Doença Hepática Alcoólica, Cirrose Hepática, Câncer de Fígado

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Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
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Doença Hepática Alcoólica 
O álcool pode causar três tipos de lesão no fígado: 
Esteatose assintomática (“fígado gorduroso”), Esteato-
hepatite aguda (“hepatite alcoolica”), cirrose alcoolica 
(cirrose de Laennec) 
Patogênese 
O principal determinante do surgimento de DHA é a 
quantidade de álcool ingerida. Em homens, as formas 
graves da doença em geral só aparecem quando o 
consumo é >80g/dia por mais de 10 anos, ao passo 
que, nas mulheres é 30-40g/dia por mais de 10 anos. 
**A maior suscetibilidade do sexo feminino ao dano 
hepático induzido pelo álcool é explicada em parte 
pela menor concentração da enzima álcool-
desidrogenase na mucosa gástrica 
De um modo geral, a influência de fatores adicionais 
de agressão hepática é necessária para que o paciente 
passe do estágio de “esteatose alcoolica” assintomática 
para “esteato-hepatite” e, posteriormente, para cirrose, 
Na ausência de tais fatores a probabilidade de surgir 
DHA avançada é muito baixa, em torno de 5% apenas 
 o ponto de vista de patogenia, atualmente se aceita 
que a H alco lica esteja relacionada 
funcionalmente de forma resumida a: 
 Hepatotoxicidade exercida pelo acetaldeído, 
promovendo peroxida o de mem ranas 
 iol gicas, com forma es de complexo 
acetaldeído-proteína e de aductos de N 
 Exacer a o de estresse oxidativo formando 
radicais livres de oxig nio; 
 Gera o de endotoxinas, com maior 
permea ilidade da mucosa com li era o e 
influxo de mediadores inflamat rios, tais como 
TNFα, IL-1, IL-6 e leucotrienos; 
 Ativa es de c lulas de Kupffer e 
polimorfonucleares; 
 Polimorfismo e indu o do yp E . 
Metabolismo do Alcool 
O excesso de etanol absorvido pela circulação porta é 
metabolizado predominantemente na região 
centrolobular do lóbulo hepático, local onde existe a 
maior concentração da enzima álcool-desidrogenase. 
Durante tal processo o oxigênio acaba sendo 
intensamente consumido, o que gera hipóxia 
centrolobular. A hipóxia prejudica o funcionamento 
das mitocôndrias, bloqueando a oxidação dos ácidos 
graxos que, desse modo, se acumulam no interior da 
célula na forma de gotículas de gordura (esteatose). O 
principal metabólito do etanol é o acetaldeido, 
molécula que logo após ser formada se liga 
covalentemente a diversas proteínas teciduais, criando 
“neoantígenos”. Estes induzem uma resposta 
autoimune que compõe o processo necroinflamatório 
do parênquima hepático (hepatite). O acetaldeido 
também é diretamente tóxico, promovendo 
peroxidaçaõ das membranas celulares e necrose 
hepatocitária. Outro fator contribuinte é o aumento de 
permeabilidade da mucosa intestinal induzido 
diretamente pelo álcool, o que faz aumentar a absorção 
de toxinas bacterianas como o lipopolissacarídeo. A 
translocação de LPS para o fígado através da veia 
porta estimula as células de Kupffer (macrófagos 
hepáticos) a produzir citocinas como o TNF-alfa, que 
amplifica todos os processos já descritos. A 
persistência ou recorrência desses insultos pode 
culminar em fibrose e desestruturação do parênquima 
hepático (cirrose), caso as células estreladas sejam 
ativadas e comecem a produzir colágeno. 
Resumindo: 
O álcool absorvido é metabolizado na região 
centrolobular, local onde tem grande concentração de 
enzima álcool-desidrogenase. O oxigênio é consumido 
durante o processo e ocorre hipóxia. A hipóxia 
prejudica o funcionamento das mitocôndrias, ocorre 
bloqueio da oxidação de ácidos graxos e a gordura se 
acumula no interior da célula. 
O acetaldeido se liga a proteínas teciduais formando 
“neoantigenos”. Estes induzem processo 
necroinflamatório (hepatite). 
Alcool aumenta a permeabilidade da mucosa intestinal, 
o que aumenta a absorção de toxinas bacterianas e 
lipopolissacarideos. Esses vao estimular as células de 
Kupffer a produzir citocinas. 
Fatores nutricionais 
Recentemente, postulou-se que a ingest o deficiente de 
proteínas, especialmente dos aminoácidos metionina e 
colina, estaria implicada na patog nese da H . 
 má nutri o, sem alcoolismo, n o causa cirrose. 
Entretanto, de esperar que defici ncias nutricionais 
 
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do alco latra possam contri uir para a doen a do 
fígado, al m de lesar outros rg os da economia. Por 
outro lado, o etilismo causa doen a hepática em 
pessoas bem nutridas, o que dificulta o 
estabelecimento causal. 
Fatores Imunológicos 
Ingest o excessiva de etanol leva redu o dos 
mecanismos de defesa imunol gica, expressa por 
granulocitopoese, quimiotaxia, fagocitose e 
citotoxicidade. Esse quadro de supress o da 
imunocompet ncia agrava-se pelo eventual estado de 
desnutri o dos pacientes e da reduzida secre o de 
fator de necrose tumoral pelas c lulas de Kupffer. Os 
doentes evoluem com níveis s ricos elevados de Ig e 
de imunoglo ulina ativadora de linf citos , 
responsáveis pelo aparecimento de 
hipergamaglobulinemia. 
Proteínas heat-shock s o sintetizadas em c lulas de 
mamíferos como resposta protetora agress o que 
sobre elas se instala. T m fun o de reorganizar 
proteínas desestruturadas, a partir do estímulo lesivo 
exercido quando em temperaturas elevadas e na 
presen a de citocinas, radicais livres de O e aldeídos 
produzidos a partir da peroxida o de ácidos graxos 
poli-insaturados, presentes em mem ranas iol gicas. 
No caso específico da H , o organismo perde sua 
capacidade protetora, a proteína torna-se 
imuneglo ulina, sendo responsável pelo 
desenvolvimento progressivo da les o hepática 
observada nesses pacientes. 
Tam m antígenos intracelulares, como os corp sculos 
de Mallory, s o capazes de despertar rea o por 
anticorpos e promover sensi iliza o de mem ranas 
dos hepat citos, tornando-os mais suscetíveis 
agress o desenvolvida pelos linf citos T citot xicos, 
participando, assim, da resposta celular imune-
mediada 
Patologia 
Histologicamente, os três predominam na região 
central (perivenular) do lóbulo hepático (zona 3) 
Esteatose hepática 
Devido à hipóxia celular gerada na metabolização do 
etanol, os ácidos graxos não conseguem ser oxidados 
pelas mitocôndrias e acabam se acumulando no 
citoplasma do hepatócito, onde formam gotículas de 
gordura. 
**A esteatose da DHA costuma ser Macrovesicular, 
mas pode ser microvesicular e mista 
A esteatose hepática induzida pelo álcool é 
prontamente reversível com a cessação do etilismo 
Clinicamente, manifesta-se por hepatomegalia de 
consist ncia variável, muitas vezes aumentada, com o 
fígado apresentando ordas rom as e superfície 
regular. s vezes, esse aumento de volume do fígado 
pode ser doloroso. Quando se associam sinais 
inflamat rios, a denomina o esteato-hepatite. o 
ponto de vista la oratorial, os doentes evoluem com 
níveis s ricos de aminotransferases ( ST, LT) 
normais ou discretamente eleva- dos, mas podem 
exi ir taxas at vezes superiores ao normal sempre 
há altera es acentuadas de gamaglutamiltransferase. 
N o se modificam os valores de ilirru ina total e 
fra es da al umina, nem a atividade de protrom ina 
O aspecto ao ultrassom típico, com fígado de textura 
hiperecoica, grosseira, e atenua o de feixes ac sticos 
posteriores. natomopatologicamente, revela-se pela 
presen a de micro ou macrogotículas de gordura no 
citoplasma. 
Esteato-Hepatite 
A esteatose hepática está sendo complicada por um 
quadro de “hepatite alco lica” sobreposta quando 
todas as alterações a seguir forem notadas na biópsia 
hepática: 
1- Necrose Hepatocitária 
2- Infiltrado Neutrofílico 
3- Distribuição Perivenular (central) do Infiltrado 
4- Corpúsculos de Mallory* 
**Os Corpúsculos de Mallory são acúmulos 
intracitoplasmáticos de material eosinofílico. 
 -Acumulam-se 
 
