Manual teorico-practico de psic - Isabel Caro Gabalda

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contenido
Título
Prólogo
Introducción
1 Introducción al modelo cognitivo en psicoterapia
2 El proceso terapéutico en el modelo cognitivo
3 La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis
4 La terapia cognitiva de A. Beck
5 El modelo de solución de problemas de Arthur Nezu
6 La terapia lingüística de evaluación de Isabel Caro
7 La terapia de valoración cognitiva de Richard Wessler
8 La terapia centrada en esquemas de Jeffrey Young
Casos clínicos
Referencias bibliográficas
Soluciones a los cuestionarios de autoevaluación
Diccionario de términos
Índice temático
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE
PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ISABEL CARO GABALDA
2ª Edición 
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER
1ª edición: enero 2007 2ª edición: octubre 2009 
© Isabel Caro Gabalda, 2007
© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2007 Henao, 6 - 48009
Bilbao
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Impresión: Publidisa, S.A. - Sevilla 
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Prólogo
El termino psicoterapia se ha empleado durante todo el siglo veinte para
referirse a una colección de prácticas heterogéneas que, a veces, tienen poco
que ver entre sí. Su adjetivación como cognitiva, que ha sido utilizada
muchas veces como un especie de salvoconducto para hacerla presentable en
foros en los que el sustantivo era considerado como sospechoso, está también
muy lejos de acotar su significado de un modo claro e inequívoco.
Aún así, las terapias cognitivas han sido una referencia ineludible para
los psicoterapeutas de cualquier orientación durante el último tercio del siglo
veinte. Durante los años ochenta, la hegemonía del reduccionismo
biologicista hizo desaparecer de lo que suelen llamarse revistas biomédicas,
cualquier referencia a los sustentos psicológicos de los trastornos mentales y,
de un modo aún más radical, a los abordajes psicosociales en general y a las
psicoterapias en particular. Esta desaparición tuvo, en ese momento, dos
excepciones. El grupo de Aaron T. Beck, que desarrolló la Terapia Cognitiva
de la Depresión, cuyo manual vio la luz en 1979, y el grupo de Gerald L.
Klerman y Myrna M. Weissman, que desarrolló la Terapia Interpersonal de la
Depresión, cuya versión manualizada se publicó en 1984.
Las propuestas de estos dos grupos tenían unas características comunes
que han conformado el modo en el que la psicoterapia reaparece, en esos
años, en la consideración de los tratamientos de los trastornos mentales.
1. Ambos se presentan al colectivo profesional formalizando su
intervención en un manual, y mostrando sus resultados según el modelo
general del ensayo clínico
2. Ambas se definen como tratamiento de un trastorno definido (con lo
que se hacen coherentes con la práctica médica en su acepción mas
tradicional) y no en función de otros valores como el autoconocimiento, el
desarrollo personal...
3. Ambas se perfilan como una destreza profesional bien definida y para
cuya adquisición existen procedimientos reglados.
4. Ambos conciben su utilidad como complementaria con la de los
tratamientos farmacológicos y no como antagónica a estos.
La propuesta de Beck ofrecía, además, la ventaja adicional de insinuar un
puente a utilizar por los clínicos con el trabajo de investigación de lo que en
los medios más académicos y de investigación básica se conocía como
psicología cognitiva y abrir la posibilidad de aplicar en la clínica sus
hallazgos y poner a prueba sus propuestas.
Para los que observamos con interés, pero desde otros puntos de partida,
estos desarrollos, a los que habría que añadir los de Albert Ellis, la propuesta
inicial podía parecer lastrada por algunas limitaciones y sometida a algún
riesgo.
Su principal limitación, a nuestro modo de ver, estaba ligada a la ventaja
selectiva que la hacía aceptable por un medio inicialmente hostil, como la
comunidad médica del momento, y se refiere a su inicial aceptación acrítica
de la epistemología neopositivista que, en ese momento, ganaba hegemonía
entre los clínicos.
Una segunda limitación, en buena medida derivada de la anterior y que
también constituía en ese momento una ventaja selectiva, se relacionaba con
su aceptación también acrítica de la definición de los problemas a abordar
que proponían las entonces emergentes clasificaciones de consenso como el
DSM.
PRÓLOGO
15
Por último, el éxito alcanzado en la demostración de la eficacia para los
fines propuestos pareció hacer innecesario profundizar la vinculación con los
importantísimos desarrollos que la psicología cognitiva estaba desarrollando
en los medios académicos y los terapeutas cognitivos desarrollaron su labor
en muy buena medida ignorando estos, perdiendo, así la posibilidad de
enriquecerse con ellos y sustentándose en conceptos que, en aras de la
claridad, habían perdido su capacidad de dar cuenta de realidades complejas.
El riesgo que, desde nuestra perspectiva, presentaba el, por otra parte
interesantísimo intento, era el de dar lugar, otra vez en la historia de la
psicoterapia, a una nueva doctrina cerrada alrededor de la que organizar
nuevas actitudes sectarias que, entre otras cosas, pretendieran hacer tabla rasa
de la sabiduría acumulada en un siglo de prácticas psicoterapéuticas.
Los años que siguieron a estas propuestas dieron lugar a un amplio
abanico de lecturas de las mismas en las que algunos de los autores originales
jugaron un papel destacado y que este prólogo no es el lugar de analizar.
Cuando los firmantes de esta nota introductoria tuvimos que buscar
alguien que pudiera dar una visón del panorama resultante de este proceso de
transformación a los profesionales que pretendíamos formar como
psicoterapeutas en una perspectiva integradora, tuvimos la suerte de contar
con la buena disposición de Isabel Caro, con la que luego hemos mantenido
un fructífera colaboración.
Isabel Caro, profesora de la Universidad de Valencia, encarnaba, a
nuestro modo de ver, la superación de las limitaciones y evitación de los
riesgos a los que hacíamos referencia más arriba. Con un profundo
conocimiento de los avances de la psicología cognitiva, Isabel había sido
capaz de detectar, incorporar y hacer sus aportaciones a la migración desde el
neopositivismo originario a las posiciones epistemológicas que a ella le gusta
calificar de postmodernas y dan cabida a una nueva visón de la complejidad
con la que nos confronta la clínica (Y la vida). Sin olvidar por ello la
necesidad de demostrar la eficacia de lo que se hace en la clínica, ha sabido
zafarse del corsé de los sistemas diagnósticos y la ilusión de que existe una
intervención para cada categoría por ellos definida independientemente de
otras consideraciones sobre la persona que pide ayuda por ello y la que la
presta. Y, además, ha sabido convertir la teoría que sustenta su práctica en un
instrumento, no para excluir a quienes no la comparten en todos sus términos,
sino para integrar aportaciones de quienes, compartiendo objetivos, parten de
posiciones o sustentan hipótesis diferentes en algunos aspectos, en un
instrumento, en definitiva, integrador.
Esta concepción impregna todo el texto que el lector tiene entre manos,
tanto la introducción sobre el modelo y los conceptos generales como los
capítulos sobre las propuestas específicas (incluida, por supuesto, la suya
propia). Responde, además la calificación que propone el título de teórico-
práctico incluyendo material clínico, ejercicios prácticos y la posibilidad de
una autoevaluación
Ser claro y accesible no implica necesariamente ser simplificador ni
pretender ocultar la complejidad de los problemas abordados. Como ser
riguroso no implica necesariamente ser abstruso y poco práctico.Creemos
que este libro demuestra una cosa y otra.
Alberto Fernández Liria Beatriz Rodríguez Vega
Introducción
En este texto se recogen algunos de los principales modelos cognitivos en
la actualidad, desde los más clásicos como el de Beck o de Ellis a otros más
actuales que suponen una evolución de los modelos clásicos, como el de
Young, o la aparición de nuevos modelos cognitivos como el de Wessler, o la
terapia lingüística de evaluación. Indudablemente, el texto no puede ser
exhaustivo pues en el no aparecen otros modelos cognitivos, como los
modelos de tipo construccionista. No obstante, los modelos que aquí se
exponen permitirán al lector hacerse una idea bastante adecuada del estado
actual de las psicoterapias cognitivas, en cuanto a cuáles son sus principales
supuestos teóricos, líneas y recomendaciones de actuación, así como las
técnicas principales. Este texto, pues, se preocupa de ofrecer una exposición
teórica y aplicada que sitúe al lector y favorezca la aplicación de diversos
modelos cognitivos, desde los más clásicos enfocados al tratamiento de la
depresión y la ansiedad a los más actuales centrados en trastornos de
personalidad.
Lo que ya parece innecesario es la justificación del modelo cognitivo. El
modelo cognitivo está plenamente asentado en el campo actual. Para exponer
este asentamiento planteamos los orígenes y la evolución del modelo
cognitivo en el primer capítulo (“Introducción al modelo cognitivo en
psicoterapia”), señalando sus antecedentes más claros junto a la evolución
socio-cultural que han tenido las terapias cognitivas hasta la actualidad. El
campo es ciertamente plural, aunque con algunos elementos básicos y
determinantes que cualquier modelo cognitivo va a asumir. No obstante, el
modelo cognitivo (como cualquier otro modelo terapéutico) tiene problemas
e insuficiencias, problemas que se señalan al final de este primer capítulo.
Otro rasgo básico de los modelos cognitivos es su estructuración. A dicha
cuestión se dedica el capítulo 2 (“El proceso terapéutico en el modelo
cognitivo”). Uno de los aspectos más destacados del enfoque cognitivo es la
necesidad de que los terapeutas sean capaces de realizar una
conceptualización y formulación cognitiva de cada caso clínico. Esto reduce
el número de sesiones, facilita la alianza terapéutica y nos asegura un mejor
diseño del tratamiento, con lo que estamos contribuyendo a la eficacia del
procedimiento en cada caso clínico. Es decir, que cada paciente reciba lo que
necesita y más puede beneficiarlo. Los capítulos 3, 4, 5, 6, 7, y 8 se dedican a
los siguientes modelos:
3. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis.
4. La terapia cognitiva de A. Beck.
5. El modelo de solución de problemas de A. Nezu.
6. La terapia lingüística de evaluación de I. Caro.
7. La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler.
8. La terapia centrada en esquemas de J. Young.
Cada uno de estos capítulos comienza exponiendo los principales
conceptos del modelo, sus fases de tratamiento, y sus técnicas más
destacadas. La meta básica consiste en que el lector conozca los conceptos
alrededor de los cuales se articulan los diversos procedimientos clínicos
cognitivos.
Los principales modelos cognitivos se definen, no por las técnicas que
han desarrollado, sino por su particular conceptualización de los problemas
emocionales. Así, el modelo de Ellis gira alrededor del concepto de
pensamiento irracional (capítulo 3), el de Beck gira en torno al concepto de
esquema (capítulo 4), el de Nezu sobre su formulación de la solución de
problemas (capítulo 5), el de Caro sobre la orientación
INTRODUCCIÓN
19
hacia el lenguaje (capítulo 6), el de Wessler alrededor del concepto de
afecto personotípico (capítulo 7), y finalmente, el de Young, lo hace
alrededor del concepto de esquema disfuncional temprano (capítulo 8).
En los apartados dedicados a las técnicas de cada capítulo se presentan
aquellas principales que, además, se pueden generalizar o emplear en los
otros modelos. Se expone el fundamento de las técnicas, así como su
finalidad principal y sus elementos más destacados. Nos aparecen, pues,
técnicas enfocadas al tratamiento de la depresión o la ansiedad, como el
diálogo socrático y los debates filosóficos, la comprobación de hipótesis o el
análisis de la lógica incorrecta. O técnicas lingüísticas como los órdenes de
abstracción y los dispositivos extensionales. Igualmente, las formulaciones de
Nezu sobre la solución de problemas se pueden aplicar para el tratamiento de
la depresión y la ansiedad, aunque han sido empleadas, también, para ayudar
a los cuidadores de enfermos crónicos o en la toma de decisiones clínicas.
Modelos como el de Young o el de Wessler introducen o utilizan técnicas
nuevas, en una formulación más ecléctica. Las terapias cognitivas se ven
mejoradas, pues, por la aportación de técnicas experienciales, conductuales, o
de técnicas para manejar o disminuir la vergüenza.
Al final de cada capítulo se plantean una serie de ejercicios prácticos que
el lector puede confeccionar para afianzar los conceptos de cada modelo,
guiándose por lo expuesto en cada capítulo. Igualmente, tras cada capítulo
aparecen 20 preguntas sencillas, tipo test (con sus soluciones
correspondientes al final del texto), como una forma de ayudar al lector a fijar
los principales elementos de cada modelo. A ello contribuye, también, el
diccionario de algunos de los términos principales utilizados a lo largo del
texto y que se ofrece, igualmente, al final del texto.
Finalmente, se presentan dos casos clínicos tratados con la terapia
lingüística de evaluación, pero que pueden ser enfocados con los otros
modelos de este texto. De manera que al final de cada caso clínico aparece un
esquema de formulación del caso que el lector puede seguir para poder hacer
un diseño de tratamiento adecuado. Si se ofrecen las “guías” y no la
“solución” es porque creemos que no hay dos casos clínicos iguales.
Pretender seguir el mito de la uniformidad (Kiesler, 1966) en terapia es
totalmente equivocado. No hay dos procedimientos terapéuticos iguales, ni
dos terapeutas o dos pacientes que funcionen igual. El desarrollo de cada caso
clínico se plantea como un ejercicio y nunca como un formato fijo a seguir.
Espero con esta introducción haber situado al lector con lo que se va a
encontrar en los capítulos de este texto teórico-práctico. Los libros suelen ir
dedicados a alguien. En este caso, mis pacientes me han enseñado más de lo
que está en los libros, permitiendo que me sienta cómoda con el modelo
cognitivo y contribuya a su divulgación. A ellos está dedicado este texto.
Isabel Caro Gabalda
1 
Introducción al modelo cognitivo en psicoterapia
1. Contexto socio-cultural del modelo cognitivo
La primera cuestión que debemos plantear es que cada modelo
psicoterapéutico representa y refleja el “espíritu de la época” en la que surgió.
Nuestros sistemas de creencias están constituidos socialmente y en este
sentido no podemos escapar al influjo del particular momento histórico que
nos ha tocado vivir. Además, si hacemos válida esta hipótesis podremos
analizar el devenir y la evolución de un modelo psicoterapéutico concreto y
conectar estos cambios con cambios en los sistemas de creencias sobre el ser
humano, la salud, la enfermedad, y la forma de abordar su tratamiento.
Podemos situar, claramente, al modelo cognitivo dentro de un contexto
socio-cultural que pretendía hacer válido el proyecto modernista. Las terapias
cognitivas, al igual, que los principales modelos terapéuticos, como el
psicoanálisis y la terapia de conducta surgen en el marco de una
epistemología de corte modernista (E. Ibáñez, 1993) que podemos relacionar
con las siguientes características (T. Ibáñez, 1992; Weimer, 1979):
1. Asumir el mito del conocimiento válido como aquel que representa
correcta y fiablemente la realidad.
2. Asumir el mito de que existen objetos, constituyentes del mundo.
3. El mito de la realidad como una entidad independiente de nosotros.
4. El mito de la verdad como criterio decisorio.Todo ello tiene su
representación más notable en un último aspecto,
5. La defensa de una epistemología justificacionista que hace inseparables
verdad de conocimiento.
Es decir, lo que se plantea desde esta perspectiva es que los seres
humanos somos seres racionales que podemos procesar adecuadamente los
“datos” (la información) que recibimos del mundo exterior que aparece “al
margen” de nosotros y a la cual accedemos cuando ponemos en marcha
nuestros procesos de conocimiento. Como un sujeto racional, el ser humano
tiene la capacidad de conocer de forma precisa, ajustada y correcta, es decir,
de representar adecuadamente, el mundo de los hechos. De manera que este
tipo de conocimiento será válido y verdadero cuando represente
adecuadamente a la realidad.
Todo el proceso terapéutico de las terapias cognitivas más clásicas, como
Beck o Ellis está basado sobre esta idea. Esto es, los pacientes ponen en
marcha procesos erróneos, distorsionados, de pensamiento, que los llevan a
un conocimiento no válido (en forma de pensamientos automáticos negativos
disfuncionales). Terapeuta y paciente trabajan activamente para encontrar
dichas representaciones equivocadas de la realidad de manera que con las
técnicas terapéuticas el paciente logre hacer pensamientos mejores/más
válidos, más ajustados a la realidad, mejorando sus procesos de
conocimiento.
Esta epistemología modernista se ha visto contrapuesta por otra de tipo
postmoderno, aunque el tema modernidad vs. postmodernidad no deja de
estar zanjado en diversos círculos y, por tanto, tampoco en psicoterapia. No
obstante, si introducimos esta idea es porque nos va a servir para entender el
surgimiento de las terapias cognitivas, sus principales características, así
como su evolución o los motivos y el contexto cultural de dicha evolución
hacia la postmodernidad. En este sentido, algunos capítulos de este volumen,
como el de Beck, serían un buen ejemplo de un modelo cognitivo de tipo
modernista, mientras que otros, protagonistas de la evolución de las terapias
cognitivas, serían un ejemplo de cambios en el propio modelo cognitivo que
suponen formas diferentes de entender al ser humano, sus problemas y su
tratamiento. Dicha evolución hacia otros modelos también se puede explicar
por cambios socio-culturales que afectan a la psicoterapia como disciplina
científica. Es decir, esta distinción modernidad vs. postmodernidad nos va a
permitir entender la evolución y las fases de la terapia cognitiva como luego
plantearemos.
2. Sobre definiciones
Una cuestión importante que cabe resaltar es la dificultad de ofrecer una
definición “perfecta” del modelo cognitivo, sobre todo por las distintas
maneras que existen de entender la terapia cognitiva, pero no hay duda que el
modelo cognitivo se puede distinguir y diferenciar de los otros modelos y así
ha sido desde su origen. Por ejemplo, Arnkoff y Glass (1982) plantearon 5
aspectos básicos que debía cumplir una buena teoría cognitiva. Estos son:
1. Una teoría adecuada debe prestar más atención a cómo funcionan los
fenómenos cognitivos que a su contenido en sí.
2. Debe explicar la relación entre cogniciones y otros aspectos del
funcionamiento humano. Es decir, una buena teoría sobre las estructuras y los
procesos clínico-cognitivos, debe preocuparse por las relaciones que hay y la
integración que podemos establecer entre conductas observables,
pensamientos y afecto reconocidos, y procesos cognitivos y afecto inferidos.
3. Cualquier teoría debe preocuparse de los vínculos entre cognición y afecto.
4. Una teoría adecuada de los fenómenos cognitivos-clínicos debe explicar el
cambio (mejora o empeoramiento) en estos fenómenos.
5. Sobre la base de la necesidad de explicar este proceso de cambio, una
teoría clínica adecuada debe centrarse en los procedimientos para producir un
cambio.
Podemos asumir que las terapias cognitivas principales se preocupan de la
mayoría de estos aspectos, aunque la respuesta dada a cada uno de estos
aspectos es variable y no está exenta de polémica. Polémicas que por otra
parte han estado dentro del modelo cognitivo desde sus inicios (véase
apartados siguientes). Volveremos sobre todo ello en el apartado dedicado a
las críticas al modelo cognitivo. A pesar de las polémicas, podríamos asumir
que en la actualidad, la terapia cognitiva se caracterizaría por los siguientes
rasgos:
1. Diversidad.
2. Variedad y amplio rango de aplicación.
3. Eficacia.
De manera que siempre que se hagan afirmaciones sobre la terapia
cognitiva, la primera pregunta que debemos hacer es “¿desde qué perspectiva
o desde qué modelo, se está hablando?”. Aunque indudablemente existen
aspectos comunes, algunos no son ya tan comunes. O mejor dicho, rasgos de
los nuevos modelos cognitivos suponen un cierto alejamiento frente a los
primeros modelos. Por ejemplo, modelos como el de Young o el de Wessler,
que aparecen en este texto, emplean el papel de los factores “históricos” para
la comprensión de los problemas de los pacientes, lo cual los separa de los
modelos cognitivos más clásicos (por ejemplo, Beck o Ellis) que son modelos
claramente ahistóricos.
Nuestra intención es, pues, con este primer capítulo, describir el estado
actual de la terapia cognitiva, sobre todo a niveles de conceptualización y
principios teóricos, como una forma de garantizar la comprensión y el
encuadre del modelo cognitivo, como tal, y de los principales modelos
cognitivos que forman parte de este volumen. Dicho encuadre nos permitirá
también juzgar el modelo cognitivo, como haremos al final de este capítulo.
A lo largo de este capítulo se ofrecerán diversas definiciones, algunas
específicas de los diversos enfoques cognitivos y alguna otra más general o
“integradora”. Por el momento podemos asumir que cuando estamos
hablando de terapia cognitiva debemos partir de los siguientes supuestos:
1. Ser = conocer.
2. Los problemas de los seres humanos se entienden como problemas de
conocimiento y significado.
3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y
actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este “mundo
cognitivo” en nuestro bienestar.
4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema del
significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por ejemplo, y de
forma muy esquemática, mientras que para unos (por ejemplo, Ellis) la meta
está en desarrollar una filosofía más racional de vida, para otros (por ejemplo,
Beck) la meta estará en cambiar el procesamiento distorsionado de la
información. Finalmente, para modelos constructivistas (como el de
Guidano) la meta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo.
3. Origen de las terapias cognitivas
Los principales modelos que señalan el inicio de las terapias cognitivas
son la terapia racional emotivo conductual de A. Ellis y la terapia cognitiva
de A. Beck. Ambos modelos tienen, lógicamente, su historia aunque
comparten algunos antecedentes comunes. Tanto un autor como el otro parten
de un marco psicodinámico. Ambos, Beck y Ellis, aunque con metas
diferentes, se plantearon sus respectivos modelos cognitivos como un intento
de superación del psicoanálisis. Sería esta la primera cuestión que deberíamos
tener en cuenta.
3.1. Origen de los principales modelos cognitivos
Trazar el origen de todos los modelos cognitivos, sobre todo, de aquellos
que forman este volumen sería una cuestión demasiada extensa para este
primer capítulo. Por ello y para ejemplificar de forma más concreta esta breve
incursión histórica, nos centraremos, exclusivamente, en los modelos de Ellis
y Beck, sin ninguna duda, dos de los modelos más influyentes y que más han
contribuido a la divulgación y aplicación del modelo cognitivo.
Según Beck y Weishaar (1989) serían tres las fuentes principales desde
las que podemos trazar el origen del modelo cognitivo. Por una parte,
tenemos el enfoque “fenomenológico” en un sentido general y donde estos
autores destacan la filosofía estoica para la cual el punto de vista que
mantenemos sobre el sí mismo y el mundo determina nuestra conducta.La famosa frase de Epicteto, en el Enquiridion, describe en gran medida
el espíritu cognitivo de estos autores, así como la apuesta que el modelo
cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”.
Dijo Epicteto:
“Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por las
opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terrible, porque si lo
fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que la opinión sobre la muerte,
‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando nos vemos molestados o
trastornados, o apenados, no debemos culpar a los otros sino a nosotros
mismos, es decir, a nuestras opiniones. Es el acto de un hombre mal
instruido culpar a los otros por sus propias condiciones adversas; es el acto
de un hombre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el
acto de uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo”
(citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184).
Este punto de vista, según Beck y Weishaar (1989), aparece en Kant con
su énfasis en la experiencia subjetiva consciente y en trabajos más actuales
como los de Adler, Horney o Sullivan.
La segunda influencia radica en la teoría estructural y en la psicología
profunda, por ejemplo, a través de la conceptualización freudiana de la
organización jerárquica de la cognición en procesos primarios y secundarios.
La tercera influencia se encuentra en la psicología cognitiva, como el
trabajo de Kelly (1955) sobre “constructos personales” o el de Richard
Lazarus sobre la primacía dada al papel de la cognición en el cambio
emocional y conductual (Beck & Weishaar, op. cit.).
Revisando diversos trabajos (Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988;
Ellis, 1962) vemos que ambos modelos comparten un origen común en
antecedentes como los de la filosofía estoica (por ejemplo, Epicteto) o en
autores como Kant, Horney, o Adler. Ellis, por su parte, se ve influido, ante
todo, por el existencialismo, filósofos como Russell o Popper, la obra de
Korzybski (véase capítulo 6 de este texto; Ellis, 2002), o autores
conductuales como Watson, Pavlov o Skinner.
Ellis hace en 1989 un detallado recorrido por sus principales influencias,
desde la mencionada filosofía estoica o la filosofía oriental, hasta la filosofía
existencial (Kierkegaard, Heidegger), e incluso fundamenta, en buena parte
de sus trabajos, su modelo en la superación de sus propios problemas
personales (por ejemplo, véase Ellis, 1997a).
En nuestra opinión lo que parece más cierto es que, al margen de
cuestiones filosóficas, la terapia cognitiva se desarrolló desde el psicoanálisis
y desde la terapia de conducta, utilizando elementos de ellas o criticándolas.
Así se pronuncia Freeman (1983) que plantea que los primeros terapeutas
cognitivos tomaron del modelo conductual su interés por el método
científico, el foco en el cambio conductual y diversas técnicas conductuales.
Por otra parte, tomaron del modelo psicodinámico la importancia de
comprender el proceso y el diálogo interno. En la misma línea Dobson,
Backs-Dermott y Dozois (2000) señalan esta doble vía de influencia pero
para resaltar la insatisfacción por parte de los primeros proponentes de la
psicoterapia cognitiva, o bien con el modelo conductual, o bien con el
modelo psicodinámico.
En el cuadro 1 tenemos los momentos clave que marcaron el inicio y
evolución de estos modelos. Dos aspectos cabe destacar: referirnos, de nuevo,
al origen psicodinámico de ambos, y a dos “estilos” diferentes en sus
intereses: el interés por la investigación, junto a la aplicación y desarrollo del
modelo en el caso de Beck, y un interés más centrado en el desarrollo y la
aplicación, y no en la fundamentación empírica por parte de Ellis.
Además del influjo de estos dos autores, la aparición y consolidación del
modelo cognitivo se vio favorecida por el “espíritu cognitivo de la época”
(véase al respecto, Leahy, 1996) y por el trabajo, desde dentro del modelo
conductual (modelo hacia el que se volvió sobre todo Beck, en relación a su
interés por validar su terapia cognitiva) de autores que pretendían cubrir las
insuficiencias del modelo conductual, como por ejemplo, Bandura,
Meichenbaum, Mahoney o Goldfried. En relación a ello, hay una cuestión
importante que cabe resaltar para terminar esta breve revisión histórica y que
tiene que ver con ese “espíritu cognitivo de la época”.
Cuadro 1. Algunos de los primeros trabajos y evolución de los modelos
de Ellis y Beck
 
