do estômago e aumento da pressão abdominal
Motilidade gastresofágica, intestinal, biliar e tonicidade dos esfíncteres: diminuída devido aumento da progesterona
Esvaziamento gástrico lento e constipação intestinal: o tempo de trânsito alimentar intestinal pode levar ao aumento da reabsorção de água superior ao normal
Hemorroidas: constipação intestinal e ao aumento da pressão nas veias abaixo do nível do útero
SISTEMA TEGUMENTAR 
Aumento da pigmentação cutânea
1. Face: cloasma ou Melasma gravídico
2. Aréolas mamárias e abdome
· Estímulo dos melanócitos: surgimento de machas
· Aumento da secreçãodas g. sebáceas: pele mais oleosa, predispondo a proliferação de acne
· Aumento da produção de estrogênio e progesterona: hipófise libera maior concentração de alfamelatropina (estimulantes sobre os melanócitos), que desencadeia alterações de pigmentares que tendem a aumentar com a exposição solar
· Linha nigra: pigmentação de cor preto-acastanhada na linha média do abdome, devido a ação estimulantes sobre os melanócitos
· Estrias gravídicas (abdome, mamas, nádegas e coxas): hiper distensão da pele, estimulada pela diminuição da hidratação e estiramento das fibras colágenas
· Gestação atual ou recente: cor avermelhada
· Gestações anteriores: Claras com cor acinzentadas
SISTEMA MUSCOESQUELÉTICO
· Alterações posturais: coluna vertebral (lombalgia)
· Equilíbrio: aumento do peso (útero, feto e anexos) coloca o centro de gravidade para frente para corrigir o eixo corporal (lordose lombar- posiciona tórax para trás)
· Volume uterino aumenta- aumenta a lordose lombar: afasta discretamente um pé do outro para manter sustentação e equilíbrio
· Marcha anserina: andar oscilante com passos curtos e lentos, base de sustentação alargada e maior ângulo dos pés com a linha média
· Dor lombar: queixa mais comum no último semestre.
sistema endócrino 
Alterações hormonais – 
· Placenta: órgão acessório da gestação (glândula endócrina). A partir de 16-18 sem está completamente formada. Apresenta 2 faces: fetal (fica diretamente em contato com a cavidade amniótica, feto e cordão umbilical) e materna (contato com a musculatura uterina)
Gonadotrofina coriônica humana (hCG)
Garante o desenvolvimento do produto da concepção no 1º trim., assumindo a função de manter o corpo lúteo íntegro além da sua duração habitual (14 dias quando não há concepção)
· Atinge seu pico máximo entra a 10 e 12º sem, depois descresse desaparecendo cerca de 12-24 após o parto
· É secretada pelo sinciotrofoblasto e pode ser detectada no sangue no 1ºd após a implantação do ovo fertilizado no endométrio, ou seja, entre 8º e o 10ºd após a fecundação
· Estimula a síntese de relaxina e inibi a secreção hipofisária de hormônio luteinizante (LH)
· Relaxante uterino: principalmente no início da gestação, enquanto a musculatura uterina hipertrofia e consequente sofre estiramento
Progesterona 
Responsável pela instalação manutenção do crescimento e desenvolvimento fetal na cavidade uterina até o momento do nascimento
· Tem ação sobre a secreção da hCG e do lactogênio placentário humano (hPL) – hormônio produzido pela placenta
· Impede as contrações uterinas: inibição da produção de prostaglandinas e pela diminuição da sensibilidade à ocitocina, evitando expulsão prematura do feto
· Estimula o desenvolvimento dos sacos alveolares mamários
· Início TP: Níveis de progesterona reduzem e a ocitocina age sobre o útero iniciando o processo de contratilidade para expulsão fetal
Estrogênio 
É responsável por estimular o crescimento contínuo do miométrio uterino, preparando este órgão para desempenhar uma importante função de contratilidade durante o TP e parto.
· É sintetizado pelo corpo lúteo sob a ação da hCG, papel que mais tarde é assumido pela placenta
· Estimula o desenvolvimento do sistema ductal mamário – alvéolos
· Em conjunto com a relaxina promove o relaxamento dos ligamentos pélvicos
Lactogênio Placentário Humano (hPL)
É sintetizado pelo sinciciotroflobasto (camada de células embrionárias siciciais originada dos trofoblastos, que tem como função abrir caminho na parede do endométrio para a implantação do blastocisto) e pode ser detectado logo na 4º sem de gestação
· Tem ação similar à da prolactina (hormônio produzido pela adeno-hipófise e sua principal função é assegurar a lactação. Sua produção se inicia no 1º trim., mas se mantem inibida durante a gestação pela ação do estrogênio e progesterona) e atua no desenvolvimento da glândula mamária
· Estimula após o parto as glândulas mamárias a produzirem leite
Relaxina 
É secretada inicialmente pelo corpo lúteo durante a gravidez, por estimulação da hCG, até o momento de a placenta assumir a sua produção.
· 1º trim. atua como relaxante miometral, a fim de impedir o abortamento espontâneo
· Fase mais tardia da gestação facilita a passagem do feto pelo canal do parto, por tornar mais flexíveis tanto a estrutura óssea como os ligamentos pélvicos.
aula 3 – assistência de enfermagem durante a gestação 
Gestação dura cerca de 40 semanas (280 dias)
Diagnóstico: clínico (sinais e sintomas), exame hormonal e ultrassonografia.
A suspeita de gravidez ocorre quando há atraso ou irregularidade menstrual associado à suspensão ou irregularidade de uso de método contraceptivo.
A partir de 15 dias de atraso menstrual, já é possível identificar marcadores de HCG urinário (teste rápido), e a partir de 12 semanas o Exame clínico já é capaz de confirmar a gestação.
SINAIS E SINTOMAS DE PRESUNÇÃO 
· Amenorreia: atraso menstrual > 15d;
· Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, aumento da frequência urinaria, sonolência, mudança do apetite, salivação excessiva)
· Modificações anatômicas (aumento das mamas, hipersensibilidade dos mamilos, tubérculos de Montgomery, colostro, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal)
SINAIS E SINTOMAS DE PROBABILIDADE
· Amolecimento da cérvix uterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu volume
· Paredes vaginais aumentadas com aumento da vascularização
· Positivação do BetaHCG
SINAIS E CERTEZA 
· Presença de batimentos cardíacos fetais (Pelo sonar a partir de 10 a 12 semanas; pelo Pinard a partir de 20 semanas)
· Percepção dos movimentos fetais (18 a 20 semanas) 
· Ultrassonografia (Saco gestacional com 4 a 5 semanas e BCF a partir de 6 semanas)
ATENÇÃO!!
Para ampliar a captação precoce das gestantes, o MS incluiu o Teste Rápido de Gravidez (TIG) nos exames de rotina do pré-natal, que pode ser realizado na própria UBS
Toda mulher da área de abrangência da unidade de saúde e com história de atraso menstrual de mais de 15 dias (solicitado pelo médico ou enfermeiro)
O ßHCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias após a concepção.
CONSULTA DE ENFERMAGEM 
Atividade independente, realizada privativamente pelo enfermeiro. Objetivo propiciar condições para a promoção da saúde da gestante e a melhoria na sua qualidade de vida, mediante uma abordagem contextualizada e participativa (Lei do Exercício Profissional, Decreto nº 94.406/87.)
Os enfermeiros e os enfermeiros obstetras estão habilitados para atender ao pré-natal, aos partos normais sem distorcia e ao puerpério em:
· Hospitais
· centros de parto normal
· unidades de saúde ou em domicílio.
Caso haja alguma intercorrência durante a gestação, os referidos profissionais devem encaminhar a gestante para o médico continuar a assistência.