O que define a exist ncia de “esteato-hepatite” é a 
presença de necrose hepatocitária e infiltração por 
 
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leucócitos num parênquima esteatótico. Na esteato-
hepatite alcoólica o tipo de leucócito predominante é o 
neutrófilo polimorfonuclear. 
Do ponto de vista laboratorial, as formas mais graves 
traduzem-se por: 
 Níveis s ricos de ilirru ina total sempre 
acima de mg dl, n o raro ultrapassando 25 a 
30 mg/dl; 
 Níveis s ricos de ST situados entre e 
 UI l. erca de dos pacientes com 
 H t m a propor o ST LT em torno de 
2, ou mais. 
Cirrose Hepática 
Separadamente abaixo 
 
Esteato-Hepatite não Alcoólica 
 esteatose hepática ocorre quando o volume de 
gordura acumulado no citoplasma dos hepat citos, 
especialmente triglicerídios, excede do peso total 
do fígado. Essa gordura hepatocitária se acumula so a 
forma de macrovac olos e, em menor propor o, 
microvac olos. Esse ac mulo de gordura pode ser 
secundário ao uso de medicamentos, exposi o a 
produtos químicos, desnutri o proteico-cal rica ou a 
cirurgias de deriva o jejunoileal. O vírus da hepatite 
 , gen tipo , tam m pode produzir esteatose 
secundária. No entanto, a condi o patol gica que tem 
assumido propor es epid micas a esteatose hepática 
dita primária, essencialmente ligada síndrome 
meta lica. 
Segundo a Organiza o Mundial de Sa de, a síndrome 
meta lica pode ser definida pela presen a de 
resist ncia perif rica insulina (glicemia de jejum 
elevada, intoler ncia glicose ou dia etes tipo ), mais 
dois dos seguintes itens: hipertens o arterial sist mica, 
dislipidemia (triglicerídios mg dl e ou colesterol 
HDL < 36 mg em homens e < 40 em mulheres), 
obesidade (índice de massa corporal kg m ) e/ou 
obesidade abdominal (índice cinturaquadril , em 
homens e > 0,85 em mulheres), microal umin ria (> 
20 mcg/min). 
Medcurso: 
 
 literatura tem utilizado o termo doen a hepática 
gordurosa n o alco lica ( HGN ) com o o jetivo de 
incluir no mesmo espectro a esteatose, a esteato-
hepatite n o alco lica (EHN ), a fi rose e a cirrose 
decorrentes da progress o da EHN . 
Fisiopatologia 
Em ora a patog nese n o seja completamente 
compreendida, o modelo fisiopatol gico que ainda 
prevalece, proposto por ay e James em , o 
chamado “modelo dos dois golpes”. om ase nele, 
haveria duas etapas distintas e sequenciais na 
progress o da esteatose rumo EHN . 
O primeiro golpe seria determinado, a princípio, pelo 
aumento da resist ncia perif rica insulina. iante 
dessa dificuldade de utiliza o da glicose como fonte 
de energia, duas condi es se esta eleceriam – 
hiperinsulinemia e aumento da atividade lipolítica no 
tecido adiposo perif rico. Em decorr ncia disso, mais 
ácidos graxos passariam a circular e atingiriam o 
fígado para serem meta olizados. 
No fígado, os ácidos graxos procedentes da lip lise, 
al m daqueles provenientes da a sor o ent rica 
(quilomícrons) e do meta olismo de car oidratos e 
aminoácidos, podem seguir dois caminhos a oxida o, 
com consequente forma o de corpos cet nicos – o 
o jetivo dessa via a produ o de energia para 
consumo; a esterifica o, com consequente forma o 
de triglicerídios – o o jetivo dessa via o 
armazenamento de energia. Esses triglicerídios podem 
se com inar ao colesterol e fosfolipídios para formar 
as lipoproteínas de muito aixa densidade (VL L), 
que se constituem na principal via de excre o de tri- 
glicerídios dos hepat citos. 
 
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A insulina pode interferir na sequ ncia desses 
processos mitocondriais. Sua a o determina uma 
redu o da atividade oxidativa – mais triglicerídios 
ser o formados por esterifica o. o mesmo tempo, a 
produ o de VL L ini ida, loqueando-se, assim, a 
principal via de excre o hepatocitária de 
triglicerídios. consequ ncia disso o ac mulo de 
triglicerídios no citoplasma do hepat cito – a esteatose 
se estabelece. O primeiro golpe foi desfechado. 
O segundo golpe vem a partir do estresse oxidativo, 
que ocorre em decorr ncia do ac mulo progressivo de 
gordura hepatocitária. capacidade de oxida o 
mitocondrial excedida e processos de peroxida o 
lipídica s o desencadeados, gerando formas reativas de 
oxig nio e el trons livres. Esses radicais livres s o 
normalmente inativados por antioxidantes naturais – 
glutationa e vitamina E – mas, quando a capacidade de 
antioxida o superada, eles podem se envolver em 
rea es químicas que promovem ativa o de citocinas. 
Os produtos da peroxida o lipídica, como o dialdeído 
mal nico, e as citocinas ativadas (TGF β, TNF α, IL ) 
estimulam migra o de polimorfonucleares, forma o 
de corp sculos hialinos, morte celular e fi rose. O 
segundo golpe está desfechado e a doen a hepática 
gordurosa, estabelecida. 
Em ora esse modelo patog nico seja convincente para 
explicar a grande maioria dos casos, existem pacientes 
que n o apresentam nenhuma condi o meta lica 
aparente que determine aumento da resist ncia 
perif rica insulina. Nessas situa es, deve-se inferir 
so re uma potencial síndrome meta lica ainda n o 
claramente manifesta – a hist ria familiar pode ser 
contributiva. Outro aspecto a ser considerado o 
envolvimento de drogas que possam interferir com os 
processos mitocondriais de oxida o lipídica, como 
horm nios (estr genos e progest genos), 
corticosteroides, amiodarona, ácido valproico, 
tamoxifeno, tetraciclinas, entre outras. esteatose 
decorrente da ini i o mitocondrial por drogas 
predominantemente microvacuolar 
 