ELLIS BECK
* 1943-1953: trabajo como 
psicoterapeuta familiar y de 
problemas sexuales dentro del paradigma psicoanalítico.
* 1955: primeras formulaciones de la terapia
* 1956: conferencia ante la APA en Chicago con la primera presentación de
su Terapia Racional.
* 1958: publicación de la conferencia de 1956 (APA) en el artículo,
“Rational Psychotherapy”, Journal of General Psychology, 59, 35-49.
* 1961: cambio de Terapia Racional por Terapia Racional Emotiva.
* 1962: publicación de su primer libro “Razón y emoción en psicoterapia”
* 1993: denominación de Terapia Racional Emotivo Conductual.
* Finales de los 50: primeros estudios sobre la validez de la teoría
psicoanalítica de la depresión.
* 1961: Primera introducción del Inventario de depresión de Beck.
* 1963: publicación de su primer trabajo sobre cognición y depresión,
“Thinking and depression: I.
Idiosyncratic content and cognitive distortions”, Archives of General
Psychiatry, 9, 324-333.
* 1964: publicación del artículo, continuación del de 1963 titulado,
“Thinking and depression: II. Theory and therapy”, Archives of General
Psychiatry, 10, 561-571.
* Años 70: estudio a largo plazo del suicidio y primera formulación del
concepto de “desesperanza”.
* 1971: primera edición revisada del BDI.
* 1976: publicación de su primer manual: Cognitive therapy and emotional
disorders.
* 1978: edición patentada del BDI.
3.2. Relaciones entre la psicoterapia cognitiva y la psicología cognitiva
Las relaciones entre terapia cognitiva y psicología cognitiva son escasas,
a pesar de notables esfuerzos por dotar de una base cognitiva, experimental, a
la terapia cognitiva (por ejemplo, Clark, Beck y Alford, 1999).
Es cierto, tal y como Mahoney (1991) ha señalado, que la revolución
cognitiva que representó el esfuerzo combinado de lingüistas, científicos
informáticos, filósofos, neurocientíficos, etc. tuvo que ver y contribuyó a que
en la Academia se hablara, extensamente, de lo “cognitivo”.
Sin embargo, a pesar de la variedad de enfoques disponibles, es difícil
conectar la clínica cognitiva con la psicología cognitiva en toda su extensión.
Salvo algunos intentos de reanalizar la psicopatología general de tipo
Jasperiano (Ibáñez, 1982; Belloch e Ibáñez, 1988), o los trabajos de Colby,
en la década de los 70, en lo que parece ser el primer programa de ordenador
de tratamiento cognitivo de la paranoia (Colby, 1979), poco de la psicología
cognitiva, aparece en la terapia cognitiva. Es cierto, que los terapeutas
cognitivos, sobre todo Beck, asumen la terminología del procesamiento de la
información, como por ejemplo el concepto de esquema, sesgos cognitivos,
etc., pero lo hacen más desde una vertiente “light”, que desde un profundo
asentamiento teórico. De hecho, muy poco de lo cognitivo aparece en Beck, y
desde luego en Ellis. Ambos autores han recibido incluso críticas por su
manejo de algunos conceptos. Por ejemplo, Teasdale (1983) comenta en
relación al concepto de esquema, tal y como lo entiende Beck, que no queda
claro a qué se refiere, ni cómo se activa. Teasdale señala que el concepto de
esquema tiene múltiples acepciones. Por ejemplo, parece que los esquemas
pueden funcionar como “templates” (o “patrones”), ser activados por hechos
ambientales, o por la misma depresión, pueden entenderse como estructuras
cognitivas latentes, representar una característica estable de personalidad, etc.
Lo cognitivo, en el sentido que aquí proponemos, aparece en Beck y Ellis
de forma terminológica, pero no guía el trabajo terapéutico; en estas terapias
existe una brecha entre la teoría y la práctica. Sinembargo, en la actualidad, y
no en el momento de su surgimiento, existen importantes intentos por dotar
de una base teórica cognitiva a la terapia cognitiva (por ejemplo, Segal,
1988). El intento más reciente y paradigmático es el texto de Beck, Clark y
Alford (1999) en donde se ponen a prueba, experimental y clínicamente, las
hipótesis descriptivas o sobre la vulnerabilidad cognitiva en los pacientes
depresivos. La evidencia (sobre todo clínica) por ellos recogida no deja de
arrojar serias dudas sobre la mayoría de estas hipótesis y por tanto, sobre las
posibilidades, por el momento, de dotar de base experimental cognitiva a la
terapia cognitiva.
Si en poco podemos relacionar a la terapia cognitiva con la psicología
cognitiva, y revisamos las fechas ya mencionadas en el cuadro 1, lo que
podemos asumir es que las terapias cognitivas, parecen ser una evolución,
lógica podríamos decir, para dar cabida a procesos humanos que no entraban
en algunos modelos imperantes de la época (el conductismo, por ejemplo), o
para dotar de validez a otros (por ejemplo, el psicoanálisis, ya que no
olvidemos que los primeros trabajos de Beck iban en esa línea). En nuestra
opinión, lo que ocurrió fue que la terapia cognitiva, dada su intención
experimentalista y justificacionista, encontró en el paradigma cognitivo de
hace 30 años una propuesta metodológica que convenía a sus propósitos para
la terapia, es decir, encontró un marco empirista, justificacionista y de
búsqueda del ideal nomotético (Lachman y Lachman, 1986). Marco que,
además, compartía con la terapia de conducta.
Es decir, cuando surgió la terapia cognitiva, esta quiso plantearse como
un modelo científicamente sólido y establecido para lo cual debía emplear o
seguir los paradigmas científicos imperantes en el momento de su
surgimiento y que, en cierta medida, facilitaban y contribuían, por su
contenido, a sus propósitos iniciales, esto es a su intento de explicar cómo los
procesos de conocimiento humano incidían en la psicopatología humana.
4. Principales modelos cognitivos
Son numerosos los trabajos en donde se clasifica o se hace un listado de
los principales modelos cognitivos y en ellos se aprecian puntos comunes y
puntos divergentes. Los listados y clasificaciones siguientes se ofrecen para
ejemplificar lo complejo de este tema clasificatorio y para dar un contexto
teórico a nuestra triple clasificación.
Una de las primeras clasificaciones se la debemos a Mahoney y Arnkoff
(1978) que establecieron tres tipos principales: los modelos de
reestructuración cognitiva, los modelos de habilidades de afrontamiento y,
finalmente, las terapias de solución de problemas. Esta clasificación se ha ido
ampliando con el tiempo y en función de la evolución del modelo cognitivo.
Por ejemplo, para Dobson y Block (1988) dispondríamos de cuatro tipos
básicos de hacer terapia cognitiva: 1) las habilidades de afrontamiento, donde
se incluiría, por ejemplo, el entrenamiento en inoculación de estrés de
Meichenbaum; 2) los enfoques de solución de problemas, donde se incluiría,
por ejemplo, la terapia de Nezu y colaboradores (véase, capítulo 5); 3) los
modelos de reestructuración cognitiva, por ejemplo, los de Ellis (véase,
capítulo 3) y donde Dobson y Block (op. cit.) llegan a incluir a las terapias
cognitivas estructurales, por ejemplo, las primeras formulaciones de Guidano
y Liotti (1983). No obstante, y respecto a esta cuestión, en posteriores
revisiones (véase Dobson, BacksDermott y Dozois, 2000; Dobson y Dozois,
2001) ya señalan las diferencias entre enfoques como el de Beck, por ejemplo
y los modelos constructivistas. Lo importante en este apartado es señalar que
el grupo de Dobson sigue manteniendo dicha clasificación, aunque en su
opinión desarrollos recientes en terapia cognitiva se centran menos en los
enfoques de habilidades de afrontamiento y más en los de solución de
problemas o de reestructuración cognitiva (Dobson y cols., 2000). En su
reciente revisión, Dobson y Dozois (2001) ofrecen nombres concretos y tan
dispares de las principales terapias cognitivas, como:
1. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis.
2. La terapia cognitiva de A. Beck.
3. El entrenamiento autoinstruccional de D. Meichenbaum.
4. La reestructuración racional sistemática de M. Goldfried.
5. El entrenamiento en el manejo de la ansiedad de R. Suinn y F. Richardson.
6. El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum.
7. La terapia de solución de problemas de T. D’Zurilla, M. Goldfried y A.
Nezu.
8. La terapia de autocontrol de L. Rehm.
9. Los modelos estructurales/constructivistas, por ejemplo, de V. Guidano y
G. Liotti.
Por otro lado, y para Gonçalves (1993), habría cinco paradigmas principales:
1) condicionamiento encubierto; 2) autocontrol; 3) habilidades de
afrontamiento; 4) reestructuración cognitiva y 5) el paradigma
constructivista-evolutivo.
En nuestra opinión (véase Caro, 1995a, 1997a, 2003a) los principales
modelos cognitivos quedan perfectamente recogidos en tres bloques, que a
niveles epistemológicos se reducirían a dos (como luego veremos) y que son:
1. Modelos de reestructuración cognitiva: que incluirían, entre otras, las
terapias de Beck y de Ellis.
2. Modelos cognitivo-comportamentales: que incluirían, entre otras, por
ejemplo el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum, o la
terapia de solución de problemas de Nezu y colaboradores.
3. Modelos construccionistas/constructivistas: que incluirían por ejemplo, la
psicoterapia cognitivo-narrativa de Gonçalves (1994; 1997) o la terapia
cognitiva postracionalista de Guidano (1991, 1997).
Esta clasificación se basa, por tanto, por una parte en su cercanía con
otras. Es decir, parece haber una cierta igualdad en considerar a los modelos
de reestructuración y a los constructivistas como “tipos básicos” dentro del
modelo cognitivo. Por otro lado, no podemos ni debemos dejar de resaltar los
desarrollos que muchos autores conductuales nos ofrecieron y que dio como
resultado el modelo cognitivo-comportamental, dentro del modelo cognitivo.
Nos hemos referido en otro lugar (Caro, 2003b) al problema del etiquetado
del modelo cognitivo y a él referimos al lector. No obstante, y para resumir
esta cuestión que luego se expondrá más extensamente, creemos que
podemos asumir que la “etiqueta” que mejor recoge el espíritu del modelo
cognitivo, como paradigma, es la de “modelo cognitivo” y que dentro de ella
se puede practicar la terapia cognitiva de diversos modos y maneras.
Finalmente, avala esta clasificación el supuesto de que detrás de cada
modelo, dentro del paradigma cognitivo, existirían tres metáforas bien
diferentes (Meichenbaum, 1995). En ello y en sus definiciones entramos a
continuación.
4.1. Los principales modelos cognitivos: definición
Las terapias de reestructuración cognitiva se desarrollaron por teóricos
con entrenamiento psicodinámico, y ante todo destacaban el papel del
significado. Se caracterizan por defender que lo que una persona piensa (o
dice) no es tan importante como lo que cree. Su tarea consiste en desarrollar
estrategias para examinar la racionalidad o validez de las creencias
disponibles (Hollon y Beck, 1994).
El trabajo estándar en terapia cognitiva descrito por Rush, Beck, Kovacs
y Hollon (1977) y sintetizado por Clark (1995) entiende a la terapia cognitiva
como siendo “una psicoterapia estructurada, con limite de tiempo orientada
hacia el problema y dirigida a modificar las actividades defectuosas del
procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como
la depresión. Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hiperactivo de
conceptos desadaptativos como siendo la característica central de los
trastornos psicológicos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos
mejora la sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar
las cogniciones distorsionadas, derivadas de los supuestos o las creencias
desadaptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógico
y la comprobación empírica de hipótesis lo queconduce a los individuos a
ajustar su pensamiento con la realidad” (p. 155).
Es decir, la meta de la terapia cognitiva está en corregir el procesamiento
distorsionado de la información, así como las creencias y supuestos
desadaptativos que mantienen nuestras conductas y emociones (Beck y
Weishaar, 1989).
Estas terapias utilizan como marco conceptual explicativo la metáfora del
procesamiento de la información (Meichenbaum, 1995).
Por su parte, las terapias cognitivo-comportamentales, desarrolladas por
teóricos con entrenamiento conductual, conceptualizan el pensamiento de
forma más concreta, es decir, como un conjunto de autoenunciados
encubiertos (conductas privadas) que puede verse influido por las mismas
leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas manifiestas. Su
tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas
específicas (Hollon y Beck, 1994). 
Siguiendo el trabajo de Meichenbaum (1995) asociaríamos dicho modelo con
la metáfora del condicionamiento.
Entrarían dentro de esta clasificación modelos como el entrenamiento en
inoculación de estrés de Meichenbaum (1977; Ruíz, 1997) o la solución de
problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), más desarrollada en la actualidad
a través de los trabajos de Nezu y su grupo (Nezu y cols., 1997a). Para Vallis
(1991) estas terapias serían tipos de modelos cognitivos que se han
desarrollado a partir de la terapia de conducta y que, por tanto, comparten con
ella características tales como la elevada estructuración, y la de ser modelos
de naturaleza didáctica y educativa.
Existe, pues, una gran cercanía entre estos dos modelos. La terapia de
conducta y la terapia cognitiva comparten, pues, las siguientes características
(en Arnkoff y Glass, 1992): 1) Una relación de colaboración entre terapeuta y
cliente. 2) El supuesto de que los trastornos emocionales y la conducta son,
en parte, una función de los trastornos en los procesos cognitivos. 3) El foco
está en cambiar cogniciones para producir los cambios deseados en el afecto
y la conducta. 4) Son formas de tratamiento, generalmente, de tiempo
limitado y educativas que se centran en problemas-meta específicos.
Aunque volveremos sobre la cuestión del etiquetado del modelo cognitivo
por considerarla muy importante en este capítulo de revisión del estado actual
del modelo, debemos recalcar las diferencias entre un modelo de
reestructuración y otro de tipo cognitivo-comportamental. Newell y Dryden
(1991) se pronuncian claramente diferenciándolos. Mientras que los primeros
destacan ante todo el papel de la cognición, los segundos destacan el papel de
otros sistemas de respuesta (como el fisiológico, por ejemplo) y la interacción
recíproca entre estos sistemas de respuesta y el ambiente, utilizando
fundamentalmente el principio del “determinismo recíproco” de Bandura
(1978). Las metas de la terapia cognitivo-comportamental están unidas a este
importante concepto y suponen que el cliente se de cuenta de la interacción
entre las cogniciones disfuncionales y las conductas (y la posibilidad de
cambiar esta interacción) a través de una combinación de intervenciones
cognitivas, conductuales y fisiológicas.
Hay diferencias entre esta forma de entender lo cognitivo en estos enfoques y
el enfoque construccionista, que correspondería a una tercera metáfora la de
la narrativa constructiva (Meichenbaum, 1995).
La relativamente corta historia del construccionismo y su “afán por el
descubrimiento” hace que su definición sea más complicada. Como señala
Anderson (citado en Neimeyer, 1993, p. 137) “la terapia constructivista no es
tanto una técnica como un contexto filosófico dentro del cual se hace terapia,
y es más el producto de un zeigeist que el parto del ingenio de un único
teórico...”.
El constructivismo acoge a una familia de teorías o terapias que destacan, los
siguientes principios (Guidano, 1991; Mahoney, 1991, 1995; Neimeyer,
1993, 1995):
1. Los seres humanos son participantes proactivos (y no pasivos de forma
reactiva) en su propia experiencia –es decir, en toda su percepción, memoria
y conocimiento. El conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y
proactivo. Es decir, los seres humanos no reaccionamos, de forma pasiva, a
los estímulos que nos llegan de fuera, no somos una máquina que procesa
datos, sino participantes activos que nos “anticipamos” a dichos “datos”,
desarrollando “planes” (y no “mapas” de los eventos) para organizar nuestra
actividad.
2. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida humana
opera a niveles tácitos de conciencia. Es decir, el constructivismo recupera el
papel de procesos no conscientes, tácitos, (por ejemplo, a través del núcleo
metafísico central) que están fuera de la conciencia, que dirigen, pero no
marcan, el contenido de la experiencia consciente.
3. La experiencia humana y el desarrollo psicológico personal reflejan la
operación continua de los procesos individualizados, autoorganizadores, que
tienden a favorecer el mantenimiento (sobre la modificación) de los patrones
experienciales. Los sistemas humanos son sistemas caracterizados por un
desarrollo autoorganizativo, que busca proteger y mantener la coherencia y la
integridad interna. El constructivismo da una gran importancia al sí mismo y
a todos los procesos que contribuyen a nuestra identidad personal. Lo que
plantean los autores constructivistas es la tendencia a mantener y preservar
nuestra identidad personal (auto-organización) de manera que cuando
tenemos experiencias que no podemos integrar en nuestro sí mismo, podemos
desarrollar problemas de tipo psicológico.
4. Estos modelos asumen parte de los presupuestos del construccionismo
social y sobre todo aquel en el que se afirma la constitución social de los
sistemas de creencias y de lo que podemos llamar nuestras “realidades”. El
conocimiento no es un acto individual, sino consecuencia de un proceso de
negociación social. Partiendo de esto, se asume que diversas culturas,
subculturas, momentos históricos, etc., van a contribuir a esta constitución
social determinando todo nuestro sistema de creencias, valoraciones,
actitudes, etc. En este sentido, se emplaza al sí mismo en un contexto social.
Conocemos el mundo y a nosotros mismos en un marco de relaciones, en un
marco interpersonal, siempre en conexión con nuestra relación con los otros
(ver al respecto, Gergen, 1991).
5. Uno de los presupuestos básicos mantiene que no podemos afirmar la
validez del conocimiento, sino su viabilidad. Una construcción es viable en
función de las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo que la
mantiene en un momento determinado, al igual que está en función de su
grado de coherencia respecto al sistema personal o social en el que se incluye.
El modelo construccionista critica la visión modernista sobre el conocimiento
humano (véase apartado 1). Puesto que no podemos hacer copias precisas y
exactas de la realidad, nuestro conocimiento no puede aspirar a ser válido.
Ahora bien, la alternativa constructivista no es la de plantear o buscar un
conocimiento no válido, lógicamente. En su lugar, optan por el concepto de
viabilidad que permite a un terapeuta entrar a discutir con su paciente sus
creencias y modificarlas, no en función de su ajuste objetivo al mundo de los
hechos, sino en función de sus consecuencias (si mantiene o rompe sus
procesos de significado, su visión de sí mismo, etc.) para el paciente.
5. Fases de evolución
 
