VAGINOSES E VULVOVAGINITE

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Ginecologia – Vulvovaginites e Corrimento Vaginal
Microbiota Vaginal
A microbiota vaginal varia de acordo com os níveis de estrogênio.
· Na infância (hipoestrogenismo): colonização pelas bactérias Gram negativas e anaeróbias intestinais;
· Na puberdade (aumento dos níveis de estrogênio): proliferação epitelial pela ação do estrogênio → produção de glicogênio, necessário à proliferação dos lactobacilos;
· Período menstrual, uso de progestogênios, lactação e pós-parto (hipoestrogenismo transitório): redução acentuada dos lactobacilos, com predomínio de outras bactérias e alcalinização do pH vaginal;
· Gestação (altos níveis de estrogênio placentário): acentuado crescimento dos lactobacilos.
A vagina possui o lactobacillus responsável por transformar glicogênio em acido láctico e manter o ph vaginal acido (4,0 – 4,5), além disso a candída sp. É um fungo comensal em pequenas quantidades, há imensa quantidade – em menor proporção individual – de outras bactérias, o que significa que o simples encontro desses elementos, sem queixa clínica concomitante, não deve ser considerado patológico.(ex: Gardnerella vaginallis)
MUCORRÉIA:
· Secreção vaginal mucoide fisiológica  
· Fluxo vaginal fisiológico  
· Ausência de inflamação vaginal, muco claro branco leitoso ou transparente (podendo ser, algumas vezes, levemente amarelada homogêneo ou pouco grumoso.) 
· Se for realizado exame de microscopia não será visto alterações inflamatórias, número de 
· 
· leucócitos normais. 
· O pH normal, entre 4,0 e 4,5. 
· Não faz tratamento
Vulvovaginites e vaginoses:
· Causas mais comuns de corrimento vaginal patológico 
· Acometem o epitélio estratificado da vulva e/ou vagina. 
· Os agentes etiológicos mais frequentes são fungos, bactérias anaeróbicas em número aumentado, tricomonas (protozoário) e até mesmo um aumento exacerbado dos lactobacilos. 
· As principais queixas são: 
· Fluxo vaginal aumentado (leucorreia) 
· Prurido 
· Cheiro desagradável 
· Desconforto intenso. .
VAGINOSE CITÓLITICA:
· Corrimento vaginal, NÃO INFECCIOSO causada pelo aumento do número de Lactobacillus sp no trato genital inferior, cérvixe vagina, o que torna o pH local mais ácido.
· Lactobacillus ou citólise de Döderlein
· Comum quando as mulheres raspam os pelos.
Sintomas:
· Prurido vaginal;
· Queimação vaginal;
· Dispareunia;
· Disúria terminal; 
· Corrimento branco abundante (piora na fase lútea) sem grumos aderidos.
· Ocorrem tipicamente no período pré-mentrual. 
(os sintomas são semelhantes à candidíase e muitas vezes são confundidos)
Diagnóstico: é clínico e microscópico. 
O esfregaço mostra aumento dos lactobacilos, evidências de citólise – núcleos nus – e ausência de microorganismos patogênicos.
 
· Tratamento: Orientação Higiene Pessoal.
· A orientação é dirigida no sentido de equilibrar o número de lactobacilos corrigindo o pH vaginal. 
· duchas ou banhos de assento com bicarbonato de sódio – 30 a 60 g, em 1 L de água –, 2 a 3 vezes por semana.
VAGINITE ATRÓFICA:
· A vaginite atrófica ocorre por deficiência de estrogênio pósparto e pós-menopausa. NÃO-INFECCIOSA.
· Observa-se corrimento vaginal esbranquiçado. 
· Associa-se a dispareunia e sangramento póscoito devido à atrofia do epitélio vaginal e vulvar e prurido vaginal. 
· Ao exame clínico, podem-se observar atrofia vaginal e mucosa friável. A mucosa vaginal apresenta-se pálida, seca, delgada, com diminuição da rugosidade e elasticidade. 
· O pH vaginal tende a ser superior a 4,5, pela diminuição da população de lactobacilos. 
· Ao exame a fresco identifica-se o predomínio de células parabasais, visto que as camadas superficial e intermediária do epitélio vaginal foram eliminadas pela atrofia. 
· O tratamento é feito com creme de estrogênio tópico, 1 a 2 vezes por semana, e lubrificantes íntimos.
VAGINITE INFLAMATÓRIA
· caracteriza-se por vaginite exsudativa difusa, com corrimento vaginal purulento abundante, associado à queimação ou irritação vulvovaginal edispareunia. 
· É mais comum em pacientes pós-menopausa.
· Pode haver eritema com manchas equimóticas vulvovaginais.