Cirrose Hepática 
Trata-se de um processo que se caracteriza por 
forma es de fi rose difusa, al m de micro e 
macron dulos, esta elecendo pervers o da arquitetura 
normal do par nquima. 
O diagn stico confirma-se por meio de dados clínicos, 
la oratoriais, anatomopatol gicos, ou valendo-se de 
m todos de imagens como ultrassonografia, 
tomografia computadorizada, resson ncia magn tica, 
videolaparoscopia ou at pela cintigrafia. 
Representa a principal causa de morte em muitas 
partes do mundo, comportamento que se relaciona com 
a participa o de diferentes causas e manifesta es 
clínicas, gravidade das les es histol gicas, reserva 
funcional parenquimatosa e oferta de possi ilidades 
terap uticas. 
Epidemiologia 
O conhecimento do perfil epidemiológico dos 
pacientes diagnosticados com cirrose hepática 
atendidos no CEMEC coincidiu com a maioria dos 
estudos avaliados. Houve predomínio do sexo 
masculino e adultos jovens. 
A principal etiologia foi de origem alcoólica 
A complicação que mais esteve presente nestes 
pacientes foram as varizes esofágicas. O 
desenvolvimento de um estado circulatório 
hiperdinâmico provoca uma dilatação ainda maior e o 
crescimento de varizes e, eventualmente, a sua ruptura 
e hemorragia varicosa. 
Concluímos que, com o presente estudo, a maioria dos 
pacientes é referenciado ao hepatologista após sua 
primeira descompensação, facilitando o acesso e 
diagnóstico precoce da cirrose hepática; porém, é 
preciso ainda intervir com medidas e estratégias 
variadas para tentar conter a instalação da cirrose 
propriamente dita; tais medidas incluem: prevenção e 
tratamento do alcoolismo, vacinação para o VHB, 
detecção e tratamento precoce da hepatite C. 
Etiologia 
 
 
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Aspectos Patogênicos 
 maioria das doen as cr nicas do fígado associa-se a 
contínua fi rog nese, resultante da les o dos 
hepat citos, com consequente ac mulo de proteínas da 
matriz extracelular. 
Desse processo, participam: 
 lulas endoteliais, 
 lulas de Kupffer, 
 lulas estelares 
 Perissinusoidais do espa o de isse. 
Na vig nciada perpetua o da agress o, ocorre 
capilariza o dos sinusoides, onde se depositam 
continuamente laminina, colágeno tipo IV e perlecans. 
Nessa situa o, reduzem-se os microvilos dos 
hepat citos, instalam-se modifica es fenotípicas das 
c lulas de Ito, as quais assumem aspecto 
miofi ro lástico. Participam ainda do processo fatores 
li erados de macr fagos ativados, so retudo IL- , 
fator de necrose tumoral, prostaglandinas e su st ncias 
inflamat rias outras, como fator de crescimento 
derivado de plaquetas, al m de radicais livres de 
oxig nio in- termediários, responsáveis pela ativa o 
de lip citos, os quais se encontravam quiescentes. 
Medcurso: 
Substâncias provenientes do sangue são captadas pelos 
hepatócitos para serem metabolizadas. Isso depende dos 
sinusoides hepáticos que são altamente fenestrados e são 
desprovidos de membrana basal (facilitando a saída de 
macromoléculas para fora do vaso). Assim, as substâncias 
podem passar livremente e alcançar o espaço de Disse, que 
fica entre o sinusoide e o hepatócito. Esse espaço contém as 
células mais importantes para a gênese da cirrose hepática- 
as células estreladas ou células de Ito. 
A células estreladas normalmente são “quiescentes” e tem 
função primordial de armazenar vitamina A. Entretanto, na 
presença de certos estímulos podem se transformar em 
células altamente capazes de sintetizar matriz extracelular. 
A deposição de fibras colágenas no espaço de Disse leva ao 
fenômeno de capitalização dos sinusoides, onde uma 
camada de colágeno, pouco permeável, oblitera as fenestras 
e impede o contato entre os hepatócitos e as substâncias 
oriundas do sangue. Com isso, a capacidade de 
metabolização hepática vai se tornando progressivamente 
comprometida. A capilarização dos sinusoides também 
diminui seu calibre, o que aumenta a resistência vascular 
intra-hepática (fator crucial na gênese da hipertensão porta). 
Fibrose em ponte: Deposição de fibras colágenas e 
consequente capilarização dos sinusoides, em meio a 
segmentos de necrose hepatocitária. 
Como existe uma doença hepática crônica, com atividade 
necroinflamatória persistente, os ciclos de necrose, fibrose e 
regeneração celular continuam se alternando, até que a 
regeneração hepatocitária fique restrita aos espaços 
formados entre diversas traves fibróticas interligadas. Temos 
ent o os “n dulos de regenera o”. Os nódulos de 
regeneração são constituídos por uma massa de hepatócitos 
desprovida de funcionalidade. Assim, esse nódulos 
representam uma tentaiva frustrada do fígado de restabelecer 
sua citoarquitetura funcional em meio a fibrose intensa e 
disseminada secundária ao processo necroinflamatório 
crônico 
 
Fisiopatologia 
 instala o da fi rose e da regenera o nodular no 
fígado aca a por determinar o aparecimento da 
hipertens o portal, definida pelo aumento dos níveis 
press ricos no sistema venoso portal acima de 
mmHg da press o da veia cava inferior. om a 
instala o desse dist r io hemodin mico, forma-se 
extensa rede de circula o colateral, na tentativa de 
aumentar o retorno venoso para a circula o 
cardiopulmonar e aliviar o sistema portal, formando-
se, assim, desvios da circula o portal para a sist mica, 
representados, so retudo, pelas varizes esofagogás- 
tricas. Apesar dessa desestrutura o, o fluxo hepático 
deve ser mantido, como tentativa de garantir o 
funcionamento hepático, o que se traduz pelo aumento 
do d ito cardíaco com redu o na resist ncia 
arteriolar espl ncnica (aumento do fluxo sanguíneo 
para os rg os a dominais) e acentua o da resist ncia 
oferecida pelos vasos colaterais. S o pacientes que 
evoluem ainda com anastomoses arteriovenosas 
intrapulmonares e portopulmonares (sistema ázigo–
pulmonares, ao nível do hilo pulmonar), levando 
diminui o da pO no sangue arterial e da afinidade da 
hemoglo ina pelo oxig nio. 
 
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Por outro lado, a circula o renal, dependendo do 
estágio clínico, pode estar alterada, ocorrendo 
diminui o do fluxo sanguíneo para o c rtex renal em 
consequ ncia da vasoconstri o das arteríolas 
aferentes, com consequente desvio de sangue para a 
medular. Tais modifica es resultam em importante 
diminui o da filtra o glomerular, maior rea sor o 
tu ular de s dio e água e reten o azotada culminando 
com a síndrome hepatorrenal, um indicativo de mau 
progn stico. 
 ist r ios hematol gicos s o frequentes na cirrose 
hepática, tais como 
1. Anemia, multifatorial causada por hem lise, 
defici ncia na síntese de ácido f lico e 
a sor o do ferro, observada sobretudo nos 
desnutridos; 
2. Leucopenia e plaquetopenia geradas a partir do 
hiperesplenismo; 
3. Redu o na síntese dos fatores que comp em 
o complexo protrom ínico (II, VI, IX, X), 
representada por baixa na atividade e 
alargamento no tempo de protrombina. Em 
geral, esses cursam tam m com aixos 
valores s ricos de fator V, associadamente 
responsáveis pelo aparecimento de 
sangramentos espont neos, equimoses e 
hematomas presentes ao menor trauma. 
Por sua vez, o fígado normal produz cerca de g de 
al umina dia, nível que se reduz para g dia nos 
cirr ticos. 
 