Podemos establecer la evolución cognitiva en tres momentos principales que
explicaremos en función de una evolución socio-cultural.
 5.1. 1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados de los años 50-
1980)
Esta fase comienza a mediados de los años 50 con los primeros trabajos
de Ellis y los primeros de Beck a comienzos de los 60, incluye el primer gran
estudio en eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y
termina, en nuestra opinión, con las primeras críticas hacia el modelo
cognitivo, desde dentro del modelo, como por ejemplo las de Mahoney
(1977a,b;1980). En el centro de estas críticas estaba el inicio de los modelos
constructivistas que criticaban a los que hoy podemos considerar “modelos
clásicos” como siendo modelos racionalistas que no tenían en cuenta
procesos importantes como el papel del afecto y la emoción, o procesos de
tipo no consciente o “inconsciente”. La polémica entre los modelos
racionalistas y los constructivistas, sin embargo, fue más relevante en la
segunda fase de evolución que en esta primera que acoge, básicamente,
aquellos trabajos que permitieron la aparición del modelo cognitivo, como los
ya citados de Beck y Ellis.
Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivo el
desarrollo en esta fase de los modelos cognitivo-comportamentales, por
ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971),
y los primeros de Meichenbaum (1977) en el entrenamiento en inoculación
de estrés. Encuadrar estos modelos nos lleva a cuestiones relacionadas con el
etiquetado del modelo/paradigma cognitivo, así como a las relaciones del
modelo cognitivo con el modelo de la terapia de conducta. Esta última
cuestión ya la hemos tratado brevemente y desarrollaremos, en un apartado
posterior, aspectos relacionados con el etiquetado del modelo.
5.2. 2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991)
Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma definitiva,
la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructuración y los
cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y grado de aplicación.
Es la década de ampliación y popularización ya que en ella se aplica la
terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de trastorno y la profusión de
manuales y de libros de autoayuda (p. ej., Beck, Emery & Greenberg, 1985;
Ellis & Grieger, 1981; Dobson, 1988; Emery, 1981; Perris, Blackburn, &
Perris, 1988). En esta fase aparecen modelos nuevos como la terapia de
valoración cognitiva de Wessler (1987, véase capítulo 7), la terapia centrada
en esquemas de Young (1990; véase capítulo 8) o el modelo de tratamiento
para el pánico (Clark, 1986) que aún defendiendo una forma diferente de
actuar no suponen un intento de ruptura de paradigma.
Esta es la fase donde se defiende un cambio de paradigma y la apertura de
la terapia cognitiva a otros modelos e influencias, tal y como muestran los
trabajos de Guidano y Liotti (1983), Guidano (1987), Mahoney (1988),
Safran y Segal (1990), Gonçalves (1994) o nuestros trabajos en semántica
general (Caro, 1990) y en la terapia lingüística de evaluación (Caro,
1994,1997b; véase capítulo 6), basados sobre este trabajo de 1990, ya citado
(Caro, 1990).
Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelos
constructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos denominar
“clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron Mahoney y Gabriel
(1987) entre modelos “racionalistas” y “constructivistas/evolutivos”. La
clasificación, que articulaba las diferencias teóricas, epistemológicas,
ontológicas o de estilo de funcionamiento entre estas formas de practicar la
terapia cognitiva representaba las críticas constructivistas a las terapias
cognitivas, así como la defensa de una forma diferente de hacer terapia
cognitiva. Por motivos de espacio no podemos entrar en detalle en ella, pero
sí podemos remitir al lector a dicha fuente o a otras posteriores (Caro, 1995a;
Mahoney, 1991). Lo que sí podemos asumir es que hoy en día esa
clasificación ha caído en desuso. Como dijo Mahoney (1995, p. 54) para qué
separar “racionalismo” y “constructivismo” cuando nadie quiere reconocerse
como “racionalista” hoy en día.
Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras que
unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “una dimensión para
medir desarrollos dentro de una escuela concreta de terapia, y no como un
principio clasificatorio que establezca límites entre enfoques” (Neimeyer,
1993), otros como Mahoney (1995) sugirieron un cambio de etiquetas,
oponiendo, entonces, los modelos simples a los modelos complejos.
Desde nuestro punto de vista, estas formas distintas de trabajar
“cognitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cognitivas
no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del tiempo. Si
asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada modelo cognitivo en su
lugar, sin levantar barreras infranqueables. De ahí, y tal y como planteábamos
en el primer apartado de este capítulo conviene entender la evolución de la
terapia cognitiva en función de un planteamiento sociocultural que nos lleva a
asumir que los cambios en los modelos terapéuticos son consecuencia de
cambios en creencias, expectativas, normas, etc. sociales. Lo que supone
contribuir a este tema de la clasificación y diferenciación entre modelos
cognitivos con la ya propuesta clasificación de modelos cognitivos cercanos a
una epistemología modernista y otros cercanos a una epistemología
postmoderna. Por ello, hemos concretado el final de esta segunda fase en
1991, momento en el que se publican dos textos importantes Human change
processes de Mahoney (1991) y The self in process de Guidano (1991).
Igualmente, y en el campo de la psicología social, K. Gergen publica en 1991
su obra El yo saturado, donde se describen de forma divulgativa la cultura
modernista, romántica y postmoderna y las consecuencias para la psicología.
5.3. 3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-hasta la fecha)
En principio esta fase va desde 1992 hasta la fecha actual. En esta fase
vemos una mayor contribución al campo cognitivo de los modelos
constructivistas, lingüísticos y narrativos y un aumento de las características
de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconocimiento y
popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es la convivencia de
dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o racionalista y el rupturista o
evolutivo que corresponderían, respectivamente, a los que consideramos
como modelos modernistas y modelos postmodernistas en terapia cognitiva
(Caro, 1995a, 1997a). Lo que quizá podría haber supuesto una ruptura dentro
del campo cognitivo por estas dos formas tan diferentes de hacer terapia
cognitiva, no ha tenido lugar, al menos de momento.
De manera que esto nos lleva a plantearnos lo siguiente: ¿podemos abrir
una cuarta fase?: creemos que no. Por el momento, seguimos viviendo en un
mundo cognitivo feliz. Los dos congresos internacionales que se han
celebrado en 2005, el Congreso Internacional de Psicoterapia Cognitiva y el
Congreso Internacional de Psicoterapia Constructivista tuvieron lugar en
Suecia, de forma conjunta. Por lo que creemos que este mundo feliz del
modelo cognitivo va a seguir por un tiempo, al menos en la esfera
internacional y a estos niveles. De manera que asumimos, por el momento,
que las fases anteriores tal y como han sido propuestas, siguen siendo
descriptivas de esta evolución de la terapia cognitiva.
La idea que conviene tener en cuenta es, como ya se ha señalado, que la
evolución de las terapias cognitivas se explica, en buena medida, por una
postmodernización del modelo que empieza en la segunda fase, pero que es
mucho más obvia en esta tercera fase. Es decir, actualmente algunas de las
características de la terapia cognitiva son bastante postmodernas, mientras
que en otras se sigue apreciando una actitud modernista. Por tanto, y aunque
clasificar es reducir y abstraer, a veces más de la cuenta, creemos que
relacionar de forma epistemológica a los modelos de reestructuración
cognitiva1 y los cognitivocomportamentales con una epistemología
modernista, y a los construccionistas con una epistemología de tipo
postmoderno facilita entender las diferencias y la evolución entre los modelos
cognitivos.
De manera, que en este texto tenemos representados modelos cognitivos
que ejemplifican una práctica cognitiva de tipo modernista como los de Beck,
Ellis, o Nezu, junto a tres modelos, los de Young, Wessler o Caro, que toman
o retoman de estos algunos elementos y características pero que, sin embargo,
podríamos calificarde modelos “intermedios”, por cuanto tienen rasgos que
los separan de los modelos clásicos y los acercan a algunos rasgos de tipo
más postmoderno. Por ejemplo, son más constructivistas que los modelos
clásicos (por ejemplo, la terapia lingüística de evaluación), dan una mayor
importancia al papel del afecto (por ejemplo, la terapia de valoración
cognitiva) o son de formato aplicado más ecléctico (por ejemplo, la terapia
centrada en esquemas).
1. Clark, Beck y Alford (1999, p. 62) plantean que la terapia cognitiva por ellos practicada asume una
epistemología modernista y realista.
 6. ¿Terapia cognitiva o terapia cognitivo-comportamental?
La cuestión del etiquetado de un modelo es un tema complejo y pensamos
que no es un tema cerrado, sobre el que ya nos hemos pronunciado en
diversas ocasiones (Caro, 1997a, 2003a). Pero, en nuestra opinión, podemos
asumir que las tres formas básicas de practicar la terapia cognitiva a las que
nos hemos referido en este apartado, recordemos modelos de
reestructuración, cognitivo-comportamentales y construccionistas, acogerían
perfectamente todos los enfoques en el área.
Recordemos que las primeras terapias cognitivas, o lo que es lo mismo,
los enfoques de Ellis y de Beck, surgieron del psicoanálisis, mientras que la
terapia cognitivo-comportamental parte de la terapia de conducta. Aunque
hoy en día se señala que no existen prácticamente diferencias entre ellas
(Hollon y Beck, 1994) esto no deja de ser curioso puesto que sí que existen
diferencias conceptuales ofrecidas, incluso, por los mismos que las toman por
iguales (Hollon y Beck, 1994). Podemos apreciar, en muchas publicaciones,
una inclusión un tanto al azar, sin hilo conductor, de muchos autores y
enfoques, lo cual queda implícito en algunas de las clasificaciones del
apartado 2, de este mismo capítulo.
Así por ejemplo, hay autores (Meichenbaum, 1995) que incluyen bajo la
etiqueta de cognitivo-comportamental a todos los modelos, es decir, a la
terapia racional emotivo conductual, a Beck, la solución de problemas, las
habilidades de afrontamiento, los trabajos de Kendall con niños, y el
constructivismo.
Otros autores como Dobson y Shaw (1995) incluyen todos los modelos
bajo la etiqueta de cognitiva (Beck, Ellis, habilidades de automanejo;
solución de problemas y constructivismo), aunque en un momento llegan a
hacer iguales cognitivo y cognitivo comportamental. Mahoney (1995) incluye
como terapias cognitivas a Ellis, Kelly, la modificación de la conducta
cognitiva, Beck y el constructivismo.
Otros como Hollon y Beck (1994) distinguen entre modelos cognitivos
que incluirían a Beck y a Ellis y cognitivo-comportamentales que incluirían
la solución de problemas, y los trabajos de Meichenbaum, Rehm, Barlow,
Marlatt y Lineham.
A la vista de lo expuesto, creemos que tiene más sentido que cuando
hablamos de terapias cognitivas asumamos los tres modelos básicos ya
planteados. Estas tres formas han sido definidas y diferenciadas en diversos
trabajos (Hollon y Beck, 1994; Clark, 1995, Meichenbaum, 1995, etc.) como
ya hemos visto y además, y esto es lo más importante, es factible entenderlas
dentro de un paradigma cognitivo. En esta cuestión del paradigma radica,
como ya hemos planteado en otro trabajo (Caro, 2003a), el criterio principal
que nos lleva a decantarnos por la etiqueta de terapia cognitiva y no de
terapia cognitivo-comportamental como siendo la más adecuada para acoger
todos los enfoques dentro de este campo.
En un sentido kuhniano, cuando hablamos del paradigma cognitivo nos
referimos a un complejo total de métodos, conceptos y teorías; técnicas y
aparatos de laboratorio; procesos sociales y estructuras institucionales, que
determinan cuáles son los problemas legítimos y las soluciones en el campo
de la investigación científica (Bem y de Jong, p. 165, 1997). Y no cabe duda
que el paradigma cognitivo cumple todos los requisitos para ser considerado
como tal.
En nuestros trabajos anteriores (Caro, 1995a, 1997a, 2003a) defendimos
esta triple clasificación y sobre todo las diferencias que son evidentes entre
los tres enfoques básicos cognitivos. Pero el problema viene, en nuestra
opinión, y por eso es por lo que nos parece necesario seguir con el tema,
cuando se hace un uso extenso de la etiqueta cognitivo-comportamental,
como etiqueta principal.
Con este fin partiremos no sólo del concepto de paradigma arriba
expuesto, sino de la distinción entre integración y eclecticismo (Norcross y
Newman, 1992). En este sentido, consideramos que la etiqueta cognitivo-
conductual puede reflejar dos cosas:
1. La mejora del modelo conductual al integrarse con el cognitivo,
y así es como creemos que la usan los autores conductuales que quieren
mejorar el modelo conductual.
2. Un eclecticismo en su uso, es decir, una práctica clínica ecléctica. El
modelo cognitivo usa técnicas conductuales (como ayuda para el cambio
cognitivo) dentro de un modelo cognitivo pero asume una teoría cognitiva
sobre los trastornos y el cambio psicológico. Y así es usado, inferimos, por la
mayoría de autores cognitivos.
Por todo ello, y jugando con la cuestión mejora y desarrollo de una teoría
(un requisito propio de la integración) vs. uso de técnicas (un requisito propio
del eclecticismo) consideramos que la terapia cognitiva, como modelo teórico
diferencial de otros, se ve representada mejor a través de la etiqueta “terapia
cognitiva” y no de “terapia cognitivoconductual”, y que cuando usamos la
etiqueta cognitivo-comportamental como “etiqueta principal” estamos
refiriéndonos a su uso, a su aplicación y no a un paradigma. O, en todo caso,
nos estamos refiriendo a un enfoque dentro de un paradigma principal y que
ejemplifica nuestra propia clasificación.
7. La eficacia de las terapias cognitivas
En el momento de escribir estas líneas, hace unos 50 años que surgieron
las terapias cognitivas. Durante este tiempo la terapia cognitiva ha
demostrado su eficacia en diversos trastornos y para diversos enfoques. Por
ello hay varias cuestiones que podemos establecer en un primer momento:
1. La terapia cognitiva es muy eficaz para el tratamiento de la depresión
(Rush, Beck, Emery y Greenberg, 1977; Blackburn y cols, 1990).
2. El modelo mejor evaluado (con ensayos clínicos controlados) es el
modelo de Beck (Elkin y cols., 1989; Struck y DeRubeis, 2001).
3. Se está comenzando a disponer de ensayos clínicos controlados en otros
trastornos que no sean la depresión como, por ejemplo el trastorno de pánico
(Sanderson y Rego, 2000), o el trastorno obsesivo-compulsivo (Wilhem,
2000).
4. Según la clasificación que hemos establecido aquí, los modelos de
reestructuración cognitiva y los cognitivo-comportamentales aportan los
principales estudios en eficacia, mientras que los modelos construccionistas
(cercanos a una óptica postmoderna) por motivos epistemológicos sobre la
visión de la ciencia que les lleva a estar todavía preocupados o no decantados
por el tipo de Método a seguir, no se han preocupado tanto de estas
cuestiones (Mahoney, 1997) (y véase, Mérito # 1, apartado 8).
En años recientes esta cuestión de la eficacia (que podemos retrotraer a la
polémica generada por el artículo de Eysenck de 1952), se está dirimiendo en
el contexto de la tendencia hacia los tratamientos empíricamente validados.
No vamos a entrar a exponer sus indudables ventajas (Chambless y cols.,
1996; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2003), ni tampoco sus notables
desventajas (Elliott, 1998; Caro, 2002a; McLeod, 2001) pero sí revisar
algunos datos sobre eficacia de las terapias cognitivas a la luz de esta
tendencia.
Según Lyddon y Jones (2001, p. 6) la terapia cognitiva está funcionando
extraordinariamente bien en el contexto de los tratamientos empíricamente
validados, sobre todo, en el campo de la depresión. Así, por ejemplo, Roth y
Fonagy (1996, p. 83) en su revisión de los principales modelos de tratamiento
para la depresión destacan que la terapia cognitiva es más eficaz que formas
menos estructuradas de terapias y que otros modelos de tratamiento, no
farmacológicos(véase, la revisión que de la comparación hacen Fernández
Liria y Rodríguez Vega, 2003). En el mismo sentido se decantan en la
revisión que hacen del tema Pérez y García (2003).
A los trabajos ya citados de eficacia de la terapia cognitiva en la
depresión, hay que añadir los de Clark, Beck y Alford (1999) o el de
Williams (1997). A estos hay que sumarles los realizados en otras áreas,
como los trastornos de ansiedad o las fobias (Bruce y Sanderson, 1998;
Clark, 1997), los trastornos alimentarios (Fairburn, 1997), o el trastorno
bipolar (Basco y Rush, 1996; Linehan, 1993). En definitiva, la terapia
cognitiva ha demostrado ser una terapia eficaz, aunque no haya cerrado, ni
mucho menos, esta cuestión de la eficacia y queden aún muchas cuestiones
que resolver. Pasamos, pues, al último apartado.
8. Ventajas y limitaciones de la terapia cognitiva
El modelo cognitivo, tal y como hemos planteado en este capítulo, es un
modelo flexible, variado, que acoge enfoques diferentes (y algunos
complementarios), que ha evolucionado notablemente y que aún tiene
muchos aspectos que desarrollar para continuar siendo un enfoque de
referencia importante junto a los otros modelos psicoterapéuticos. De manera
que recogeremos, brevemente, en esta conclusión algunos de los principales
elementos de las terapias cognitivas, que nos aparecen resumidos en el
cuadro 2, junto con las limitaciones y nuevas direcciones. La idea
fundamental de esta reflexión final es que ningún modelo terapéutico, ni
enfoque dentro de ese modelo, cubre todo el amplio espectro del
funcionamiento humano. En principio, lo que es un déficit en un determinado
modelo es una ventaja en otro. Pero aquí no vamos a recoger críticas a la
terapia cognitiva desde fuera del modelo, sino desde dentro, señalando sus
limitaciones, junto a cómo se está respondiendo dentro del propio modelo a
algunos de los elementos criticados.
Cuadro 2. Ventajas, limitaciones y nuevas direcciones de las terapias
cognitivas.
 
VENTAJAS LIMITACIONES DIRECCIONES
Modelo eficaz de tratamiento
Investigación de resultados, sobre todo
Estudios en investigación de procesos
Papel de la mente Exceso de racionalismo
 
Teoría comprensiva sobre el ser humano
Exceso de individualismo Papel de la mente no 
consciente (modelo 
construccionista)
Enfoques construccionistas sociales
Modelo claro, 
estructurado y organizado Tipo de relación terapéutica. Modelos teleológicos
Modelo flexible ¿Está perdiendo su
identidad como modelo? Cambios en tipo de relación terapéutica.
Modelos teleonómicos
Reflexiones teoréticas
Mérito # 1: Modelo eficaz de tratamiento . Este es un mérito indudable,
tal y como hemos señalado en el apartado correspondiente anterior. Sin
embargo, en nuestra opinión, las investigaciones de resultado que tan buen
“resultado” han dado a la terapia cognitiva para que se establezca como
modelo, deben ser complementadas y abiertas a estudios de tipo procesual
donde no sólo se explique si la terapia es eficaz o no, sino mediante qué
mecanismos, qué operaciones ponen en marcha pacientes y terapeutas que
den cuenta de esos niveles de eficacia. Creemos que responder al qué, sin
complementar con el cómo, no puede mantenerse por mucho más tiempo en
terapia cognitiva y existen algunos trabajos al respecto que señalan y
demuestran las ventajas del estudio de procesos en terapia cognitiva (Caro,
1999, 2002b; Whisman, 1993; Gonçalves y Machado, 1999; Shapiro,
Barkham y cols, 1992).
Por otro lado, a pesar del innegable nivel de eficacia de las terapias
cognitivas, faltan más estudios concluyentes sobre la aplicación del modelo al
amplio rango de patologías y poblaciones en el que se está empleando. Así
como sobre el nivel de eficacia de los nuevos modelos en terapia cognitiva.
Finalmente, mientras que los modelos clásicos de terapia cognitiva, sobre
todo el de Beck (Clark, Beck y Alford, 1999) han intentado explicar
experimentalmente las diversas hipótesis cognitivas sobre la aparición,
mantenimiento y cambio de los trastornos emocionales, otros modelos
cognitivos se han preocupado menos de dotar a su enfoque de la necesaria
fundamentación empírica, como el de Ellis, y se han preocupado mucho más
de divulgar y acercar el modelo a todos los ámbitos clínicos, exponiendo ante
todo, no resultados experimentales grupales con muestras clínicas, sino casos
clínicos.
Respecto a la investigación sobre la eficacia en el modelo
construccionista, como señala Neimeyer (1995, p. 14), el método es más bien
anárquico. El enfoque más estudiado es, quizás, el de la psicoterapia como
una ciencia personal, sobre todo con los estudios sobre la técnica de la
rejilla. De los otros dos enfoques constructivistas (Neimeyer y Raskin, 2001),
el de la reautorización narrativa, y el de reconstrucción evolutiva, es el
primero el que más volumen de investigación ha recibido, sobre todo de tipo
procesual y hermenéutica. El paradigma de reconstrucción evolutiva, ha
estado poco preocupado por la eficacia, y existen estudios indirectos sobre
aspectos del modelo que pueden influir en el cambio, por ejemplo, estudiar el
papel y la influencia en el cambio de la búsqueda de coherencia por parte del
sí mismo (Neimeyer y Raskin, 2001).
Mérito # 2: Papel de la mente. El modelo cognitivo, a diferencia del
modelo freudiano, planteó el papel de la mente no inconsciente, como un
rasgo importante para explicar el funcionamiento del ser humano. Sin
embargo, este papel de la mente fue criticado, ya en sus inicios, como hemos
comentado (Mahoney, 1980; 1981) por dotar a la terapia cognitiva de un
exceso de racionalismo. En este sentido, los nuevos modelos en terapia
cognitiva, de tipo construccionista, plantearon el papel de la mente no
consciente, haciendo uso y mención de conceptos como el de núcleo
metafísico central, conocimiento tácito, etc. (Guidano, 1987) que recogían
estructuras afectivas filogenéticamente anteriores a las estructuras más
explícitas o superficiales, que dirigen nuestro pensamiento racional, operando
en el nivel pre-consciente. Parece difícil complementar ambos modelos pero,
al menos, disponemos de otras explicaciones sobre el funcionamiento de la
“mente” y de los procesos por los que se adquiere y mantiene el
conocimiento humano.
Mérito # 3: Teoría comprensiva sobre el ser humano . La terapia
cognitiva siempre ha surgido con la pretensión de ser una teoría comprensiva
sobre el ser humano. En este sentido, la terapia cognitiva no se define por su
grupo de técnicas, sino por su especial y particular conceptualización de los
problemas que aquejan a los seres humanos, tal y como ya señaló Beck
(1970a) en sus inicios. No obstante, uno de los aspectos que cabe criticar a
las terapias cognitivas, es su comprensión individualista del ser humano. De
ahí que los desarrollos en terapia cognitiva quieran acercarla a teorías como
la del construccionismo social (Neimeyer, 1993) que plantea que todos
nuestros sistemas de creencias están constituidos socialmente. Dejando al
margen que la pretendida base construccionista social de los modelos
construccionistas está aún por justificar, sí podemos afirmar que los nuevos
acercamientos en terapia cognitiva, intentan dotarla de una lectura de tipo
social e interpersonal (Safran y Segal, 1990).
Mérito # 4: Modelo claro, estructurado y organizado . Esta característica
de los modelos cognitivos (véase capítulo 2) propicia, en primer lugar, un
tipo de relación terapéutica basada en la metáfora del ser humano como un
científico y en la que el terapeuta adopta el papel de guía activo del paciente
para que este desarrolle formas alternativas, más válidas de pensar. En
segundo lugar, los modelos clásicos cercanos a una epistemología modernista
son modelos de tipo teleológico, finalistas, donde se prescriben las líneas a
seguir desde un principio (obviamente, atendiendo a las necesidades de los
pacientes), lo cual se ve facilitado por ese alto nivel de estructuración que
poseen (véase capítulo 2). Su meta será entonces poner en marcha técnicas
que controlen, corrijan y dirijan (Mahoney,1991) al paciente hacia una meta
especificada.
Por su parte, los modelos construccionistas, más cercanos a una
epistemología postmoderna abogan por un tipo de relación terapéutica más
propia de un modelo humanista, una relación de tú a tú, donde el terapeuta no
guía, sino que acompaña al paciente en su proceso de descubrimiento, de
desarrollo de formas viables, más funcionales de conocer, en un proceso de
tipo teleonómico. Es decir, sabemos por dónde vamos, pero no hacia o hasta
donde. Es decir, hay una direccionalidad, sin una meta final (Mahoney,
1991).
En nuestra opinión y siguiendo estudios sobre los motivos que nos llevan
a elegir determinados modelos terapéuticos (Vasco, 1993) creemos que
ambas formas de funcionar suponen filosofías de vida diferentes. Es decir, los
estilos de práctica de la terapia cognitiva tan diferentes entre sí, pueden
interesarnos de forma distinta en función de nuestras actitudes, valores, y
creencias sobre la terapia y la forma más adecuada de abordar los problemas
de los pacientes. Sinceramente, no creemos que debamos decantarnos por
uno u otro. Ambos tienen ventajas e inconvenientes. La idea será que el
terapeuta elija adecuadamente la forma de práctica que mejor se acomode a
su “personalidad”, y sepa aplicarla o modificarla en función de las
características del caso clínico concreto.
Mérito # 5: Modelo flexible . Los méritos esbozados hasta ahora nos
permiten afirmar que el modelo cognitivo es un modelo flexible (o altamente
flexible, según se mire), que permite integrarse en su aplicación con otros
modelos y acoge las evoluciones dentro del propio modelo. Podemos afirmar,
al respecto, que buena parte de esa postmodernización se explica por cambios
en función de un espíritu postmoderno de la época. A tenor de esta cierta
postmodernización de la terapia cognitiva, surgen una serie de
preocupaciones sobre el futuro de ellas y por el acercamiento entre todos los
modelos.
Por seguir con el planteamiento socio-cultural que hemos elegido para
entender la evolución de las terapias cognitivas tenemos un rasgo cultural
modernista, frente a otro postmoderno que justifican nuestra principal
preocupación. El collage es un rasgo de la cultura modernista y su finalidad
era mezclar materiales para formar composiciones abstractas o
semiabstractas. Sin embargo, al concepto de collage debemos oponer el de
pastiche. Jameson (1984) considera al pastiche una parodia del pasado que
refleja la carencia de un estilo personal, la mezcla indiscriminada en función
de la apariencia y no de la forma.
Desde nuestro punto de vista, y si la terapia cognitiva se sigue
“postmodernizando”, (y debemos asumir que al igual que otras formas de
terapia) se puede convertir en un pastiche, puede perder su esencia, su
identidad, su razón de ser, e incluso puede ser imposible diferenciarla de
otros modelos. La única salida puede provenir, en nuestra opinión, de las
críticas y reflexiones desde dentro y fuera que se están haciendo a la
postmodernización de la psicología y por derivación de la psicoterapia, pero
este tema escapa al contenido de este capítulo. En el campo cognitivo, lo que
creemos que cabe hacer (sin dividir al modelo cognitivo) es diferenciar,
entender y enmarcar en reflexiones teoréticas sus límites y su alcance.
9. Conclusión: hacia una definición de terapia cognitiva
 
A tenor de lo expuesto en este capítulo nos gustaría definir el paradigma
cognitivo de la siguiente manera:
El paradigma cognitivo es un paradigma plural y delimitado que ha
demostrado su eficacia y que se centra, básicamente, en los procesos del
conocimiento humano, en su influencia en nuestro bienestar y en el uso que
de ellos podemos hacer para facilitar ese bienestar.
Que es plural, delimitado y eficaz creemos que ha quedado patente a lo
largo de este capítulo, por lo que conviene para terminar precisar a qué nos
referimos cuando hablamos de procesos del conocimiento humano. Por
procesos del conocimiento humano nos referimos a premisas, actitudes,
historia, orientación lingüística, valores, supuestos, etc. que influyen en
nuestra visión de nosotros mismos, de nuestras experiencias y de aquello que
denominamos “nuestra realidad”.
Finalmente, hemos evitado hablar de salud mental, problemas
psicológicos, etc., deliberadamente. En función de su grado de desarrollo, la
terapia cognitiva puede llegar a poblaciones no sólo clínicas, por lo que el
término “general” de “bienestar” nos facilita asumir la extensa aplicación de
la terapia cognitiva.
¿Qué movilizan los modelos cognitivos? Cada uno, de manera diferente,
pretende que los pacientes se den cuenta de cómo y por qué conocen, se
interpretan a sí mismos, o son incapaces de hacerlo, es decir, sus experiencias
o cómo se ven a sí mismos carece de sentido para ellos. De manera, que el
terapeuta cognitivo se dirige a este ser humano que es capaz de conocer y
entender sus pensamientos, sus emociones y su conducta, es decir, a sí
mismo. La respuesta a cómo se hace esto se ofrece en los capítulos restantes
de este texto, al menos desde el marco teórico que los modelos aquí incluidos
asumen. EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. ¿Cuál de los siguientes enunciados representa mejor su opinión sobre
una posible definición de terapia cognitiva? ¿Por qué? ¿Qué elementos de esa
definición son propios de un modelo cognitivo?
A. La terapia cognitiva conceptualiza los problemas de los seres
humanos en función de la interacción ambiente-conducta.
B. Para la terapia cognitiva los seres humanos conocen de forma activa y
aportan significado a sus experiencias.
C. Para la terapia cognitiva el ser humano es único, y debe definirse en
función de su mundo fenomenológico.
2. En función de lo expuesto en el apartado 3, una con una flecha los
autores que podemos considerar antecedentes de los modelos de Beck y Ellis
Adler Bowlby Russell
Beck Rogers Arieti Korzybski Perls Kant
Ellis Horney Rychlak Mahoney Skinner
3. Relacione mediante una flecha, los tres modelos básicos de tipo
cognitivo, definidos en el apartado 4.1. con las características que aparecen
en el bloque de la derecha
Modelos de reestructuración
 