· No colo observa-se colpite macular, e o pH da secreção vaginal é alcalino, > 4,5. 
· A causa parece ser a substituição dos lactobacilos por Streptococcus do grupo B. A coloração pelo Gram revela ausência de lactobacilos e substituição por cocos Gram positivos, e o tratamento é composto por clindamicina tópica (vaginal) por 7 dias.
CANDIDÍASE VULVO-VAGINAL:
· É uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo gram positivo comensal que habita a mucosa vaginal, quando o meio torna se favorável para o seu desenvolvimento pode multiplicar-se e tornar-se patogênico.
· A candidíase ocorre por um desequilíbrio entre os fungos comensais e a imunidade da paciente. Portanto, não é uma IST.
· São fatores associados ao desenvolvimento de candidíase: o uso de antibióticos, gravidez, diabetes, corticoide, contraceptivo hormonal combinado, obesidade, hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade da vagina, substâncias alergênicas/irritantes, estresse e imunossupressão (quimioterapia, radioterapia, HIV).
· Aderente a parede vaginal 
· Cerca de 80 a 90% dos casos = Cândida albicans e de 10 a 20% são devidos a outras espécies (C. tropicalis, glabrata, krusei, C. glabrata, C. krusei, parapsilosis)
· Mais frequente em idade reprodutiva.
Sintomas: (maioria dos casos são assintomáticos)
· Prurido vulvovaginal;
· Disúria externa ou terminal;
· Dispareunia;
· Corrimento branco, ou branco-amarelado; grumoso; inodoro e com aspecto caseoso “leite coalhado” (queijo cottage).
· Hiperemia e Edema da pele, lábios e vulvar; 
· Fissuras vulva e pele.
· Queimação vulvar e irritação.
· Vagina e colo uterino recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa.
· As manifestações se intensificam no período pré-mentrual (aumento dos esteroides – aumento das células epiteliais – aumento do glicogênio – mais acido láctico – mais ácido) .
Colo do útero sem alterações, pH vaginal ácido( entre 3,5 e 4,5), teste de aminas negativo e exame microscópico com evidência de elementos fúngicos.
Outras causas de prurido vulvovaginal sem corrimento: dermatites alérgicas ou irritativas (sabonetes, perfumes, látex) ou doenças da pele (ex : psoríase)
Candidíase recorrente: 4 ou + ep sintomáticos no ultimo ano – investigar fatores de risco.
 
Diagnóstico: clínica, exame especular, exame a fresco e cultura.
O exame a fresco do conteúdo vaginal é feito por meio de microscopia óptica comum, com visualização dos filamentos do fungo – hifas para C. albicans e ausência delas com apenas esporos birrefringentes para infecções por cepas não albicans, como C. glabrata. 
Em face de quadro clínico típico e em infecção esporádica, tornam-se desnecessários esses exames, podendo-se instituir diretamente a terapêutica.
TRATAMENTO:
· Nistatina creme 1 x à noite 10 a 14 dias. – recomendado pelo MS.
· Miconazol creme a 2%, via vaginal, 1 x à noite 7 dias. – recomendado pelo MS.
· Clotrimazol creme 1 x à noite 6 dias.
· Fluconazol, 150 mg, VO, dose
· Itraconazol, 200 mg, VO, a cada 12 horas, por 2 dias
Efeitos colateriais do fulconazol: náuseas, dor abdominal, cefaleia e elevação transitória das transaminases hepáticas (rara).
Na gravidez, a ocorrência de candidíase vulvovaginal é alta. A imunossupressão fisiológica da gestação é responsável por essa maior incidência. O tratamento recomendado é o mesmo da não gestante. Durante a gestação e a lactação, o tratamento só pode ser realizado pela via vaginal. São muito comuns recidivas na gestação.
ORIENTAÇÕES 
· Pedir para que ela evite passar horas com o biquíni molhado. 
· Optar por dormir sem calcinha. 
· Alimentação muito equilibrada, sem excesso de açúcares e sem excesso de carboidrato. 
· Atividade física. 
· Um ambiente satisfatório sem muitos eventos e/ou fatores estressantes .
VAGINOSE BACTERIANA (VB)
· Colonização de flora bacteriana oportunista, patogênica, podendo levar ao desequilíbrio da flora vaginal normal.
· Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp associado ao micoplasmaou peptoestreptococos + Ph alterado e diminuição flora lactobacillus 
· Essa mudança da microbiota vaginal ocorre nas situações em que há aumento do pH vaginal. - Ausência de lactobacilos, crescimento excessivo de anaeróbios facultativos e proliferação de microbita mista. A gardnerella vaginalis é a principal bactéria anaeróbica a se proliferar.
