Microbiota hospitalar e IRAS

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Microbiota hospitalar e IRAS
IRAS
Infecções Relacionadas com
Assistência à Saúde
Grave problema de saúde pública
Prevalência
Estados Unidos da América - 4%
Brasil - 11%
Problemas em países em desenvolvimento
✔ Recursos humanos e financeiros limitados
✔ Poucos hospitais possuem CCIH ativa
✔ Uso intenso, inapropriado e inadequado de antimicrobianos
✔ Relutância do profissional em mudar comportamento
✔ Falta de material e equipamentos sem manutenção
✔ Água contaminas
✔ Suporte microbiológico inexistente/inadequado
✔ Esterilização/desinfecção inadequada
✔ Falta de medicamentos
✔ Infraestrutura hospitalar inadequada
✔ Treinamento inadequado no controle de infecção
Definição Não está presente nem incubando, quando da
admissão hospitalar, manifestando-se 72 horas de internação
ou 48 horas, quando associada a procedimento invasivpo
Pode se manifestar até
48 horas Após alta de UTI
30 dias Após cirurgia sem colocação de prótese
1 ano Após cirurgia com colocação de prótese
♦ IRAS estão associadas com ↑morbidade, ↑mortalidade,
↑tempo de intrnação e ↑cu$tos do tratamento ♦
Incidência 3 a cada 10 pacienter internados m UTIs (taxas de
infecções 5-10x maiores que demais unidades)
♦ 45% das IRAS ocorrem em pacientes internados nas UTIs ♦
UTIs Taxas de infecções 5-10x maiores que outras unidades,
correspondem a menos de 10% dos leitos hospitalares
Classificação (sítio anatômico)
Urinárias 33% (geral) e 24% (UTI)
Pneumonias 15% (geral) e 40% (UTI)
Sítio cirúrgico 15% (geral) e 8% (UTI)
Corrente sanguínea 13% (geral) e 11% (UTI)
Outras localizações 24% (geral) e 26% (UTI)
Patógenos mais frequentes em IRAS
S. aureus (30%)
P. aeruginosa (29%)
Estafilococos coagulase negativos (19%)
Leveduras (17%)
E. coli (13%)
Enterococos (12%)
Acinetobacter spp. (9%)
Klebsiella spp. (8%)
Fatores de risco
Estado de saúde do paciente
✔ Idade avançada
✔ Má nutrição
✔ Alcoolismo e tabagismo
✔ Doenças crônicas pulmonares
✔ Trauma e queimaduras
✔ Diabetes e outras co-mobirdades
Procedimentos Invasivos
✔ Intubação nasal/endotraqueal
✔ Caterização vascular central
✔ Suporte renal extracorpóreo
✔ Drenos 
✔ Sondas nasogástricas
✔ Traqueostomia/cricotireoidotomia
✔ Cateter urinário
Tratamento
✔ Transfusões sanguíneas
✔ Terapia antimicrobiana prévia
✔ Tratamento com agentes imunossupressores
✔ Nutrição parenteral
✔ Profilaxia de úlceras
✔ Cirurgias
Transmissão e Patogenia
Infecções Endógenas Autoinfecção
Infecções Exógenas Contato, aerógena, fonte comum,
vetores
♦ A lavagem de mãos é a principal medida preventiva contra
IRAS ♦
Infecção do Trato Urinário (ITU)
IRA mais comum (~40%)
Segunda IRA mais frequente em UTIs
70% dos casos assintomáticos
↓ Mortalidade
↓ Custo
♦ Pode ser foco de bacteremias secundárias (1-5%) ♦
*Reservatório de patógenos resistentes aos antimicrobianos
Fatores de risco
Intrínsecos Idade, sexo ♀, diabetes mellitus, transplante renal,
anemia falciforme, má nutrição, ↓imunidade, doença
policística renal
Extrínsecos Cateterismo prolongado (80%), pacientes em
hospitais gerais (15-25%), sonda com uso maior a seis dias
Patogênese Microrganismos se multiplicam na urina retida
na bexiga → cistite
Fontes Microbiotas do intestino grosso e períneo, mãos de
profissionais de saúde
Vias de acesso em pacientes com sonda
Extralumial Colonização em células epiteliais do meato uretral
Intralumial Abertura do sistema fechado de drenagem e
contaminação pelo recipiente coletor
♦ As vias hematogênicas e linfática podem desencadear ITU ♦
Diagnóstico de ITU hospitalar
Infecções Sintomáticas