Modelos cognitivo-comportamentales
Modelos construccionistas Aprendizaje de habilidades cognitivas
Sistemas autoorganizativos
Análisis lógico
Metáfora del condicionamiento Viabilidad del conocimiento humano
Estructuración
Determinismo recíproco
Participación proactiva del ser humano Identificar cogniciones distorsionadas
Leyes del condicionamiento
Búsqueda de coherencia
Colaboración paciente-terapeuta Metáfora narrativa
Comprobación empírica de hipótesis Encubiertalismo
Niveles tácitos del conocimiento
4. Discrimine y relacione mediante una flecha, elementos característicos
de cada una de las fases de evolución de la terapia cognitiva
Popularización
Desarrollo de los modelos cognitivocomportamentales
1ª Fase Críticas al modelo cognitivo Amplio rango de aplicación
2ª Fase Libros de autoayuda
Postmodernización 
3ª Fase Primer gran estudio en eficacia Polémica racionalismo-
constructivismo Desarrollo de manuales
Defensa de un cambio de paradigma
5. Identifique algunas de las características básicas de la terapia cognitiva
modernista:
A. Viabilidad del conocimiento humano
B. Validez del conocimiento humano
C. Ideal nomotético
D. Mente como sistema proactivo
E. Mente como sistema reactivo
F. Crisis existencial
6. ¿Cuál de los siguientes enunciados representa mejor su opinión sobre
el conocimiento humano desde un punto de vista
construccionista/postmoderno?:
A. Construcción social de la realidad
B. Mente como un sistema reactivo
C. Procesos de autoorganización
D. Mente como sistema proactivo
E. Creencias y cogniciones al margen del marco social
7. En nuestra opinión, la etiqueta de modelo cognitivo, define mejor al
paradigma cognitivo, detrás de estos modelos. ¿Por qué? Señale los
elementos principales sobre los que se basa esta decisión.
8. En la evolución de las terapias cognitivas se ha evolucionado hacia
aspectos nuevos. Relacione los dos bloques:
De la investigación de resultadosa... De un modelo teleológico a... De
una relación directiva a...
De un exceso de racionalismo a... La mente no consciente Un irracionalismo
Un aumento de la eficacia Un modelo teleonómico Un modelo
desestructurado Una relación de tú a tú La investigación de procesos
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Una epistemología de tipo modernista asume el siguiente mito: A. La
viabilidad del conocimiento humano
B. La verdad como criterio decisorio
C. La realidad depende del sujeto que conoce
2. ¿En qué fase de evolución de la terapia cognitiva surge la terapia de
valoración cognitiva de Wessler?:
A. 3ª fase
B. 2ª fase
C. 1ª fase
3. ¿En qué campo de tratamiento la terapia cognitiva ha demostrado su
eficacia fuera de toda duda?:
A. Los trastornos depresivos
B. Los trastornos de personalidad
C. Los trastornos alimentarios
4. ¿En qué fase de la terapia cognitiva se produce una clara convivencia
entre los principales paradigmas cognitivos?: A. 1ª fase
B. 2ª fase
C. 3ª fase
5. Las relaciones entre terapia cognitiva y psicología cognitiva: A. Están
fuera de toda duda
B. No se mantienen
C. Son el origen de la terapia cognitiva
6. ¿Cuál de los siguientes aspectos caracteriza a la terapia cognitiva en la
actualidad?:
A. Variedad y rango de aplicación
B. Dudas sobre su eficacia
C. Escaso nivel de desarrollo
7. ¿Según Arnkoff y Glass (1992), cuál de los siguientes aspectos es
compartido por la terapia de conducta y la terapia cognitiva?: A. Relación de
colaboración paciente-terapeuta
B. Mejora, como meta, del conocimiento humano
C. Producción de un cambio filosófico
8. El concepto básico, constructivista, que ejemplifica el papel de la
mente no consciente es el de:
A. Esquema
B. Conocimiento explícito
C. Núcleo metafísico central
9. ¿Cuál de los tres modelos básicos cognitivos sigue sin resolver
cuestiones relacionadas con el método de investigación?: A. El modelo
construccionista
B. El modelo cognitivo-comportamental
C. El modelo de reestructuración cognitiva
10. ¿Qué elemento tomó la terapia cognitiva del modelo psicoanalítico,
en opinión de Freeman (1983)?:
A. El tipo de relación terapéutica
B. La importancia de comprender el proceso y el diálogo interno C. Su
noción de mente
11. ¿Qué tipo de modelo cognitivo asumiría que el conocimiento humano
es de tipo interpersonal y evolutivo?:
A. El modelo de reestructuración cognitiva
B. El modelo cognitivo-comportamental
C. El modelo construccionista
12. Respecto a la polémica “racionalismo-constructivismo” podemos
afirmar que:
A. Se sigue manteniendo en la actualidad
B. Ha caído en desuso
C. Se desarrolló para destacar la evolución de la terapia cognitiva
13. Un riesgo actual de la terapia cognitiva es el de convertirse en un
modelo de tipo:
A. Pastiche
B. Collage
C. Integrador
14. ¿Qué tipo de modelo construccionista ha recibido un mayor volumen
de investigación?:
A. Reconstrucción evolutiva
B. Ciencia personal
15. De todos los modelos cognitivos, ¿cuál ha sido el mejor y más
estudiado?:
A. El modelo de Ellis
B. El modelo de Young
C. El modelo de Beck
16. A qué autor debemos uno de los primeros intentos por asentar la
terapia cognitiva en el procesamiento de la información: A. Colby
B. Kelly
C. Korzybski
17. Respecto a la disparidad de modelos cognitivos y el problema del
etiquetado, Dobson y Shaw (1995) incluyen a todos los modelos bajo la
etiqueta de:
A. Cognitivo-comportamentales
B. Reestructuración cognitiva
C. Cognitivos
18. La etiqueta cognitivo-conductual implica:
A. Un eclecticismo en su uso
B. Una integración teórica
C. Una mejora del modelo cognitivo
19. ¿Qué tendencia de investigación está siendo utilizada por los autores
cognitivos más preocupados por demostrar la eficacia del modelo?:
A. Investigación de procesos
B. Diseños de grupo
C. Tratamientos empíricamente validados
20. Podemos criticar a los modelos clásicos cognitivos su énfasis: A.
Individualista
B. Interpersonal
2 
El proceso terapéutico en el modelo cognitivo
1. El carácter especial de la terapia
Son numerosos los trabajos que se centran en la descripción del proceso
terapéutico con la intención de ofrecer una mejor formación a psicoterapeutas
y futuros psicoterapeutas cognitivos. Incluso podemos considerar, de forma
general, que un modelo capaz de ofrecer manuales y descripciones
pormenorizadas de su quehacer clínico es un modelo que goza de una buena
“salud” y que va a facilitar su aplicación. Algo que, juzgando por la
evolución de las terapias cognitivas (véase capítulo 1), podemos asumir, sin
problemas, en este contexto.
No obstante, manualizar o articular de manera extremadamente detallada
el proceso de hacer terapia ha recibido críticas (Stiles y cols., 1986). Críticas
que por regla general asumen lo difícil que es describir un proceso que
podemos considerar único o ajustado a cada caso individual. Pero, en nuestra
opinión, la práctica de cualquier forma de psicoterapia se puede entender
como un “arte” para el cuál se debe haber estudiado en la “Facultad de Bellas
Artes”. Por lo que a pesar de que queda en la destreza de cada clínico usar su
conocimiento, adecuar sus habilidades personales y ajustar todo ello a la
“persona” que tiene enfrente, sigue siendo necesario e importante intentar
“manualizar” nuestros procedimientos clínicos.
De manera, que los siguientes supuestos, tomados de Combs (1989, p.
103) indican nuestro punto de partida y el encuadre que debemos dar a este
capítulo. Debemos asumir que la terapia tiene un carácter especial, es decir:
1. La psicoterapia no tiene reglas fijas, ni procedimientos universales.
2. La psicoterapia es una profesión única y altamente especializada.
3. El terapeuta intenta dar al paciente experiencias verdaderas facilitadoras,
aislando y cristalizando nuestro mejor conocimiento sobre las relaciones de
ayuda.
4. La psicoterapia depende mucho del sistema de creencias del terapeuta y de
la teoría asumida. Recordemos, a este respecto, el origen socio-cultural del
modelo cognitivo, como el de los otros modelos terapéuticos (véase capítulo
1).
5. No existen métodos de ayuda buenos, correctos o mejores, pero sí que
existen métodos peligrosos y cosas que no deben formar parte de la
psicoterapia. La formación en aspectos éticos es muy necesaria.
La salvaguarda que plantea Combs (op. cit.) a ello pasa por los siguientes
aspectos:
1. Poseer una adecuada teoría personal.
2. Poseer un sistema de creencias que sea comprensivo, esté bien
fundamentado, que sea defendible, internamente consistente y sometido
continuamente a revisión y adaptación.
2. Principios generales del modelo cognitivo
Los proponentes del modelo cognitivo siempre se han preocupado de
definir a la terapia cognitiva, no por las técnicas que la componen, sino por
sus principios y tipo de conceptualización de los problemas clínicos (Arnkoff
y Glass, 1982; Beck y cols., 1985). Por ello, disponemos de suficientes
“declaraciones de principios” sobre lo que supone seguir un modelo
cognitivo. En el cuadro 1 tenemos algunas de las principales características
de la terapia cognitiva que nos dan una clara idea de la meta y el estilo del
proceso terapéutico a seguir.
Cuadro 1. Algunas de las principales características del modelo
cognitivo estándar para trastornos en el EJE I del DSM (en Blackburn,
Davison y Kendell, 1990, p. 51)
1. Con límite de tiempo
2. Estructura
3. Orientada hacia el problema
 
4. Ahistórica
 
5. Método científico
 
6. Tarea para casa
7. Apertura 15-22 sesiones, a lo largo de 3-4 meses
Cada sesión dura una hora
El terapeuta y el paciente se focalizan en definir y resolver los problemas
actuales del paciente Se centra en el “aquí y ahora” sin recurrir a la historia
pasada del paciente
La terapia supone recoger datos (problemas, pensamientos, actitudes)
formular sus hipótesis, establecer experimentos y evaluar los resultados
El paciente debe recoger datos, verificar hipótesis y practicar habilidades
cognitivas
El proceso terapéutico es abierto y explícito y el terapeuta y el paciente
comparten una comprensión común de lo que está pasandoen la terapia.
Por otro lado, los siguientes principios tomados de Beck y cols., (1985)
ejemplifican de forma más amplia los supuestos principales del modelo
cognitivo, sobre todo el que tiene cabida dentro de este texto, aunque con las
matizaciones necesarias para dar cabida a los nuevos modelos cognitivos que
conforman su evolución tal y como se comentó en el capítulo 1. ¿Cuáles son
los principios básicos para Beck y cols. (1985)?:
1. La terapia cognitiva parte de un modelo cognitivo de los trastornos
emocionales. Es decir (en Bedrosian y Beck, 1980): a) las percepciones o
interpretaciones de la realidad no son idénticas a la misma realidad; b) las
interpretaciones de la realidad dependen de procesos cognitivos que son, en sí
mismos, falibles, y c) las creencias son hipótesis sujetas a negación y
modificación.
2. La terapia cognitiva representa un modelo de tipo educativo: es decir,
su esencia principal es que el paciente debe “aprender a aprender”.
3. La terapia cognitiva es breve y con límite de tiempo. Para ello, el
terapeuta debe seguir los siguientes principios:
a) Hacerla simple.
b) Hacer el tratamiento específico y concreto.
c) Dar mucha importancia al trabajo fuera de la sesión. d) Hacer evaluaciones
continuas.
e) Permanecer centrado en la tarea.
f) Utilizar procedimientos de organización del tiempo (véase, por
ejemplo, el apartado dedicado a la estructura de la sesión). g) Desarrollar
una tendencia mental de intervención breve.2 h) Permanecer centrado en
problemas manejables.
4. La terapia en sí es un esfuerzo colaborador entre terapeuta y paciente,
que supone principalmente:
a) Desarrollar la relación terapéutica partiendo de una base recí
proca.
b) Evitar las agendas ocultas.
c) Desarrollar, en colaboración, el trabajo para casa. e) El terapeuta debe
admitir errores cuando los cometa. f) Debe mantenerse un ambiente en
colaboración.
5. Los terapeutas cognitivos usan, fundamentalmente, el método
socrático, que supone básicamente que el paciente debe aprender a reconocer
sus pensamientos, examinarlos para buscar las posibles distorsiones
cognitivas, substituyéndolos por pensamientos más adecuados y facilitando
que el paciente haga planes para desarrollar nuevos patrones de pensamiento.
6. Para que el trabajo terapéutico cognitivo tenga lugar se requiere una
buena relación terapéutica.
7. La terapia cognitiva es estructurada y directiva. Esta es una de las
características básicas del modelo y supone básicamente dos cosas. En primer
lugar, que el terapeuta se centre en metas específicas y en segundo lugar, que
cada sesión se desarrolle siguiendo una agenda consensuada.
2. Esta cuestión no se puede generalizar a todos los modelos, ni a todos los campos de aplicación
del modelo cognitivo. Por ejemplo, “la tendencia mental hacia la intervención breve” no entraría a
formar parte del formato de tratamiento en la terapia centrada en esquemas de Young (véase capítulo
8), desarrollada para pacientes con trastorno de personalidad.
8. La terapia cognitiva está orientada hacia los problemas, es decir: a) Los
problemas del paciente se conceptualizan de modo cognitivo antes de
empezar el tratamiento (véase apartado correspondiente en este capítulo).
b) En función de la conceptualización anterior, se debe escoger
la táctica o técnica que mejor se ajuste y facilite seguir la estrategia
terapéutica diseñada con anterioridad. c) La última cuestión consiste en
evaluar la eficacia de la táctica seguida.
9. La teoría y las técnicas de la terapia cognitiva se basan en el método
científico o en el método inductivo (Beck y Emery, 1979). 10. El trabajo para
casa es una característica central de la terapia cognitiva. Tanto es así que la
respuesta del paciente a la tarea para casa, se ha señalado como siendo un
indicador de respuesta del paciente y de eficacia del tratamiento (Fennell y
Teasdale, 1987).
Las características mencionadas suponen entender el modelo cognitivo
como un modelo estructurado que facilita el aprendizaje de habilidades por
parte del paciente que le llevan a centrarse de forma específica en sus
problemas, entender el origen cognitivo de estos, y poner en marcha
estrategias que faciliten su superación. Todo esto sólo es posible en un
ambiente de gran colaboración y estructuración y donde estén claras las
metas y el proceso a seguir. Es decir, el modelo cognitivo pone en práctica la
visión del ser humano como un científico (Kelly, 1955) en donde (véase,
cuadro 2, capítulo 1) el paciente toma sus pensamientos como hipótesis que
se someten a verificación y contrastación. De manera, que estas serían, en
resumen, algunas de las características principales que marcan el estilo del
modelo cognitivo y del proceso terapéutico a seguir (en Scott, Stradling y
Dryden, 1995, p. xi):
1. La terapia comienza con una fundamentación bien planificada.
2. La terapia debe ofrecer habilidades que el cliente pueda utilizar para sentir
que maneja de forma más eficaz su vida cotidiana.
3. La terapia destaca el uso del cliente, de forma independiente, de las
habilidades que ha aprendido, fuera del contexto de la sesión.
4. La terapia anima al cliente a que atribuya la mejoría en su estado de ánimo
a sus propios avances y habilidades, y no al papel del terapeuta.
Pasaremos, ahora, a cuestiones más específicas del proceso cognitivo,
comenzando por el tipo de pacientes a las que se puede aplicar el enfoque.
3. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia cognitiva
El hecho de que la terapia cognitiva se puede emplear hoy en día con una
amplia variedad de poblaciones y problemas clínicos no implica,
lógicamente, que sea el tratamiento adecuado para todo tipo de pacientes. Los
problemas de aplicación del modelo cognitivo se pueden deducir del largo
listado del apartado anterior donde expusimos las características básicas del
modelo cognitivo. No debemos olvidar que el modelo cognitivo surgió en el
tratamiento de pacientes con depresión (Beck y cols., 1979) y ansiedad (Beck
y cols., 1985) o con pacientes en el rango de la “neurosis” (Ellis, 1957).
Estilo terapéutico y tipo de pacientes se justifican mutuamente, de manera
que los primeros modelos cognitivos no hicieron más que “escuchar” y
“guiar” a este “tipo” de pacientes.
La evolución de la terapia cognitiva hacia el tratamiento con trastornos de
personalidad (Beck y cols., 1990) obligó a cambiar el estilo terapéutico. Por
ejemplo, los modelos de Young (capítulo 8) y de Wessler (capítulo 7) que
surgieron para el tratamiento de los trastornos de personalidad ya llevaban
implícito un cambio en su estilo terapéutico para adaptarlos a estos pacientes.
Pero, en un sentido general, podemos asumir que la terapia cognitiva está
indicada en pacientes que tienen las siguientes características y posibilidades,
y por tanto, pacientes con problemas en alguna de estas áreas no van a ser
buenos candidatos al tratamiento (sobre todo el estándar) de terapia cognitiva.
Para hacer terapia cognitiva (sobre todo en el campo de los trastornos
emocionales) se necesita que (en Blackburn, Davison & Kendell, 1990;
Schuyler, 1991; Wills y Sanders, 1997):
1. El paciente pueda acceder a sus pensamientos automáticos, es decir,
que tenga capacidad introspectiva.
2. El paciente tenga acceso y pueda distinguir entre diferentes emociones.
3. El paciente acepte la responsabilidad para el cambio. 4. El paciente
comprenda la fundamentación de la terapia cognitiva.
5. El paciente pueda establecer una relación terapéutica bastante buena o
adecuada con el terapeuta.
6. El paciente pueda concentrarse y focalizarse en los temas aislados o
propuestos.
7. El paciente no espere respuestas mágicas o que exija que el terapeuta sea
quien haga “todo” el trabajo.
8. El paciente sea capaz de trabajar en un nivel conceptual, ofrecido por el
modelo cognitivo.
9. Los pacientes no tengan problemas muy graves.
10. Los pacientes tengan un cierto optimismo sobre la terapia.
11. Los pacientes puedan usar un lenguaje psicológico.
12. Los pacientes tengan un cierto grado de autodependencia.
13. Los pacientestengan una cierta disposición a considerar puntos de vista
alternativos.
En un sentido general, tal y como podemos comprobar en los manuales
sobre el tema, la terapia cognitiva se utiliza ampliamente en una gran
variedad de psicopatologías, desde la depresión, la ansiedad, los trastornos de
personalidad, cáncer, envejecimiento, esquizofrenia, en formato individual,
en pareja, en grupo, etc. Pero sin ninguna duda, donde más se ha estudiado su
eficacia y posibles indicaciones es en el caso de los problemas depresivos y
de ansiedad. Como vemos en el cuadro 2, basado en estudios hechos al
respecto, y en relación a estos dos trastornos, parece que la terapia cognitiva
estándar tiene sus indicaciones y contraindicaciones en el tratamiento de la
depresión y todavía no sabemos en qué campo de los trastornos de ansiedad
parece estar contraindicada.
La “competencia aprendida” como una variable que nos permite decidir
utilizar la terapia cognitiva es importante ya que nos está indicando que las
características personales con las que los pacientes acuden a tratamiento
puede ser un motivo importante que determina su elección de tratamiento.
En función de todo ello podemos asumir que el campo en donde mejor se
puede aplicar la terapia cognitiva de una forma más ortodoxa es en el campo
de los trastornos emocionales, aunque se pueda emplear en muy diversas
áreas, sobre todo teniendo en cuenta las muy diversas terapias y modelos de
tipo cognitivo de los que se dispone en la actualidad, muchos de ellos
surgidos para su aplicación a grupos diagnósticos concretos.
Cuadro 2. Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento
cognitivo de los trastornos depresivos y ansiedad (en Blackburn y cols.,
1990)
INDICACIONES
DEPRESIÓN
1. Trastorno unipolar
alucinaciones)
2. Régimen ambulatorio/medicina general
3. Con o sin síntomas endógenos
4. Con o sin medicación
terapia electroconvulsiva
5. Elevada “competencia aprendida” (el nivel educativo no es relevante)
ANSIEDAD
 
CONTRAINDICACIONES
 
1. Síntomas psicóticos (delirios y
2. Trastorno bipolar
3. Retraso o estupor graves
4. Tratamiento concurrente con
5. Baja “competencia aprendida”
1. Trastorno de ansiedad generalizada (con o sin ataques de pánico)
2. Trastorno de pánico (cuando los síntomas se deben a hiperventilación)
3. Ansiedad como síntoma concurrente con depresión.
4. Con o sin medicación.
4. Diseño del tratamiento: proceso a seguir
Como señala Freeman (1992) una de las habilidades más elevadas que
puede poseer un terapeuta es la de saber desarrollar un plan de tratamiento
para los casos clínicos. Es decir, el terapeuta no debe actuar de forma reactiva
–ante los problemas que le presenta el cliente–. En su lugar, el trabajo
terapéutico debe considerarse como “proactivo”. Esto es, el terapeuta,
conjuntamente con el paciente, debe intentar formular una estructura de
trabajo que explique los problemas del paciente y debe ser capaz de
“justificar” la elección de metas y técnicas, anticipándose a los posibles
problemas que pueden surgir. Esta formulación y conceptualización es
necesaria, no sólo porque minimiza el riesgo de fracaso terapéutico, teniendo
en cuenta que el terapeuta está “bien sintonizado” con un particular caso
clínico, sino porque va a ser necesaria para desarrollar ese estilo terapéutico
al cual hemos hecho mención en el primer apartado de este capítulo. Por otra
parte, creemos que una buena conceptualización puede hacer que el número
de sesiones sea menor. No obstante, en este sentido, hay que tener en cuenta
lo que asumíamos, siguiendo a Combs (1989) que la psicoterapia es un arte,
para el que se necesita una cuidada preparación.
Para Freeman (1992, siguiendo el trabajo de Beck, Wright y Newman,
1992) establecer un plan de tratamiento en terapia cognitiva requiere tener en
cuenta los siguientes 8 apartados:
1. Conceptualización del problema.
2. Desarrollar una relación de colaboración.
3. Motivación para el tratamiento.
4. Formulación por parte del paciente del problema.
5. Establecer metas.
6. Socializar al paciente en el modelo cognitivo.
7. Intervención cognitiva y conductual.
8. Prevención de recaídas.
4.1. El plan de tratamiento cognitivo del caso clínico
¿Para qué nos sirve desarrollar un buen plan de tratamiento, sabiendo
conceptualizar los casos? Fundamentalmente porque “conduce” la terapia, es
decir, entre otras cosas para lo siguiente (Persons, 1989; Wills y Sanders,
1997):
1. Establece un puente entre la teoría y la práctica de la terapia cognitiva
y ayuda a dar sentido al problema del cliente, estableciendo relaciones entre
problemas.
2. La conceptualización, en sí, es terapéutica ya que es una forma de
comprender, predecir y normalizar los problemas del cliente.
3. Ofrece una estructura para la terapia y guía la elección de intervenciones y
tratamientos. Es decir, nos facilita elegir modalidades de tratamiento y
estrategias de intervención.
4. Añade un aspecto de colaboración y es una forma de manejar los
problemas que surgen en el proceso de la terapia y también aquellos
extraterapéuticos.
5. Sirve para manejar los propios problemas y circunstancias del terapeuta,
así como problemas que surjan en la relación terapéutica.
6. Podemos entender y redirigir un proceso de tratamiento que esté fallando o
en el que haya aspectos que no se estén cumpliendo.
Es decir, la terapia cognitiva se basa en una teoría coherente de los
trastornos emocionales (que cada modelo sitúa en unos determinados
aspectos y metas). Cuanto más clara sea la conceptualización más fácil será
desarrollar estrategias y elegir las técnicas de tratamiento (Moorey, 1996) ya
que la conceptualización supone hacer un dibujo o desarrollar un modelo de
los problemas del paciente (Freeman, 1992).
La cuestión básica es que el terapeuta debe compartir la
conceptualización y formulación del caso (véase apartado 4.2.), con el propio
paciente. Estrategias para ello son diversas, desde verbales (en forma de
técnicas terapéuticas) a pictóricas. Así Freeman (1992) recomienda usar
diálogos socráticos o técnicas de reenmarcamiento (“reframing”) para hacerle
llegar al paciente el qué y el por qué de su problema, siempre teniendo en
cuenta el tipo de diagnóstico del paciente (por ejemplo, pacientes con
diagnóstico en el Eje I o en el Eje II), su contexto y características personales,
etc. Aparentemente, un paciente va a seguir y entender mejor una
conceptualización sobre “su depresión”, que si la conceptualización y
explicaciones se refieren a su “trastorno límite de personalidad”, es decir,
preguntas sobre “¿qué es?”, “¿cuánto tardaré en ponerme bien?”, etc. no
pueden responderse con tanta facilidad en este último caso.
Pero si el paciente lo permite, se puede beneficiar de reenunciados del
tipo siguiente que empleamos con dos pacientes: “Lo que me parece que
crees es que siempre has tenido problemas en relacionarte con personas de
autoridad, y que ahora sigues pensando que es mejor evitar enfrentarte a ellas
que hacerlo, ¿qué te parece?”, o “te gusta tu vida tal y como es, salvo por la
relación con tu marido, pero al ponerla en una balanza parece que te es más
fácil seguir con ella, a pesar de los problemas con tu marido, pues estás
valorando la tranquilidad, la amistad con él, el miedo a cambiar las cosas, y el
no ser centro de la atención por intentar cambiarlas al año de matrimonio,
¿qué te parece?”.
De forma pictórica también se puede ofrecer al paciente “imágenes” que
reproduzcan la comprensión de su problema. Por ejemplo, a María una
paciente con trastorno de ansiedad se le dibujó un árbol (véase caso clínico 1
y figura 1), para representar su tendencia a hacer inferencias, que la llevaban
a otras inferencias, y así sucesivamente. Otros pacientes que tienen problemas
para tomar decisiones pueden entenderlo con figuras de encrucijadas de
caminos (véase figura 2). Esto correspondería al caso de la reenunciación
anterior, en donde podríamos ofrecerle a la paciente una imagen que le sirva
de recuerdo de cuál es el motivo por el que está en tratamiento y quédebe
hacer.
Figura 1. Ejemplo pictórico de una metáfora
Figura 2. Ejemplo pictórico de una metáfora
 
