Hemorragia Digestiva Alta

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Universidade Nove de Julho – Medicina SBC 
Giovanna Facchina Martins – Turma VI – 6º semestre 
 
Hemorragia Digestiva Alta 
 
HDA: sangramento intraluminal situado desde o esôfago proximal ate o ângulo de Treitz 
 
Epidemiologia 
• Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, a taxa media de mortalidade da HDA 
permanece constante, girando em torno de 10% 
• Embora, a HDA cesse espontaneamente em 70-90% dos casos, o seu controle e avaliação 
são fundamentais. 
• Nos 20% de pacientes que continuam a sangrar e que resangram durante a 
hospitalização, a mortalidade pode atingir 35% 
 
Sintomas 
• Hematemese 
• Melena 
• Enterorragia 
• Avaliação hemodinâmica 
 
Etiologia 
• Varicosas 
• Não varicosas 
 
HDA com varizes esofagianas 
• Pacientes com hepatopatia cronica que apresentam hipertensão secundária a cirrose 
• Principal causa de morbimortalidade 50-90% 
• Cada episódio de sangramento associa-se uma mortalidade de 30% 
 
HDA de etiologia não varicosa 
• Pacientes com ulcera peptica gastroduodenal 
• Lesao aguda de mucosa gastroduodenal 
• Laceração aguda de transição esofagogástrica (síndrome de Mallory-Weiss) 
• Neoplasia gástrica 
• Esofagite erosiva 
• Angiodisplasia, fistula artoenterica 
• Hemobilia 
• A etiologia de maior frequência é a ulcera peptica 
 
Suprimentos sanguíneo – circulação esplacnica 
• Veia mesenterica superior 
• Veia mesenterica inferior 
• Veia gástrica esquerda 
• Veia porta 
• Veia esplacnica 
 
Cirrose hepática: processo patológico difuso, caracterizado por fibrose e conversão da 
arquitetura hepática normal para nódulos estruturalmente anormais, conhecido como nódulos 
regenerativos 
 
 
 
 
 
 
 
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Giovanna Facchina Martins – Turma VI – 6º semestre 
 
Hemorragia Digestiva Alta 
 
Etiologia da cirrose hepática 
 
HDA por Hipertensão portal 
• Cirrose + hipertensão portal 
• 30% desenvolvem varizes gastroesofagicas 
• 30-40% apresentam HDA 
• Mortalidade no 1º angra de 25-30% 
• Dos que sobrevivem, 70% ressangram em 1 ano 
 
Fisiopatologia: cirrose -> hipertensão portal -> varizes de esôfago 
 
Classificação das varizes 
• Grau 1 (pequeno calibre): varizes minimamente elevadas, sem tortuosidade, <5mm de 
diâmetro 
• Grau 2 (medio calibre): varies elevadas, tortuosas e ocupam menos de 1/3 do lúmen, 
entre 5-20mm de diâmetro 
• Grau 3 (grosso calibre): varizes elevadas, ocupam mais de 1/3 do lúmen, >20mm do 
diâmetro 
 
Hemorragia varicosa 
• Maior gravidade 
• Mortalidade de ate 50% no 1º episódio 
• Cessa espontaneamente em apenas 40% dos casos 
• Pacientes hepatopatas 
o Coagulopatia/plaquetopenia 
o Hipertensão portal 
o Hiperfluxo esplacnica 
o 60% desenvolvem varizes de esôfago 
o 35% desses pacientes sangram, 50% morrem 
 
Preditores do risco de sangramento 
• Classificação de Child-Pugh (A, B e C) 
• Calibre das varizes (fina <3mm, media 3-5mm e grosso >5mm) 
• Presença de red spots a endoscopia 
• Medidas de gradiente de pressão de veia porta – veias supra hepáticas (difícil realização) 
 
 
 
HDA por hipertensão portal – Manejo Clínico 
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Hemorragia Digestiva Alta 
 
 
Avaliação inicial 
• Historia clinica 
• Exame fisico com toque retal 
• Sonda nasogástrica 
• Exames laboratoriais 
• EDA 
 
Varicosas 
• Profilaxia 1ª – profilaxia do sangramento 
o Beta bloqueador não seletivo (propanolol ou nadolol) – vasoconstrição esplacnica 
o EDA com ligadura elástica 
• Tratamento na HDA 
• Prevenção 2ª 
 
Pacientes com sangramento por varizes apresentam mortalidade mais alta do que aqueles que 
com sangramento não varicoso, e isso está amplamente relacionado a gravidade da doença 
hepática subjacente 
 
HDA por varizes x HDA não varicosa 
• Frequentemente voluminosa, com hematemese e instabilidade hemodinâmica 
• Maior necessidade de transfusão 
• Maior tempo de internação 
• Maior mortalidade – 25-30% no 1º episódio e 20% ate 6 semanas do 1º ressangramento 
• Reserva funcional hepática (Child-Pugh) se relaciona com o desfecho 
 
