Vulvovaginites: Causas e Tratamentos

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VULVOVAGINITES
	Processos infecciosos que acomete vulva e vagina, incluindo a ectocérvice.
Fluxo vaginal fisiológico
	Branco ou transparente, homogêneo e inodoro. Possui pH ácido (4 a 4,5). Seu volume é variável, de acordo com período do ciclo menstrual, emprego de hormônios, excitação sexual, etc. É composto pelo muco cervical. células vaginais descamadas, secreções glandulares (Skene e Bartholin) e micro-organismos da flora normal.
Flora vaginal normal
	Composta em 90% por lactobacilos (aeróbios), responsáveis pelo pH ácido que inibe o crescimento de bactérias patogênicas. A Candida sp. é um fungo gram positivo comensal que pode se multiplicar e tornar-se patogênico. 
	VAGINOSE BACTERIANA - vulvovaginite mais comum
	Agente etiológico
	Flora polimicrobiana com predomínio de Gardnerella vaginalis
	Queixa clínica
	Odor fétido que piora pós coito e pós menstruação, com corrimento discreto amarelado ou branco acinzentado
	Etiopatogenia
	Desequilíbrio da flora normal com redução acentuada de lactobacilos e intensa proliferação de outros microorganismos.
	pH vaginal
	Acima de 4,5 
	Época preferencial de aparecimento
	Pós coito e pós menstrual
	Corrimento
	Fluido branco acinzentado, quantidade discreta a moderada, sem sinais inflamatórios em paredes vaginais, ectocérvice. Fétido (cheiro de “peixe podre”)
	Diagnóstico
	Critérios de Amsel (3 de 4)
· Corrimento acinzentado, microbolhoso e fétido
· pH vaginal > 4,5
· teste das aminas positivo: secreção vaginal em uma lâmina ou swab e coloca-se uma gota de KOH 10% gerando liberação de aminas voláteis (putrescina e cadaverina) com odor desagradável.
· Presença de clue cells na microscopia: células da mucosa vaginalcom bactérias em seu citoplasma (sinal de Gardner)
	Tratamento
	SÓ TRATAR SE PACIENTE SINTOMÁTICA
Derivados imidazólicos
· Metronidazol 2g VO dose única
· Metronidazol 500mg VO 12 em 12h por 7 dias
Associar creme vaginal de metronidazol por 7 dias se sintomas locais muito intensos.
Outras opções:
· Secnidazol 2g VO dose única
· Tinidazol 2g VO dose única
· Tianfenicol 2,5g por dia VO durante 2 dias
· Clindamicina 300mg VO 12 em 12h por 7 dias
Gestantes
· Metronidazol é contraindicado no primeiro trimestre
· Importante tratar gestante sintomática para evitar TPP
· Ampicilina 500mg VO 6 em 6h por 7 dias OU
· Clindamicina 300mg VO 12 em 12h por 7 dias
	CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
	Agente
	Candida albicans (90%) ou outras espécies como glabrata, tropicalis
	Queixa clínica
	Prurido ou ardor vulvovaginal associado a corrimento esbranquiçado, sem odor, em grumos, de discreto a moderado, com vermelhidão e aumento de temperatura local, desconforto miccional e prurido
	Etiopatogenia
	Intensa proliferação por esporulação desse patógeno, levando à leucorréia característica
	pH vaginal
	Ácido (3,5-4,5)
	Época preferencial de aparecimento
	Período pré menstrual, quando a concentração dos hormônios esteróides é maxima, com altas taxas de glicogênio que se converte em ácido láctico, acidificando o meio vaginal. Mais frequente em mulheres de idade reprodutiva
	Candidíase recorrente
	Quando ocorre 4 ou mais episódios sintomáticos no ano, sendo necessário investigar fatores de risco
	Fatores de risco
	· DM
· uso de antibióticos
· exposição estrogênica (ACO e TRH)
· Imunossupressão
· uso de diafragma ou DIU
· atividade sexual (apesar de não ser DST)
	Corrimento
	Branco ou branco amarelada, grumoso, em placas aderentes com aspecto de leite talhado. Processo inflamatório exuberante com ardor, hiperemia e prurido vaginal e vulvar.