Otra posibilidad es el uso de metáforas, que sinteticen el origen del
problema o “describan” al paciente de alguna manera. También, muchas
veces, los pacientes eligen personajes literarios o cinematográficos que
resumen, de forma metafórica, aspectos de ellos mismos o aspectos deseables
de ellos mismos. Por ejemplo, una paciente se veía a sí misma como “Doña
Rosita la soltera”, otra consideraba que el personaje de “Jo”, de Mujercitas,
representaba todo lo que ella quería ser o hacer y no hacía. El empleo de
símbolos o metáforas es importante, sobre todo porque es el propio paciente
quien lo hace. En nuestra opinión este punto no debe ser nunca ofrecido por
el terapeuta, ya que representaría un “etiquetado” de los pacientes que podría
tomarse como una crítica. Lo que nosotros hacemos, por tanto, para dar
anclajes pictóricos o metafóricos a los pacientes es pedirles a ellos que
ofrezcan dichas metáforas o símbolos cuando lo consideren pertinente y sin la
ayuda del terapeuta.
Hacer un plan de tratamiento no es un proceso unidireccional, que se haga
al margen del paciente. Hacerlo así rompería buena parte de las
características de la terapia cognitiva anteriormente mencionadas. Las fuentes
de información para hacer una buena conceptualización y un buen diseño de
tratamiento son muy variadas, desde cartas de referencia, contactos
telefónicos con colegas, el propio comportamiento del paciente en la primera
sesión y en las siguientes (asistencia, puntualidad, etc.) y desde luego, el
propio conocimiento profesional del terapeuta. Además, el diseño del
tratamiento, como todo en terapia, no es un proceso cerrado, sino abierto a
cualquier información que exija su modificación (Wills y Sanders, 1997).
Centrándonos en el caso de la depresión y la ansiedad, tenemos en la
figura 3 una descripción resumida de la formulación cognitiva que
ampliaremos en el apartado 4.2. Esto es, el terapeuta debe preguntarse varias
cosas (en Blackburn y cols., 1990, p. 58; Freeman y Oster, 1997, p. 554):
1. ¿Cuál es el problema? ¿Cómo afecta al individuo?
2. ¿Por qué se encuentra el paciente deprimido, ansioso, o con pánico en este
momento particular de su vida?
3. ¿Qué estresores están presentes?
4. ¿Cuáles son las características de personalidad más destacadas?
5. ¿Cuáles son las emociones principales?
6. ¿Cuáles son los principales temas que comunica el paciente?
7. ¿Cuáles son los principales temas, preocupaciones y experiencias del
pasado?
8. ¿Es posible que el paciente responda a la terapia cognitiva?
9. ¿Cómo se está explicando la persona su problema? ¿Cuál es su modelo
causal?
10. ¿Cómo produce la depresión la interacción entre las cogniciones, las
conductas y los acontecimientos de la vida del individuo? 11. ¿Cómo llegó la
persona a comportarse de la forma en que lo hace? 12. ¿Cómo explicaría esta
hipótesis los acontecimientos actuales y los pasados?
13. Si la hipótesis es correcta, ¿qué sugiere en términos de intervención?
Figura 3. Descripción esquemática de la formulación cognitiva (en
Blackburn y cols., 1990, p. 59)
 
4.2. Formulación cognitiva del caso clínico
Según Persons y Davidson (2001) la formulación del caso se refiere a
hacer una teoría sobre un caso concreto. Conceptualización y formulación del
caso son procesos altamente relacionados y que incluso se pueden dar por
sinónimos en algunos contextos. Aunque en nuestra opinión, el modelo que
está detrás de la formulación cognitiva de los casos clínicos, y que aquí
exponemos, es más amplio, está más estructurado y acoge al proceso de
conceptualización, por lo que lo ofrecemos como una estructura más, posible,
a seguir que nos facilite desarrollar y seguir un proceso de tratamiento.
Persons es una de las autoras en el contexto cognitivo que más se ha
preocupado de desarrollar un proceso organizado para diseñar los casos
clínicos. Su primer trabajo al respecto proviene de 1989 y ahí planteaba que
el modelo de formulación del caso se da a dos niveles: dificultades
manifiestas del paciente (como ánimo depresivo, ataques de pánico,
pensamientos suicidas, etc.) y mecanismos psicológicos subyacentes (como
déficits psicológicos que subyacen y causan las dificultades manifiestas, por
ejemplo, alguna idea irracional, un esquema disfuncional, etc.) (Persons,
1989).
Para Persons los pasos básicos eran 6, a los que había que añadir 2
iniciales pero no propiamente implicados en la formulación (tampoco se
considera el plan de tratamiento una formulación propiamente dicha pero por
su vinculación a los otros aspectos se ofrece como tal): a) información
identificativa del paciente; y b) tener clara la queja principal. Estos primeros
pasos eran (en Persons, 1989, p. 52):
1. Listado de problemas.
2. Mecanismo hipotetizado.
3. Relación entre el mecanismo y el problema.
4. Precipitantes de los problemas actuales.
5. Orígenes del problema central.
6. Plan de tratamiento.
7. Predicción de posibles obstáculos del tratamiento.
Sin embargo, con el tiempo han ido perfilando todo ello, de manera que
en el cuadro 3 nos aparece una reciente versión de ello. Como plantean
Persons y Davidson (2001) la formulación del caso puede hacerse a tres
niveles:
1. Del caso.
2. Del problema o síndrome: es decir, utilizar un modelo cognitivo concreto
para entender un problema específico, como el insomnio o la depresión de un
paciente.
3. De la situación: esto supondría una mini-formulación de las reacciones de
un paciente en una situación concreta, por ejemplo, ayudándose con una
técnica como la de la triple columna.
Cuadro 3. Formulación del caso y plan de tratamiento (en Persons y
Davidson, 2001, pp. 90-91)
Nombre :
_________________________________________________________________
Información identificativa:
________________________________________________ Listado de
problemas:
1.
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Diagnóstico
Eje
_______________________________________________________________________
Eje II:
_____________________________________________________________________
Eje III:
____________________________________________________________________
Eje IV:
____________________________________________________________________
Eje V:
_____________________________________________________________________
Hipótesis de trabajo
Esquemas:
(Sí mismo) __________________________________ (Otro)
_______________________ (Mundo)
____________________________________ (Futuro)
_____________________ Situaciones precipitantes/activadoras:
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Orígenes:
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Resumen de la hipótesis detrabajo:
Posibilidades y activos del paciente:
_______________________________________ Plan de tratamiento
Metas (medidas sobre el progreso)
1.
________________________________________________________________________
2.
________________________________________________________________________
3.
________________________________________________________________________
4.
________________________________________________________________________
Modalidad de tratamiento:
_________________________________________________ Frecuencia:
_______________________________________________________________
Intervenciones iniciales:
____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Terapias adyuvantes:
_______________________________________________________
Obstáculos:
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
En el primer caso, que es el que aquí vamos a desarrollar, el terapeuta
plantea una conceptualización del caso por completo en la que se incluyan las
hipótesis sobre lo que le pasa al paciente y los mejores modos de resolverlo,
siguiendo un particular marco cognitivo. Este tipo de conceptualizaciones son
muy útiles y se pueden hacer a partir de la tercera o cuarta sesión y facilitan
extraordinariamente trabajar con un paciente, sobre todo cuando, como suele
ser, los pacientes presentan múltiples problemas (Persons, 1992). Pasaremos
a revisar los apartados principales contenidos en el cuadro 3 a partir de
Persons y Davidson (2001)
Obtener un listado de problemas sigue en gran medida lo recomendado
en perspectivas conductuales, es decir, disponer (sobre todo desde la primera
sesión) de un listado exhaustivo de los problemas y dificultades de un
paciente, especificados en términos concretos, conductuales. Las áreas en las
que las autoras recomiendan disponer de información son: síntomas
psicológicos/psiquiátricos; interpersonal; ocupacional, médica, financiera,
alojamiento, cuestiones legales y actividades de entretenimiento. La idea es
hacer la lista lo suficientemente comprensiva, como para poder disponer de
temas principales e hipotetizar relaciones causales para comenzar a
desarrollar la hipótesis de trabajo (véase cuadro 3). Para hacer dicho listado
se puede utilizar cualquier cuestionario o instrumento de entrevista del que se
disponga o maneje habitualmente el terapeuta. Lo recomendable es que la
lista llegue a alcanzar de 5 a 8 problemas y que cada problema esté
claramente descrito con 2 ó 3 palabras, seguido de una breve descripción de
sus componentes conductuales, cognitivos, o de estado de ánimo.
La hipótesis de trabajo va a ser lógicamente el centro de la formulación.
La hipótesis de trabajo describe la relación entre los problemas del listado
anterior. Viene a suponer una pequeña teorización del caso adaptando un
modelo cognitivo concreto a los aspectos específicos del caso clínico en el
que se está trabajando.
Las posibilidades y activos del paciente se refiere a si éste posee buenas
habilidades sociales, recursos financieros, una buena red de apoyo social, es
inteligente y atractivo, tiene un estilo de vida estable, tiene creencias
religiosas, hace ejercicio, etc. Es decir, cualquier cosa que nos facilite
desarrollar la hipótesis de trabajo o el plan de tratamiento.
El plan de tratamiento, en un sentido estricto no forma parte de la
formulación, sino que es consecuencia de ella. Por ejemplo, si un terapeuta
hipotetiza que un paciente está deprimido a causa de un déficit en las
habilidades de resolución de problemas, el plan de tratamiento incluirá el
entrenamiento en dichas habilidades. Respecto a cada uno de los apartados
que aparecen en el cuadro 3 en este bloque, los dos más importantes son las
metas y los obstáculos. Las metas, se refieren no a cada uno de los problemas
del listado (y podría parecer que se refiere a ello), sino a qué se quiere
conseguir, de mutuo acuerdo, en la terapia. Las metas, por supuesto, serán
revisables y renovables (véase al respecto el excelente trabajo de Korchin,
1976). Los obstáculos se refieren, finalmente, a que el terapeuta debe
predecir cualquier aspecto de la vida o el contexto del paciente que puede
dificultar la relación terapéutica u otros aspectos del tratamiento.
5. El curso de la terapia cognitiva: estructura de las sesiones
Inicialmente la terapia cognitiva, al ser un modelo tan estructurado y
focalizado en metas concretas, posee un número limitado de sesiones, entre
10 y 25 sesiones (dependiendo del modelo y del paciensesiones, entre 10 y 25
sesiones (dependiendo del modelo y del pacien 60 minutos. Sin embargo, este
número limitado de sesiones es factible con pacientes que presentan
problemas que caen dentro del Eje I del DSM. Para pacientes con problemas
en el Eje II, hay que plantear un proceso cognitivo de varios años, también
con sesiones semanales (véase, por ejemplo, capítulo 8).
Por lo general, los períodos de seguimiento son los habituales, es decir: al
mes, a los tres meses, a los seis meses y al año.
Para poder cumplir las metas cognitivas de tendencia breve de intervención,
foco en problemas, etc. las sesiones de terapia deben poseer un cierto nivel de
estructuración. Más o menos, de los 60 minutos de una sesión terapéutica,
emplearemos el tiempo de la siguiente manera orientativa:
1. Los primeros cinco minutos los dedicaríamos a recabar información
sobre lo que le ha pasado al paciente entre sesión y sesión.
2. Los siguientes diez minutos se dedican a repasar la tarea traída por el
paciente y establecer la agenda de la sesión.
3. Los siguientes 30-35 minutos se dedican a trabajar con el problema o
problemas que se hayan establecido en la agenda, empleando para ello las
técnicas elegidas.
4. Los restantes diez minutos de la sesión se dedican a revisar lo obtenido en
la sesión, ofrecer y recabar feedback, plantear la tarea para la próxima sesión,
posibles dudas u obstáculos a la tarea, etc.
A niveles de contenido, podemos distinguir entre la estructura de la
primera sesión, y la estructura de sesiones posteriores. Existen muchos textos
en donde se expone esta cuestión y se describen procesos de tratamiento
cognitivo en diversos trastornos, desde el clásico de Beck y cols. (1979) o los
de Freeman y cols. (1989), Scott y cols. (1989), Freeman y Dattilio (1992) a
otros más actuales como el muy detallado de Leahy y Holland (2000) o el de
Greenberger y Padesky (1995) para pacientes, pero muy útil para el terapeuta
neófito. Nosotros emplearemos, en primer lugar, la esquematización que
realiza Fennell (1989) en el contexto de la terapia cognitiva de Beck y para el
tratamiento de la depresión. Lógicamente, ninguno de los esquemas
propuestos se deben seguir rígidamente, al margen de las necesidades de cada
paciente en concreto.
A) Estructura de la entrevista inicial: Una buena entrevista inicial debe
cumplir con los siguientes objetivos y metas:
1) Evaluación de las dificultades actuales del paciente: esto es,
prestar atención a aspectos tales como: a) los síntomas; b) problemas
vitales del paciente; c) pensamientos negativos asociados; d)
inicio/desarrollo/contexto de la depresión; e) medir el nivel de desesperanza y
la concurrencia de pensamientos suicidas; y f) lograr un acuerdo en el listado
de problemas principales (véase al respecto apartado anterior).
2) Definición de metas.
3) Presentación de la base del tratamiento lo que supone despejar dudas y
comentar aspectos diversos como: a) detalles prácticos (horarios, honorarios,
localización del terapeuta, etc.); b) exponer el círculo vicioso entre
pensamientos negativos y depresión; c) posibilidades de cambio.
4) Inicio del tratamiento: se compone de dos apartados. En el primero, de
metas específicas, se selecciona la primera meta del tratamiento y seacuerda
la tarea. En el segundo, el de metas generales, se busca que el paciente
comience a familiarizarse con el estilo de la terapia.
En definitiva, estas sesiones buscan establecer una buena comunicación entre
paciente y terapeuta, fomentar que no prometer un resultado concreto, la
esperanza del paciente en el tratamiento, ofrecer al paciente una comprensión
preliminar del modelo cognitivo sobre los trastornos emocionales, e ir
obteniendo un acuerdo de trabajo para comprobarlo en la práctica. B)
Respecto a las sesiones posteriores (a partir de Fennell, 1989; Blackburn y
cols., 1990) estas deben constar de los siguientes aspectos:
1. Revisar, de forma general, el estado del paciente lo que facilitará el
establecimiento de la agenda.
2. Establecer la agenda para la sesión. En la agenda está implícito que cada
sesión dura 1 hora y que se deben tratar los siguientes contenidos:
a) El paciente debe dar su opinión sobre la pasada sesión: cómo se sintió, si
ha recordado parte de lo tratado y esto le ha sido útil y por qué, etc.
b) Se revisa la tarea realizada y se comprueba el resultado que le ha dado al
paciente, si ha tenido dificultades y de qué tipo, qué cosas ha aprendido, etc.
c) Establecer los problemas meta de esa sesión que lógicamente saldrán del
listado de problemas ya propuesto y consensuado, en cuanto a metas a corto y
a largo plazo. 3. Meta(s) de la sesión. Para cumplir con las metas de la sesión
hay que:
a) Definir el problema objeto de tratamiento.
b) Identificar los pensamientos negativos asociados. c) Intentar dar respuesta
a los pensamientos negativos mediante las técnicas cognitivas.
d) Evaluar el efecto, o consecuencia, en el pensamiento o creencia negativa.
e) Estimar cómo se puede poner en práctica la nueva alternativa al
pensamiento.
4. El tema/s principales de la sesión debe abordarse en función de estrategias
específicas, problemas específicos y problemas a largo plazo, para lo cual es
útil hacer una lista en orden de prioridad.
5. Tarea: Hacer tarea es uno de los elementos más característicos de la terapia
cognitiva y supone varias cosas, entre ellas: a) Preguntarse, en primer lugar,
si es necesario hacerla y cuál es la base para ella. 
b) En el caso de que se decida hacerla se debe asignar teniendo en cuenta las
metas relevantes de la sesión y del tratamiento.
c) Hay que justificar y explicar claramente la necesidad y el por qué de la
tarea elegida en concreto.
e) Buscar posibles dificultades, contratiempos, obstáculos, dudas,
predicciones sobre su resultado, etc.
f) Si es necesario, se puede hacer un breve ensayo de la tarea propuesta.
6. Dar y buscar feedback sobre la sesión, que se centra fundamentalmente en
ver si el paciente ha comprendido lo debatido o tratado en sesión y cuál es su
reacción a lo que se ha hecho o cómo se ha sentido. También debe estar claro
si algo de lo que se ha tratado molesta o preocupa al paciente. Dado que se
busca la opinión del paciente puede surgir algún tema importante, que se
acuerda tratarlo en la próxima sesión.
Para terminar este apartado expondremos, brevemente, algunos de los
elementos básicos del tratamiento en el caso de la ansiedad, aunque esa
estructura anterior es fácilmente generalizable al tratamiento cognitivo de
diversos trastornos. En el caso de la ansiedad, es conveniente (Freeman y
Simon, 1989):
1. Iniciar y construir una buena base relacional y una buena relación
terapéutica.
2. Evaluar el problema en relación a: niveles de contenido cognitivo, factores
de personalidad, constelación de síntomas, factores de vulnerabilidad, etc.
3. Introducir y presentar el modelo cognitivo: es decir, al igual que en los
otros trastornos, el paciente debe comprender, antes de comenzar el
tratamiento, la base de la terapia cognitiva y cómo se va a enfocar su
problema.
4. Explicar y minimizar la sensación de catástrofe que acompaña a los
síntomas de ansiedad. Esta cuestión es importante, sobre todo para implicar al
paciente en una intervención de tipo psicológico.
5. Emplear técnicas cognitivas y conductuales para mejorar el estrés (véase
capítulo 4 sobre el modelo de Beck). Técnicas cognitivas como, por ejemplo:
cuestionar la evidencia de los pensamientos, reatribución, búsqueda de
alternativas, identificar las distorsiones cognitivas, distracción, detención de
pensamientos, etc. Y técnicas conductuales como, por ejemplo: programación
de actividades, dominio y satisfacción, entrenamiento en habilidades sociales
y asertividad, tareas graduadas, exposición en vivo, relajación, etc.
6. Practicar habilidades adaptativas, dentro y fuera de las sesiones. 7.
Prevención de recaídas. La idea básica es aumentar el nivel de eficacia del
paciente, provocando, por ejemplo, situaciones en sesión, donde el paciente
pueda practicar, en vivo o en imaginación, las habilidades aprendidas. En la
prevención de las recaídas ayuda que el paciente comprenda que la ansiedad
le acompañará en mayor o menor medida a lo largo de toda la vida. 8.
Terminación. La terminación en la terapia cognitiva comienza en la primera
sesión. Esa tendencia a la intervención breve, y ese nivel de estructuración y
organización del tiempo, facilita que la terapia cognitiva sea breve y con un
final más o menos delimitado. 9. Seguimiento y práctica. Los seguimientos
aconsejados suelen ser los habituales en estos contextos. Es decir, ir
espaciando las sesiones cada 15 días, al mes, y con seguimientos a los tres
meses, y a los seis meses.
De todos los apartados de los que consta una sesión típica de terapia
cognitiva, uno de los más relevantes es el de la tarea. En ello entramos a
continuación.
6. El curso de la terapia cognitiva: las tareas terapéuticas
Al igual que con cualquier otro elemento del tratamiento la tarea prescrita
en terapia cognitiva debe ajustarse siempre al tipo de paciente, a su contexto,
a su nivel de deterioro o malestar, etc. La tarea es tan importante, que incluso
se ha llegado a predecir éxito en el tratamiento cognitivo en función de la
respuesta a esa tarea (Fennell y Teasdale, 1987; Persons, Burns y Perloff,
1989).
Los tipos de tareas que puede hacer un paciente son muy diversas, y con
diverso grado de dificultad. Así, podemos tener tareas tan importantes como
el registro de pensamientos, tareas que forman parte de una programación de
actividades, o tareas en donde el paciente debe, por sí mismo, modificar un
pensamiento negativo, o tareas aparentemente más sencillas, como por
ejemplo, recabar determinada información (por ejemplo, sobre los
mecanismos que causan la ansiedad o la sintomatología de ésta). El nivel de
estructuración de las tareas también es diverso. Por ejemplo, la tarea de
registro de pensamientos que aparece en la mayor parte de los modelos
cognitivos de este volumen consta de varias columnas (véase, por ejemplo,
capítulo 4), en donde el paciente debe anotar los pensamientos negativos
automáticos, que le surgen en determinadas situaciones, junto a las
emociones que todo ello le suscita. En nuestra experiencia este grado de
estructuración (que también intentamos mantener en la terapia lingüística de
evaluación, véase capítulo 6) debe modificarse con cierta frecuencia, dejando
que el paciente anote lo que pasa por su cabeza en forma de diario y no de un
registro estructurado. Lo importante, lógicamente, es hacer la tarea y no el
formato, puesto que con las tareas en terapia cognitiva se pretende:
1. Que el paciente haga llegar al terapeuta su estado cognitivo-emocional
a lo largo de la semana y que aprenda a relacionar pensamientos-emociones y
conductas.
2. Comprobar su capacidad de introspección, básica para poder hacer
terapia cognitiva, como ya se ha comentado.
3. Comprobar su motivación y adherencia al tratamiento.
4. Disponer de un “banco de datos cognitivos” para poder tener temas sobre
los que tratar.
5. Comprobar sus progresos, estancamientos o retrocesos en la consecución
de las metas terapéuticas previstas.
6. Preparar a los pacientes para ser sus propios terapeutas.
Por este motivo, los terapeutas cognitivos se han preocupadode estudiar
los problemas con la tarea desde distintas perspectivas. La primera cuestión
que hay que tener en cuenta es que prescribir una tarea no es decirle al
paciente lo que debe hacer. Para un terapeuta puede estar muy claro lo
siguiente: “cada vez que te encuentres mal, quiero que anotes todo lo que
pasa por tu cabeza”, pero esto (aparentemente sencillo) no estar claro para el
paciente. En el cuadro 4, tenemos las recomendaciones de Shelton y Levy
(1981) sobre cómo debe ser el formato de una tarea prescrita a un paciente.
Sobre todo hasta que el paciente se familiariza con ella. Como vemos la
especificación y la concreción deben ser máximas. Este aspecto, por otra
parte, es uno de los que relacionan a la terapia de conducta con la terapia
cognitiva (Beck, 1970a; Bedrosian y Beck, 1980).
Cuadro 4. El formato de la tarea debe incluir una o más de las
siguientes instrucciones 
(adaptada de Shelton y Levy, 1981)
* Un enunciado que especifique lo que se debe
hacer
: “Lee, practica, observa, apunta, haz, cuenta... algún tipo de tarea”
 
* Un enunciado que especifique la
cantidad
: “Habla dos veces sobre..., emplea 30 minutos 3 veces al día...; escribe una
lista de al menos 10...”
 
