Infecções puerperais

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Infecções Puerperais 
Definição 
Qualquer infecção bacteriana após o parto. 
A endometrite (inflamação do endométrio) é 
considerada a forma clínica mais frequente de 
infecção puerperal, podendo estar associada ou 
não à infecção de ferida operatória, episiotomia 
ou parede abdominal. 
Classificação do período de parto 
 
Prevalência 
 A endometrite é mais prevalente nas cesarianas, ocorrendo em 20% das pacientes. 
Essa taxa é reduzida a 10% quando se tem uso profilático de antibióticos. 
 A morbidade é até 8 vezes maior na cesariana em relação ao parto normal, porque o 
útero é lesionado. 
 O manejo adequado de um quadro infeccioso puerperal tem implicações na 
mortalidade materna. 
 2ª causa de mortalidade materna. 
 Constata-se um risco de morte dez vezes maior para as mulheres submetidas à 
cesariana quando comparadas ao parto vaginal. 
 Aumentando sua prevalência, porque o número de cesáreas está aumentando. 
Fisiopatologia 
A endometrite é uma infecção polimicrobiana da cavidade uterina relacionada a 
microorganismos vaginais durante trabalho de parto, com subsequente invasão 
miometral. 
 Organismos mais comuns envolvidos: 
 Aeróbicos: Streptococcus B-Hemolíticos do grupo B (30%), Streptococcus 
do grupo D, Escherichia coli, Streptococcus faecalis (Enterococo em 3-14%) 
 Anaeróbios: Bacteróides (17-100%) e Peptostreptococcus (15-54%). 
 Bactérias que também são ISTs: Neisserria gonorrhoeae, Mycoplasma, 
Ureoplasma e Clamydia. 
Pós parto 
imediato
•1º ao 10º dia.
Pós parto 
tardio
•10 ao 45º 
dia.
Pós parto 
remoto
•Além do 45º 
dia.
Isabela Terra Raupp 
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Os anaeróbios estão envolvidos em 50 a 95% dos casos, principalmente o gênero 
Bacteróides. Estão presentes em casos complicados que formam abcesso pélvico, 
infecções de FO e tromboflebite séptica pélvica. 
Clostridium perfringens (anaeróbio G+) podem estar presentes em 4 a 32% das 
infecções e estão associados a fasciite necrosante e endometrite grave, que se 
manifesta como choque séptico frequentemente letal. 
Organismos associados a vaginoses bacterianas, em partos vaginais, como Gardnerella 
vaginalis e anaeróbios ou gram-negativo aeróbios prediz aumento de risco. 
Sinais clássicos 
 Febre alta e hipotensão (choque séptico) logo após o parto. 
o Os lóquios podem se apresentar escassos e não fétidos. 
o Relacionado a Streptococcus do grupo B. 
 Pode se associar a casos complicados que evoluem para abscesso pélvico, 
infecções de FO e tromboflebite séptica pélvica. 
o Na FO ou na episiorrafia pode-se identificar sinais flogísticos locais e 
drenagem de secreção purulenta. 
 Também pode se apresentar como mastite ou abcesso mamário, infecção do 
trato urinário, pneumonia aspirativa. 
Fatores de risco 
 Independentes: 
o Infecção pré-operatória 
anterior; 
o Corioamnionite; 
o Escore de risco 
anestésico (ASA) > ou = 
3; 
o Pré-eclâmpsia; 
o IMC – cada aumento de 
5 unidades determina 2 
vezes maior risco; 
o Nuliparidade; 
o Perda sanguínea – a 
cada 100mL de sangue, 
aumenta o risco em 30%. 
 Outros: 
o Cesariana; 
o Ruptura prematura de 
membranas; 
o Parada de progressão no 
trabalho de parto; 
o Excesso de toques 
vaginais; 
o Monitorização fetal 
interna; 
o Uso de anestesia; 
o Inabilidade do cirurgião; 
o Tempo cirúrgico maior 60 
minutos; 
Isabela Terra Raupp 
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o Perda sanguínea > 
800ml; 
o Anemia pós operatória; 
o Obesidade, 
o Diabetes; 
o Cultura positiva no LA. 
Diagnóstico 
Clínico, fundamentado na presença de: 
 Febre (temperatura oral de > 38ºC, em mais de dois dias dos primeiros 10 dias 
do pós-parto, ou > 38,7º nas primeiras 24 horas pós-parto) 
 Dor à mobilização uterina 
 Ausência de outras causas que justifiquem. 
Outros sinais incluem: lóquios fétidos, calafrios e dor em baixo ventre. 
Pode ter sangramento uterino excessivo. 
Divisão: 
 Início precoce: quando acontece nas primeiras 48 horas pós-parto 
 Início tardio: até 6 semanas após o parto. 
O mais frequente é aparecer entre o 3-7º dia do puerpério. 
Bacteremia se apresenta em 10 a 20% dos casos. 
Exames complementares 
 Hemograma, e xames Culturais (Hemocultura, urocultura, cultura endometrial e 
de FO) → não são necessários para a tomada de decisão sobre o início do 
tratamento específico e não predizem melhores resposta. Podem orientar a 
modificação de antimicrobianos ou reforçar a necessidade de uso. 
 Leucocitose com desvio a esquerda. 
 Raio X de tórax (raramente) → se suspeita de foco pulmonar. 
 Ecografia endovaginal em alguns casos. 
Tratamento 
Infecção Puerperal 
 O tratamento na maioria 
das vezes é empírico. 
 Esquemas 
antimicrobianos de 
amplo espectro 
o Clindamicina 
associada a 
Aminoglicosídeo 
por via 
parenteral. 
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o 1ª Escolha: Clindamicina 900mg EV 8/8h ou 600mgEV 6/6h+ 
Aminoglicosídeo: 
 Gentamicina 2mg/Kg EV, dose inicial, 1,0-1,7 mg/Kg 8/8h 
manutenção 
dose única diária:5 mg/Kg 
 Amicacina 5,0-7,5 mg/Kg EV, dose inicial 5 mg/Kg 8/8h ou 
7,5mg/Kg 12/12h manutenção 
dose única diária 15mg/Kg 
 Adicionar Ampicilina se suspeita de infecção por enterococo. 
 