Exame fisico 
Em geral, o exame físico deve ser direcionado as respostas de duas perguntas primárias 
• Qual o grau de anemia/hipovolemia? 
• Existem sinais de doença hepática cronica que possam sugerir sangramento de varizes 
Toque retal 
 
Manifestação clinica 
• Hematemese (êmese com sangue ou borra de café) 
• SNG com sangue 
• Melena 
• Com ou sem instabilidade hemodinâmica 
 
ABCD 
• Vias aéreas 
• Respiração 
• Circulação (PAS >90mmHg) 
• Avaliação neurológica 
 
A ressuscitação volemia deve ser criteriosa, mantendo a hipovolemia relativa, almejando níveis 
de PAS entre 90-100mmHg e FC menor que 100bpm 
 
A proteção de via aérea é mandatório em pacientes com diminuição do nível de consciência e 
hematemese maciça 
 
• Transfusão de hemácias: Hb <7g/dL 
• Transfusão de plasma fresco e/ou vitamina K – INR >1,7 
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Hemorragia Digestiva Alta 
 
• Transfusão de plaquetas: abaixo de 50.000 
• IBP;: indiscutível se afeta o resultado usando administrado antes da EDA 
• Pro cinético: eritromicina, geralmente adm como insulações de 250mg 30-120min antes da 
EDA melhora a visualização 
 
Antibiótico 
• Tratamento recomendado para TODOS os pacientes por no máximo 7 dias – cobrir pp 
Gram negativos 
• Opções primarias = ceftriaxona 1g IV 1x/dia 
• Opções secundárias = ciprofloxacino 500mg por VO 2x/dia ou 400mg IV 12/12h 
 
Terapêutica direcionada a hipertensão portal 
• Medicamentoso 
• Endoscópica 
• Radiologia intervencionista 
• Cirurgia 
 
Terapia medicamentoso pre endoscópica – drogas vasoativas 
• Terlipressina 
• Vasopressina 
• Octatreotide 
 
Conduta inicial nos pacientes com HDA 
• Transfusão de hemocomponentes quando? 
o Hematemese maciça 
o Hb <7,0g/dL 
o Hepatopatias com ascite 
o HDA ativa + INR > 1,5 e/ou prolongamento do TTPA 
o Plaquetas abaixo de 50.000 com sangramento ativo 
o Plaquetas abaixo de 10.000 mesmo sem sangramento 
 
Endoscopia digestiva alta 
• Identifica a causa 
• Realiza hemostasia 
• Estratifica risco de sangramento 
• Urgência: nas 24h de admissão do paciente 
• Emergencia: nas 6h da admissão 
• Tendência: encurtar os tempos entre a admissão e a EDA para 12h e 3h 
 
Momento da endoscopia 
• As diretrizes recomendam, que após a ressuscitação apropriada a maioria dos pacientes 
admitido com sangramento gastrointestinal alto deve ser submetida a endoscopia em 
24h. 
• Algumas diretrizes sugerem que os pacientes com comprometimento hemodinâmico e 
aqueles com cirrose, que podem ter varizes, se submetam a endoscopia dentro de 12h 
após apresentação 
 
Hemorragia varicosa – endoscopia 
• Ligadura elástica 
• Esclerose com diferentes agentes 
• Obliteração com cianoacrilato (prótese autoexpansivel) 
 
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Hemorragia Digestiva Alta 
 
Terapia endoscópica 
• Escleroterapia = cateter obtendo uma agulha na sua extremidade repleto de solução 
esclerosante 
• Ligadura elástica = o tratamento combinado com ligadura elástica e drogas vasoativas é 
superior a ligadura sozinha ou drogas vasoativas sozinhas na redução de sangramento 
durante os primeiros 7 dias 
 
Gestão pós endoscópica 
Sangramento persistente ou recorrente = pressão venosa portal > 20mmHg, > Child-Pugh 
• Repetir EDA 
• Balão Sengstaken-Blakemore 
o Em qualquer estagio, o sangramento incontrolável deve ser tratado por 
tamponamento com balão por ate 24h, como uma ponte para tratamento mais 
definitivos 
• TIPS 
o Quando a combinação de um medicamento vasoativas e alugadora elástica 
endoscópica não interrompe o sangramento, a TIPS é indicada como uma terapia 
de resgate 
 
Balão Sengstaken-Blakemore 
• 300-350ml de ar na porção gástrica 
• 300mmHg na porção esofágica 
• 700g de tração• IOT 
• Aspiração contínua da saliva 
• Retirada sempre acompanhada de nova EDA pelo risco de sangramento 
 
Indicação 
• Ausência de procedimento endoscópicos na urgência 
• Sangramento incontrolável 
• Manter no max 24h, não é tratamento definitivo 
 
Complicações (20%) 
• Necrose de asa de nariz 
• Broncoaspiracao 
• Necrose e perfuração esofagiana 
• Obstrução de vias aéreas 
 