Após 48 horas para pacientes com sonda vesical e 72 horas da
admissão hospitalar
Critérios clínicos Hipertermia, disúria, dor lombar, dor
suprapúbica, urgência miccional com ↑frequência
Critérios laboratoriais Piúria, leucocitose, bactérias no
esfregaço de urina recente não centrifugada corada pelo
Gram
Infecções Assintomáticas
Uso de sonda vesical até sete dias antes da cultura →
contagem maior ou igual a 10⁵ UFC/mL e não mais que duas
espécies
Sem uso de sonda vesical até sete dias antes da cultura (duas
culturas positivas com contagem maior ou igual a 10⁵ UFC/
mL, não mais que duas espécies
♦ Cultivo primário em ágar CLED, ágar sangue 5% e ágar
MacConkey ♦
Prognóstico de ITU hospitalar
Infecção Assintomática Infecção sintomática (fator de risco)
Infecção Sintomática Pielonefrite (fator de risco) e sepse (fator
de risco)
ITU complicada Indivíduos com anormalidade anatômica ou
funcional do aparelho geniturinário, na vigência de
cateterismo ou instrumentação do TU, presença de cálculos
renais/prostáticos e resistencia antimicrobiana
Tratamento
Antimicrobianos de amplo espectro, empírica
Avaliar retirada de sonda vesical
Infecções assintomáticas devem ser tratadas (exceção:
pacientes conscientes, com cateter in situ)
Pneumonia Hospitalar
Segunda IRA mais comum, sendo a primeira em pacientes
internados na UTI
Taxa de mortalidade 20 a 50%, infecção grave
Custo médio por infecção US$ 5.683/paciente
♦ Pode ser fonte de bacteremia secundária ♦
Espécimes clínicos para avaliação microbiológica
Lavado broncoalveolar Bronquíolos (10.000 UFC/mL)
Escovado protegido Bronquíolos (10³ UFC/mL)
Aspirado endotraqueal ↓Custo, boa sensibilidade,
↓especificidade → 1.000.000 UFC/mL
Infecção de Corrente Sanguínea (ICS)
Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)
Outras IRAS
✔ Infecções do Trato Superior (ITS)
✔ Infecções do Trato Gastrointestinal (ITGI)
✔ Infecções cutâneas
✔ Infecções do Sistema Nervoso Central (ISNC)
✔ Endometrites
✔ Infecções abdominais decorrentes de procedimentos
invasivos
✔ Supercolonizações intestinais por C. difficile
✔ Infecção em neonatos (exceto as congênitas)
Pode ocorrer até 30 dias após cirurgia e até um ano após
implante ou prótese
Taxa de mortalidade 2,5-40%
Custo médio por infecção US$ 3.152
Necessidade de procedimentos cirúrgicos subsequentes
Classificação das ICS Incisionais (66%) e órgão/espaço (34%)
Terceira IRA mais comum em UTI
Taxa de mortalidade 30-57%, infecção grave
Custo médio por infecção US$ 3.517/paciente
Bacteremias/Fungemias
Primárias Fonte de infecção não conhecida (50%) →
Relacionadas com cateter (hemocultura positiva com
microrganismo presente na ponta do cateter e ausência
clínica e microbiológica de outra fonte de infecção - 75%) e
associadas ao cateter (hemocultura positiva com
manifestação clínica de sepse, sem confirmação laboratorial
da colonização da ponta do cateter)
Secundária Foco de infecção fora do sistema vascular
Pneumonia Associada à Ventilação (PAV)
83% das pneumonias hospitalares
9-24% dos pacientes sob ventilação mecânica
Hospitalar após 48 horas de prótese ventilatória
Patogênese Disseminação hematogênica, microaspiração de
secreções da orofaringe, macroaspiração do conteúdo
gástrico e compromeimento dos mecanismos de defesa
Fatores de Risco
✔ Tempo de ventilação prolongado
✔ Idade avançada
✔ Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
✔ Queimaduras e profilaxia de úlcera gastrica
✔ Cirurgia gastro-torácica
✔ Nutrição enteral/parenteral
✔ Sonda nasogástrica
✔ Uso de antimicrobianos
✔ Traqueostomia
✔ ↓Nível de consciência
Classificação
Precoce menor ou igual a quatro dias de ventilação mecânica.