o O tratamento é mantido até que a paciente se mostre afebril por 48 horas. 
o Se o tratamento inicial não modificou os sintomas em até 3 dias, deve ser 
considerada falha terapêutica com necessidade de reavaliação do caso. 
o Falha no tratamento: utilização de doses inadequadas, infecção por 
microrganismos resistentes, presença de abscessos pélvicos e 
tromboflebite séptica pélvica. 
o Indicado usar antibiótico de segunda linha: imipenem/cilastatina. 
Endometrite pós-parto 
 Mais tranquilo porque o útero não foi cortado nesses casos. Da os mesmos 
sintomas, mas tem menor morbidade. 
 Antimicrobiano de largo espectro. 
o 1ª escolha: Ampicilina 1g/6h. 
o Falha de tratamento (persistência da febre) pode estar relacionada a 
retenção de restos placentários ou infecção por anaeróbios. 
 Pode-se associar um anaerobicida ou fazer curetagem nesses 
casos. 
Ferida operatória 
Ocorre em 4 a 12% das pacientes após a cesárea. 
Agente causal pode ser Gram + aeróbico (Staphylococcus aureus) mais prevalentes. 
o Conduta inicial: exploração + drenagem. 
o Infecções superficiais (sem acometer aponeurose), podem ser tratadas com 
medidas locais, como abertura da FO, higiene com soro e curativos 2 a 3 
vezes/dia. 
o Se comprometimento de aponeurose e deiscência, há necessidade de 
desbridamento cirúrgico. 
o Antimicrobianos são indicados apenas se a infecção vai além do limite da incisão 
(celulite): 
o Se comprometimento limitado, sem acometer planos profundos → 
cefalosporina de primeira geração (cefalexina) em 7 dias. 
o Infecção extensa: drenagem cirúrgica + antimicrobianos de alta 
cobertura. 
Episiotomia 
 Baixa taxa de infecção (0,5 a 3%) → por causa da alta perfusão tecidual da região. 
 Quanto maior o número e a extensão das lacerações pela episiotomia, maior o risco de 
contaminação e infecção subsequente. 
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 A presença de infecção uterina aumenta o risco de 
infecção na episiorrafia. 
 Sinais flogísticos locais e supuração são os principais 
sinais, podendo estar associados a deiscência de 
sutura. 
o Tratamento: abertura e drenagem local, com 
banhos de assento em água morna e 
soluções antissépticas. 
o Períneorrafia pode ser considerada 
após a formação do tecido de 
granulação saudável. 
Complicações 
Abcesso Pélvico 
 1-2% das pacientes evoluem com abcesso abdominal. 
 Indicativos: persistência da febre em picos, que acontecem mais a tarde. 
 Diagnóstico: exames de imagem → ecografia, TC ou RMN. 
 Punções guiadas por US + culturais das coleções. 
 Abcessos multiloculados entre alças ou difusos na cavidade abdominal são 
abordados cirurgicamente, com lavagem exaustiva da cavidade e resolução de 
condições associadas.Tromboflebite séptica pélvica 
 Trombos nos vasos pélvicos pela 
infecção. 
 Fatores predisponentes: cesariana no 
curso do parto, ruptura prematura de 
membranas, parto distócico, anemia, 
desnutrição e doença sistêmica. 
o Acontece em 1/2000 nascimentos. 
 Fisiopatologia: dano na camada íntima 
das veias pela bactéria, com estímulo ao 
processo de formação de coagulo, que é 
invadido por microorganismos. 
o Pode envolver vasos ovarianos, 
ilíacos comuns, hipogástricos, vaginais e a veia cava inferior. A ovariana 
é a mais comum. 
 Geralmente apresentam melhora clinica com o início de antimicrobianos, mas 
permanecem com picos febris ou subfebris. 
 Diagnóstico: Exame clínico geralmente não é suficiente e TC ou RMN podem ser 
inconclusivas. 
 Tratamento: empírico, com uso de heparina + antimicrobiano como teste 
terapêutico. 
o Heparina não fracionada subcutânea ou endovenosa ou heparina de 
baixo peso molecular. 
o Resposta clínica em 48-72 horas do início da heparina. Deve ser mantida 
por 7 a 10 dias. 
 Complicações: embolização séptica para outros órgãos, formando abcessos e 
endocaridite. 
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Fasciite necrosante 
 Raro mas potencialmente fatal. São infecções graves com processo inflamatório 
rápido e progressivo, evoluindo para necrose do tecido subcutâneo, fáscia 
superficial e profunda e trombose concomitante da microcirculação cutânea 
podendo acometer a camada muscular e vasos profundos. 
 Afetam FO, episiorrafias e lacerações perineais, com alto potencial invasor, e 
formação de extensas áreas de necrose, incidindo entre o 3º e 5º dia pós parto. 
 Agentes infecciosos: E. coli, Bacteroides sp., Streptococcus sp e anaeróbios. 
Quando monomicrobiana é relacionada a S. pyogenes e mais raramente 
Clostridium perfringens, S. aureus, P. aeruginosa e V. vulnificus. 
 Fatores de risco: DM, drogas intravenosas, doença maligna, insuficiência renal 
crônica, doença maligna, hipertensão arterial sistêmica com arteriosclerose, 
radioterapia, desnutrição, idade avançada, cirurgia por trauma, imunossupressão 
e alteração imunológica. 
 Mortalidade: 50% 
 Sinais e sintomas: variáveis. 
 Manejo: exploração cirúrgica precoce + agressivo desbridamento cirúrgico + 
antimicrobiano de amplo espectro (clindamicina, aminoglicosídeos e beta-
lactâmicos) + monitorização em CTI. 
 