 
 
 . Nessa 
situa o, encontra-se comprometido o transporte 
plasmático de diversas su st ncias de aixo peso 
molecular, dependentes da atua o dessa proteína. 
 s altera es nos aminoácidos plasmáticos, na cirrose 
hepática, dependem do grau de comprometimento 
celular e da extens o das anastomoses portocavas. 
Geralmente, as concentra es plasmáticas de citrulina, 
metionina, tirosina, fenilalanina est o aumentadas, e as 
de leucina, isoleucina e valina, diminuídas. redu o 
dos níveis s ricos desses ltimos aminoácidos de 
cadeia ramificada, os quais s o degradados na 
musculatura, deve-se a uma aixa da insulina – 
horm nio que acelera a capta o desses aminoácidos 
pela musculatura e fígado. Tam m a queda da 
capacidade de síntese hepática leva incapacidade de 
convers o de am nia em ureia, ocasionada pela 
diminui o da atividade da car amoil-fosfato-sintetase 
e da argininossuccinato-sintetase, com consequente 
menor clareamento da am nia e gera o de 
hiperamoniemia. 
A alta incid ncia de infec es acterianas em 
cirr ticos pode ser explicada pela exist ncia de 
importantes altera es nos mecanismos de defesa 
contra as act rias, dependentes da depress o 
funcional do sistema reticuloendotelial e dos 
granul citos, aixos níveis de complemento e 
deteriora o da imunidade celular. S o pacientes que 
exi em diminui o de alguns constituintes do plasma 
que est o envolvidos com a resposta imune, como 
zinco, albumina e transferrina. 
Quadro Clínico 
Alguns pacientes, sobretudo nas fases iniciais da 
doença, não apresentam quaisquer sinal ou sintomas, o 
que torna possível dividi-la em: 
1. Cirosse hepática compensada 
Muitas vezes pobre em sinais e sintomas 
Suspeita-se da doença por identificação de alterações 
físicas, como hepatoesplenomegalia e 
hipertrasaminasemia 
Nesses doentes mostra-se comum a existência de 
história mórbida pregressa de hepatite sem etiologia 
definida, uso cônico de álcool ou sintomatologia vagal 
 Astenia 
 Epistaxe 
 Edema 
 Lentidão de raciocínio 
 Emagrecimento 
 Aranhas vasculares 
 Eritema palmar 
 Referência a episódios de diarreia 
 
2. Cirosse Hepática descompensada 
O paciente é levado ao médico por apresentar 
complicações da cirrose hepática 
 Ascite 
 Encefalopatia 
 Hemorragia digestiva alta 
 
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 Fraqueza progressiva 
 Perda ponderal 
 Pode haver episódios de bacteriemia 
Comumente, os doentesapresentam hálito hepático e 
icterícia, do tipo hepatocelular ou causada por hiper-
hemolise 
Ao exame, identificam-se hiperpigmenta o da pele 
(hemocromatose hereditária), dedo hipocrático com 
unhas esbranqui adas, telangiectasias aracniformes (na 
face e no tronco), eritema palmar, altera o na 
distri ui o dos pelos pu ianos (que adquirem forma 
ginecoide no homem e, na mulher, tendem a 
desaparecer), ginecomastia, atrofia testicular, pet quias 
e equimoses, tremor de extremidades ou flapping. 
 
 
 
Varizes esofágicas 
Geralmente ocorrem no terço distal do esôfago 
Profilaxia primaria (paciente nunca sangrou): 
betabloqueadores, principalmente propranolol, e 
terapia endoscópica 
Profilaxia secundária (paciente já sangrou): Terapia 
endoscópica, Vasocostrictor e antibioticoterapia 
Risco de sangramento: 
 Calibre 
 Presença de sinais da cor vermelha 
 Função hepática (Child-Pugh) 
Ascite 
Ascite grau I: Ascite leve que não é detectada no 
exame físico 
Ascite grau II: Moderada e detectada no exame físico 
(macicez móvel, Skoda – ou +) 
Ascite grau III: Volumosa, Piparote + e pode ser tensa 
ou não 
Ascite volumosa: Paracentese= Liquido em geral no 
paciente cirrótico é de cor amarelo citrino 
Manejo: Diuretico (furosemida e espirolactona), dieta 
hipossódica e paracentese 
Encefalopatia Hepática 
 
Manejo: Suporte, identificar precipitante, suporte 
nutricional, antibioticoterapia 
Diagnóstico 
Laboratorial 
A albumina apresenta composi o homog nea, sendo 
sintetizada exclusivamente no fígado portanto, na 
cirrose hepática, encontramos baixos níveis s ricos. 
Em geral, os doentes evoluem com aumento da fra o 
gamaglo ulina e uma fus o eta–gama, consequente a 
elevados valores das imunoglobulinas. Na cirrose 
 iliar primária, ocorre aumento isolado de IgM na 
alco lica, de IgG e Ig e, em menor grau, de IgM e 
de IgM nas fases iniciais das hepatites agudas. 
 oncentra es reduzidas de α -antitripsina ( de , 
mg ml de soro) ocorrem na doen a hepática por 
defici ncia dessa proteína. Valores de alfa-
fetoproteína, proteína oncofetal, encontram-se em 
níveis elevados no soro e em aixa concentra o (4 a 
10,5 ng/ml) nos indivíduos normais. Pode estar 
elevada por ocasi o da regenera o hepática, podendo 
sugerir hepatite viral, e serve de alerta para os casos 
com carcinoma hepatocelular. 
 s aminotransferases, representadas pela alanina-
aminotransferase ( LT) e aspartato-aminotransferase 
 
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( ST), s o enzimas intracelulares, sendo a pir vica 
exclusiva do citoplasma, enquanto a oxalac tica está 
presente em 70% dessa estrutura, enquanto os outros 
 distri uem-se pelas mitoc ndrias. Portanto, a 
altera o s rica delas caracteriza agress o e 
comprometimento hepatocelular. No cirr tico, 
poderemos encontrar valores flutuantes dos seus níveis 
nas reagudiza es da doen a, por m, de maneira geral, 
permanecendo em torno de 5 vezes o LSN (limite 
superior de normalidade), predominando valores de 
AST sobre ALT. 
 
Valores mais elevados de GGT s o encontrados na 
cirrose alco lica. 
 omumente, os cirr ticos cursam com níveis s ricos 
aumentados de bilirrubina direta (ou conjugada), nível 
que se relaciona ao grau de reserva parenquimatosa. 
 iminui o da fra o esterificada do colesterol total 
pode ocorrer caso a les o hepatocelular seja extensa ou 
grave. ilirru in ria e uro ilin ria est o aumentadas 
em pacientes ict ricos. excre o urinária de s dio 
está diminuída na presen a de ascite, chegando a casos 
graves de elimina o menor que mEq de s dio por 
dia. 
Pode haver al umin ria e olig ria. 
Imagem 
M todos de imagens t m sido empregados, visando 
detec o de complica es, como redu o volum trica 
do fígado, sinais de hipertens o portal e carcinoma 
hepatocelular, segundo a sequ ncia discriminada 
adiante. 
Ultrassonografia 
 cirrose hepática caracterizada por um padr o 
ecográfico heterog neo e grosseiro, com 
hiperecogenicidade do par nquima, aumento da 
atenua o sonora e nodularidade na superfície do 
 rg o (sinal mais específico). Esse mesmo padr o pode 
ser visto na infiltra o gordurosa, H , linfoma 
hepático e nas metástases hepáticas. anatomia 
hepática está frequentemente alterada devido atrofia 
do lo o hepático direito (segmentos V e VIII) e do 
segmento medial do lobo esquerdo (IV), com 
hipertrofia do lateral do lobo esquerdo (II e III) e do 
lobo caudado. 
Os sinais ultrassonográficos de hipertens o portal 
incluem esplenomegalia, ascite e presen a de 
circula o colateral portossist mica (sendo este o sinal 
ecográfico mais específico). trom ose da veia porta 
 sugerida pela presen a de imagens ecog nicas 
intraluminares e confirmada pelo emprego combinado 
com Doppler colorido. 
O carcinoma hepatocelular pode invadir as veias 
hepáticas, particularmente a porta e as hepáticas, 
determinando uma redu o do fluxo, precipitando 
dilata o desses vasos, comportamento que n o 
o servado na trom ose n o maligna. Esse tipo de 
neoplasia apresenta padr o ecográfico variável e n o 
específico. Pequenos tumores ( a cm) tendem a 
ser hipoecog nicos e de apar ncia uniforme, enquanto 
os maiores geralmente s o heterog neos. 
Tomografia Computadorizada 
Em estágios iniciais de cirrose hepática, mostra-se 
normal, por m, com o progresso da doen a, 
identificam-se nodularidades so re superfície do 
fígado, com o padr o heterog neo do par nquima 
definido principalmente ap s a inje o de contraste. 
Na tomografia computadorizada clássica, pode ser 
impossível distinguir les es nodulares displásicas de 
n dulos de regenera o, ou da fase inicial de 
desenvolvimento do carcinoma hepatocelular. 
 tualmente, aceita-se que a caracteriza o do 
suprimento sanguíneo do n dulo ajudaria na 
identifica o de les es malignas. 
 e maneira geral, o carcinoma hepatocelular 
apresenta-se como massa solitária ou m ltipla, ou so 
forma de neoplasia infiltrativa difusa. Ressalte-se que a 
detec o dessa neoplasia primária complicada ou 
confundida pela presen a de n dulos de regenera o, 
infiltra o gordurosa, fi rose e necrose do par nquima. 
Esse m todo de imagem, nesses casos, apresenta 
sensibilidade em torno de 63%, o que refor a a 
sugest o de que tais pacientes sejam avaliados pela 
resson ncia magn tica ou T helicoidal com dupla 
varredura, podendo ser iopsiada a les o em caso de 
d vida. 
Ressonância Magnética 
 