CALENDÁRIO DE CONSULTAS 
Programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal.
· Iniciado precocemente (1º trim.) e deve ser regular
· Total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro.
· Até 28 semanas – mensal 
· Da 28 até 36 semanas – 15/15 dias 
· Da 36 ate a 41 semana – 7/7 dias 
A maior frequência de visitas no final da gestação: avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns (TP prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal)
· ATENÇÃO: Não existe “alta” do pré-natal antes do parto!!!!
· Quando o parto não ocorre até a 41ª sem: encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
· O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério.
classificação de risco 
Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica (Risco Habitual)
Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficasdesfavoráveis:
· Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
· Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
· Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
· Situação conjugal insegura;
· Baixa escolaridade (menor do que 5 anos de estudo regular);
· Condições ambientais desfavoráveis;
· Altura menor do que 1,45m;
· IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: 
· Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
· Macrossomia fetal;
· Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
· Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
· Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
· Cirurgia uterina anterior;
· Três ou mais cesarianas
Fatores relacionados à gravidez atual:
· Ganho ponderal inadequado;
· Infecção urinária;
· Anemia.
pré-natal de alto risco
Gestação de alto risco é “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada”
Critérios de risco: cardiopatias, pneumopatias graves, nefropatias graves, endocrinopatias, doenças hematológicas, HAS, doenças neurológicas, psiquiátricas, autoimunes, alterações genéticas maternas, antecedente de trombose venosa profunda / embolia pulmonar, ginecopatias, portadoras de doenças infecciosas (Ex: HIV), Hanseníase, Tuberculose, uso de drogas lícitas e ilícitas, patologias clínicas que necessitem acompanhamento especializado e fatores relacionados a vida reprodutiva prévia e fatores relacionados a gestação atual.
ROTEIRO DA 1° CONSULTA DE ENFERMAGEM
1. Anamnese: história clínica e exame físico 
2. Exames complementares 
3. Condutas gerais
1. anamnese: história clínica 
Identificação: Nome; Número do Cartão Nacional de Saúde; Idade; Cor; Naturalidade; Procedência; Endereço atual; Unidade de referência.
Dados socioeconômicos: Grau de instrução; Profissão/ocupação (deve-se identificar fatores de risco); - Estado civil/união; Número e idade de dependentes (deve-se avaliar a sobrecarga de trabalho doméstico);Renda familiar; Pessoas da família com renda; Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);Distância da residência até a unidade de saúde.
Antecedentes familiares: HAS; DM; Malformações congênitas e anomalias genéticas;Gemelaridade; CA de mama e/ou do colo uterino; Hanseníase; Tuberculose e outros contatos domiciliares (deve-se anotar a doença e o grau de parentesco); Doença de Chagas; Parceiro sexual que vive com HIV.
Antecedentes pessoais gerais: Uso de medicamentos; Uso de drogas, tabagismo e alcoolismo; Alergias (inclusive medicamentosas) HAS; DM;Cardiopatias; Doença de Chagas; Doenças renais crônicas; Anemias e deficiências de nutrientes específicos; Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); Epilepsia; Doenças da tireoide e outras endocrinopatias; Viroses (rubéola, hepatites); Hanseníase, tuberculose, malária, sífilis ou outras doenças infecciosas; HIV (deve-se anotar se a paciente está em uso de antirretrovirais e especificar o esquema utilizado); ITU; Doenças neurológicas e psiquiátricas; Cirurgia (tipo e data); Transfusões de sangue;; Doenças neoplásicas; Vacinação;
Antecedentes ginecológicos: Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade; idade da menarca); Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); Infertilidade e esterilidade (tratamento); IST’s, inclusive doença inflamatória pélvica (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); Cirurgias ginecológicas (idade e motivo); Malformações uterinas; Mamas (patologias e tratamento realizado); Última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
Sexualidade: Início da atividade sexual (idade da primeira relação); - Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); Prática sexual na gestação atual ou em gestações anteriores; Número de parceiros da gestante e de seu parceiro em época recente ou pregressa; Uso de preservativos masculinos e/ou femininos (“uso correto” e “uso habitual”).
Antecedentes obstétricos:
· Nº de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
· Nº de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, por fórceps, cesáreas – indicações);- Nº de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, relato de insuficiência istmo-cervical, história de curetagem pós-abortamento);
· Nº de filhos vivos; Idade na primeira gestação; Intervalo entre as gestações (em meses); Isoimunização Rh;
· Nº de RN: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
· Nº de RN de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;
· Nº de RN prematuros ou pequenos para a idade gestacional;
· Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); Natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu)
· RN com icterícia, transfusão, hipoglicemia; Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (deve-se especificá-las); Complicações nos puerpérios (deve-se descrevê-las)
· Histórias de AM anteriores (duração e motivo do desmame).
ATENÇÃO: HISTÓRIA OBSTÉTRICA
GESTA:
· Refere-se ao n° de gestações.
· Nuligesta (nunca concebeu). Primigesta (1° gravidez), secundigesta, tercigesta etc. 2 ou + gesta= multigesta
PARA: 
· N° de gestações que houve viabilidade fetal. 
· Paridade não é maior se o parto é gemelar, nem é menor se o feto já nasce morto. 
ABORTO
· Fetos com menos de 22 semanas e/ou pesando menos de 500g
· Eliminação ou extração fetal após 22 semanas considera-se indução do parto ou TP prematuro. 
Obs: mulher que teve gêmeos em sua primeira gestação, após o parto contabiliza paridade I 
Gestação atual: 
· Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);
· Cálculo da idade gestacional (IG) e data provável do parto (DPP).
· Peso prévio e altura;
· Sinais e sintomas na gestação em curso;
· Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente (identificar gestantes com fraca rede de suporte social)
· Hábitos alimentares;
· Medicamentos utilizados na gestação;
· Internação durante a gestação atual;
· Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
· Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);
1. anamnese: exame físico
Mais importantes na primeira visita pré-natal são os seguintes: peso, altura, pressão arterial, avaliação de mucosas, da tireoide, das mamas, dos pulmões, do coração, do abdome e das extremidades.
No exame ginecológico/obstétrico: avaliar a genitália externa, a vagina, o colo uterino e, no toque bidigital, o útero e os anexos.
Após a 12ª semana, deve-se medir a altura do fundo uterino (AU) no abdome. A ausculta fetal será possível após a 10ª-12ª semana, com o sonar-doppler
Consultas subsequentes: obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a pressão arterial, verificar a presença de anemia de mucosas, a existência de edemas e auscultar os batimentos cardíacos fetais. Avaliar o mamilo para lactação. A definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta da 36ªsem.
Exame físico geral: 
· Inspeção da pele e das mucosas
· Sinais vitais: aferição do pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar;
· Palpação da tireoide, região cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
· Ausculta cardiopulmonar;
· Exame do abdome;
· Exame dos MMII;
· Determinação do peso;
· Determinação da altura;
· Cálculo do IMC;
· Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional;· Medida da pressão arterial;
· Pesquisa de edema (membros, face, região sacra, tronco).
Exame físico específico (gineco-obstetrico) 
· Palpação obstétrica;
· Medida e avaliação da altura uterina;
· Ausculta dos batimentos cardiofetais;
· Registro dos movimentos fetais;
· Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess);
· Exame clínico das mamas;
· Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame colpocitopatológico, toque vaginal).
2. exames complementares 
Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames complementares:
· Hemograma;
· Tipagem sanguínea e fator Rh;
· Coombs indireto (se for Rh negativo): detecta se a gestante de sangue Rh negativo possui anticorpos contra o tipo positivo;
· Glicemia de jejum;
· Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL;
· Teste rápido diagnóstico anti-HIV;
· Anti-HIV;
· Toxoplasmose IgM e IgG;
· Sorologia para hepatite B (HbsAg);
· Exame de urina e urocultura;
· Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório) - verificar a idade gestacional;
· cito patológico de colo de útero (se necessário);
· Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica);
· Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);
· Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antec. Fam. de anemia falciforme (hemoglobina anormais) ou apresentar história de anemia crônica).