Mastite e abcesso mamário 
 Complicações comuns no 
puerpério. 
 Com maior frequência e 
pacientes com dificuldade 
na amamentação (pega 
inadequada), acometendo 
2-6% das mulheres que 
amamentam. 
 Processo infeccioso agudo 
das glândulas mamárias. 
 Achados clínicos: 
inflamação local, febre, mal-
estar geral, astenia, calafrios e prostração – sinais flogísticos. 
 Geralmente são polimicrobianas, com S. aureus em 50-60% dos casos. 
 Fatores predisponentes: fissuras mamilares, obstrução ductal e o 
ingurgitamento mamário. 
 
 Tratamento: 
o Antimicrobianos: penicilinas resistentes à penicilinase ou 
cefalosporinas que cobre S. aureus produtores de beta-lactamase. 
 Dicloxacinlina 
 Cefalexina VO 7 dias 
o Orientações sobre amamentação. 
 Tratamento se abcesso: 
o Drenagem cirúrgica com anestesia. 
Mastite não tratada Abcesso mamário
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o Cuidados semelhantes a infecção de FO. 
o Suspensão temporária da amamentação. 
Infecção do trato urinário 
 2 a 4% das mulheres pós-parto. 
 Fisiopatologia: após o parto a bexiga e o trato urinário inferior podem 
apresentar hipotonia, com aumento de resíduo miccional e refluxo 
vesicoureteral. 
 Fatores de risco: associação com cateterização, trauma tecidual, ITU 
prévia não tratada, anestesia condutiva, exame pélvico frequente, 
contaminação perineal. 
 Sintomas: febre como sintoma inicial e outros sintomas semelhantes a 
ITU comum (disúria, ardência, polaciúria). Evolui mais rapidamente para 
pielonefrite. 
 E. coli é a principal bactéria → amostra da urina para urocultura. 
 Tratamento: iniciado empiricamente. Antibiograma pode auxiliar em 
casos de troca ou falha de tratamento inicial. 
 
Medidas profiláticas 
Antibioticoprofilaxia na cesárea 
 A antibioticoprofilaxia deve ser feita de rotina em todas as cesarianas, pois reduz 
a morbidez infecciosa pós-operatória 
 O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda o uso de 
antibióticos de pequeno espectro, como cefalosporinas de primeira geração para 
essa profilaxia antes da incisão na pele. 
o Utilizamos uma dose de 2 g de cefazolina, por via intravenosa logo no 
início da cirurgia. 
 Se o procedimento for prolongado, realiza-se mais uma dose intravenosa de 1 g 
em um intervalo de 4 horas. 
 Antes eram indicadas as cefalosporinas em dose única, após o clampeamento 
do cordão umbilical. Hoje, se faz cefalosporinas profiláticas antes da incisão. 
Antibioticoprofilaxia em partos vaginais 
 Não são rotineiramente candidatas a antibioticoprofilaxia. 
 Em casos de lacerações de 2º ou 4º grau, com cefalosporinas de 2ª geração 
(cefoxetina ou cefotetam) antes da sutura. 
 Em casos de extração manual da placenta, pode-se usar, mas não há 
recomendações.