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Tutoria 05 
Gastro 
 resson ncia magn tica tem sido usada para detectar 
les es hepáticas focais em pacientes com cirrose 
hepática e, de maneira geral, para investigar, de forma 
n o invasiva, as forma es vasculares intra e extra-
hepáticas. Pacientes com cirrose hepática podem ser 
identificados em como suas complica es, como a 
hipertens o portal, definidas por t cnica específica, a 
angiorresson ncia magn tica. 
Angiografia de tronco celiaco: 
O cateterismo seletivo da art ria femoral e do tronco 
celíaco permite uma defini o precisa da arquitetura de 
ramos arteriais e venosos do fígado cirr tico.. 
Angiorressonância magnética 
T cnica de avalia o recente das condi es anat micas 
do sistema venoso portal. Tem indica o na 
caracteriza o a. das mensura es volum tricas de 
fígado e a o e distri ui o da vasculatura portal . e 
defini o so re terap utica cir rgica visando a 
tratamento da hipertens o portal. 
Endoscopia Digestiva Alta 
Tem import ncia na defini o da presen a de varizes 
esofágicas, gástricas e gastropatia hipertensiva portal. 
Por meio desse m todo, identifica-se a sede das les es 
hemorrágicas, podendo-se atuar terapeuticamente na 
interrup o do sangramento adotando- se medidas 
como escleroterapia e ligadura das varizes rotas, ou 
inje o de cola iol gica no interior das varizes 
gástricas. 
Tratamento 
Cirrose Hepáticanão complicada 
O diagn stico precoce e a manipula o do cirr tico em 
fase compensada envolvem a ado o de dieta 
 alanceada e com ate aos fatores etiol gicos 
responsáveis pela evolu o da doen a. N o há 
indica o para administra o de hepatoprotetores ou 
de aminoácidos de cadeia ramificada entre os em-
nutridos e estáveis. Tem indica o formal o com ate 
fi rose, voltado remo o do estímulo lesivo e 
ado o de estrat gias específicas. 
 fal ncia dessas atitudes significa que os pacientes 
dever o ser conduzidos ao transplante de fígado, 
existindo contraindica es sua execu o 
Cirrose Hepática Complicada 
Essa situa o identificada em pacientes que, em 
geral, se encontram ou n o ict ricos, mas exi indo 
sinais e complica es típicas da hipertens o portal, e 
baixa reserva hepatocelular. Merecer o considera es 
em separado: 
Hemorragia Digestiva Alta 
Esse tipo de complica o incide pela primeira vez 
em12–30% dos casos, e em 5–61% ao fim de, 
respectivamente, 1 e 2 anos nos portadores de varizes 
esofagogástricas e ou gastroduodenopatia congestiva. 
Essa evolu o ocorre em consequ ncia de redu o 
volum trica do fígado, distor o da arquitetura 
vascular do sistema portal e esplenomegalia. O 
manuseio desses doentes envolve algumas fases: 1. 
preven o do aparecimento dessa complica o 2. 
interrup o na vig ncia do surto hemorrágico 3. e, 
finalmente, bloqueio de novo surto. 
Ascite com repercussões renais 
 omo consequ ncia da hipertens o portal, aixa 
síntese de al umina, associada hipertens o linfática e 
hiperatividade dos sistemas renina–angiotensina–
aldosterona e nervoso simpático, os pacientes passam a 
apresentar reten o renal de s dio e água, com 
forma o de edema de mem ros inferiores e ascite. 
conduta terap utica nesses pacientes o edece a certos 
princípios, segundo a ascite seja considerada n o 
complicada ou complicada. 
Encefalopatia hepática 
 com ina o de insufici ncia hepatocelular, 
consequente a redu o volum trica do fígado, com a 
desestrutura o da arquitetura vascular, presen a de 
circula o colateral e anastomoses naturais, cir rgicas 
ou radiol gicas, constituem-se no su strato 
anatomofuncional para que su st ncias proteicas de 
origem intestinal atinjam a circula o sist mica e 
alterem o estado mental desses pacientes. e uma 
forma simplificada, define-se que tal evolu o 
relaciona-se com a presen a de neurotoxinas, tais 
como am nia, citocinas, enzodiazepínicos “naturais”, 
neuroesteroides, mangan s, glutamina–glutamato e 
su st ncias dopamin rgicas, responsáveis pelos 
dist r ios neurol gicos que tais cirr ticos apresentam. 
 onduzi-los do ponto de vista terap utico inclui 
impedir o aparecimento de dist r ios do sono, 
sintomas extrapiramidais e o coma hepático 
Hidrotóraxhepático 
 
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Tutoria 05 
Gastro 
 efinido pela presen a de derrame (efus o) pleural, 
ultrapassando, em geral, mais de ml, identificado 
em cirr tico sem doen a cardiopulmonar primária. 
Predomina entre alco latras e relaciona-se com 
transfer ncia de líquido intraperitoneal ao t rax por 
meio de comunica es transdiafragmáticas. Instala-se, 
so retudo, no hemit rax direito e apresenta 
manifesta es clínicas e la oratoriais, conforme 
exposto no Quadro . . Para tratá-lo, 
recomendável seguir o algoritmo mostrado no Quadro 
57.21. 
 