3. CONDUTAS GERAIS 
· Interpretação dos dados da anamnese, o exame clínico/obstétrico e a instituição de condutas específicas;
· Orientar a gestante sobre a alimentação e o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
· Incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;
· Fornecer todas as informações necessárias e respostas às indagações da mulher, de seu companheiro e da família;
· Prescrever suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia) para profilaxia da anemia;
· Orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;
· Referenciar a gestante para atendimento odontológico;
· Encaminhar a gestante para imunização;
· Deve-se referenciar a gestante para serviços especializados quando o procedimento for indicado (mulher deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica de saúde)
· Ações e práticas educativas individuais e coletivas.
· Deve-se agendar consultas subsequentes.
importante LEMBRAR!!
IgG (Imunoglobulina G) e IgM (Imunoglobulina M)
são anticorpos que o organismo produz quando entra em contato com algum tipo de micro-organismo invasor.
IgM é produzido na fase aguda da infecção
IgG, que também surge na fase aguda, é mais específico e serve para proteger a pessoa de futuras infecções, permanecendo por toda a vida.
IgG - (não reagente) e IgM - (não reagente): nunca entrou em contato com o patógeno (nunca teve a doença ou nunca tomou vacina) e está susceptível a ter a doença;
IgG - e IgM +: infecção aguda (dias, semanas);
IgG + (reagente) e IgM + (reagente): infecção recente (semanas ou meses);
IgG + e IgM -: infecção antiga (meses ou anos) ou sucesso da vacina; a pessoa está protegida para essa doença.
roteiro das consultas subsequentes
Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestação e dos sinais de intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais efetivas;
· Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno e fetal);
· Verificação do calendário de vacinação;
· Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;
· Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartão da Gestante e da Ficha de Pré-Natal.
Além disso, devemos executar as seguintes tarefas:
I. Controles maternos:
· Cálculo e anotação da IG;
· Determinação do peso e IMC: anote no gráfico e realize a avaliação nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso gestacional;
· Medida da PA;
· Palpação obstétrica e medida da AU (anote os dados no gráfico e observe o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal);
· Pesquisa de edema;
· Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo.
II. Controles fetais:
· Ausculta dos batimentos cardiofetais;
· Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/ registro dos movimentos fetais;
III. Condutas:
· Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/obstétrico e correlação com resultados de exames complementares;
· Avaliação dos resultados de exames complementares e tratamento de alterações encontradas ou encaminhamento, se necessário;
· Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia), para profilaxia da anemia;
· Oriente a gestante sobre alimentação e faça o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
· Incentive o AME até os seis meses;
· Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;
· Faça o acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica;
· Proceda à realização de ações e práticas educativas individuais e coletivas;
· Faça o agendamento das consultas subsequentes.
avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional 
· Medida do peso, da altura e o cálculo da semana gestacional, o que permite a classificação do índice de massa corporal (IMC) por semana gestacional.
· Com base no IMC obtido na primeira consulta de pré-natal, é possível conhecer o estado nutricional atual e acompanhar o ganho de peso até o final da gestação. 
Atenção :peso verificado em todas as consultas. 
OBS: A estatura pode ser aferida apenas na primeira consulta, desde que não seja gestante adolescente (menor de 20 anos), cuja medida deverá ser realizada pelo menos trimestralmente.
· Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor do que os valores apresentados na coluna correspondente abaixo peso
· Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado
· Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso
· Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior do que os valores apresentados na coluna correspondente a obesidade.
palpação obstética e medida da altura uterina (au) 
Objetivo:
· Identificar o crescimento fetal;
· Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional;
· Identificar a situação e a apresentação fetal.
Ela deve iniciar pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (este procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). 
A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da palpação obstétrica, procurando-se identificar:
· os polos cefálico e pélvico
· dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. 
Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico.
técnica de palpação abdominal manobras de leopold 
Consiste em um método palpatório do abdome materno em 4 passos (tempos)
1º Tempo: Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa
2º Tempo Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto
3º Tempo Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico
4º Tempo Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta.
As situações que podem ser encontradas são: Longitudinal (apresentação cefálica e pélvica) Transversa (apresentação córmica) e oblíquas.
TIPOS DE APRESENTAÇÃO FETAL
a- Cefálica 
b- Pélvica 
c- Córmica 
medida da altura uterina – au
Visa ao acompanhamento do crescimento fetal e à detecção precoce de alterações (crescimento intrauterino retardado,macrossomia fetal...)
Use como indicador a medida da altura uterina e sua relação com o número de semanas de gestação.		
I. Técnica para medida da altura uterina:
· Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;
· Delimite a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
· Por meio da palpação, procure corrigir a comum dextroversão uterina;
· Fixe a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica com uma das mãos, passando-a entre os dedos indicador e médio.
· Deslize a fita métrica entre os dedos indicador e médio da outra mão até alcançar o fundo do útero com a margem cubital da mesma mão;
· Proceda à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino;
· Anote a medida (em centímetros) na ficha e no cartão e marque o ponto na curva da altura uterina.
AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS
· Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF).
· Sonar dopler após 12 semanas de gestação ou Pinard, após 20 semanas
· É considerada normal a frequência cardíaca fetal entre 120 a 160 bpm.
Observação: após uma contração uterina, a movimentação fetal ou o estímulo mecânico sobre o útero, um aumento transitório na frequência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade.
Por outro lado, uma desaceleração ou a não alteração da frequência cardíaca fetal, concomitante a estes eventos, é sinal de alerta, o que requer aplicação de metodologia para avaliação da vitalidade fetal. Recomenda-se referir a gestante para um nível de maior complexidade ou à maternidade.
I. Técnica para ausculta dos BCF:
· Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto;
· Identifique o dorso fetal. Além de realizar a palpação, perguntar à gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto;
· Procure o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal;
· Controle o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências são diferentes;
· Conte os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência e seu ritmo;
· Registre os BCF na ficha perinatal e no Cartão da Gestante;
· Avalie resultados da ausculta dos BCF.
VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA
· Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico
Nos membros inferiores:
· Posição: decúbito dorsal ou sentada, sem meias;
· Pressione a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar ou maleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial).
Na região sacra:
· Posição: decúbito lateral ou sentada;
· Pressione a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar.
Face e nos membros superiores
· Identifique a presença de edema pela inspeção
Obs: O edema fica evidenciado mediante presença de depressão duradoura no local pressionado
Observar varizes e sinais flogísticos
achados e orientações 
Orientação Alimentar para Gestante
· Apreciar cada refeição, comer devagar, mastigar bem e de forma que evite qualquer tipo de estresse na hora da alimentação.
· Evitar consumir líquidos durante as refeições, para reduzir os sintomas de pirose.
· Evitar deitar-se logo após as refeições, pois assim pode evitar mal-estar e pirose.
· Beber água entre as refeições (melhora o funcionamento do intestino e hidrata o corpo. Bebidas açucaradas (como os refrigerantes e os sucos industrializados) e as bebidas com cafeína (café, chá preto e chá mate) não substituem a água, devem ser evitadas durante o período de gestação para favorecer o controle de peso.
· Incluir diariamente nas refeições seis porções do grupo de cereais (arroz, milho, pães e alimentos feitos com farinha de trigo e milho) e tubérculos, como as batatas e raízes, como mandioca/macaxeira.