TIPS 
Pros 
• Sucesso em >90% 
• Maior risco em relação a cirurgia 
 
Contras 
• Pouco acessível 
• Maior encefalopatia 
• Maior insuficiência hepática 
 
Cirurgia 
• Shunt porto.. 
• Shunt esplenorrenal 
• Interposição 
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Hemorragia Digestiva Alta 
 
 
 
Prognóstico 
• Cirrose + HDA = uma mortalidade geral em1 ano de 30-40% 
• Cirrose compensada com varizes, sem HDA = taxa e mortalidade de 3.4% por ano 
• Cirrose descompensada = transplante de fígado 
 
Resumindo – Quais medidas em ordem cronológica devem ser implementadas? 
1. Monitorização 
2. Proteção de vias aéreas (IOT) 
3. Estabilização hemodinâmica 
4. ATB + IBP por 7 dias 
5. Tratamento farmacológico; terlipressina 
6. EDA para diagnóstico e terapêutica nas primeira 12h 
7. No insucesso da EDA considerar balão SB temporário em caso de sangramento ativo e 
instabilidade hemodinâmica 
8. Após controle do sangramento iniciar limpeza do TGI 
 
Hemorragia não varicosa 
• 80% de parada espontânea 
• 14% de ressangramento a despeito do tratamento 
• Endoscopia controla o sangramento em 90% dos casos e reduz o ressangramento 
• 6-8% de mortalidade 
• Grande avanço nos métodos diagnósticos e terapêuticos, pouco impacto na mortalidade 
 
Úlcera peptica 
• 50-70% das hemorragias não varicosas 
• Erosão de parede lateral 
• Arterial 
• Endoscopia digestiva alta: associar métodos d hemostasia 
1. Injeção 
2. Térmico 
3. Mecânico 
• Crescent utilização de hemoclipe 
• Pesquisa de H. Pylori 
• Repetir o exame: nova tentativa no caso de ressangramento ou exame incompleto 
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Hemorragia Digestiva Alta 
 
 
Tratamento especifico para HDA não varicosa 
• Bloqueador da bomba de prótons EV = omeprazol 80mg EV em bolus + uso continuo de 
1mg/hr – fazer diluição de 3 ampolas em SF 90ml e correr em BI a 1ml/h por 3 dias 
• Hemostasia endoscopia depende do tipo da lesao 
o Injeção de substancias esclerosantes 
o Método térmico: eletrocoagulação ou termocoagulação 
o Métodos mecânico: hemoclip 
o Laser: argônio 
• Métodos combinados parecem diminuir ressangramento 
• Tratamento cirúrgico nos casos refratários 
 
Neoplasias malignas 
• 1% das hemorragias digestivas 
• Tipos ulcerações são os mais propensos 
• 1º sintoma das neoplasias gástricas precoces encontradas no BR 
 
Mallory-Weiss 
• Vômitos em grande quantidade e vômitos com sangue 
• Lacerações da junção esofagogástrica 
• Pesquisar a causa dos vômitos: pancreatite aguda intoxicação exógena, quimioterapia, 
gestação 
 
Esofagites 
• Maioria por refluxo gastroesofágico crônico 
• Raramente causa sangramento graves 
• Hérnias paraesofagias encarceradas onde as ulceras surgem por isquemia do segmento 
gástrico herniado ou do esôfago comprimido 
 
Gastrite erosiva hemorrágica 
• Lesao superficial da mucos 
• Sangramento digestivo lento 
• Menos de 5% dos casos = hematemese ou melena 
• As causas mais comuns são 
o AINES 
o Álcool 
o Estresse severo 
 
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Hemorragia Digestiva Alta 
 
Dieulafoy 
• Pouco comum 
• Sangramento de uma artéria submucosa localizada na parte proximal do estômago 
(fundo ou corpo proximal) 
• Menor media de idade 
• Sangramento volumoso 
 
Angiodisplasias 
• Podem acometer todo o TGI 
• Isoladas, tendo menor incidência em renais crônicos 
• Associadas a síndromes (CREST, Osler-Weber-Rendu) 
• Geralmente sangramento em babação 
 
Critérios clínicos de alto risco para morbi-mortalidade 
• Idade maior que 60 anos 
• Choque, instabilidade hemodinâmica 
• Comorbidades associadas 
• Hematemese volumosa 
• Enterorragia volumosa 
• Melena persistente 
• Hemorragia em pacientes internados 
• Ressangramento em paciente já tratados com EDA 
• Necessidade de transfusão sanguínea 
• Aspirado NG com sangue vivo 
 
Cirurgia 
• Quando a segunda intervenção endoscópica falha 
• Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica 
• Necessidade de hemotransfusaao maior ou igual a volemia calculada para o paciente 
dentro das 24h iniciais após admissão 
 
Resumo 
• Risco envolvido pela hemorragia 
• Causas: varicosas e não varicosas 
• Importância da EDA 
• Gravidade pela associação de comorbidades 
• Cirurgia na falta de controle clinico/endoscópico