* Un enunciado que aconseje el
registro
: “Cuente y
registre
el número de halagos; de pensamiento, etc.; cada vez que hace algo bien
márquelo
en la gráfica” * Un enunciado que recuerde el
llevar algo
: “Lleve su lista, el registro, las tarjetas, a su esposa... a su próxima cita”
Para prescribir tareas en terapia cognitiva debemos cumplir con los
siguientes requisitos (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Dattilio y Freeman,
2000; Dawson, 1991; Leahy, 2001):
1. Jerarquización. Para que el paciente aprenda a hacer la tarea debemos
planificarla cuidadosamente, lo que supone por regla general, comenzar por
tareas de menor dificultad para ir incrementando su dificultad y asignarla de
forma clara. Por ejemplo, qué se debe hacer, con qué frecuencia, intensidad,
en qué situaciones, etc.
2. Conexión. Por el hecho de que la terapia cognitiva emplea la tarea
como algo muy destacado, no se deben prescribir tareas que carezcan de una
conexión lógica, manifiesta, con lo tratado en la sesión y con las metas que se
están intentando conseguir.
3. Practicar la tarea en sesión. Aquí se puede utilizar el modelo o el
ensayo comportamental y facilitar el aprendizaje, mediante métodos escritos,
visuales o auditivos (por ejemplo, grabar conversaciones entre paciente y
terapeuta en donde se practique una conducta determinada).
4. Explicar la base de la tarea al paciente. El paciente debe tener claro,
por qué se está haciendo o se debe hacer esa tarea. Una de las cuestiones
clave para que el paciente entienda los motivos para hacer tarea es que con
sólo una sesión, de una hora, por semana no hay suficiente para conseguir las
mejoras y aún menos para hacerlo en un plazo breve de tiempo. Otro
importante motivo es la necesidad de generalización de lo aprendido a la
mayor cantidad de situaciones y de áreas relevantes para el paciente. En este
sentido, es conveniente pedirle al paciente que dé feedback al terapeuta para
ver si ha entendido claramente estas explicaciones.
5. Explicar y practicar en sesión cómo debe hacer la tarea el paciente. Es
útil que el paciente salga de la sesión con ejemplos concretos, ya anotados o
discutidos en sesión, del tipo de tarea que debe hacer. Por ejemplo, el
terapeuta le puede pedir al paciente que complete una hoja de registro de
actividades en sesión, y examinar conjuntamente los problemas que le pueden
surgir al hacerlo.
6. Buscar feedback del paciente en relación a sus posibles sentimientos
de ambivalencia o incertidumbre al hacer la tarea. Esta cuestión tiene que
ver con la sensación de desesperanza común a muchos pacientes, sobre todo
depresivos, y con la aparición de una serie de dudas e ideas negativas que
interfieren con su realización. La idea para resolver esto es tratar estos
problemas al igual que se trataría cualquier otra idea de tipo negativo, o bien
con técnicas cognitivas, técnicas conductuales o, por ejemplo, con
información correctiva.
7. Buscar ayuda. El paciente tiene que recordar que no está solo y si lo
necesita puede demandar de familiares, amigos, profesionales, etc. ayuda
para hacer sus tareas.
6.1. Motivos por los que no se hace tarea
En principio, en este apartado nos estamos refiriendo a pacientes sin
diagnóstico de trastorno de la personalidad. Así Young (1990, véase capítulo
8) señala que con este tipo de pacientes, el estilo terapéutico de la terapia
cognitiva clásica, basado en la intervención breve, en un procedimiento muy
estructurado y en hacer tarea, no se puede seguir igual que con pacientes, por
ejemplo, con un trastorno depresivo o de ansiedad.
Cuadro 5. Algunas de las dificultades más comunes con la tarea en la
terapia cognitiva (Young y Beck, 1982)
 
PROBLEMA SOLUCIÓN No entender la tarea
Pensar: “Yo soy un desastre y no puedo hacer eso”
Pensar: “Mi problema es muy complejo para ser resuelto así”
Pensar: “Puedo mejorar igual de rápido sin hacerla”
Al paciente le desagrada que le prescriban lo que debe hacer
Miedo a hacerla mal Repasarla
Cambiarla
Empezarla en sesión
Buscar ejemplos que avalen lo contrario: * Y si te pagaran que harías
* Programarla
* Montar un procedimiento de premios y castigos
Hacer experimentos para comprobarlo
 
Lograr expectativas realistas
 
Hacer un experimento
Darle libertad para:
* Elegir entre varias tareas
* Diseñarla el mismo
* Observar las consecuencias de no hacerla
Explorar el significado de hacerla
El paciente debe entender que cualquier nivel de logro es válido
Es difícil sintetizar los motivos por los que un paciente no hace tarea
(véase cuadro 5), siempre y cuando tengamos en cuenta que el terapeuta no
se ha equivocado al plantearla. Por ejemplo, Ellis (1985a) asocia la
resistencia ante la tarea a ideas irracionales, baja tolerancia a la frustración,
expectativas poco realistas, etc. Burns (1989) identifica como razones para no
hacer tarea, por ejemplo, perfeccionismo, necesidad de aprobación, asumir
una explicación médica sobre los problemas, etc. Tal y como acabamos de
comentar, por regla general, cualquier motivo por el que el paciente no haga
tarea se trata en terapia cognitiva como un “síntoma cognitivo” más.
Por ejemplo, Leahy y Holland (2000) recomiendan que un paciente
depresivo que no hace tarea se haga las siguientes preguntas, tratando sus
ideas negativas (que le llevan a no hacer tarea) como un pensamiento
automático más:
1. ¿Cuáles son los costos y beneficios de hacer la tarea?
2. ¿Cuál es la mejor alternativa?
3. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de que la tarea no va a funcionar?
4. ¿Qué tipo de tarea te autoasignarías?
5. ¿Qué recomendarías a un amigo en tu misma situación?
6. ¿En qué medida se parece tu pesimismo al hacer tarea a tus pensamientos
sobre la posibilidad de mejorar?
7. ¿Qué motivos tienes para pensar que el terapeuta pensará mal de tí si no
haces la tarea de una forma concreta?
8. ¿Estarías dispuesto a hacer un pequeño experimento con la tarea?
7. Formación de los terapeutas cognitivos
Uno de los aspectos que más preocupa a los terapeutas cognitivos es la
formación de los terapeutas en el modelo. Pero previo a la formación en
terapia cognitiva, el terapeuta debe ser un profesional que sepa manejar la
dinámica clínica y la dinámica de la relación terapéutica, así como establecer
límites éticos. De forma general, podemos asumir que los terapeutas deben
poseer habilidades cognitivas, motoras y fisiológicas/ afectivas (Buela-Casal
y cols., 2001), así como saber resolver situaciones problemáticas que se le
presenten (Fernández y Rodríguez, 2002; Ruiz y Villalobos, 1994). Los
listados sobre habilidades de los terapeutas (por ejemplo, Garfield, 1995)
pueden llegar a deprimir a cualquiera. Desde empatía, honestidad, un cierto
nivel intelectual, a no hacer falsas promesas, representar honestamente sus
posibilidades, o tener claras sus motivaciones (Guy, 1987) elmarco de
formación del terapeuta cognitivo no puede, ni debe alejarse de las
definiciones y requisitos al uso sobre la práctica profesional adecuada.
De ahí que la supervisión en terapia cognitiva se señale como un tema
importante, sobre todo en el contexto de la terapia cognitiva de Beck y de la
terapia racional-emotivo-conductual de Ellis. En el cuadro 6 tenemos, por
ejemplo, cuáles serían las habilidades deseables en un terapeuta cognitivo.
A pesar de la importancia que se le debe dar al tema, la literatura sobre la
supervisión y la formación de los terapeutas cognitivos no es muy amplia
(Baringoltz, 1997; Liese y Alford, 1998; Perris, 1994; Villegas y Torres,
1997). No obstante, el tipo de supervisión que se ofrece corre paralelo al
mismo nivel de estructuración de la terapia cognitiva. La supervisión puede
darse ante el informe verbal, o ante sesiones grabadas, o bien de forma
individual o en grupo.
Cuadro 6. Habilidades para practicar la terapia cognitiva (Blackburn y
cols., 1990)
 
HABILIDADES GENERALES HABILIDADES ESPECÍFICAS
1. Conocimiento del síndrome clínico: fenomenología, gravedad, etc.
2. Habilidades de entrevista: evaluación de tendencias suicidas, síntomas
psicóticos, etc.
3. Habilidades terapéuticas generales: empatía, congruencia, ofrecer una
relación de apoyo, etc.
1. Conocimiento del modelo cognitivo 2. Estilo del terapeuta cognitivo: *
Colaboración
* “Amabilidad”
* Habilidades de escucha
* Maneras profesionales
* Flexibilidad
* Humor
3. Entrenamiento: Escalas de terapia cognitiva; supervisión en los Centros de
Terapia Cognitiva
El intento más claro de sistematizar la formación en terapia cognitiva se
ha producido dentro del modelo de Beck y mediante la Escala de Terapia
Cognitiva desarrollada por Young y Beck (1980). En el cuadro 7 tenemos los
principales ítems de los que se compone la escala.
Cuadro 7. Principales apartados de la Escala de Terapia Cognitiva
(Young y Beck, 1980)
 
I. HABILIDADES TERAPÉUTICAS GENERALES
* Establecimiento de la agenda
* Ofrecer feedback
* Grado de comprensión del terapeuta
* Efectividad interpersonal del terapeuta
* Colaboración entre paciente y terapeuta
* Uso eficiente del tiempo y estructura de la sesión
II. CONCEPTUALIZACIÓN, ESTRATEGIA Y TÉCNICA
* Empleo del descubrimiento guiado
* Trabajo con las cogniciones y conductas centrales * Estrategias para el
cambio (selección de las técnicas) * Aplicación correcta de técnicas
cognitivo-conductuales * Tarea
La Escala facilita no sólo supervisar a los terapeutas en formación, sino
que es una guía para cualquier terapeuta cognitivo sobre su nivel de eficacia
en sus sesiones de terapia, e incluso llega a utilizarse para seleccionar
(evaluando sus sesiones) qué terapeutas son buenos candidatos para ser
formados en terapia cognitiva (Shaw y Wilson-Smith, 1988). La Escala se
utiliza, por lo general, en el marco de formación de los diversos Institutos de
Terapia Cognitiva, y requiere la grabación de las sesiones y la escucha activa
del terapeuta que debe evaluarse y ofrecer y trabajar su evaluación con su
supervisor. 
Por otro lado, el modelo de supervisión de Perris (1994, p. 88) recomienda al
terapeuta, lo siguiente:
1. Ser capaz de alcanzar, lo antes posible, una conceptualización de los
problemas del paciente que tenga en cuenta la interacción entre las
cogniciones disfuncionales, las emociones y la conducta y señalar la
identificación de “estructuras de significado” más básicas.
2. Ser capaz de establecer una sólida relación terapéutica fomentando una
experiencia de seguridad en el paciente y el fomento de la motivación.
3. Ser capaz de definir, de forma explícita, las metas que se deben lograr
y ceñirse a dicha definición.
4. Ser capaz de seleccionar y aplicar en el momento preciso las técnicas que
mejor van a facilitar conseguir las metas.
5. Ser capaz de decidir que indicadores le pueden decir que se están
consiguiendo las metas, es decir, ser capaz de evaluar críticamente los
resultados de la terapia.
6. Ser capaz de reconocer y evaluar las reacciones interpersonales que
aparecen durante las sesiones terapéuticas y entender cómo debe manejarlas.
8. Conclusión
En este capítulo nos hemos centrado en uno de los rasgos más destacados
de la terapia cognitiva: su estructuración, que en forma de manuales,
procedimientos a seguir, tipo de formación de los terapeutas y requisitos a
cumplir sesión a sesión, etc. hace de las terapias cognitivas, sobre todo de los
modelos de reestructuración y de los cognitivo-comportamentales, unos
modelos atractivos para aquellos que quieren iniciar su formación en ellos, y
para aquellos que quieren continuar formándose.
Quizás podría señalarse que esta característica de establecer el proceso a
seguir no es extensible a los modelos de tipo constructivista. Realmente, son
varios los autores cognitivos constructivistas que señalan procesos
terapéuticos notablemente diferentes de los esbozados en los modelos
cognitivos de tipo “modernista”, por ejemplo, Mahoney y Oyler (1997). Sin
embargo, existen modelos y enfoques construccionistas que plantean una
clara estructuración y fases por las que paciente y terapeuta deben pasar,
aunque en el contexto de una relación terapéutica y una conceptualización de
los problemas clínicos muy diferente. Nos referimos a modelos como la
psicoterapia cognitivo narrativa de Gonçalves (1994, 1997; Gonçalves y
Rosas, 2003) que articula el proceso de desarrollar una metáfora alternativa,
sobre la base de 5 fases de tratamiento o nos referimos al modelo de Guidano
(1991; Balbi, 1997) que consta de 3 fases bien estructuradas encaminadas a
lograr que el paciente se auto-observe y logre un patrón de comunicación
coherente y consistente entre el Yo y el Mí (Guidano, 1997).
En definitiva, nos encontramos con un modelo de tratamiento eficaz,
sólidamente asentado, preocupado por explicar cómo debe llevarse a cabo, y
sobre todo preocupado por “certificar” a sus terapeutas. Lamentablemente, en
nuestra opinión, esta descripción del proceso a seguir en terapia cognitiva se
ha quedado (en el marco cognitivo) a niveles formales, es decir, cómo
debemos proceder sesión a sesión, y debería haber sido complementada con
investigaciones de procesos ya que han sido muy escasos los estudios donde
se encontraran o buscaran aquellos mecanismos del cambio que operan en la
eficacia del modelo cognitivo, tal y como planteábamos en el capítulo 1, en el
apartado dedicado a las críticas al modelo cognitivo. Sin embargo, las
ventajas de este estilo de trabajo no pueden ni deben ser obscurecidas, por los
numerosos aspectos que todavía quedan por estudiar dentro del modelo
cognitivo.
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. Siguiendo los pasos que aparecen en el cuadro 3, realice la formulación
del caso y plan de tratamiento en el caso 1. También puede utilizar para hacer
la formulación cognitiva, sus respuestas a los doce puntos que aparecen al
final del apartado 4.1.
2. Siguiendo los pasos que aparecen en el cuadro 3, realice la formulación
del caso y plan de tratamiento en el caso 2. También puede utilizar para hacer
la formulación cognitiva, sus respuestas a los doce puntos que aparecen al
final del apartado 4.1.
3. Diseñe las siguientes tareas:
A. Registro de pensamientos para el caso 1.
B. Registro de pensamientos para el caso 2.
4. ¿Cómo le explicaría su problema, desde el punto de vista cognitivo, a
la paciente del caso 1? Para ello puede seguir las guías que aparecen en el
apartado 4.1.
5. ¿Cómo le explicaría su problema, desde el punto de vista cognitivo, a
la paciente del caso 2? Para ello puede seguir las guías que aparecen en el
apartado 4.1.
6. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre la 1ª
y la 5ª, para la paciente del caso 1.
7. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre la 6ª y la
12ª, para la paciente del caso 1.
8. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre la 13ª y
la 20ª, para la paciente del caso 1.
9. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre la21ª y
la 24ª, para la paciente del caso 1.
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Respecto a la psicoterapia podemos afirmar que ésta: A. Tiene reglas
fijas y universales
B. Depende del sistema de creencias y de la teoría asumida C. Hay métodos
de tratamiento mejores que otros
2. El modelo de supervisión de terapeutas cognitivos de Perris (1994)
aconseja:
A. Evaluar de forma independiente cogniciones, emociones y
conductas
B. Definir de forma implícita las metas
C. Fomentar la seguridad y la motivación del paciente
3. Cómo podemos comprobar la capacidad de introspección de un
paciente:
A. Mediante tareas
B. Teniendo en cuenta su nivel cultural
C. Mediante algún test al respecto
4. Las metas de una sesión de terapia cognitiva se refieren a: A. Qué se
quiere conseguir de mutuo acuerdo
B. Los problemas especificados en el listado
C. Lo que se ha conseguido al final del tratamiento
5. ¿Cuál de los siguientes aspectos está en el centro de la formulación
cognitiva de un caso?:
A. El plan de tratamiento
B. La evaluación cognitiva
C. La hipótesis de trabajo
6. Es un requisito importante para poder hacer terapia cognitiva con un
paciente el que éste:
A. Pueda mantener un cierto grado de independencia frente al
terapeuta
B. Tenga problemas graves
C. Comprenda la fundamentación de la terapia cognitiva
7. Es una característica básica del modelo cognitivo estándar para
trastornos del Eje I del DSM:
A. Seguir el método científico
B. Diseñar el plan de tratamiento sin prefijar metas C. Utilizar un enfoque
histórico
8. Entre las habilidades específicas para practicar la terapia cognitiva se
encuentra:
A. Empatía
B. Flexibilidad
C. Habilidades de entrevista
9. Para poder desarrollar estrategias y elegir las técnicas del tratamiento
necesitamos, según Moorey (1996):
A. Una buena agenda
B. Una buena conceptualización
C. Un buen listado de problemas
10. Una de las indicaciones más claras de la terapia cognitiva se
encuentra para el tratamiento de pacientes:
A. En régimen ambulatorio
B. Con un retraso grave
C. Baja competencia aprendida
11. ¿Cuál sería la media de tratamiento cognitivo, para un caso de
depresión?:
A. 10 sesiones
B. 15 sesiones
C. 20 sesiones
12. Una de las contraindicaciones más claras de la terapia cognitiva se
encuentra en el tratamiento de pacientes:
A. Con trastorno unipolar
B. Con síntomas endógenos
C. Con trastorno bipolar
13. En una sesión terapéutica típica, en la que hayamos repartido
adecuadamente el tiempo de 60 minutos, de cuánto tiempo disponemos para
trabajar con el problema principal del paciente: A. De 30 a 35 minutos
B. Los 60 minutos de la sesión
C. De 45 a 50 minutos
14. Entre los factores cognitivos mediacionales tenemos: A. Los
esquemas
B. La triada cognitiva
C. Los estresores
15. ¿Qué es lo primero que debe preguntarse un terapeuta a la hora de
diseñar una tarea?:
A. Las metas a cumplir
B. Las dificultades y obstáculos a salvar
C. Preguntarse si es necesario hacerla
16. ¿Qué se debe hacer si un paciente no entiende una tarea?: A.
Cambiarla
B. Darle libertad para elegir entre varias
C. Repasarla
17. Si un paciente tiene miedo a hacer mal una tarea qué se debe hacer:
A. Cambiarla
B. Explorar el significado de hacerla
C. Lograr expectativas realistas
18. La terapia cognitiva estándar representa un modelo en el que se
favorece:
A. Aprender a aprender
B. Un formato libre de tratamiento
C. Un alto nivel de complejidad y elaboración
19. Uno de los elementos que valora la Escala de Terapia Cognitiva de
Young y Beck en el bloque de “conceptualización, estrategia y técnica” se
refiere:
A. Al uso eficiente del tiempo
B. El establecimiento de la agenda
C. El empleo del descubrimiento guiado
20. Entre las ventajas de una buena conceptualización del caso clínico se
encuentra:
A. Reducir el número de sesiones
B. Reaccionar adecuadamente ante los problemas del paciente C. Saber los
motivos por los que un paciente acude a tratamiento
3 
La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis
1. Introducción
El modelo de Ellis es la primera terapia cognitiva como tal y ha sufrido
diversas evoluciones a lo largo de los años. En principio, y si comparamos la
terapia cognitiva de Beck con la terapia racional emotivo conductual de Ellis
podemos comprobar que los estudios en eficacia son menores (Ellis, 1997b;
McGovern y Silverman, 1986), en el marco de Ellis que en el marco de Beck.
No obstante la terapia de Ellis, en principio, y tal como plantea Bernard
(1991) permite trabajar también con cualquier tipo de paciente y formato
(véase, por ejemplo, Ellis y Grieger, 1986) y facilita o interacciona fácilmente
con tratamientos de tipo farmacológico. En cuanto a la edad se aplica en una
amplia variedad de edades y lo único que va a distinguir la aplicación según
el grupo de edad va a ser el nivel de aplicación didáctica o el nivel de
estructura de la terapia.
Tal y como la definen Dryden y DiGiusseppe (1990) la terapia racional
emotivo conductual sería un enfoque estructurado para la resolución de
problemas emocionales en el cual el terapeuta adopta un acercamiento activo-
directivo a la hora de ayudar a los clientes a resolver sus problemas. La
terapia es de naturaleza multimodal, en el sentido de que el terapeuta utiliza y
alienta a los clientes para que estos empleen una amplia variedad de técnicas
cognitivas, en imaginación, conductuales, o emotivas y evocadoras que
faciliten el cambio emocional.
Los terapeutas racionales emotivos consideran que el núcleo central del
cambio terapéutico lo logran los clientes en sus vidas cotidianas y no en lo
que ocurre dentro de las sesiones de terapia. En este sentido, los terapeutas
animan constantemente a sus clientes a que lleven a cabo tareas terapéuticas,
diseñadas de forma individual, para poder poner en práctica aquello que han
aprendido dentro de las sesiones de terapia.
Hecha esta breve introducción pasaremos, a continuación, al apartado
segundo en donde se expondrán los principales conceptos de la terapia
racional emotivo conductual.
2. Principales conceptos de la terapia racional emotivo conductual
Son numerosos los conceptos dentro de este modelo pero, básicamente,
los podemos situar en tres apartados. Por una parte, las diferencias entre
pensamiento racional e irracional y las consecuencias para nuestra salud
mental. Por otra parte, el planteamiento A B C, y por otra parte la base
biológica de la irracionalidad humana.
Comenzaremos exponiendo los aspectos relacionados con el pensamiento
racional o irracional.
 2.1. El pensamiento racional e irracional
Según Dryden y Ellis (2001) la teoría que está detrás de la terapia
racional emotivo conductual concibe al ser humano como una persona
compleja, como un organismo psico-social, con una fuerte tendencia a
establecer e intentar conseguir una amplia variedad de metas y propósitos.
Aunque los seres humanos diferimos mucho respecto a lo que nos lleva a, o
nos produce, felicidad, la cuestión principal es que construimos y buscamos
metas y valores mediante los cuales intentamos aportar un significado a
nuestras vidas. Los seres humanos, entonces, se consideran seres humanos
hedonistas en el sentido de que sus metas principales parecen estar
relacionadas con la búsqueda de la felicidad y con permanecer vivos. En este
sentido, debemos considerar que los seres humanos buscan satisfacer, tanto
sus intereses personales, como sus intereses sociales. Estos dos objetivos,
unidos indisolublemente, en opinión de Dryden y Ellis (2001), deben
buscarse de forma activa y no de forma pasiva. En todo ello, el concepto de
lo que es racional o irracional cobra una gran importancia.
Para el modelo de Ellis lo racional significa aquello que es verdadero,
lógico, pragmático, basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la
gente logre sus metas y propósitos. Fundamentalmente, se refiere, pues a dos
cuestiones (Ellis, 1979a):
1) Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos.
2) Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de lograr esas
metas y valores,evitando consecuencias contradictorias y perjudiciales.
Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que no
está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente logre sus
metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello que interfiere con
nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). La conducta irracional tendría,
pues, los siguientes aspectos (Ellis, 1976):
1) El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme, que
está ajustado a lo que es real o no.
2) Las personas que presentan una conducta irracional suelen rebajarse o no
aceptarse a ellas mismas.
3) Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de nuestros
grupos de referencia.
4) Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones interpersonales
que nos gustaría tener.
5) Impide que trabajemos de forma madura y productiva.
6) Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos. Finalmente, y
esto es un aspecto importante para entender buena parte de la explicación del
modelo de la TREC sobre los problemas emocionales, hay que tener en
cuenta que lo racional, y también lo irracional, nunca se definen en la terapia
racional emotivo conductual de forma absolutista, sino como aquello que
impide el logro de metas definidas en función de los intereses y las
situaciones y contextos dados de cada individuo.
2.2. El concepto del A B C
El concepto del A B C es uno de los conceptos básicos del modelo de
Ellis y se relaciona, indudablemente, con los principios del pensamiento
racional e irracional que acabamos de ver y con los que veremos en los
apartados siguientes.
En principio, A se refiere a los hechos activadores mientras que B
correspondería al bloque de pensamientos, creencias o evaluaciones de los
pacientes y finalmente el bloque C serían las consecuencias emocionales y
conductuales que tiene para nosotros pensar como lo hacemos ante
determinados hechos activadores tal y como aparece en la figura 1. 
Ellis (1985b) amplió el nivel B, de creencias, para que este incluyera,
fundamentalmente:
1) Observaciones y percepciones no evaluadoras (cogniciones frías).
2) Evaluaciones positivas y negativas preferenciales (cogniciones cálidas).
3) Exigencias y evaluaciones positivas y negativas de tipo absolutista
(cogniciones calientes).
En principio hay que hacer llegar al paciente de una forma sencilla (véase
la figura 1) las implicaciones del modelo A B C. Una cuestión importante es
no entender al modelo A B C, como que A, B y C representan
compartimentos cerrados, sino como aspectos o apartados que están
íntimamente relacionados entre sí. Cuando el paciente logra comprender la
base sencilla del modelo A B C, tal y como aparece en la figura 1, se pasa a
complicar aún más este esquema, tal y como nos aparece en la figura numero
2. Veamos las derivaciones de la presentación ampliada del A B C.
En un principio, debemos partir de que el paciente comprende que en su
vida hay hechos desagradables o activadores tanto en el pasado, como en el
presente, o que estos pueden darse en el futuro. Estos hechos (que
corresponderían al nivel A) pueden contemplarse de dos maneras: de forma
racional o de forma irracional que corresponderían, como tenemos en la
figura 2, al apartado B. Cada una de estas dos formas racionales o
irracionales de entender o interpretar un hecho activador va a tener dos tipos
de consecuencias. Estas consecuencias pueden ser emocionales y
conductuales, como ya se ha dicho, y pueden ser negativas apropiadas o
ligeras. En ese caso, las conductas serían bastante apropiadas, siempre y
cuando nos movamos en el rango de la interpretación racional. Por otra parte,
pueden tener consecuencias (si partimos de una interpretación o de una
comprensión de tipo irracional) de tipo negativo inapropiado y fuerte y, por
tanto, las conductas derivadas van a ser totalmente inapropiadas.
Una vez que se ha expuesto esto al paciente, con ejemplos adecuados a su
caso, debemos comprobar si lo ha entendido. La cuestión fundamental es que
el paciente tiene que entender que en su interpretación de una situación puede
tener dos posibilidades. Interpretarla de forma racional y de forma irracional,
tal y como las flechas en el bloque B nos manifiestan. Sin embargo, esas
flechas no se pueden dibujar para el bloque C, ya que uno no puede saltar o
pasar de lo irracional a lo racional simplemente con decirlo. Por tanto, el
cambio propuesto por el modelo de Ellis será pasar en el bloque B de lo
irracional a lo racional, y esto precisamente es lo que el paciente tiene que
entender.
En consecuencia, las metas de la terapia siguiendo esta presentación del A
B C se relacionarían con dos aspectos básicos (Dryden y DiGiusseppe, 1990).
En primer lugar, que el paciente reconozca lo irracional y las consecuencias
que para él tiene esta irracionalidad y, en segundo lugar, que intente cambiar
lo irracional, convirtiéndolo en racional. Por tanto, la meta de la terapia
racional emotivo conductual de Ellis va a ser lograr esta filosofía racional.
2.3. La filosofía racional y la filosofía irracional
Tal y como la define Ellis en todos sus textos y desde sus primeros
trabajos (por ejemplo, Ellis, 1962) la filosofía racional es una filosofía de las
preferencias, de los deseos, frente a la filosofía irracional que sería una
filosofía de los absolutos, las demandas o las exigencias, sobre como deben
ser las cosas, nosotros mismos o comportarse los demás.
En su estudio de la irracionalidad humana, Ellis se dio cuenta de que
existían una serie de ideas irracionales básicas introducidas, en todos sus
trabajos, y que vamos a exponer a continuación (tomadas de Ellis, 1958,
1980; Dryden y Ellis, 1987). Las marcadas con un asterisco, serían las
principales ideas irracionales según Ellis (1973):
1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto el ser amado y
aprobado por prácticamente cada persona significativa de su comunidad.*
2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy competente,
suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los aspectos posibles.*
3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y deben ser seriamente
culpabilizados y castigados por su maldad.*
4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el
camino que a uno le gustaría que fuesen.*
5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca
capacidad o ninguna de controlar sus penas y perturbaciones.*
6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terriblemente
inquieto por ello, deberá pensar constantemente en la posibilidad que esto
ocurra. 
7. Es más fácil evitar, que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en
la vida.*
8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte en quien
confiar. 
9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta
actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocionó debe seguir
afectándonos indefinidamente.*
10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las
perturbaciones de los demás.
11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta para los
problemas humanos y que si esta solución perfecta no se encuentra
sobreviene la catástrofe. 
12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás personas
hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr que vayan en la
dirección que queramos.
A pesar de disponer de estas ideas irracionales básicas, podemos
considerar que dado que el pensamiento irracional se refiere a una visión
absolutista y dogmática sobre la vida, los demás y uno mismo (la filosofía
irracional), los pacientes van a expresarla de múltiples maneras. Por ello, y
para simplificar la cuestión del pensamiento irracional, en la mayoría de los
textos sobre la terapia racional emotiva conductual nos aparecen encuadradas
estas ideas irracionales sobre la base de tres debos absolutistas o de tres tipos
de demandas (Ellis, 1979a; Ellis, 1997b; Dryden y DiGiuseppe, 1990). El
primer tipo de demanda se refiere a una demanda sobre elsí mismo. El
segundo a demandas o exigencias sobre los otros y la tercera se refiere a
exigencias sobre el mundo o las condiciones de vida.
En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumen o
pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y
a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi persona lo
es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enunciados como el
siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por las personas
significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horrible”. Creencias de
este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar ansiedad, depresión,
culpabilidad o vergüenza.
El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los otros. Por
ejemplo, cuando un paciente piensa: los demás tienen que tratarme
absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detestables.
Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera y rabia así como
con rasgos pasivo-agresivos y actos de violencia.
El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las condiciones
o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifestar de la siguiente
manera: las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y
sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es tremendo y terrible y no puedo
resistirlo. Tales creencias se asocian con sentimientos de pena y de estar
heridos, así como, con problemas de disciplina, tales como dejar para mañana
lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adictivas (Dryden y
DiGiuseppe, 1990).
Uno de los aspectos en los que más ha insistido Ellis se refiere a la base
biológica del pensamiento irracional. De hecho, Ellis (1976) incluso ha
llegado a argumentar con más de trescientos ejemplos esta base biológica del
pensamiento irracional. A continuación, veremos algunos de estos
argumentos sobre la base biológica de la irracionalidad humana.
2.3.1. ¿Por qué somos irracionales los seres humanos?
En primer lugar, se asume (en Dryden y Ellis, 2001) que virtualmente
todos los seres humanos, incluyendo gente brillante y competente,
manifiestan claras evidencias de algunas de las principales irracionalidades
humanas. En segundo lugar, prácticamente todas las irracionalidades que nos
crean algún tipo de trastorno, es decir, los debos absolutistas que se
encuentran en nuestra sociedad, también se encuentran en la mayor parte de
los grupos sociales y culturales estudiados, histórica y antropológicamente.
En tercer lugar, buena parte de nuestras conductas irracionales, como dejar
para mañana lo que tenemos que hacer hoy y la baja autodisciplina, van
contra las enseñanzas de los padres, amigos o de los medios de
comunicación. En cuarto lugar, los seres humanos, incluso los más brillantes
y competentes adoptan, a menudo, otras irracionalidades después de haber
logrado superar irracionalidades anteriores. En quinto lugar, personas que se
han opuesto firmemente a diversos tipos de conductas irracionales caen, con
frecuencia, en las mismas irracionalidades. Por ejemplo, los ateos y los
agnósticos exhiben filosofías absolutistas y los individuos muy religiosos
actúan de manera inmoral. En sexto lugar, el insight que podemos lograr
sobre los pensamientos y las conductas irracionales nos ayuda, a menudo, a
modificarlas sólo parcialmente. En séptimo lugar, los seres humanos recaen
en sus hábitos irracionales o en sus patrones conductuales irracionales,
aunque hayan trabajado duro por superarlos. En octavo lugar, para la gente es
más fácil aprender hábitos autodestructivos que hábitos constructivos. Por
ejemplo, parece más fácil, comer en exceso que seguir una dieta razonable
para buena parte de la gente. En noveno lugar, los psicoterapeutas que se
supone que deben ser buenos modelos de la racionalidad, actúan, con cierta
frecuencia, de forma irracional en sus vidas personales y profesionales. En
décimo y ultimo lugar, la gente se suele engañar a sí misma al creer que
algunas experiencias, por ejemplo un divorcio, el estrés, o cualquier revés de
la fortuna no les va a suceder a ellos.
Los argumentos sobre la base biológica de la irracionalidad parecen
abocarnos a un camino cerrado, desde el modelo de Ellis. Sin embargo, así
como se ha asumido que tenemos esa tendencia hacia lo irracional, también
Ellis ha asumido que los seres humanos tenemos una segunda e importante
tendencia biológica: la posibilidad de elegir y la habilidad para identificar,
desafiar y cambiar nuestro pensamiento irracional. De manera que aunque la
tendencia a pensar de forma irracional pueda tener, en parte, un componente
biológico muy fuerte no vamos a ser esclavos por completo de esa tendencia.
Lo que se asume, entonces, en el modelo de la terapia racional emotivo
conductual es que debemos trabajar de forma fuerte e insistente, y repetida,
para intentar cambiar nuestras creencias irracionales.
2.4. Las distorsiones cognitivas
Ellis, al igual que otros terapeutas cognitivos como Beck (véase al
respecto el capítulo 4) asume que existen una serie de supuestos ilógicos o de
distorsiones cognitivas. Estas nos aparecen en el cuadro numero 1.
Existe una cierta cercanía entre las distorsiones cognitivas en los modelos
de Beck y Ellis. Sin embargo, también existen notables diferencias. La
primera de ellas, y tal y como podemos apreciar comparando el cuadro 1 con
las principales distorsiones cognitivas que se ofrecen en el capítulo 4 sobre el
modelo de Beck, se refiere a que estas distorsiones cognitivas, para Ellis,
giran fundamentalmente alrededor de la tiranía de los debo o los debo y
deberías que los pacientes asumen sobre las cosas. Esto significa que los
pacientes deben ser expuestos a cada una de estas ideas o de estas
distorsiones cognitivas, puesto que si no se hace o no se lleva a cabo esta
exposición los pacientes van a seguir manteniéndolas y, con toda
probabilidad, van a desarrollar nuevas ideas irracionales. En este sentido, y
como ya hemos comentado, los terapeutas dentro de este modelo, animan a
que sus clientes tengan o desarrollen deseos, preferencias, etc. fuertes, en
lugar de sentimientos de abandono, rechazo, o carencia de implicación o
relación con las cosas.
Cuadro 1. Algunas de las principales distorsiones en el modelo de la
terapia racional emotivo conductual (a partir de Dryden & Ellis, 2001, p.
304)
Tipo Ejemplo Pensamiento todo o nada
 