	Diagnóstico
	Se quadro clínico típico, não é necessário esses exames.
· Presença de filamentos fúngicos no exame a fresco do conteúdo vaginal por microscopia eletrônica. Coloca-se uma gota de SF ou KOH 10% que destrói elementos celulares deixando apenas as hifas ou esporos do fungo.
· Bacterioscopia por gram (hifas gram +)
· Cultura em caso de recorrência
	Tratamento
	· Medidas comportamentais evitando roupas íntimas de tecido sintético, roupas justas ou úmidas por tempo prolongado
· Alcalinização do meio vaginal com banhos de assento com bicarbonato de sódio ou amido de milho. Se casos agudos ou gestantes pode ser usada embrocação vaginal com violeta de genciana a 1%
· Tratamento sistêmico (dependendo da severidade e frequência da recorrência)
· Fluconazol 150mg VO dose única
· Itraconazol 200mg VO 12 em 12hs por 1 dias
· Cetoconazol 400mg por dia durante 5 dias
· Tratamento tópico: cremes vaginais de derivados imidazólicos (miconazol, clotrimazol, butoconazol, terconazol e tioconazol) com aplicações noturnas por 7 dias ou óvulos em dose única
A associação tópica e sistêmica tem bons resultados.
O parceiro sexual deve ser tratado se apresentar sintomas ou se ocorrer recidivas. Para o parceiro o tratamento é sempre sistêmico.
	Gravidez
	Ocorrência alta e deve ser tratada pelo desconforto que causa como pelo risco de contaminação das membranas e parto prematuro.
Devem-se evitar derivados imidazólicos e podem-se empregar medidas locais e tratamento tópico com nistatina.
	TRICOMONÍASE
	Agente
	Trichomonas vaginalis
	Queixa clínica
	Corrimento vaginal abundante, amarelo esverdeado, fétido, sintomas irritativos locais e eventualmente disúria, poliaciúria e dispareunia
	Etiopatogenia
	Transmissão sexual → DST
	pH vaginal
	Tendendo ao básico >5
	Época preferencial de aparecimento
	Pós coito e pós menstrual
	Corrimento
	Amarelo ou amarelo esverdeado, abundante, fluido, bolhoso e fétido, acompanhando sinais inflamatórios exuberantes como colpite e mucosa com aspecto de framboesa
	Diagnóstico
	· Exame a fresco do conteúdo vaginal evidenciando meio rico em leucócitos, podendo também ser visualizado o protozoário 
· Cultura em meio Diamond
· PCR
	Tratamento
	Derivados imidazólicos sistêmicos
· Metronidazol 2g VO dose única
· Metronidazol 500mg VO 8 em 8h por 5 a 7 dias
· Secnidazol 2g VO dose única
· Tinidazol 2g VO dose única
Pode ser feito o tratamento tópico com metronidazol por 7 dias quando a sintomatologia é intensa
Deve ser feito o tratamento do parceiro por ser uma DST → mesmo esquema terapêutico
Vulvovaginites não infecciosas
· Vaginite atrófica
	Ocorre pelo hipoestrogenismo pós parto ou na menopausa. Os sintomas mais comuns são dispareunia, secura e prurido vaginal. Ao exame mucosa está pálida, seca, delgada com diminuição da rugosidade e elasticidade. 
	O tratamento é feito com estrogênio tópico e lubrificantes íntimos.
· Vaginite citolítica
	Ocorre devido à elevação de lactobacilos e diminuição do pH vaginal. Os sintomas são corrimento vaginal branco e grumoso, ardor e prurido genital. 
O diagnóstico é clínico e microscópico. O esfregaço mostra aumento de lactobacilos, evidências de citólise e ausência de organimos patogênicos.
Tratamento consiste em alcalinizar o meio vaginal, por meio de duchas ou banhos de assento com biarbonato de sódio 2 a 3 vezes por semana.
DST