 
Câncer do Fígado 
Os tumores malignos do fígado, primitivos ou 
metastáticos, s o muito frequentes. 
Os principais tumores malignos primitivos do fígado 
s o ( ) de origem epitelial (a) carcinoma 
hepatocelular, (b) hepatoblastoma, (c) 
colangiocarcinoma; (2) de origem mesenquimal: (a) 
hemagiossarcoma, (b) hemangioendotelioma 
epitelioide, (c) linfomas. Outros tumores 
mesenquimais como fibrossarcoma, liomiossarcoma, 
lipossarcoma, assim como tumores de origem 
neuroend crina (carcinoides) primitivos do fígado, t m 
sido descritos, mas s o muito raros. 
 arcinoma Hepatocelular Se a import ncia de uma 
doen a pode ser avaliada pela sua frequ ncia e por 
suas consequ ncias, o carcinoma hepatocelular (CHC) 
pode ser considerado um importante pro lema de 
sa de p lica mundial, com incid ncia estimada entre 
 mil e um milh o de casos por ano, e com um 
progn stico t o ruim que a incid ncia e a mortalidade 
s o semelhantes. 
 t a d cada de , o interesse pelo estudo do H 
estava praticamente limitado aos patologistas e 
epidemiologistas. creditava-se que o tumor era raro, 
exceto em algumas poucas regi es do mundo, e o 
diagn stico era feito invariavelmente em fases 
avan adas da doen a, quando nenhum tipo de 
tratamento podia ser til ao paciente. Nos ltimos 
anos, o notável progresso nos conhecimentos so re os 
fatores etiol gicos, patog nese e hist ria natural do 
 H , aliados ao grande desenvolvimento dos m todos 
de imagem e dos recursos terap uticos, transformaram 
o tumor em centro de aten es em todas as partes do 
mundo. 
Epidemiologia 
O CHC é um dos tumores malignos mais frequentes da 
espécie humana 
5º entre homens e 9º entre mulheres 
Terceiro em termos de mortalidade 
 incid ncia do tumor aumenta em várias regi es, 
como nos EUA, na Europa e especialmente no Jap o, 
aumento atri uído crescente participa o etiol gica 
do vírus da hepatite nestas regi es e a uma maior 
so revida dos pacientes cirr ticos, que, morrendo 
menos de sangramento e infec es, aca am 
desenvolvendo com maior frequ ncia o tumor. 
Fatores de Risco 
 Sexo Masculino 
 Cirrose hepática 
 Consumo excessivo de bebidas alcoolicas 
 Excesso de gordura corporal: afeta diretamente 
os níveis de hormônios circulantes 
 Obesidade (fatores de risco para esteatose-
hepatica não alcoolica que pode evoluir para 
cirrose) 
 Tabagismo 
Fisiopatologia 
O H um dos poucos tumores malignos com 
fatores ou cofatores etiol gicos em definidos 
infec o cr nica pelos vírus das hepatites e , uso 
a usivo de etanol, contamina o alimentar por 
aflatoxinas, algumas doen as meta licas, das quais a 
principal a hemocromatose, e a pr priacirro- se 
hepática, al m de outros com menor import ncia. Os 
distintos fatores etiol gicos t m preval ncia geográfica 
variável. infec o cr nica pelo vírus o mais 
importante fator de CHC em humanos, principal causa 
de tumor em áreas de grande incid ncia, como na 
 
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Tutoria 05 
Gastro 
 frica e sia, onde a infec o adquirida 
precocemente. Já no Jap o, na Europa e nos EU , a 
hepatite o principal fator de risco. Em termos 
mundiais, o vírus da hepatite continua sendo o 
principal fator etiol gico do tumor, responsável por 
 dos casos, enquanto o vírus , com incid ncia 
crescente, fator etiol gico em . 
Os diversos agentes etiol gicos que induzem o H 
agem so re hepat citos diferenciados ou, segundo 
alguns, so re as c lulas ovais, precursoras dos 
hepat citos ou so re c lulas-tronco existentes no 
fígado. Os eventos moleculares que levam ao 
aparecimento do clone ou clones que dar o origem ao 
tumor s o distintos nas diferentes etiologias, mas 
sempre conduzem s mesmas altera es ásicas 
imortaliza o (capacidade indefinida de proliferar) e 
capacidade de invadir e infiltrar os tecidos, podendo se 
implantar a dist ncia. 
 imortaliza o consequ ncia de (a) ativa o de 
onco-genes que codificam fatores de crescimento e 
seus receptores (p. ex., TGF-α, HGF, MET) (b) 
muta o em genes que codificam mol culas 
transdutoras do sinal dos fatores de crescimento, 
tornado-as permanentemente ativas (Ras); (c) muta o 
inativadora ou dele o dos genes supressores de tumor 
(p , p 6, p , pR , β-catenina, caderinas); (d) 
ativa o de genes antiapopt ticos e ou muta o 
inativadora de genes pr -apopt ticos (bcl-2; 
survivina); (e) ativa o dos genes que codificam 
proteínas do complexo da telomerase (TERT).so reviv ncia dos clones imortalizados conseguida 
pela produ o de fatores angiog nicos e seus 
receptores (VEGF), por ativa o dos respectivos genes 
e ou por muta o inativadora dos genes que codificam 
fatores antiangiog nicos. 
 capacidade de invadir e produzir metástases 
dependerá da ativa o, muta o ou dele o em 
oncogenes e genes supressores de tumor, que 
favorecem o destacamento das c lulas da massa 
primitiva, seu deslocamento atrav s da matriz, entrada 
nos vasos e implanta o a dist ncia (ver tumores 
metastáticos do fígado). 
Vírus da hepatite 
A partir dos anos 1970, ficou clara a rela o etiol gica 
entre o vírus e o H , rela o que já foi considerada 
a mais forte já demonstrada entre uma neoplasia 
maligna e um vírus em humanos. s principais 
evid ncias desta rela o causal podem assim ser 
resumidas: – istri ui o geográfica comum onde 
prevalente a infec o pelo vírus , grande a incid n- 
cia do H – Maior preval ncia de H s g em 
pacientes com CHC do que em controles, em todas as 
partes do mundo, e em m es de pacientes com H do 
que em m es de porta- dores de HBsAg; 3 – Risco 
muito aumentado de desenvolver CHC em portadores 
do HBsAg ( vezes maior do que nos controles, em 
estudo prospectivo realizado em Formosa) – 
 esenvolvimento espont neo de H , muito 
semelhante ao CHC humano, em animais infectados 
com vírus da família Hepa N , como na marmota 
americana (WH V) e no pato de Pequim ( H V) – 
Integra o do N do vírus no N do hospedeiro 6 
– esenvolvimento de H em camundongos para os 
quais se transferiu o genoma do vírus – Redu o 
significativa de incid ncia de H nos vacinados em 
Formosa e na oreia, duas d cadas ap s início de 
vacina o em massa contra o vírus . 
Na hepatocarcinog nese, o vírus pode ter papel 
direto, pela integra o aleat ria do N viral no 
genoma do hepat cito, ou indireto, atrav s da necrose 
e inflama o cr nica que produz. pesar de o vírus 
n o possuir oncogenes, a integra o no N do 
hospedeiro torna o genoma instável, facilita que ras e 
transloca es, com possi ilidade de perdas de genes 
supressores de tumor e ou ativa o de oncogenes. Dois 
genes virais integrados, o gene X e um gene s 
truncado, transcrevem a proteína X e a proteína 
MHBst (Middle Hepatitis surface antigen truncated). 
Essas proteínas s o transativadoras, ativando as 
regi es promotoras de genes codificadores de fatores 
de transcri o importantes, como P-1 e AP-2 
(Activating Proteins 1 e 2), ATF-2 (Activating 
Transcription Factor 2) e CREB (Cyclic AMP-
Responsive Element Binding Protein), todos ativadores 
de genes relacionados com a síntese do N , 
favorecendo assim a imortaliza o dos hepat citos. 
Induzem ainda maior express o de proteínas ativadoras 
da RN polimerase e agem diretamente so re essa 
enzima, estimulando a transcri o. A proteína X 
interage com proteossomos (altera a degrada o de 
proteínas end genas), com genes que interferem no 
reparo do N (dificultando esse reparo) e com a 
proteína p (que pode ser inativada). Esses efeitos das 
proteínas X e MH st podem levar a um excesso de 
express o, por efeito da transativa o, de oncogenes, 
como TGFα, IGF- e met (receptor de HGF), e 
ini i o de genes supressores de tumor, como o p 
 