· A mais comum - 40 a 50% das infecções vaginais
· Paciente com gardnerella sem sintomas, não precisa tratar .
FATORES DE RISCO 
· Ter vários parceiros sexuais ou um novo parceiro sexual; (coito frequente com ejaculação vaginal – sêmen é alcalino- logo altera ph)
· Pacientes que recebem sexo oral com frequência (saliva é alcalina).
· Ducha Vaginal: A prática da ducha altera o equilíbrio natural da vagina.
· Diminuição natural de lactobacilos. 
Sintomas: 
· Corrimento vaginal com odor fétido (peixe podre), mais acentuado após o coito e durante o período menstrual. ( o odor é causado pela prutescina e cadaverina liberados pelo metabolismo anaeróbico)
· Corrimento vaginal branco-acinzentado, fluído ou cremoso, algumas vezes bolhoso, não aderente a parede vaginal..
· Prurido 
· Disúria
· Sem sinais inflamatórios em paredes vaginais, ectocérvice ou vulva.
Diagnóstico: clínica, exame especular, exame a fresco.
1. Características clínicas da secreção vaginal e pH alcalino associado à microscopia com leucócitos ausentes – não é vaginite, e sim vaginose;
2. Geralmente, não há sinais de irritação vulvar;
3. Realiza-se também o teste do KOH (teste das aminas ou de whiff), com liberação de odor de peixe semelhante ao das aminas. No teste das aminas positivo, coloca-se a secreção vaginal em uma lâmina e adiciona-se uma gota de KOH (hidróxido de potássio) a 10%, conseguindo a liberação das aminas voláteis (putrescina e cadaverina), que têm odor extremamente desagradável;
4. A cultura da Gardnerella vaginalis não é recomendada como método diagnóstico, em razão de sua falta de especificidade;
5. No exame a fresco, observam-se células indicadoras, clue cells, células epiteliais vaginais com a membrana recoberta por bactérias, tipicamente de aspecto granular e cujas membranas apresentam bordos não nítidos. Também são chamadas de
células-guia, células indicadoras ou células-alvo;
São critérios diagnósticos três dos critérios de Amsel (≥ 3):
a. Corrimento vaginal fino, homogêneo, brancoacinzentado;
b. pH vaginal > 4,5;
c. Teste das aminas positivo;
d. Células indicadoras no exame microscópico – exame a fresco.
TRATAMENTO: 
· Metronidazol 500 mg 2 x dia 7 dias.
· Clindamicina 300 mg 2 x dia 7 dias.
· Metronidazol creme ou gel 1 x noite 7
Consequências: risco de DIP, infecção da cúpulas vaginal pós histerectomia, risco de ruptura prematura de membrana, parto pré-termo, corioamnionite e endometrite pós-cesárea.
Devem ser tratadas:
· Mulheres sintomáticas, Grávidas, Mulheres que serão submetidas à inserção de dispositivo intrauterino; Mulheres que serão submetidas a cirurgias ginecológicas; Mulheres que serão submetidas a exames invasivos no trato genital – por exemplo, histeroscopia.
· Não há indicação de tratamento do parceiro sexual;
· A recorrência é comum;
· Para as gestantes e puérperas, recomenda-se, atualmente, o mesmo tratamento das não gestantes;
· Nos casos recorrentes, metronidazol 500 mg, VO, a cada 12 horas, por 10 a 14 dias, ou metronidazol gel vaginal 100 mg/g, por 10 dias, seguido de duas aplicações semanais, por 4 a 6 meses.
Tricomoníase:
· Infecção vaginal causado por protozoário flagelado, tendo como reservatório o cervix uterino, uretra e vagina, Trichomonas Vaginallis.
· Na maioria dos casos, a tricomoníase encontra-se associada a outras doenças de transmissão sexual, além de facilitar a transmissão do HIV. 
· Por isso, mediante o seu diagnóstico, outras ISTs devem ser rastreadas 
· A via primária de transmissão é o contato sexual, com um período de incubação variando de 4 a 28 dias após a exposição ao protozoário. 
· Trata-se de uma doença que tem um alto poder infectante, podendo ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória. 
FATORES DE RISCO 
· Múltiplos ou novo parceiro sexual 
· Ausência de barreiras contraceptivas 
· Presença de outras IST’s
Sintomas:
· Corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso; pode ser fétido.
· Prurido, irritação vulvar;
· Dor pélvica.
· Sintomas urinários: (disúria, polaciúria); 
· Hiperemia da mucosa, avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa); - Teste de Schiller aspecto tigróide.(colo em “pele de onça”- ou colo em framboesa)
· O pH vaginal é alcalino (acima de 4,5 as vezes > que 5)
· Sintomas costumam se intensificar no período pós-menstrual.