Saltar a conclusiones y
non-sequiturs
 
Adivinar el porvenir
 
Descalificar lo positivo
 
Totalidad y nunca
 
Etiquetado y
 
sobregeneralización
Perfeccionismo
“Si fracaso en una tarea importante, como no debo hacerlo, soy un fracaso
total y nadie me puede apreciar”
“Ya que me han visto fallar, y
bajo ningún concepto
debí hacerlo, me verán como un gusano incompetente”
“Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que debía haber tenido
un éxito total, por lo que me despreciarán para siempre”
“Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están siendo amables,
olvidando las cosas locas que no debería haber hecho, de ninguna manera”
“Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y en la actualidad
son tan malas e intolerables, siempre van a ser así, y nunca seré feliz”
“Ya que
no debo
fracasar en un trabajo importante, y lo he hecho,
soy
un perdedor y un fracasado
total
”
“Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero debería haberlo
hecho totalmente perfecto en una tarea como ésta, y por tanto, soy un
incompetente total”
Cuadro 2. Diferencias entre un planteamiento irracional y otro
irracional (a partir de Dryden y DiGiuseppe, 1990)
 
Conclusiones irracionales
Horrorizarse : Los clientes expresan la creencia de que una situación es
totalmente desastrosa, peor de lo que debía ser, de forma absoluta
No soportantitis (baja tolerancia a la frustración): Tus clientes dirán que
no pueden verse soportando una situación o siendo totalmente felices, si
aquello que exigen no existe realmente
Condenación : Tus clientes, pueden ser excesivamente críticos sobre ellos
mismos, los otros, o las condiciones de vida
Conclusionesracionales
Evaluaciones moderadas de lo malo : Los clientes pueden concluir: “es
malo, pero no terrible”, en lugar de, “es horrible” cuando están frente algún
acontecimiento activador negativo
Enunciados de tolerancia : Tus clientes expresarán puntos de vista
tolerantes. Pueden decir, por ejemplo, “No me gusta, pero lo puedo soportar”
Aceptación de la falibilidad : Tus clientes se aceptarán a ellos mismos y a
los demás como seres humanos que fallan, y a los que no se les puede dar una
estimación global, única. Aceptarán el mundo y las condiciones de vida como
siendo complejas –compuestas de lo bueno, lo malo y elementos neutrales
Pensamiento siempre o nunca : Tus clientes insistirán en los absolutos
(i.e., de que siempre fracasarán o nunca serán aprobados por otras personas
significativas)
Pensamiento flexible relacionado con la ocurrencia de acontecimientos:
Tus clientes evitarán pensar que algo siempre o, nunca, sucederá. Más bien,
se darán cuenta de que la mayoría de los acontecimientos del universo se
pueden poner en un continuo que vaya desde ocurrir de vez en cuando, hasta
ocurrir con mucha frecuencia
Pero hay una segunda cuestión importante que diferencia la formulación
de las distorsiones cognitivas en el modelo de Beck y en el modelo de Ellis.
Es decir, en el modelo de Ellis se puede tener una creencia poco realista o
ilógica y, sin embargo, esta creencia puede no causarnos un trastorno de tipo
emocional. Por ejemplo, una persona puede pensar que al fracasar con
frecuencia, lo va a seguir haciendo en una situación concreta y en el futuro.
Este pensamiento, que se supone que es ilógico, no traerá ningún tipo de
consecuencia desagradable si en lugar de exigirnos no fracasar, concluimos
de una forma más racional. Por ejemplo, nos decimos: “¡bueno, mala suerte,
yo fracaso con cierta frecuencia. No existe ninguna razón por la que yo deba
tener éxito. Me gustaría tener éxito, pero nunca lo voy a tener, o me va a ser
difícil tenerlo. Voy a intentar ser lo más feliz posible, a pesar de mis fracasos
continuos!”. Si este es el caso, el individuo no va a tener ningún tipo de
trastorno emocional. Por tanto, en el cuadro 2 nos aparecen las diferencias de
planteamiento y las consecuencias de asumir una filosofía racional frente a
otra de tipo irracional.
Para terminar pasaremos, brevemente, a exponer la teoría sobre el cambio
que se plantea dentro del modelo de Ellis.
 2.5. La teoría sobre el cambio racional-emotivo-conductual
Si partimos, como se ha visto con anterioridad, de que no somos esclavos
de esa tendencia a pensar de forma irracional podemos suponer que el cambio
en la terapia racional emotivo conductual se relaciona con que el cliente sea
capaz de internalizar tres insights principales (Dryden y DiGiusseppe, 1990).
En primer lugar, que los acontecimientos pasados o presentes no causan
trastornos emocionales y consecuencias conductuales desagradables sino que,
más bien, es nuestro sistema de creencias sobre esos acontecimientos
activadores el que nos suele crear nuestros sentimientos y conductas
trastornadas. En segundo lugar, con independencia de lo que hayamos hecho
para trastornarnos en el pasado, nos causamos problemas en el presente
cuando seguimos adoctrinándonos con nuestras ideas irracionales. Y en
tercer lugar, y dado que nos es más fácil y natural mantener y desarrollar esa
tendencia a trastornarnos a nosotros mismos y puesto que parece que nos
aferramos, fácilmente, a nuestros pensamientos autodevaluadores,
sentimientos y acciones, sólo lograremos superar nuestro trastorno, a largo
plazo, si trabajamos mucho y sin parar, disputando esas creencias
irracionales y los efectos o consecuencias de asumir dichas creencias
irracionales. 
En definitiva, los criterios para tener una salud psicológica adecuada se
reducen a lograr las siguientes 13 cuestiones que nos ofrecen una buena idea
de la filosofía que está detrás del modelo de Ellis (en Ellis y Bernard, 1985):
1. Interés por nosotros mismos.
2. Interés social.
3. Ser capaces de dirigirnos a nosotros mismos.
4. Alta tolerancia a la frustración.
5. Flexibilidad.
6. Aceptación de la incertidumbre.
7. Compromiso con logros creativos.
8. Pensamiento científico.
9. Aceptarnos a nosotros mismos.
10. Tomar riesgos cuando sea necesario.
11. Hedonismo a largo plazo.
12. No seguir utopías.
13. Ser responsables de nuestro propio trastorno emocional.
3. Formato, tipo de terapeutas y secuencia de tratamiento
Podemos considerar que la terapia racional emotivo conductual es una
terapia altamente directiva y didáctica que se aplica, como ya hemos
comentado, prácticamente a cualquier tipo de paciente. Aunque, en principio
y tal y como señaló Dryden (1987) la terapia racional emotivo conductual no
se puede aplicar bien:
1) En pacientes psicóticos, aunque se puede hacer.
2) En pacientes con agendas ocultas o que tienen poca motivación, ya que eso
los lleva, también, a manifestar rasgos de contracontrol.
3) En pacientes que sean incapaces de debatir.
4) Sobre todo, no se puede aplicar bien la terapia de Ellis con aquellos
pacientes que rechazan el uso de la tarea, que es uno de los aspectos mas
importantes, como veremos más adelante. 5) En pacientes que no se
consideran responsables de sus ideas irracionales.
6) En aquellos pacientes que buscan un cambio fácil. 7) No se puede aplicar
en aquellos pacientes que buscan cambios en el nivel A o de hechos
activadores y, sin embargo, no quieren buscar cambios en el nivel B o nivel
de creencias.
El modelo es un modelo educativo pero que siempre se va a utilizar con
importantes variaciones individuales. Dado ese nivel de directividad y de
énfasis pedagógico consideramos necesario hacer una breve revisión del tipo
de tareas que se prescriben en la TREC y de cuáles serían las características
positivas o negativas que debe tener un terapeuta racional emotivo
conductual.
3.1. La tarea en la terapia racional emotivo conductual
Al ser una terapia cognitiva, activa, directiva y muy focalizada, el tema de
la tarea en el modelo de Ellis es muy importante. Para elegir bien una tarea,
ésta tiene que hacerse en función de las siguientes metas (Walen, DiGiuseppe
y Wessler, 1980):
1. Intentar cambiar una conducta disfuncional o establecer una conducta
adaptativa. 
2. Reducir las cogniciones irracionales y reemplazarlas por otras más
saludables y más beneficiosas para los pacientes. 
3. Comprobar si los clientes han entendido adecuadamente los principios
básicos del modelo.
Para llevar a cabo estas metas es importante que las tareas para casa
compartan cuatro importantes características. En primer lugar, consistencia,
es decir la asignación de la tarea para casa va a estar muy relacionada o ser
consistente con el trabajo que se haya realizado en la sesión y no se puede
diseñar o mandar al cliente que haga algo irrelevante o arbitrario. Es decir, se
debe diseñar una tarea que sea una continuación natural o lógica del tema
específico que ya se ha tratado en una sesión. La segunda característica se
refiere a la especificidad. Como en todas las tareas que se mandan a los
pacientes dentro de los enfoques cognitivo y cognitivo comportamentales, las
tareas deben prescribirse con un nivel suficiente de detalle y con
instrucciones muy claras. Por ejemplo, si un cliente tiene que generar
posibles soluciones a un dilema lo que no vamos a hacer es decirle de forma
general: “piensa la mayor cantidad posible de soluciones que puedas”, en su
lugar lo preferible será decirle: “piensa, al menos, en cinco posibles
soluciones sobre cómo puedes resolver el reparto de funciones con tu
compañero de trabajo”.
La tercera característica es realizar un seguimiento sistemático. El
terapeuta debe intentar ser muy sistemático a la hora de programar una
determinada tarea para casa en una sesión y comprobar la recepción de esa
tarea y como le ha ido al paciente en la próxima sesión. Tampoco debe
asumir el terapeuta que con haber hecho una sola vez una tarea ésta ya va a
quedar instaurada o que el paciente va a poder generalizarla aotras áreas. Lo
adecuado es repetir la asignación de la tarea durante una serie suficiente de
sesiones. La cuarta característica, consiste en intentar dar grandes pasos, es
decir, el modelo racional emotivo conductual, a la hora de diseñar tareas,
sigue un modelo de implosión mas que un modelo de entrenamiento gradual.
Es decir, el terapeuta va a pedir al paciente, y lo va a animar, para que en
lugar de ir poco a poco se esfuerce lo más posible. Por ejemplo, en lugar de
pedirle que intente hablar con una mujer durante la semana, en el caso de que
tenga vergüenza o miedo al rechazo, se le pide que intente tener cuatro citas
con mujeres durante esa semana. La razón para ello es que hacerlo así
produce cambios terapéuticos mayores. Cuando el paciente acude a la sesión
con el resultado de esta tarea el terapeuta puede, entonces, darle
retroalimentación y recibir retroalimentación del paciente para ver cuál debe
ser el volumen de la tarea o la importancia de la tarea a prescribirle para la
próxima semana. En el cuadro 3 tenemos los principales tipos de tareas que
se prescriben dentro del modelo racional emotivo conductual. Veremos como
ejemplo algunas de ellas.
Cuadro 3. Principales tipo de tareas en la terapia racional emotivo
conductual (en Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980)
Tareas de lectura : por ejemplo, leer “Una nueva guía para la vida
racional” de Ellis y Harper (1975)
Tareas de escucha: por ejemplo, escuchar cintas (o canciones) a la venta en
el Instituto para la Vida Racional con autoinstrucciones racionales o guías
para la relajación
Tareas escritas: por ejemplo, la tarea de autoayuda del ABCDE (veáse
cuadro 6) Tareas en imaginación: por ejemplo, ensayos cognitivos de nuevas
conductas Tareas de pensamiento: por ejemplo, registros de pensamientos
irracionales o molestos
Relajación y otras tareas de distracción
Tareas de acción: por ejemplo, los ejercicios de toma de riesgos, o los
ejercicios de atacar la vergüenza
En cuanto a las tareas de lectura (Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980)
los terapeutas racionales emotivo conductuales utilizan mucho la
biblioterapia. Esto es, los pacientes nuevos reciben por parte del terapeuta, en
la primera sesión, una serie de materiales que deben de leer y además se los
anima a que compren un ejemplar del libro de Ellis y Harper de 1975, Una
nueva guía para la vida racional. El Instituto para la Vida Racional de Nueva
York dispone de una amplia cantidad de textos para que los pacientes
profundicen en la lectura del modelo, de manera que eso les sirva para
entender mejor la terapia y sobre todo, la filosofia que deben intentar asumir.
Las tareas por escrito son muy importantes dentro de este modelo. Por
ejemplo, una de estas tareas escritas es lo que se denomina las tareas de
autoayuda que el paciente puede realizar en una hoja de un bloque de papel y
donde anote el A, B, C, D y E, tal y como antes se ha expuesto o que anote
qué sucedió, qué sentía, qué estaba pensando, por qué estos pensamientos
eran equivocados, qué pensamientos serían mejores y cuáles lo ayudarían
más. En cualquier caso, estos ejercicios de autoayuda permiten que el
terapeuta compruebe si el cliente realmente comprende el A B C de la terapia
racional emotivo conductual. Otro ejemplo de este tipo de tarea y (que es una
técnica también) es la de los ensayos racionales. Estos ejercicios escritos
también son útiles, por ejemplo, cuando el terapeuta está intentado que el
paciente genere soluciones a situaciones problemáticas concretas. Por
ejemplo, pedirle a un paciente que ante un dilema o un problema intente
generar de cuatro a cinco alternativas y que las ponga por escrito para decidir
cual de todas ellas puede ser la más adecuada para realizar en ese momento
concreto.
Las tareas de pensamientos se refieren a que los clientes deben registrar
las ideas irracionales o los pensamientos que los suelen molestar. Este
registro puede ser el punto de partida del tema a tratar en la próxima sesión.
Igualmente, los clientes pueden escribir aquellas cosas o aquellos
pensamientos que los han ayudado, ya sea porque los han generado por ellos
mismos, o porque los recuerdan de discusiones que hayan tenido con el
terapeuta o con otras personas. Incluso el terapeuta puede prescribir al cliente
que realice una lista de ideas útiles para que las ensaye y las repita entre
sesión y sesión. Dado que estas tareas de pensamiento suponen respuestas
encubiertas, es fácil que los clientes olviden realizarlas. ¿Cuál es la mejor
forma entonces de recordar algo?: escribiéndolo. Por tanto, como una ayuda
para la memoria, el terapeuta anima a los clientes a que hagan una lista de
cosas que deben recordar.
Entre las tareas de acción tenemos algunos de los ejercicios que
comentaremos en el apartado de las técnicas, como los ejercicios de atacar la
vergüenza o los ejercicios de toma de riesgos. A estos dos tipos de ejercicios
se le añade un tercero que son ejercicios para hacer que el paciente
experimente un fracaso. Este tipo de ejercicios son especialmente útiles en
caso de perfeccionismo o de miedo al fracaso. Los ejercicios para que el
paciente experimente un fracaso son, en cierto sentido, paradójicos. Por
ejemplo, si pedimos a un joven que tiene miedo a salir con chicas que intente
mantener una serie de contactos sociales a lo largo de la semana puede
suceder que tenga éxito. En el caso de que tenga éxito, el paciente se sentirá
alegre y satisfecho, pero, sin embargo, no va a poder aprender una importante
lección. Es decir, que no siempre va a tener éxito. Esto es, no va a estar
inmunizado ante el estrés del fracaso y va a continuar siendo vulnerable a
ello. Por tanto, la sugerencia en este caso sería (como una cuestión
paradójica) que el cliente salga a la calle y en lugar de intentar conseguir tres
citas o tres contactos sociales con tres chicas, busque conseguir tres rechazos
en la semana. Pase lo que pase, el cliente va a tener éxito. Es decir, si una de
las chicas no lo rechaza, a pesar de sus intentos por ser rechazado, se va a
sentir bien y si lo rechazan las tres va a tener importantes momentos,
experiencias para comentar con el terapeuta y analizar en la próxima sesión.
En este sentido, los motivos por los cuales los terapeutas racionales
emotivo conductuales prescriben experiencias de fracaso a los pacientes son
dobles. En primer lugar, porque son instructivas y en segundo lugar, porque
facilitan la desensibilización ya que si el cliente tiene miedo a fallar
probablemente no lo va a intentar en ningún otro momento.
Para facilitar la realización de estas tareas, el terapeuta puede animar al
cliente a que utilice claves auditivas, visuales, lingüísticas u olfativas. Por
ejemplo, el terapeuta puede animar al cliente a que se lo imagine “subido a su
hombro” recordándole mensajes racionales. O que se grabe en una cinta
mensajes racionales, que debe recordar en momentos particularmente
difíciles para él (Dryden, 1986).
3.2. Características del terapeuta racional emotivo conductual
Es importante tener en cuenta las características deseables de un terapeuta
que practique esta terapia, dado que los terapeutas que quieren utilizar la
TREC, en nuestra opinión, deben poseer la filosofía para la vida racional que
el modelo de Ellis propone, o al menos sentirse cómodos con ella. De
manera, que no va a ser fácil para un terapeuta o para un terapeuta cognitivo
utilizar el modelo de Ellis, al menos de forma ortodoxa, si carece de una
visión de la vida y de los demás paralela a la propuesta por Ellis y sus
seguidores. De no hacerlo así el cambio que se produciría en el cliente,
aunque estemos utilizando las técnicas racionales emotivas, sería un cambio
más superficial y no tan profundo como el cambio elegante que Ellis propone
que se consigue al seguir de forma ortodoxa su terapia. En el primer caso,
estaríamos practicando otro tipo de terapia cognitivo-conductual, o la terapia
racional-emotivo-conductual de tipo general (Ellis, 1980).
Pasemos, pues, a revisar cuales serían las características positivas de un
terapeutaracional emotivo conductual.
Partiendo del trabajo de Dryden (1984) las siguientes características
describirían a un buen terapeuta dentro de este modelo:
1. Alto nivel de inteligencia.
2. Un interés vital en ayudar al cliente usando muchos métodos.
3. Ser competente y no buscar a toda costa la aprobación del paciente.
4. Utilizar los métodos de la terapia en su propia vida.
5. Mucha energía y determinación para atacar las ideas irracionales de los
clientes.
6. La convicción de que el método científico no solo sirve para la
investigación sino para resolver los problemas humanos.
7. Los terapeutas deben saber mantener un estilo activo y directivo bastante
fuerte, aunque como ya hemos comentado se debe modificar según el tipo de
paciente.
8. Saber tomar riesgos.
9. Encontrarse cómodo con el modelo, dominarlo y creérselo. 10. Saber cómo
seguir los métodos educativos y de prescripción de tareas que se expondrán
más adelante.
11. Debe tener una alta tolerancia a la frustración.
12. Y debe lograr un balance o equilibrio entre empatía, calor y aceptación.
Es decir, esto supone, en el modelo de Ellis, que siempre se va a aceptar a la
persona, mientras que no se van a aceptar sus conductas.
Respecto a las características negativas de un terapeuta racional emotivo,
es decir, aquellas que no debe tener, éstas son igual de importantes. Partiendo
del trabajo de Bernard (1991) podemos asumir que no sería deseable que un
terapeuta racional emotivo conductual hiciera o presentara algunas de las
siguientes características:
1. Ir muy rápidos en la terapia.
2. Forzar mucho al cliente.
3. Saltar de un problema a otro sin acabar de tratarlo. 4. Tratar, sólamente,
síntomas de primer orden y no de segundo orden, por ejemplo, el miedo al
miedo. 
5. Establecer una mala relación terapéutica, es decir, ser fríos, manifestarse
de forma hostil y no aceptar de forma incondicional al cliente.
6. Tener una baja tolerancia a la frustración.
7. No saber disputar bien. Por ejemplo, discutir inferencias y no las
evaluaciones, es decir no se discute la tiranía de los debo. 8. No evaluar
adecuadamente las habilidades sociales de los clientes cuando se les pide que
realicen determinadas tareas. 9. Guiarse sólo por sus hipótesis y no escuchar
a los clientes.
10. Ser muy simplistas tratando un problema, ignorando su conexión con
otros problemas del paciente.
11. Querer enseñar a los clientes a estar tranquilos ante los problemas
cuando, por ejemplo, lo que se les debe enseñar es a estar moderadamente
tristes. Es decir, conseguir que el paciente diferencie entre emociones
saludables (i.e., tristeza) o no saludables (i.e., depresión, fobia).
12. Reconocer B, es decir, el nivel de creencias irracionales, pero no saber
reconocer el nivel A, es decir el de hechos activadores, ni las interacciones
entre los niveles A B y C.
13. Ser muy abstractos y no saber conectar lo que se enseña con los
problemas del cliente.
14. Dar mucho consejo al cliente y resolverle sus problemas, pero sin entrar a
debatir lo irracional de sus actitudes.
15. Centrarse en los aspectos cognitivos y no en los métodos emotivos y
conductuales que como veremos más adelante tienen el mismo nivel de
importancia dentro del modelo de Ellis.
De manera, que una buena sesión en terapia racional emotivo conductual
debe poner en práctica, tal y como nos aparece en el cuadro 4, una serie de
variables, o bien generales o específicas, de los terapeutas, así como fomentar
una extraordinaria y muy buena alianza terapéutica, saber evaluar
adecuadamente lo que se está haciendo en la terapia y, sobre todo, saber
poner en practica, o implementar, las tácticas deseadas para el cambio
(Wessler y Wessler, 1980).
Cuadro 4. Guías para una buena sesión de la terapia racional emotivo
conductual (en Wessler & Wessler, 1980)
I. VARIABLES GENERALES DEL TERAPEUTA
1. Ser genuino
2. Mostrar preocupación
3. Demostrar empatía
4. Demostrar aptitudes terapéuticas
5. Poseer ajuste personal
6. Demostrar profesionalidad
II. VARIABLES ESPECÍFICAS DEL TERAPEUTA
7. Habilidades para preguntar
8. Estructura de la sesión
III. ALIANZA TERAPÉUTICA
9. Buena relación
10. Buen establecimiento de metas
11. Uso del ABC
IV. EVALUACIÓN
12. Evaluación del problema
13. Evaluación del progreso
V. TÁCTICAS PARA EL CAMBIO
14. Disuasión durante la sesión
15. Disuasión fuera de la sesión (tarea para casa)
16. Tácticas de ayuda (en la sesión, como tarea)
17. Comprobación y corrección de la tarea
3.3. Secuencia básica de tratamiento
Al igual que en el modelo de Beck, los diversos manuales sobre la terapia
racional emotivo conductual se han preocupado de articular cuál debe ser la
secuencia óptima de tratamiento. En el cuadro numero 5, tenemos los trece
pasos básicos en la secuencia de tratamiento que podríamos reducir a seis
(Dryden y DiGiuseppe, 1990). En primer lugar, el terapeuta debe ser capaz de
ofrecer la justificación de la terapia y cuáles son las bases teóricas para ello.
En segundo lugar, debe ser capaz de explicar el A B C, las implicaciones de
ese A B C, y cómo se va a trabajar con él, tal y como ya se ha expuesto en el
apartado número dos. En tercer lugar, el terapeuta debe ser capaz de
establecer metas racionales e irracionales. En cuarto lugar, debe saber elegir
adecuadamente los métodos de tratamiento orientados o bien al insight de
tipo emocional o bien al insight de tipo intelectual. En quinto lugar, debe
someter a debate continuo las premisas del paciente. Y en sexto y último
lugar, debe ser capaz de preparar al paciente para darle de alta y anticipar los
posibles problemas que éste va a tener en un futuro.
Cuadro 5. Secuencia del tratamiento racional emotivo conductual (en
Dryden y DiGiuseppe, 1990, p. 12)
Paso 1: Preguntar por un problema
Paso 2: Definir y acordar el problema meta
Paso 3: Evaluar C
Paso 4. Evaluar A
Paso 5: Identificar y evaluar cualquier problema emocional secundario Paso
6: Enseñar la conexión B-C
Paso 7: Evaluar las creencias
Paso 8: Conectar las creencias irracionales y C
Paso 9: Disputar las creencias irracionales
Paso 10: Preparar al cliente para profundizar en su convicción sobre las
creencias
racionales
Paso 11: Animar al cliente a poner en práctica lo que está aprendiendo Paso
12: Repasar las tareas para casa
Paso 13: Facilitar el proceso de elaboración
De forma más concreta, podemos ofrecer la siguiente secuencia de
tratamiento sesión a sesión enmarcada en tres bloques principales. En la
primera o primera sesión o sesiones se deben tener en cuenta los siguientes
aspectos (Wessler y Wessler, 1980):
1. Introducción, creación del clima inicial y de la colaboración inicial entre
paciente y terapeuta.
2. Saber preguntar por los problemas y obtener en consecuencia los As, es
decir, los hechos activadores y las Cs, es decir, las consecuencias
emocionales y conductuales que tienen esos hechos para el cliente.
3. Establecer metas positivas y negativas en términos de consecuencias
emocionales y conductuales.
4. Orientar al cliente hacia la terapia racional emotivo conductual y hacia las
hipótesis cognitivas sobre lo que causa un trastorno psicológico. Es decir, el
terapeuta tiene que mostrar al paciente la influencia de las creencias
irracionales, es decir el bloque B, sobre las consecuencias emocionales y
conductuales.
5. Y, en último lugar, ya se puede empezar a trabajar con problemas
específicos buscando pruebas para esas creencias irracionales, aclarando y
corrigiendo las creencias irracionales y acordando, paciente y terapeuta,
cuales deben ser las tareas para casa.
En el bloque de
sesión o sesiones intermedias
se deben trabajar los siguientes aspectos:
1. Comprobar la tarea para casa preguntando, siempre, los posibles
problemas que hayan podido surgir con ella.
2. Establecer las metas positivas o negativas, de nuevo, al igual que en el
bloque anterior, en términos de sus consecuencias emocionales y
conductuales.
3. Después de escuchar el nivel A y el nivel C, buscar las pruebas para cada
una de las creencias irracionales.
4. Lograr un acuerdo para trabajaren problemas, metas y logros deseables
para ese paciente.
5. Disputar las creencias irracionales, utilizando para ello métodos cognitivos
y de disuasión, tal y como se expondrá mas adelante.
6. Y en último lugar, asignar y ensayar la tarea.
Como ya se ha comentado en la ultima sesión o en las ultimas sesiones se
debe repasar el progreso alcanzado e identificar problemas que pueden
aparecer de forma continua o, de forma potencial, y establecer planes o
actividades para trabajar en esos posibles problemas de un futuro.
Pasaremos, a continuación, a exponer algunas de las técnicas de la terapia
racional emotivo conductual.
 4. Principales técnicas de la terapia racional emotivo conductual
Una de las características básicas del modelo de Ellis es el amplísimo
rango de técnicas que utiliza y también las distintas clasificaciones que de
ellas ha dado. En una de ellas, Ellis (1997b) plantea los siguientes bloques de
técnicas. Por un lado, métodos cognitivos, en donde se incluiría la disputa de
creencias irracionales. Por otro lado, métodos experienciales donde se
incluiría, por ejemplo, los ejercicios para atacar la vergüenza o la
imaginación racional emotiva. En tercer lugar, emplearía métodos
conductuales donde, por ejemplo, recoge la aplicación, dentro de su modelo,
de técnicas como la desensibilización sistemática o las técnicas de
exposición. En cuarto lugar, utilizaría métodos de solución de problemas
siguiendo el planteamiento que hace Arthur Nezu (véase, al respecto, capítulo
5 en este volumen). En quinto lugar, utilizaría métodos relacionados con el
empleo del humor y la paradoja, por ejemplo, sus famosas canciones
racionales humorísticas. Y en ultimo lugar, incluiría métodos que tendrían
que ver con la implicación del paciente en intereses vitales, es decir, con su
compromiso por proyectos interesantes a largo plazo.
Sin embargo, y tal y como aparece en el cuadro 6, la clasificación de las
técnicas de la terapia racional emotivo conductual en dos bloques principales:
es decir técnicas para lograr el insight racional intelectual, (que incluirían los
métodos gráficos de disputa) y métodos para lograr el insight racional
emocional (Dryden, 1987), creemos que es más adecuada y representativa de
la esencia básica del modelo racional emotivo conductual.
Siguiendo un trabajo de Ellis (1963) podemos definir el insight
intelectual como una comprensión, por parte del cliente, de la irracionalidad
de su conducta, o de las razones que la han originado. Pero lo que el paciente
necesita, además, es lograr un insight emocional, es decir, implicarse en un
proceso múltiple que supone ver-y-creer; pensar-yactuar; querer-y-practicar.
El insight emocional representa una secuencia compleja de pensamiento y
acción, comenzando por algún tipo de insight o comprensión de tipo
intelectual, al que le sigue una cadena de conductas.
Cuadro 6. Técnicas más empleadas en la terapia racional emotivo
conductual
1. Técnicas para lograr el “insight” racional intelectual
a. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar b.
Disputar premisas irracionales (los “debo”, “tengo que”, etc.)
c. Disputar derivados irracionales: disputar el “esto es horrible”, el “no puedo
soportarlo”
 