Causada por S. pneumoniae, H. influenzae e MSSA
Tardia Após quatro dias de ventilação mecânica. Causada por
P. aeruginosa, A. baumannii, Enterobacteriaceae e MRSA
♦ A resistência antimicrobiana é responsável pelo aumento
nas taxas de morbimortalidade ♦
Vigilância e controle (PAV e eventos associados à ventilação
mecânica)
✔ Alteração no status respiratório
✔ Temperatura < 36ºC ou > 38ºC
✔ Leucócitos menor ou igual a 4000/mm³ OU maior ou igual
a 12.000/mm³
✔ Novo antimicrobiano iniciado e mantido por ao menos
quatro dias
✔ Gram do aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar
com igual ou mais que 25 neutrófilos e menor ou igual a dez
células epiteliais/campo na objetiva 10x
✔ Cultura positiva
Diagnóstico
Considera critérios clínicos, radiológicos e laboratoriais
♦ O exame microbiológico provê maior especificidade e o
cultivo primário ocorre em ágar sangue, ágar chocolate e ágarMacConkey ♦
Tratamento
Rápido e empírico com antimicrobiano de amplo espectro
♦ PAV podem ter vários agentes etiológicos, ser
polimicrobianas ou envolverem microrganismos
multirresistentes ♦
Descalonamento ↓Espectro mesmo se houve boa resposta à
terapia inicial
Definições
Sepse Hemocultura positiva e dois ou mais odo sinais/
sintomas → FR > 20 mrm, FC > 90 bpm, hipertermia (maior ou
igual a 38ºC) OU hipotermia (menor ou igual a 35ºC),
leucocitose (maior ou igual a 10.000 mm³) OU leucopenia
(menor ou igual a 4.000 mm³)
Sepse clínica Sem comprovação microbiológica
Sepse grave Associada à hipotensão, PAS < 90 mmHg, que
pode ser revertida com administração de fluidos e sem
necessidade de agentes vasopressores
Choque séptico Hipotensão resulta em perfusão tissular
anormal, acidose metabólica, oligúria e status mental alterado
(necessário medicamentos vasoativos)
Tipos de cateter
✔ Cateter periférico
✔ Cateter de artéria pulmonar
✔ Cateter Central de Inserção Periférica
✔ Cateter venosa cental → curta ou longa permanência
✔ Cateter umbilical
Vias de migração e fonte do microrganismos
✔ Intraluminal → cateteres de longa duração
✔ Extraluminal → cateteres de curta duração
✔ Via hematogênica → a partir de outros focos de infecção ou
translocação a partir do lúmen intestinal
✔ Contaminação intrínseca do sistema → solução infundida
Diagnóstico
Critérios clínicos Sinais e sintomas
Critérios microbiológicos Hemocultura positia
Agentes etiológicos Staphylococcus coagulase negativos, S.
aureus, Enterococcus spp., Streptococcus spp., E. coli,
Enterobacter spp., K. pneumoniae, Salmonella spp., P.