· Montar um prato colorido (tipos de frutas, legumes e verduras) considerando a disponibilidade de alimentos regionais;
· Consumir hortaliças verde-escuras (por exemplo: couve, brócolis, agrião, taioba, rúcula)
· Dar preferência a frutas, legumes e verduras crus para obter mais fibras em sua alimentação
· Lavar em água corrente as frutas, os legumes e as verduras e colocá-los de molho por dez minutos, em água clorada, na diluição de uma colher de sopa do produto para cada litro de água. Depois, é necessário enxaguar o alimento em água corrente;
· Beber sucos naturais de frutas feitos na hora
· Reduzir para, no máximo, uma vez por semana o consumo de alimentos gordurosos, como carnes com gordura visível, embutidos (salsicha, linguiça, salame, presunto, mortadela), queijos amarelos, salgadinhos, chocolates e sorvetes.
· Usar óleos vegetais (de soja, canola, girassol, milho ou algodão) em vez de margarina, gordura vegetal, manteiga ou banha para cozinhar.
· Evitar refrigerantes e sucos industrializados, biscoitos recheados e outras guloseimas no seu dia a dia.
· Utilizar temperos naturais (cheiro verde, alho, cebola, ervas frescas ou secas e suco de frutas, como limão) com isso, reduzir a quantidade de sal.
· Utilizar somente sal iodado.
· Para evitar a anemia, consumir alimentos que são fontes de ferro (carnes, vísceras, feijão, lentilha, grão-de-bico, soja, folhas verde-escuras, grãos integrais e castanhas). Deve-se consumir, juntamente alimentos, aqueles que são fontes de vitamina C(como acerola, laranja, caju e limão).
· Manter o ganho de peso gestacional dentro de limites saudáveis.
· Deve ainda praticar, seguindo orientação de um profissional de saúde, alguma atividade física, além de evitar as bebidas alcoólicas e o fumo.
ANTES DE FAZER QUALQUER ORIENTAÇÃO ALIMENTAR VERIFICAR:
· QUAIS SÃO OS HÁBITOS ALIMENTARES (QUANTAS REFERIÇÕES? O QUE COME? HORÁRIO)
· QUAIS SÃO AS CONDIÇÕES/ RECURSOS FINANCEIROS DA GESTANTE E SUA FAMÍLIA
suplementação de ferro e ácido fólico
· Ferro elementar (40 mg/dia) até o 3mês após a gestação;
· Ácido fólico (400 μg/dia ou 0,4 mg/dia). Utilizar no período pré-gestacional até o final da gestação
SINAIS DE ALERTA 
· sangramento vaginal
· cefaléia
· escotomas visuais
· epigastralgia
· edema excessivo
· contrações regulares
· perda de líquido
· diminuição da movimentação fetal
· febre
· dor em “baixo ventre”
· dispneia e cansaço
abordagem de queixas frequentes na gestação 
Pirose/azia:
· Fazer alimentação fracionada (pelo menos três refeições ao dia e dois lanches); evitar líquido durante as refeições e deitar-se logo após as refeições.
· Ingerir líquido gelado durante a crise; 
· Elevar a cabeceira da cama ao dormir (dormir com travesseiro alto);
· Evitar frituras, café, chá mate e preto, doces, alimentos gordurosos e/ou picantes;
· Medicamentos: Hidróxido de alumínio ou magnésio, dois a quatro comprimidos mastigáveis após as refeições e ao deitar se; Bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prótons (omeprazol).
Sialorréia
· Explicar que é uma queixa comum no início da gestação;
· Manter dieta semelhante à indicada para náuseas e vômitos.
· Orientar a gestante a deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em época de calor).
Fraqueza/Tontura
· Evitar a inatividade;
· Fazer alimentação fracionada (pelo menos três refeições ao dia e dois lanches);
· Evitar jejum prolongado;
· Sentar-se com a cabeça abaixada ou deitar-se de decúbito lateral esquerdo e respirar profunda e pausadamente para aliviar os sintomas;
· Evitar permanecer, por longo tempo, em ambientes fechados, quentes e sem ventilação adequada; ingerir líquidos;
· Nos casos reincidentes, o uso de meias elásticas para melhorar o retorno venoso pode estar indicado;
· Avaliar a pressão arterial.
Falta de ar/ dificuldade para respirar
· É recomendado realizar ausculta cardíaca e pulmonar e, se houver alterações, encaminhar para avaliação médica.
· Solicitar repouso em decúbito lateral esquerdo.
· Elevar a cabeceira (ajuda a resolver o fator mecânico)
Dor nas mamas (mastalgia)
· Esclarecer que o aumento de volume mamário na gestação pode ocasionar desconforto doloroso.
· É recomendado realizar exame clínico das mamas para descartarqualquer alteração.
· Orientar uso de sutiã com boa sustentação.
Obstipação/ constipação intestinal/ flatulências
· Ingerir legumes e verduras – em especial as folhosas, por serem ricas em fibras – e frutas cítricas.
· Aumentar a ingestão de água para 6-8 copos/ dia
· Reavaliar alimentação rica em fibras e evitar alimentos que causem muita fermentação, alimentos flatulosos (feijão, grão-de-bico, lentilha, repolho, brócolis, pimentão, pepino e couve).
· Fazer caminhadas leves (se não forem contraindicadas).
· Prevenir fissuras anais (não usar papel higiênico, usar água e sabão para limpeza após as evacuações).
· Medicamentos: 
· Dimeticona (40-80 mg), de 6/6 horas, para flatulência; 
· Hioscina (10 mg), de 8/8 horas, para dor abdominal; Supositório de glicerina.
Hemorroida
· Avaliar sempre sinais de gravidade: Aumento da intensidade da dor; Endurecimento do botão hemorroidário; Sangramento retal.
· Dieta rica em fibras, estimular a ingestão de líquidos e, se necessário, supositórios de glicerina;
· Higiene local com duchas ou banhos após a evacuação;
· Banho de assento com água morna;
· Usar anestésicos tópicos, se necessário; Obs.: tratamentos esclerosantes ou cirúrgicos são contraindicados. Se ocorrerem complicações como trombose, encaminhar para o hospital de referência
Dor lombar
· Corrigir a postura ao se sentar e andar;
· Observar a postura adequada, evitando corrigir a lordose fisiológica;
· Recomendar o uso de sapatos confortáveis e evitar saltos altos;
· Recomendar a aplicação de calor local e massagens especializadas;
· Indicar atividades de alongamento e orientação postural.
· Medicamento: Paracetamol (500-750 mg), de 6/6 horas; Dipirona (500-1.000 mg), de 6/6 horas.
Corrimento vaginal
· O fluxo vaginal normal é comumente aumentado durante a gestação e não causa prurido, desconforto ou odor fétido;
· Lembrar que em qualquer momento da gestação podem ocorrer as IST. Não usar cremes vaginais quando não houver sinais e sintomas de infecção vaginal
Cefaleia
· Repouso em local com pouca luminosidade e boa ventilação;
· Conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores;
· Se dor recorrente, agendar consulta médica e orientar sobre os sinais de alerta, como frequência, intensidade etc.
· Medicamentos: Paracetamol (500-750 mg), de 6/6 horas; Dipirona (500-1.000 mg), de 6/6 horas.
Varizes 
· Mudar de posição com maior frequência;
· Não permanecer por muito tempo em pé, sentada ou com as pernas cruzadas;
· Repousar por 20 minutos com as pernas elevadas, várias vezes ao dia;
· Utilizar meia elástica com suave ou média compressão, que pode aliviar o quadro de dor e edema dos membros inferiores;
· Não usar roupas muito justas, ligas nas pernas e nem meias 3/4 ou 7/8. Valorizar a possibilidade de complicações tromboembólicas
Câimbras
· Evitar o alongamento muscular excessivo ao acordar, em especial dos músculos do pé (ato de se espreguiçar);
· Na gestação avançada, devem ser evitados o ortostatismo (ficar em pé) prolongado e a permanência na posição sentada por longo período, como em viagens demoradas;
· Nas crises, a grávida com câimbras nos membros inferiores se beneficia muito do calor local, da aplicação de massagens na perna e da realização de movimentos passivos de extensão e flexão do pé;
· Evitar excesso de exercício físico e massagear o músculo contraído e dolorido;
· Realizar alongamentos específicos, com orientação profissional.