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Tutoria 05 
Gastro 
(liga o com a proteína X), favorecendo o 
desenvolvimento do CHC. 
A necrose de hepat citos e a inflama o induzida pelos 
vírus (e tam m pelo vírus ) t m papel importante 
na hepatocarcinog nese a inflama o cr nica 
persistente fonte permanente de produtos reativos 
originados do oxig nio, o que aumenta a chance de 
les es oxidativas nas ases do N dos hepat citos, 
gerando muta es. Tam m fonte de fatores de 
crescimento para hepat citos, estimulando a sua 
regenera o. esse modo, hepat citos induzidos a 
proliferar devido a necrose (regenera o), em um 
ambiente altamente oxidante (inflama o), ter o 
grande chance de apresentar danos oxidativos no 
 N , que facilitará o aparecimento de clones 
imortalizados, que dar o origem ao H . 
 flatoxinas, etanol e vírus da hepatite podem agir 
como potencializadores do efeito oncog nico do vírus 
 . superinfec o com o vírus elta, que induz 
inflama o mais grave, tam m aumenta o risco de 
 H . Em nossos casos de H H s g-positivos, os 
pacientes alcoolistas tinham a m dia de idade 
significativamente menor que os pacientes n o 
alcoolistas, indicando desenvolvimento tumoral mais 
rápido naqueles com uso a usivo de álcool. 
O H associado ao gen tipo ocorre em pessoas 
mais jovens (menos de 50 anos) do que as do H 
relacionado com o gen tipo (mais de 6 anos). 
muta o P um fator de risco independente para o 
 H e ocorre mais frequentemente no gen tipo . 
 l m disso, o gen tipo geralmente apresenta carga 
viral elevada, o que tam m está associado a maior 
risco de desenvolvimento do tumor. 
 transmiss o vertical do vírus , comum no Sudeste 
 siático, e que resulta em desenvolvimento de 
infec o cr nica, tam m fator importante na 
hepatocarcinog nese. 
Mais recentemente, tem sido valorizado o papel da 
chamada “infec o oculta” pelo vírus , assim 
conceituada pacientes com H s g negativo e com 
 N do vírus presente no sangue e ou tecido, com 
presen a ou aus ncia de anti-HBc e/ou anti-HBs. Em 
percentual significativo de casos de H sem etiologia 
definida, e em muitos casos H anti-VH positivos, 
o N do vírus tem sido demonstrado, podendo ter 
participa o no desenvolvimento do tumor. Se isso for 
realmente confirmado, o papel do vírus no H 
pode ser muito maior do que se pensa. 
Virus por hepatite c 
O importante papel da infec o cr nica pelo vírus no 
 H , suspeitado desde o início da d cada de , foi 
confirmado a partir 1989, com o desenvolvimento de 
marcadores sorol gicos para a infec o. 
O mecanismo da hepatocarcinog nese pelo vírus 
o scuro. N o se demonstrou a integra o do N 
complementar desse vírus no genoma do hepat cito. 
Uma proteína n o estrutural (proteína NS , de 
NonStructural protein) e a proteína do nucleocapsídio 
(proteína do “core”) do H V t m propriedades 
transformadoras, facilitando principalmente a 
imortaliza o de hepat citos. proteína do 
nucleocapsídio ini e a apoptose, ligando-se aos 
domínios intracitoplasmáticos de receptores da família 
do TNF (TNFr e Fas). Ligando-se a proteínas 
adaptadoras de receptores para fatores de crescimento, 
favorece a ativa o de proteínas quinases, que ativam a 
mitose. Ligando-se com o DNA, ativa oncogenes, 
como o myc (que favorece a mitose), reprimindo genes 
como o p53 e o pRb (inibidores naturais da mitose). 
 emonstrou-se ainda que hepat citos em cultura 
primária, transfectados com os genes das proteínas n o 
estruturais, incluindo a proteína do nucleocapsídio, s o 
imortalizados. O papel da necrose e inflama o 
produzida pelo vírus foi discutido anteriormente, no 
item Vírus da Hepatite . 
 lguns fatores relacionados com o vírus, o indivíduo e 
o meio am iente parecem influenciar no 
desenvolvimento tumoral em pacientes com infec o 
cr nica pelo vírus . entre eles, alguns ser o 
comentados com maior detalhe. 
Aflatoxinas 
 flatoxinas (contra o de spergilus flavus e toxina) 
s o toxinas produzidas principalmente por spergilus 
flavus e A. parasiticus, contaminando alimentos, 
especialmente gr os (amendoim, milho, soja, arroz, 
trigo, milho), estocados em condi es que favorecem o 
desenvolvimento do fungo, como calor e umidade. 
toxina tam m pode ser ingerida atrav s de produtos 
de animais alimentados com cereais ou ra o 
contaminados. 
 s aflatoxinas ( FT), especialmente a , s o 
potentes carcinog nicos para várias esp cies animais. 
 
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Tutoria 05 
Gastro 
Em humanos, existemevid ncias epidemiol gicas e 
moleculares ligando a toxina ao desenvolvimento de 
 H , especialmente na frica e no Sudeste siático, 
onde a contamina o com a toxina comum. Já se 
demonstrou correla o linear entre grau de 
contamina o pela toxina e incid ncia de H 
(evid ncia epidemiol gica), e entre presen a da toxina 
e muta o do gene p (evid ncia molecular). Estas 
evid ncias justificaram o reconhecimento da FT 
como su st ncia carcinog nica para humanos. 
muta o de G por T, no “c don” do gene p , 
resulta em perda da fun o ini it ria que o gene p 
tem sobre crescimento de tumores, favorecendo o 
desenvolvimento e crescimento tumoral. muta o 
muito comum onde alta a contamina o com a FT, 
e raramente demonstrada onde a contamina o aixa 
ou n o existe. No rasil, essa muta o foi o servada 
em 24 e 28% dos casos de H diagnosticados em 
S o Paulo e Vit ria. 
 F meta olizada no sistema microssomal, com 
forma o de meta lito ativo, a , ep xido da F , 
capaz de se ligar ao DNA. meta oliza o da F 
depende de vários fatores, como idade, estado 
nutricional, indu o do citocromo P , entre outros. 
 capacidade de meta olizar o ep xido carcinog nico, 
que determinada geneticamente, pode estar 
relacionada com o risco de H e depende da ep xido 
hidrolase e glutation-S-transferase. Seletivamente, o 
 , ep xido da F se liga a resíduos de guanina no 
 N , formando um aduto com o N da guanina, e 
desta forma induz muta o G para T no N . 
liga o seguida por um evento excisional, que 
remove o complexo F -guanina, que excretado e 
pode ser detectado na urina. 
DIAGNÓSTICO 
MARCADORES TUMORAIS 
 lfafetoproteína (afp). 
 uma proteína fetal (alfa- -glo ulina), presente em 
altos níveis no soro fetal e em níveis muito aixos ap s 
o nascimento (abaixo de 20 ng/ml). Valores 
ascendentes de FP, acima de a ng, s o 
praticamente diagn sticos de H , em ora possam 
ocorrer tam m em tumores em rionários. Nas áreas 
de grande incid ncia do tumor, a eleva o da FP 
muito comum, presente em a dos casos, com 
níveis mais elevados em jovens, cirr ticos e em 
tumores mal diferenciados. Nas regi es de menor 
incid ncia, a frequ ncia da eleva o da FP menor. 
 e modo geral, a dos casos podem ter FP 
normal, n o se sa endo o porqu deste comportamento 
 iol gico distinto. 
 FP pode ainda estar aumentada em outros tumores 
malignos (em rionários e metastáticos) e em várias 
hepatopatias, como hepatite viral aguda e cr nica, 
hepatite alco lica e na cirrose em atividade. 
Outros Marcadores Tumorais. 
 desgama-car oxipro- trom ina ( P), tam m 
conhecida como PIVK II (protein- induced y 
vitamin K a sence), uma protrom ina anormal 
secretada pelo tumor por falha da c lula tumoral em 
expressar o gene da carboxilase protrom ina, com 
ac mulo da desgamacar oxiprotrom ina no sangue. 
Pode estar presente em at dos casos de H em 
regi es de aixa incid ncia, podendo ser exame mais 
sensível que a FP. 
Em resumo, n o existe ainda marcador tumoral ideal 
para o diagn stico do H 
Ultrassonografia: 
 o m todo diagn stico mais usado como exame 
inicial no diagn stico de H , fazendo parte dos 
exames de rastreamento do tumor em indivíduos de 
risco, por n o ser invasivo e ter aixo custo. 
Existem, entretanto, limita es les o em zona 
diafragmática, de difícil visualiza o, e o diagn stico 
diferencial entre H , metástases e tumor enigno s 
vezes difícil e pode n o ser feito. l m disso, a 
ultrassonografia exame operador dependente, e a 
capacidade de se identificar les o está muito 
relacionada com a experi ncia e o interesse do 
examinador em diagnosticar o tumor em fígado 
cirr tico. 
Os tumores pequenos s o geralmente hipoecog nicos 
em rela o ao fígado n o tumoral, mas a presen a de 
esteatose pode modificar este aspecto, aumentando a 
ecogenicidade. medida que crescem, tornam-se iso e 
depois hiperecog nicos, ou com padr o misto. S o 
comuns o aspecto em mosaico, com forma- o de 
septos intratumorais, halo perif rico, som ras laterais 
(pseudocápsula), refor o posterior (textura diferente 
em rela o ao par nquima cirr tico), n dulos sat lites 
ao lado de massa principal e m ltiplos n dulos. 
Tomografia computadorizada helicoidal 
 