aeruginosa, A. baumannii
Tratamento
Empírico com antimicrobianos de amplo espectro, baseado
na epidemiologia local
Descalonamento ↓Espectro mesmo se houve boa resposta à
terapia inicial
Classificação das cirurgias por potencial de contaminação
Cirurgias limpas 
✔ Não envolvem contato com sistemas respiratório,
gastrintestinal, genital, urinário e cavidade orofaríngea
✔ Feitas eletivamente, local primariamente fechado,
descontaminado, sem inflamação e não há quebra de cadeia
asséptica
✔ Risco de infecção entre 1,5-5,1% (monomicrobiana)
Cirurgias potencialmente contaminadas 
✔ Envolvem tratos respiratórios, digestivo (exceto cólon),
genital ou urinário e a cavidade orofaríngea, em condições
cirúrgicas controladas e sem contaminação externa
✔ Quebra da cadeia asséptica pequena (pode não ocorrer)
✔ Cirurgias realizadas em tecidos com microbiota residente
pouco numerosa, fácil descontaminação
✔ Risco entre 7,7-10,8% (infecções mistas)
Cirurgias contaminadas
✔ Realizadas em tecidos com microbiota residente
numerosa, difícil descontaminação e com importante quebra
de assepsia
✔ Feridas abertas, traumáticas, recentes (< 6 horas) e
acidentais
✔ Risco varia de 15,2-16,3% (infecções mistas)
✔ Cirurgias odontológicas, no cólon, reto e ânus → microbiota
residente abundante
Cirurgias infectadas ou sujas
✔ Tecidos com supuração local, feridas traumáticas com mais
de seis horas, ou sobre tecidos desvitalizados e retidos ou
com corpos estranhos ou matéria fecal
✔ Risco entre 28-40% (infecções mistas)
Fatores de Risco
Paciente 
✔ Status nutricional e imunológico
✔ Diabetes e obesidade
✔ Tabagismo
✔ Tempo de internação
✔ Colonização por patógenos hospitalares e colonização nasal
por S. aureus
Cirurgia
✔ Duração da cirurgia, ar e movimentação de pessoas na sala
de cirugia 
✔ Depilação do campo cirúrgico
✔ Local da incisão cirúrgica
✔ Profilaxia antimicrobiana
✔ Presença de drenos
✔ Corpo estranho no sítio cirúrgico
✔ Esterilização inadequada do instrumental
✔ Antissepsia da pele inadequada
Diagnóstico
Critérios clínicos Drenagem de pus dentro de 30 dias após
cirurgia
Critérios microbiológicos 
✔ Dose infectante → 100.000 UFC/g de tecido, 10² UFC/g
(corpo estranho)
✔ Coleta de pus → Swab (infecções incisionais), seringa e tubo
estéril (infecções de órgão/espaço, abscessos)
✔ Cultivo primário → Ágar sangue e MacConkey
*Feridas consideradas infectadas quando material purulento
drena das memas, mesmo sem confirmação da cultura → uso
de antimicrobiano antes da coleta, técnica de coleta ou
cultura inadequada (microrganismo fastidioso)
♦ A cultura positiva não necessariamente indica infecção ♦
Pacientes granulocitopênicos podem não ter supuração em
feridas infectadas
Etiologia
Microbiota endógena primária ou secundária (hospitalar) →
Microbiota da pele, mucosas nasal e intestinal
Microbiota exógena → Equipe cirúrgica, instrumental e ar
Cocos Gram-positivos Cirurgias limpas, torácicas
Bacilos Gram-negativos Cirurgias do trato gastrointestinal,
gênito-urinário, oftalmológias e ortopédicas
Anaeróbios Cirurgias do trato gastrointestinal, ginecológicas,
cabeça e pescoço
Agentes etiológicos
✔ S. aureus → 11,2% (crítica) e 20% (geral)
✔ ECoagNeg → 12,6% (crítica) e 14% (geral)
✔ Enterococcus spp. → 15,3% (crítica) e 12% (geral)
✔ P. aeruginosa → 10,3% (crítica) e 8% (geral)
✔ Enterobacter spp. → 9,5% (crítica) e 7% (geral)
✔ E. coli, B. fragilis e micobactérias de crescimento rápido
Tratamento
✔ Inicialmento local com antimicrobianos de amplo espectro
✔ Avaliar necessidade de tratamento sistêmico
✔ ↓Espectro após cultura
✔ Avaliar necessidade de abertura da incisão, drenagem,
debridamento e retira de próteses
Mapa conceitual sobre vídeo aula "Microbiota Hospitalar e Infecções Relacionadas com Assistência à Saúde"
ministrada pelo professor dr. Michel Moreira na disciplina Microbiologia Aplicada às Análises Clínicas (Farmácia -
UFJF/GV) | Letícia Guedes M. G. de Souza, novembro de 2020