Estrias
· Orientar que são frequentes após o 5º mês de gestação, geralmente no quadril, abdome e mamas, ocasionadas pela distensão dos tecidos, e que não existe método eficaz de prevenção;
· preveni-las: a massagem local, com óleos e cremes hidratantes compatíveis com a gravidez, livre de conservantes ou qualquer outro alergênico.
· Qualquer tratamento de estrias está contraindicado na gestação, inclusive o uso de ácido retinoico, também contraindicado na amamentação.
Pigmentação/ cloasma gravídico
· Orientar que é comum na gravidez e costuma diminuir ou desaparecer após o parto;
· Evitar exposição direta ao sol (usar boné, chapéu ou sombrinha);
· Utilizar filtro solar, aplicando no mínimo três vezes ao dia.
Epistaxe e congestão nasal
· Congestão nasal: instilação de soro fisiológico.
· Epistaxe: leve compressão na base do nariz. Casos mais graves: encaminhar ao especialista ou ao serviço de emergência.
Náusea e Vômitos
· Fazer alimentação fracionada, pelo menos três refeições e dois lanches por dia;
· Alimentar-se logo ao acordar;
· Evitar jejum prolongado; 4. Variar refeições conforme a tolerância individual;
· Dar preferência a alimentos pastosos e secos (pão, torradas, bolachas);
· Evitar alimentos gordurosos e condimentados
· Medicamento: Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas; 2. Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg, de 6/6 horas (não exceder 400 mg/dia).
CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) E IDADE GESTACIONAL (IG)
Exemplo 3: DUM 04/04/18
07 . 04 . 18
+7 -3_____
14/01/19 (DPP)
Exemplo 4: DUM 26/05/18
26.05.18
+7 -3____
02/02/19 (DPP)
Somatória do período que corresponde a DUM até a data da consulta.
· Após a somatória deve-se dividir o total por 7 (nº de dias em uma sem)
· •Resultado em semanas e o resto da divisão será expresso em dias
Atenção: quando necessário arredondar a sem gestacional
1,2,3d –nº semanas completas
4,5,6d – semana seguinte
Exemplo
16semanas e 2d: 16 sem
16semanas e 5d: 17sem
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG)
Data da última menstruação
1. Uso do calendário 
· Contar o número de semanas a partir do 1° dia da última menstruação, até o dia da consulta
· DPP: final da 40a semana, contada a partir do 1° dia da última menstruação
2. Uso do disco ou gestograma 
1. Período do mês é conhecido 
· Início mês -> considerar dia 5
· Meio mês -> considerar dia 15 
· Final mês -> considerar dia 25 
· Uso: calendário/ disco/ gestograma 
2. Data e período desconhecidos 
· Exame obstétrico 
· Ultrassom 
aula 4 – assistência de enfermagem diante dos principais agracos a saúde no ciclo gravídico
abortamento 
· Em 2017, foram feitos 1.636 abortos legais
· É uma das complicações mais frequentes da gravidez, acontecendo muitas vezes antes mesmo do atraso menstrual.
· Apenas 30% das concepções alcançam o nascimento de recém-nascido vivo.
· Das gestações confirmadas, aproximadamente 15% a 20% terminam em aborto (PETROZZA, 2017).
· Problema de saúde pública: Estima-se que ocorram, considerando apenas o Brasil, mais de 1 milhão de abortamentos induzidos ao ano, sendo uma das principais causas de morte materna no País.
O abortamento segundo a OMS é a expulsão de feto pesando < 500 g ou com < 20 semanas de gestação ou 16,5 cm de comprimento (OMS, 1976), podendo ser espontâneo ou provocado.
No Brasil, o MS define como abortamento a interrupção da gravidez até 20 ou 22 semanas e com o produto pesando menos que 500g.
FATORES DE RISCO 
A incidência de alterações cromossômicas em abortamentos esporádicos de 1o trimestre é de 50%.
Os mais comuns fatores de risco identificados em mulheres com abortamento precoce são a idade materna avançada e a história de perda anterior (ACOG, 2015).
A frequência de abortamentos precoces clinicamente reconhecidos em mulheres com idade de 20 a 30 anos é de 9 a 17%, aumentando rapidamente para 20% na idade de 35 anos, 40% com 40 anos e 80% com 45 anos.
Qualquer doença materna grave, traumatismo ou intoxicação, além de inúmeras infecções, podem levar ao abortamento.
ASPECTOS ÉTICO-PROFISSIONAIS E JURÍDICOS DO ABORTAMENTO
Atenção humanizada as mulheres
· Igualdade
· Liberdade
· Dignidade 
· Sem discriminação ou restrito acesso
Não é crime e não se pune quando...
Abortamento praticado por médico(a), se:
a) não há outro meio de salvar a vida da mulher (Art. 128, I);
b) a gravidez é resultante de estupro (ou outra forma de violência sexual), com o consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal (Art. 128, II).
A jurisprudência brasileira tem autorizado a interrupção de gravidez nos casos de malformação fetal com inviabilidade de vida extrauterina(anencefalia), com o consentimento da mulher. Nesses casos, o abortamento é um direito da mulher
PORTARIA N° 2.282, DE 27 DE AGOSTO DE 2020
Dispõe sobre o Procedimento de Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez nos casos previstos em lei, no âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS.
· Equipe médica é obrigada a notificar à política os casos de acolhimento de paciente quando houver indícios ou confirmação de crime de estupro. 
· Equipe médica deve oferecer à vítima de estupro a visualização do feto ou do embrião por meio de ultrassonografia. 
CONSTITUEM TIPOS CLÍNICOS DE ABORTAMENTO
· Ameaça de abortamento
· Abortamento inevitável
· Abortamento completo
· Abortamento incompleto
· Abortamento infectado
· Abortamento retido
· Abortamento habitual
· Insuficiência cervical
· Eletivo previsto em lei
AMEAÇA DE ABORTAMENTO: gravidez complicada por sangramento antes de 20 semanas
· O sangramento genital é de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores, tipo cólicas, geralmente pouco intensas.
· O colo uterino (orifício interno) encontra-se fechado, o volume uterino é compatível com o esperado para a idade gestacional, e não existem sinais de infecção.
· O exame de ultrassom mostra-se normal, com feto vivo, podendo encontrar pequena área de descolamento ovular
· Não existe indicação de internação hospitalar, a mulher deve ser orientada para ficar em repouso, utilizar analgésico se apresentar dor, evitar relações sexuais durante a perda sanguínea, e retornar ao atendimento de pré-natal.
· Atenção: Nos casos em que não ocorre regressão das alterações ou se surgir febre, dor pélvica localizada ou sangramento com odor fétido deve a mulher retornar ao serviço de saúde para nova avaliação
ABORTAMENTO INEVITÁVEL/INCOMPLETO: o colo está dilatado, mas o produto da concepção não foi eliminado (inevitável) ou alguma parte do produto da concepção foi eliminada, mas não a sua totalidade; podem estar retidos feto, placenta ou membranas (incompleto)
· O sangramento é maior que na ameaça de abortamento, que diminui com a saída de coágulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidade que na ameaça, e o orifício cervical interno encontra-se aberto.
· O exame de ultrassom confirma a hipótese diagnóstica, embora não seja imprescindível.