DIAGNÓSTICO: Clínica, exame especular, exame a fresco. 
Observa-se, à microscopia das secreções – exame a fresco –, Trichomonas móvel e números aumentados de leucócitos, além de teste de aminas positivo.
· Tem que correr atrás do VRDL, HIV, HEPATITE A , HEPATITE C.
TRATAMENTO:
· Metronidazol 500 mg 2 x dia 7 dias. 
· Clindamicina 300 mg 2 x dia 7 dias. 
· Metronidazol creme ou gel1 x noite 7 dias. 
· Tratar o parceiro sexual. 
Gestantes e puérperas devem ser tratadas com o mesmo esquema das não gestantes, ou seja, com metronidazol via oral.
A tricomoníase vaginal pode alterar o resultado da citologia oncótica por isso deve-se realizar o tratamento antes de realizar a citologia. 
Trata a vulvovaginite primeiro e depois colhe o preventivo, esse é o indicado.  
Não é preciso preventivo para fazer diagnostico de vulvovaginite.
Depois de tratar a vulvovaginite eu colho o preventivo após 30 dias.
Deve-se orientar a não consumir álcool durante o tratamento com metronidazol e até 48 horas após o seu término (efeito dissulfiram-like: cefaleia intensa, confusão mental, tremores e sensação de morte iminente).após o seu término
CONSEQUÊNCIAS- Pode ocorrer: 
· Neoplasia intraepitelial cervical 
· DIP 
· Esterilidade 
· Parto prematuro, 
· Baixo peso ao nascer 
· Além de facilitar a infecção pelo HIV. 
DSTs de Canal Cervical:
· processos infecciosos e inflamatórios alojados dentro do canal endocervical ou inflamações da mucosa endocervical, 
· assintomáticas em 70 a 80% dos casos, pórem se não tratadas acarretam DIP, infertilidade, dor pélvica crônica e gestação ectópica. 
· trata-se de IST.
· Os agentes etiológicos mais comuns são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, embora outros agentes possam estar envolvidos no processo infeccioso – Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. Portanto, trata-se de IST.
Fatores de Risco:
1. Mulheres sexualmente ativas < 25 anos;
2. Novo parceiro sexual;
3. Múltiplos parceiros sexuais;
4. Mulheres com parceiros com IST;
5. História prévia ou presença de outra IST;
6. Uso irregular de preservativos
GONORRÉIA  e CLAMÍDIA:
· A apresentação clínica das cervicites serão praticamente a mesma.
· GONORREIA = A.E: Neisseria gonorrhoea 
· CLAMÍDIA = A.E. Chlamydia trachomatis 
  
SINAIS E SINTOMAS  
· Corrimento vaginal – secreção mucopurulenta com descarga presente pelo orifício externo do colo do útero.
· Sangramento intermenstrual, Pós coito 
· Dispareunia 
· Disúria 
· Possível prurido
· Urgência misccional
EXAME FÍSICO  
· Sangramento ao toque da espátula ou swab.
· Material mucopurulento no orifício externo do colo 
· Dor a mobilização do colo uterino (possibilidade de evolução para quadro de doença inflamatória pélvica)
· Colo edemaciado, eritematoso e friável.
· É importante lembrar, também, que a ausência de secreção mucopurulenta fluindo pelo colo não exclui a possibilidade de cervicite se outros sintomas estão presentes.
Características clínicas de acordo com o agente etiológico: 
N. gonorrheae: secreção mucopurulenta cervical, sem lesões erosivas na ectocérvice
C.trachomatis: secreção mucopurulenta pelo orifício cervical, sangramento de mucosas, edem em áreas de ectopia – muitas pacientes podem ser completamente assintomáticas
EXAMES  
· VDRL, Anti HCV, HbsAg e Anti HIV. 
DIAGNÓSTICO 
· Clínica,exame especular, exame a fresco e cultura  
· À microscopia, observam-se leucócitos polimorfonucleares
TRATAMENTO
· Dada a alta prevalência de infecção coexistente por gonococo e Chlamydia, cerca de 40 a 50% dos casos, e a dificuldade na realização do diagnóstico diferencial, recomenda-se sempre o tratamento combinado para os dois agentes. 
· Azitromicina, 1 g, VO, dose única. 
· Doxicilina, 100 mg 2 x dia 14 dias 
· Tetraciclina, 500 mg 4 x dia 10 a 14 dias. 
· Eritromicina, 500 mg 6/6h 10 a 14 dias. 
· Ceftriaxona, 500 mg a 1g IM dose única. 
· Amoxacilina 500 mg 8/8 h 7 dias. 
ORIENTAÇÕES 
· Tratar o parceiro. Sempre que for gonococo e chlamydia.
· Atentar para coinfecções associadas.