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Tutoria 05 
Gastro 
 tualmente, a t cnica tomográfica utilizada 
preferencialmente na investiga o de massa hepática 
tomografia helicoidal, que aumentou em pelo menos 
 a capacidade de identificar n dulos tumorais, 
quando comparada tomografia convencional, e em 
 dos casos a fase arterial a nica sequ ncia em 
que o H identificado. 
O tumor tem suprimento sanguíneo 
predominantemente arterial, e o aspecto tomográfico 
da fase arterial passou a ser mais em documentado 
com as novas t cnicas. ntes do contraste venoso, o 
aspecto tomográfico de les o hipodensa. 
Os aspectos tomográficos do H s o variáveis. No 
tumor pequeno, menor que cm de di metro e 
geralmente em diferenciado, o padr o homog neo 
como a les o ainda hipovascular, a identifica o 
mais fácil nas fases portais ou de equilí rio. Nos 
tumores maiores, com cm ou mais, o aspecto 
francamente heterog neo, com padr o em mosaico 
vários pequenos n dulos de texturas diversas, 
separados por traves fi r ticas, englo adas em massa 
 nica, frequentemente com pseudocápsula. 
O padr o em mosaico e a presen a de pequenos 
n dulos sat lites massa principal s o frequentes e 
sugestivos do tumor, sendo raramente o servado em 
outras les es que n o o H . Tam m sugestiva de 
 H a presen a de pseudocápsula fi rosa, pouco 
identificada nas les es pequenas, e que n o ocorre em 
metástases, hemangiomas e hiperplasia nodular focal, 
mas pode ser vista ocasionalmente no adenoma 
hepatocelular. 
Invas o das veias porta e hepáticas e de vias iliares 
s o aspectos característicos do H . 
Ressonancia Magnética: 
 resson ncia magn tica atualmente o exame de 
escolha para detectar e caracterizar n dulo em 
cirr ticos, tendo acurácia superior tomografia e 
ultrassonografia. No entanto, a capacidade de 
diagnosticar o H diminui significativamente em 
les es menores que cm. omo na tomografia, o uso 
de contraste, com imagens o tidas em várias fases, 
arterial, portal e de equilí rio, fundamental para 
identificar o tumor. O exame padr o deve incluir 
sequ ncias em T e T , antes e depois do contraste 
(gadolínio). 
Diagnóstico histológico 
O diagn stico definitivo do H , como na maioria dos 
tumores malignos, tradicionalmente esta elecido em 
 ases histol gicas ou citol gicas. O material 
geralmente o tido por pun o com agulha fina (P F), 
guiada por m todos de imagem (geralmente por 
ultrassonografia), mas pode ser o tido tam m por 
pun o s cegas ou por laparoscopia. O diagn stico 
histol gico do H ainda o padr o-ouro para a 
identifica o do tumor, sendo indispensável nos casos 
em que o diagn stico preciso n o pode ser feito por 
m todos n o invasivos. l m do diagn stico, podemos 
o ter, com estudos imuno-histoquímicos e de iologia 
molecular, importantes su sídios para esta elecer 
progn stico e orientar terap utica. 
Quando se discute a necessidade ou n o de fazer 
 iopsia em n dulo suspeito em paciente cirr tico, 
necessário avaliar o impacto do diagn stico e o risco 
de tratamento invasivo em casos falso-positivos. 
Pensamos que, para se indicar tratamento adequado em 
pacientes cirr ticos com n dulo hepático, 
fundamental que o diagn stico seja esta elecido. Se 
for possível fazer este diagn stico sem a iopsia, por 
m todos radiol gicos ou sorol gicos, como cada vez 
mais comum, tanto melhor. Mas, se o diagn stico 
assim n o puder ser feito, a iopsia deve ser realizada. 
Resumindo 
 N dulo menor que cm 
Nestes casos, odiagn stico sempre difícil, e a 
conduta recomendada o servar cuidadosamente a 
evolu o do n dulo, com exames ultrassonográficos de 
 em meses, at que o n dulo atinja cm. Se o 
n dulo n o crescer, continuar o servando, pois a 
aus ncia de crescimento n o significa necessariamente 
benignidade. 
 N dulo entre e cm 
 om mais de cm, o diagn stico mais provável 
CHC pequeno. Prosseguir investiga o, usando dois 
m todos de imagem (T , RM, ou US com contraste). 
Se o aspecto for típico em dois m todos radiol gicos 
(les o hipervascular com washout na fase 
venosa/portal), tratar como CHC. Se os aspectos radio- 
l gicos n o forem característicos ou n o forem 
coincidentes, a les o deve ser iopsiada. Mas a biopsia 
em tumor menor que cm n o fácil, a interpreta o 
do material o tido pode ser duvidosa, deixando d vida 
de se o material o tido displásico ou tumoral. O 
padr o vascular típico de H pode n o ser 
 
Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
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Tutoria 05 
Gastro 
demonstrado. Pelo menos das les es com menos 
de cm, que apresentam capta o arterial, mas sem 
washout, podem n o crescer, podendo n o ser H . 
 N dulo maior que cm 
 om sinais de hipervasculariza o arterial e washout 
na fase portal, o diagn stico está feito por crit rios 
radiol gicos, n o sendo necessária realiza o de 
biopsia. Tam m se a FP estiver acima de ng, 
n o há necessidade de iopsia. Se as altera es 
radiol gicas n o s o típicas, ou se o fígado n o 
cirr tico, a iopsia deverá ser realizada. 
Tratamento