· Abortamento precoce (até 12 semanas)
· aspiração manual ou elétrica intrauterina (AMIU) por ser mais segura e permitir o esvaziamento mais rápido
· Quando não for possível empregar essa técnica, realiza-se a curetagem uterina.
· Abortamento tardio (após 12 semanas)
· Misoprostol na dose de 200mcg de 12/12. 31 horas, via vaginal, em ciclos de 48 horas de tratamento, com 3 a 5 dias de intervalo.
· Atenção: Após a expulsão, persistindo o sangramento,
· tamanho uterino for < ou = a gestação de 12 semanas podemos realizar a complementação por AMIU.
· volume uterino for > de 12 semanas utilizamos a curetagem uterina.
Em situações onde o esvaziamento é emergencial (hemorragias graves ou infecções graves), o uso do misoprostol deve ser evitado devido ao tempo de resposta necessário para o esvaziamento medicamentoso.
ABORTAMENTO RETIDO: gravidez na qual já há a morte fetal (em geral por semanas) sem a sua expulsão
· Ocorre a regressão dos sintomas e sinais da gestação, o colo uterino encontra-se fechado e não há perda sanguínea.
· O exame de ultrassom revela ausência de sinais de vitalidade ou a presença de saco gestacional sem embrião (ovo anembrionado).
· Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaça.
· Trata-se com misoprostol quando o útero corresponder à gestação > que 12 semanas e por meio de AMIU com útero correspondente a < de 12 semanas.
ABORTAMENTO COMPLETO: todo o produto da concepção foi eliminado sem a necessidade de intervenção médica ou cirúrgica
· Geralmente ocorre em gestações com menos de 8 semanas. A perda sanguínea e as dores diminuem ou cessam após a expulsão do material ovular.
· O colo uterino (orifício interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional. No exame de ultrassom encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de coágulos.
· A conduta: observação, com atenção ao sangramento e/ou à infecção uterina. Quando persiste o sangramento, podemos prescrever uterotônicos (induzir contrações), ou pode ser realizada AMIU com cânula bem fina.
· É importante ressaltar que a curetagem uterina deve ser usada apenas quando a aspiração não estiver disponível.
ABORTAMENTO INFECTADO: abortamento (geralmente incompleto) complicado por infecção intrauterina
· Com muita frequência está associado a manipulações da cavidade uterina pelo uso de técnicas inadequadas e inseguras.
· Estas infecções são polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactérias da flora vaginal. São casos graves e devem ser tratados, independentemente da vitalidade do feto.
· As manifestações clínicas são: elevação da temperatura, sangramento genital com odor fétido acompanhado de dores abdominais ou eliminação de secreção purulenta através do colo uterino.
· Na manipulação dos órgãos pélvicos, através do toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor, e deve-se sempre pensar na possibilidade de perfuração uterina.
· Exames para melhor avaliação: hemograma com contagem de plaquetas; urina tipo I; coagulograma; hemocultura; cultura da secreção vaginal e do material endometrial; raios-x do abdome; ultrassonografia pélvica ou de abdome total; e tomografia.
· No tratamento: iniciar antibioticoterapia (utilizado metronidazol ou clindamicina; associado com gentamicina ou amicacina)
· O esvaziamento uterino: naqueles úteros com tamanho compatível 12 semanas (AMIU). Na impossibilidade de o uso empregar a curetagem uterina; em ambas, o esvaziamento uterino deve ser feito sob infusão de ocitocina.
· Casos mais graves, acompanhados de peritonite e que demoram a dar uma resposta satisfatória, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, se necessário, realizar retirada de órgãos pélvicos.
· A persistência de febre após os cuidados iniciais pode traduzir abscessos pélvicos ou tromboflebite. Nesse caso indica-se a utilização da heparina.
ABORTAMENTO HABITUAL: 2 ou mais abortamentos consecutivos
· Caracteriza-se pela perda espontânea e consecutiva de 3 ou mais gestações antes da 22ª semana.
· É Primário: mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestação
· É Secundário: houve uma gravidez a termo.
· Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamento especializado, onde seja possível identificar as causas e realizados tratamentos específicos.
ABORTAMENTO ELETIVO PREVISTO EM LEI
Nos casos em que exista indicação de interrupção da gestação, obedecida a legislação vigente e, por solicitação da mulher ou de seu representante, deve ser oferecida à mulher a opção de escolha da técnica a ser empregada:
· Abortos farmacológicos (misoprostol, ocitocina)
· AMIU 
· Dilatação e curetagem 
Tal escolha deverá ocorrer depois de adequados esclarecimentos das vantagens e desvantagens de cada método, suas taxas de complicações e efeitos adversos.
INSUFICIÊNCIA CERVICAL: incapacidade do colo uterino em reter o produto da concepção no 2º trimestre da gravidez, na ausência de sinais e sintomas de contrações e/ou parto
· Uma das principais causas de abortamento habitual tardio ou de parto pré-termo extremo. A “dilatação cervical é sem dor” e o feto nasce vivo e morfologicamente normal.
· Costuma ser precedida por história de traumatismo cervical causado por conização, laceração cervical no parto ou dilatação exagerada do colo em casos de interrupção provocada da gravidez e defeitos müllerianos (más formações uterinas)
· Secreção mucoide vaginal e dilatação de 4 a 6 cm sem desconforto apreciável ou percepção de contrações reforçam o diagnóstico.
· A dilatação cervical com Herniação das membranas visualizadas ao exame especular configura o quadro de insuficiência cervical aguda.
· As perdas gestacionais ocorrem tipicamente no 2 ou no início do 3 trimestre, com cada interrupção ocorrendo mais cedo do quea anterior.
· Atenção: Não há nenhum teste diagnóstico pré-concepcional recomendado para confirmar insuficiência cervical.
· Tratamento é cirúrgico por meio da cerclagem do colo uterino, realizada na gravidez.
· A cerclagem deve ser limitada a gestações no 2 trimestre (até 24 semanas), antes da viabilidade fetal. Nem antibióticos nem tocolíticos profiláticos melhoram a eficácia da cerclagem.
· Certas condutas não cirúrgicas, incluindo restrição da atividade física e repouso no leito e pélvico, não são efetivas para o tratamento da insuficiência cervical e devem ser desencorajadas
· Deve ser removida com 36 a 37 semanas de gravidez
SINDROMES HIPERTENSIVAS
A hipertensão complica cerca de 10% de todas as gestações -> morte materna 
Pode se apresentar como:
1. Pré-eclâmpsia (ou, nos casos mais graves, eclâmpsia)
2. Hipertensão crônica
3. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superposta
4. Hipertensão gestacional
HIPERTENSÃO ARTERIAL (MS)
Considera-se HAS na gestação se a:
PA sistólica for ≥140 mmHg e/ou PA diastólica ≥90mmHg, mantidos em medidas repetidas, aferido em condições ideais, em pelo menos 3 dias diferentes com duas medidas a cada avaliação.
As síndromes hipertensivas, dividem-se em 5, são elas:
· HAS CRÔNICA: HAS que ocorre antes das 20 semanas de gestação, ou após 12 semanas do parto. 
· HIPERTENSÃO GESTACIONAL: HAS que ocorre após 20 sem de gestação, sem proteinúria. Pode ser definida como transitória (quando normaliza após o parto) ou crônica (quando persiste após o parto)
· PRÉ ECLÂMPSIA: Aparecimento de HAS e Proteinúria (>300mg/24 h), após 20 sem, em gestantes previamente normotensas.
· PRÉ- ECLÂMPSIA SUPERPOSTA À HAS CRÔNICA (SÍND. HELLP): Elevação Aguda da PA: proteinúria, trombocitopenia (↓plaquetas), ou anormalidades da função hepática, em gestantes com HAS Crônica, com IG >20 semanas
· ECLÂMPSIA: Pré-eclâmpsia complicada por convulsões.
has crônica 
· A hipertensão crônica é aquela que está presente antes de 20 semanas da gravidez, e pode persistir até 12 semanas do pós-parto (diagnóstico retrospectivo) (ACOG, 2012).
· A hipertensão crônica na gravidez pode resultar em significativa morbimortalidade materna e fetal.
· Pode ocorre maior chance de desenvolver pré-eclâmpsia
hipertensão gestacional 
· HAS que ocorre após 20 sem de gestação, sem proteinúria.
· Diagnóstico não-específico – pode incluir mulheres com ou sem pré-eclâmpsia ou hipertensas crônicas
· Diagnóstico retrospectivo no pós-parto (12 sem)
· Hipertensão Transitória – não ocorreu PE e PA voltou ao normal
· HAS Crônica – PA persiste elevada
25 – 50% das mulheres com hipertensão gestacional progridem para pré-eclâmpsia!
FATORES DE RISCO: 
· Primigesta; 
· Gestante com menos de 16 anos (adolescente); 
· Gestante com mais de 30 anos; 
· Obesidade; 
· Raça negra; 
· Doenças prévias à gestação (HAS, diabetes, doenças renais ou lúpus); 
· História de familiares com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia; 
· Ter apresentado pré-eclâmpsia na gestação anterior; 
· Gestação gemelar;
PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA
O termo eclâmpsia se origina do grego eklampein, que significa “surgir de repente” ou “prenúncio brilhante”
Representam as principais formas clínicas de hipertensão na gravidez, acometendo 6-8% das gestações, uma incidência que varia de acordo com:
· a região do mundo
· a idade das gestantes
· proporção de primíparas na população
fisiopatologia 
Estão relacionados ao processo de desenvolvimento da placenta, porque por algum motivo, genético-imunológico, ainda não completamente desvendado, não ocorre penetração adequada da placenta nas camadas do útero, e a unidade uteroplacentária não é bem perfundida (oxigenada).
Essa isquemia é que leva ao desencadeamento das alterações bioquímicas, que acabam por induzir hipertensão, proteinúria e efeitos diversos em vários órgãos e sistemas, incluindo rins, fígado, cérebro e coagulação sanguínea.
PRÉ-ECLÂMPSIA 
Hipertensão (PA sistólica (PAS) maior ou igual que 140mmHg e/ou diastólica (PAD) maior ou igual que 90mmHg), que surge depois de 20 sem de gravidez, associada com proteinúria (excreção de proteína na urina) = ou > que 300mg nas 24 horas.
Atenção: Na ausência do exame de proteinúria nas 24 h, considera-se o achado de proteinúria de fita em amostra isolada de urina de 1+ ou mais
Fatores de risco clínicos para pré eclampsia:
Risco alto: 
· Trombofilia 
· Lúpus eritematoso sistêmica (LES) 
· Diabetes (1 e 2) 
· Hipertensão crônica e/ou doença renal 
Risco moderado:
· Primípara
· Hist. familiar de pré-eclâm. (mãe, irmãs)
· Gravidez gemelar
· Fertilização in vitro
· Obesidade (IMC ≥ 35 kg/m2, na consulta inicial)
· Idade materna avançada (≥ 40 anos)
· Intervalo gestacional > 10 anos
· Etnia negra
A presença de edema não faz mais parte dos critérios diagnósticos (não apresenta correlação com o prognóstico gestacional, visto que grávidas perfeitamente normais podem apresentar edema, mesmo edema generalizado)
Exames: hemograma, ureia, creatinina, ácido úrico, contagem de plaquetas, testes de função hepática (transaminases) e bilirrubinas fazem parte da propedêutica complementar, mas não dos critérios diagnósticos. Esses exames servem para avaliar a gravidade da pré-eclâmpsia, mas o diagnóstico não depende de sua alteração
A associação de HÁ surgindo depois de 20 semanas de gravidez com proteinúria
· A pré-eclâmpsia pode se sobrepor a uma hipertensão crônica pré-existente, quando então é dita pré-eclâmpsia superposta.
· Somente a pressão alta não permite o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
· Existe a hipertensão gestacional, em que surge a hipertensão no final da gravidez e que é transitória (desaparece pós-parto), não se associando com proteinúria:
· recomenda-se tranquilizar a gestante, realizar os exames para afastar pré-eclâmpsia, avaliar o bem-estar fetal, e pode-se aguardar o trabalho de parto espontâneo.
· não indica a cesariana, porém habitualmente a interrupção da gravidez está indicada a termo. Em alguns casos a hipertensão gestacional pode estar mascarando formas atípicas de pré-eclâmpsia, de forma que toda a investigação laboratorial para pré-eclâmpsia e suas complicações (principalmente síndrome HELLP) está indicada
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO 
Associado com diversas complicações:
· Maternas: risco de eclâmpsia (a crise convulsiva), síndrome HELLP (comprometimento do fígado, com elevação das enzimas hepáticas, associado a queda das plaquetas - plaquetopenia - e anemia hemolítica microangiopática), descolamento prematuro de placenta (DPP) e coagulação intravascular disseminada, dentre outras
· Perinatais: alterações da vitalidade fetal, restrição do crescimento fetal, prematuridade e aumento da morbidade e mortalidade neonatal
Os maiores riscos são associados à eclâmpsia, que sobreleva a chance de complicações e morte materna e perinatal
FORMAS CLÍNICAS
· LEVE: Hipertensão e proteinúria e ausência dos sinais e sintomas característicos de pré-eclâmpsia grave
· GRAVE:
· Apresenta qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: PAS maior ou igual que 160mmHg e/ou PAD maior ou igual que 110mmHg
· Manifestações visuais e/ou cerebrais sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais).
· Proteinúria maior do que 2g/24 h ou 2 ++ cruzes ou mais no exame qualitativo (proteinúria de fita), creatinina maior que 1,2mg%, oligúria, edema agudo de pulmão ou cianose e presença de manifestações clínicas ou laboratoriais da síndrome HELLP
CONDUTA
O único tratamento definitivo: é o parto!
A fim de prevenir as complicações da prematuridade e melhorar o prognóstico neonatal, a conduta na pré-eclâmpsia tem por objetivos:
1. Minimizar o risco de complicações 
2. Evitar prematuridade desnecessária 
3. Maximizar a sobrevivência da mãe e do bebê (tanto fetal como neonatal e tardia) 
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE 
· Gestação pode prosseguir até o termo, desde que os níveis tensionais estejam controlados, gestante e feto em boas condições.
· Devem ser intensificadas as consultas pré-natais (SEMANAIS), visando a detectar uma possível evolução do quadro para pré-eclâmpsia grave
· Em algunscasos a hospitalização pode estar indicada.
· Dieta equilibrada, repouso relativo, períodos de descanso em decúbito lateral esquerdo, também são recomendados.
· Pode ocorrer o parto espontâneo ou se realizar indução, obrigatoriamente em regime hospitalar. A indução a termo está associada com melhor prognóstico e prevenção de picos hipertensivos e morbidade materna
· O diagnóstico de pré-eclâmpsia leve é transitório, porque a qualquer momento pode haver progressão para pré-eclâmpsia grave e, mais raramente, para eclâmpsia.
PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE 
· A conduta na presença de pré-eclâmpsia grave vai depender da idade gestacional e das condições maternas e fetais.
· Habitualmente, o desenvolvimento da doença antes de 32 sem (pré-eclâmpsia de início precoce) piora o prognóstico, sendo mais comuns as complicações tanto maternas como perinatais da doença.
· ATENÇÃO: É preciso lembrar que, embora essas complicações sejam mais frequentes nas formas graves, a progressão de uma forma leve para grave pode ser rápida, inesperada e, às vezes, fulminante
· Antes de 34 sem, e na ausência de complicações maternas ou fetais, é possível manter conduta conservadora nos casos de pré-eclâmpsia grave, para aguardar a maturidade fetal. Nesses casos, a hospitalização é obrigatória. Recomenda-se administrar corticoide (betametasona) para acelerar a maturação pulmonar fetal.
COMPLICAÇÕES (70% das mulheres):
· DPP
· Síndrome HELLP 
· Edema agudo de pulmão 
· Insuficiência renal 
· Coagulação intravascular disseminada 
· Edema cerebral 
· Hemorragia CEREBRAL 
· Coma 
· Morte materna 
Pode acontecer em cerca de 3% dos casos de pré-eclâmpsia grave que não recebem profilaxia com sulfato de magnésio e em 0-0,6% dos casos de pré-eclâmpsia leve.
síndrome hellp
(PRÉ-CLÂMPSIA SUPERPOSTA À HAS CRÔNICA)
São as iniciais usadas para descrever a condição de pacientes com pré-eclâmpsia grave que apresenta:
H: Hemólise (fragmentação das células vermelhas do sangue na circulação);
EL: níveis elevados de enzimas hepáticas;
LP: diminuição do número de plaquetas.
A Síndrome HELLP, em 70% dos casos, ocorre anteriormente ao parto, sendo 15% entre 17-26 semanas e a quase totalidade antes de 36 semanas. Os 30% restantes aparecem no pós-parto.
Os sintomas tópicos dessa síndrome são: 
· Cefaleia 
· Dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome.
· Náuseas e vômitos
DIAGNÓSTICO 
Deve-se avaliar:
· Pressão arterial;
· Presença de edema generalizado (parede abdominal, pernas, face, região lombossacra e mãos);
· Aumento de peso acima de 500g por semana;
· Proteinúria com valores iguais ou maiores a 300mg de proteína na urina coletada durante 24h.
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA
· Manifestações visuais e/ou cerebrais persistentes: Amaurose (cegueira total ou parcial), turvação visual, escotomas (é uma região do campo visual que apresenta perda total ou parcial da acuidade visual, rodeada de uma outra região em que a visão normal está preservada), diplopia (visão dupla), cefaleia, torpor (Sensação de indisposição), obnubilação (turvação)
· Dor em hipocôndrio direito e/ou epigastralgia
· Oligúria (diminuição da quantidade de urina)
· Exaltação dos reflexos tendinosos
ECLÂMPSIA: Ocorrência de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas, generalizadas, em pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia, na ausência de outras condições neurológicas, ou seja, além da sintomatologia descrita para a pré-eclâmpsia grave (proteinúria, hemólise, cefaleia, escotomas, aumento das enzimas hepáticas, trombocitopenia (síndrome HELLP) ), observa-se convulsão seguida de coma.
TRATAMENTO
· Hipotensor: controle da PA
O tratamento dos picos hipertensivos, todavia, é sempre recomendado (com PAS maior ou igual a 160mmHg e/ou PAD maior ou igual a 110mmHg), podendo-se utilizar hidralazina intravenosa ou nifedipina por via oral. 
· Interrupção da gravidez
A partir de 34 sem, em geral indica-se a interrupção da gravidez, que pode também ser necessária antes dessa idade gestacional, se surgirem complicações colocando em risco o bem-estar da gestante ou do bebê.
A Organização Mundial da Saúde recomenda conduta expectante entre 34 e 36 semanas de gravidez para os casos de pré-eclâmpsia grave na ausência de hipertensão descontrolada, disfunção de órgãos maternos e sofrimento fetal, desde que exista a possibilidade de monitorização materna e fetal.
· Via de Parto
Apesar de ser frequentemente utilizada como pretexto para a cirurgia cesariana, a hipertensão em qualquer de suas formas, incluindo pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia, não representa indicação de cesárea
A cesárea só será realizada se houver indicação específica e não pela pré-eclâmpsia (chance de cesárea está aumentada, em virtude de algumas complicações como :DPP e alterações da vitalidade fetal, por exemplo, indicarem o parto imediato, porém em muitos casos pode ocorrer o parto normal, sem riscos para a mulher).
ATENÇÃO: O parto normal é preferível em diversas circunstâncias ( distúrbios da coagulação podem complicar a pré-eclâmpsia, e o risco de sangramento é, evidentemente, muito maior na cesariana em relação ao parto normal e se houver redução acentuada da contagem de plaquetas (abaixo de 75.000/mm3), não pode ser feita anestesia regional (raquidiana ou peridural) e, na cesariana, a anestesia terá que ser geral, com maiores riscos para o binômio mãe-bebê )
· Indução do Parto
Pode estar indicada em mulheres com pré-eclâmpsia, quando há a indicação de interrupção da gravidez, porém ainda não se desencadeou o trabalho de parto.
Como o colo do útero pode não estar preparado (avaliado pelo escore de Bishop), a droga mais utilizada é o misoprostol (análogo das prostaglandinas), é recomendada pela OMS quer por via oral (25mcg via oral a cada 2h) ou quer vaginal (25mcg por via vaginal a cada 6h) OBS: Misoprostol é contraindicado em mulheres com cicatriz uterina prévia, incluindo cesárea anterior. Nesse caso, pode ser realizado o preparo cervical com sonda de Foley.
Ocitocina pode ser utilizada nos casos com colo favorável
Em todos os casos: monitorizar a frequência cardíaca fetal e a contratilidade uterina, vigiando sinais como: síndrome de hiperatividade uterina (aumento excessivo das contrações - taquissistolia - em associação com frequência cardíaca fetal - FCF - não tranquilizadora).
· Sulfato de magnésio 50% na pré-eclâmpsia
· Está indicado para prevenção da eclâmpsia.
É efetiva para reduzir a incidência de eclâmpsia e a morte materna, sem efeitos prejudiciais para o concepto.
Administração intravenosa é preferível: Dose de ataque de 4g EV ou 5,0g IM em cada nádega. Dose de manutenção de 2g/horas em bomba de infusão ou 5,0g IM de 4 em 4 horas; monitorar reflexos patelares, débito urinário e frequência respiratória
· Reversão: Gluconato de Cálcio 1g EV OBS: É fundamental observar parâmetros que, uma vez ausentes, indicam a suspensão do medicamento: Reflexo tendinoso presente (embora hipoativo), Diurese > 25 a 30 mℓ/h, Frequência respiratória ≥ 16 movimentos/minuto. Em doses tóxicas, o sulfato de magnésio é um medicamento perigoso para a mãe: deprime a respiração e causa parada cardíaca. Em casos de depressão respiratória, deve-se administrar 1 a 2 g de gliconato de cálcio IV (10 mℓ de solução a 10%), em cerca de 3 min para combater os efeitos tóxicos do sulfato de magnésio
· Via de parto na eclâmpsia
· Eclâmpsia também não é indicação de cesárea
· A interrupção não deve ser imediata nem intempestiva, havendo necessidade de se estabilizar a condição clínica materna, obter exames laboratoriais (pelo menos a contagem de plaquetas) e evitar retirar o feto imediatamente depois da crise convulsiva
· O parto normal é perfeitamente possível e pode ser induzido com segurança, não tendo sido comprovados efeitos benéficos da cesariana a partir de 34 semanas. Em casos mais precoces com colo muito desfavorável, a cesariana pode estar indicada para resolução mais rápida.
PREVENÇÃO
· Infelizmente a prevenção ideal ainda não foi encontrada.
· Alguns estudos apontam que a suplementação de cálcio (1,5g-2g/dia) em populações