d. Disputar creencias condenatorias
2. Métodos “gráficos” de disputa
Información biográfica, métodos en imaginación, contar historias con
moraleja, métodos visuales activos, acciones llamativas del terapeuta,
canciones racionales humorísticas, reducción al absurdo, etc.
3. Métodos para lograr el “insight” racional emocional
a. Métodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el
abogado del diablo, la técnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos
racionales,
ganar prosélitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas
b. Métodos conductuales: ejercicios de atacar la vergüenza, ejercicios de
toma de
riesgos, desensibilización en vivo, premios y castigos
c. Métodos en imaginación: imaginación racional-emotiva
d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vívidas, empleo de un
lenguaje
vívido, claves auditivas, claves olfativas
4.1. Métodos para lograr el insight racional intelectual
Dentro de este bloque una de las técnicas fundamentales es la disputa de
creencias irracionales.
La esencia del modelo de Ellis consiste en lograr un trabajo activo por parte
del cliente para detectar aquellos debos, aquellas ideas irracionales que le
están causando sus consecuencias emocionales y conductuales, tal y como ya
se ha expuesto en relación con el modelo A B C. Este trabajo tiene que ser un
trabajo muy activo, con la meta puesta en intentar conseguir un cambio
profundo y rotundo en la filosofía de vida del paciente. En el cuadro numero
7 tenemos el formato clásico del modelo denominado A B C D E, en donde,
completando el esquema inicial sobre el modelo A B C, deberemos añadir el
bloque D es decir el bloque de disputa o de debate de las creencias
irracionales con la meta puesta en conseguir el nivel E, es decir un nuevo
efecto o una nueva filosofía. 
Antes de ofrecer aspectos técnicos más concretos, debemos hacer constar una
cuestión que tiene que tener claro cualquier terapeuta que desee utilizar el
modelo de Ellis y que ya hemos comentado. Es decir, que el modelo de Ellis,
sobre todo en lo que hace referencia a los debates de ideas irracionales, es un
modelo para el cual el terapeuta tiene que estar extraordinariamente
preparado respecto a la filosofía que subyace a la terapia racional emotivo
conductual. Una filosofía que Ellis ha planteado y expuesto en todos sus
trabajos (véase, por ejemplo, Ellis, 1973, 1979b) y que no es siempre fácil de
asumir por parte de los terapeutas. Es decir y en pocas palabras, creemos que
la preparación de un buen terapeuta racional emotivo conductual para
disputar creencias irracionales, al margen de las características que ya se han
mencionado en el apartado anterior, supone “creerse”, sin ningún atisbo de
duda, esa filosofía de la vida racional que Ellis ha defendido en todos sus
trabajos. 
Para refutar una creencia irracional deberíamos partir de tres categorías
básicas. En primer lugar, detectar los debos irracionales del paciente. En
segundo lugar, llevar a cabo un proceso estructurado de refutación y, en
tercer lugar, la discriminación entre la filosofía racional, el debo irracional, y
la filosofía racional, o el debo más racional, de manera que el paciente puede
elegir entre aquella alternativa de pensamiento racional o irracional que más
lo va a beneficiar o compensar en su vida cotidiana.
Cuadro 7. Formato del ABCDE: hoja de tarea de autoayuda (en Dryden
& Walker, 1996)
Respecto a la refutación el grupo de Ellis ha ofrecido seis preguntas que
facilitan la estructuración por parte del cliente de un proceso de escucha de sí
mismo y de debate sobre sus ideas irracionales. Las preguntas son (Dryden,
1987):
1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer?
2. ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia?
3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia?
4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia?
5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que mi idea
irracional me dice que debo lograr?
6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocurrieran si yo
nunca logro aquello que mi idea irracional me dice que debo lograr o que
debe ocurrir?
Fundamentalmente, estas preguntas se utilizan mejor, y para el paciente
va a ser más fácil utilizarlas después de haber hecho una sesión con dialogo
socrático. El dialogo socrático sigue la línea marcada por los Diálogos de
Platón y han sido numerosos los trabajos realizados por autores dentro del
modelo racional emotivo conductual que intentaban articular, de alguna
manera, las preguntas y reflexiones que debían guiar estos diálogos socráticos
por parte de los pacientes (véase, igualmente, capítulo 4).
Utilizaremos para exponer esta cuestión un trabajo de DiGiuseppe (1991)
que distingue entre dos tipos de disputas, la disputa socrática y la disputa
didáctica. El ejemploque da DiGiuseppe (1991) para explicar los argumentos
dentro de la disputa Socrática y de la disputa didáctica se centra en el caso de
un paciente al que llamaremos Juan, cuyo “debo absolutista” tomaría la
siguiente forma, “mi mujer debe hacerme la cena cuando yo quiero”. La
esencia de este debo absolutista lo podríamos relacionar con los tres debos
básicos que, como ya hemos planteado, representarían o resumirían las
principales ideas irracionales, según Ellis. En el caso de Juan los dos debos
principales que representarían su problema serían los siguientes. En primer
lugar, los demás tiene que tratarme absolutamente de forma amable y justa o
si no ellos son detestables. Y en segundo lugar, las condiciones de mi vida
deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el
mundo es tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Veamos, pues, qué tipo
de argumentos dentro de la disputa Socrática podría darse Juan para cambiar
este debo absolutista. Estos argumentos serían la base, o el centro, de un
debate más amplio y no se deben entender como siendo la única pregunta o la
única reflexión que debe hacerse el cliente.
Según DiGiuseppe (op. cit.) cuatro serían las posibilidades:
1. Argumento de tipo lógico. La reflexión que debería hacerse Juan sería
la siguiente: “cómo es posible Juan que a causa de que tú quieres que tu
mujer te haga la cena a esa hora o porque es más conveniente para ti que te la
haga a tal hora, ella debe comportarse de la forma que a ti te gusta”.
2. Argumento o reflexión empírica. Este tomaría la siguiente
forma:”parece que le has dicho a tu mujer cuándo debe tener lista la cena y
sigues creyendo que ella la debe hacer cuando tú quieres que la haga pero
¿tenemos alguna evidencia de que ella tenga que hacerlo o que haya hecho
realmente lo que le pides?”.
3. Argumento de tipo heurístico. En este caso, la pregunta y por tanto la
reflexión, sería la siguiente: ¿”cómo se ha beneficiado tu matrimonio o tu
vida familiar o tu vida, en general, del hecho que tu mujer deba hacer la cena
cuando tú quieres que la haga?”.
4. Construcción de una nueva creencia racional. Por ejemplo, esta
construcción supondría algo así: “Juan si estás de acuerdo en que tu mujer no
debe de hacer la cena cuando tú quieras, ¿qué puedes pensar en su lugar?”.
La disputa didáctica se referiría a un tipo de reflexión o de aprendizaje
que el paciente obtiene de sus reflexiones y argumentos contra la idea
irracional, y tendríamos también cuatro posibilidades (DiGiuseppe, op. cit.):
1. Disputa didáctica abstracta de tipo lógico. La reflexión sería la
siguiente: “Juan, ninguna ley de la física dice que tu mujer debe hacer lo que
tú quieres que haga”.
2. Disputa didáctica de tipo empírico. La reflexión sería la siguiente: “te
preocupas a tí mismo con frecuencia por el hecho de que tu mujer no hace lo
que tú quieres. Esto prueba que no se comporta de la forma que quieres sólo
porque tú lo exiges”. 3. Disputa didáctica de tipo heurístico. La reflexión
sería la siguiente: “por la evidencia que me has dado, toda tu depresión, todos
tus problemas con tu mujer, tus hijos, vienen de eso y en consecuencia has
perdido muchas de las alegrías de la vida en tu relación con tu familia”.
4. Construir de manera didáctica una creencia racional alternativa de
tipo abstracto. La reflexión podría ser del tipo siguiente: “Quizás puedas
pensar en su lugar: “me gustaría que mi mujer hiciera siempre lo que yo
quiero pero no hay ley del universo que diga que debe comportarse como yo
quiero, ni de que deba hacerlo alguna vez, ella tiene sus propios deseos”.
Como ya hemos dicho, uno de los aspectos más importantes de la terapia
racional emotivo conductual es que el terapeuta sea capaz de argumentar todo
lo relacionado en contenido y estilo con la filosofía racional. En este sentido,
vamos a centrarnos en algunos de los mejores argumentos racionales en
cuatro áreas importantes de problemas donde se ha utilizado la TREC.
La primera área se refiere a la autoculpabilización (en Hauck, 1980). La
cuestión principal que el paciente tiene que comprender es que cuanto más se
culpabilice a sí mismo por conductas que él no acepta, va a realizar conductas
más inaceptables. Es decir, el odio hacia uno mismo genera culpa que
sólamente se puede disminuir con un mayor castigo, ya que una de las formas
mejores que tenemos de castigarnos es hacer cosas más detestables o más
negativas, de manera que esto se puede convertir en un circulo vicioso. Por
ejemplo, una persona que ha herido a alguien en un accidente de coche, se
culpabiliza y por ello necesita seguir sufriendo. Comienza a beber, tiene otro
accidente y así en una especie de circulo vicioso.
El segundo argumento que podemos darnos para trabajar con la
autoculpabilización se refiere a lo siguiente: ya que sabemos que la gente es
imperfecta sería una locura total pensar que puede comportarse de forma
perfecta. Es decir, lo que el paciente tiene que comprender es que la única
alternativa que le queda es intentar perdonarse por sus errores dado que un
ser humano es un ser imperfecto que asesina, abusa de niños, viola, miente,
roba, etc. Es decir, a lo largo de su vida, o día a día, los pacientes (los seres
humanos en general, igualmente) van a comportarse de forma poco sabia, en
diversa medida.
Otro importante argumento se refiere a que la autoculpabilización distrae
la atención de la persona, que en lugar de centrarse en la solución se centra en
la conducta equivocada. Lo que debe plantearse el paciente es cómo puede
llegar a ser de otra manera. Es decir, la concentración y la objetividad son
aspectos importantes para una modificación inteligente de la conducta, de
manera que lo que debemos hacer es revisar y analizar de forma cuidadosa
los errores que hayamos podido cometer en un pasado. A partir de ello, lo
que debemos utilizar son técnicas que hayan demostrado ser eficaces para
ayudarnos a resolver problemas y poder poner en marcha un plan de acción
que produzca la conducta adecuada. Estos pasos, sin embargo, no se van a
poder llevar a la práctica si estamos absolutamente focalizados en que no
tenemos valor, en que hemos hecho algo mal, o en que nunca vamos a tener
la posibilidad de cambiar.
El ultimo argumento es un argumento importante y que Ellis ha expuesto
en diversos trabajos (por ejemplo, Ellis, 1973). La cuestión sería que el
cliente tiene que darse cuenta que no es racional juzgarse a uno mismo como
una persona buena o como una persona mala, basándonos en nuestras propias
acciones, es decir, el cliente tiene que darse cuenta que “ser” un ser humano
es mucho más que una simple combinación de rasgos. Esto es, no ha habido
ningún grupo de rasgos que describa de forma satisfactoria y por completo a
una persona. Todo lo que podemos decir, de forma racional, sobre los seres
humanos y sobre las acciones de los seres humanos son enunciados, son
manifestaciones que expresan un juicio sobre ciertas acciones, pero no son
juicios sobre la persona. Es decir, que hay una distinción importante, en la
que insiste el modelo de Ellis, que es la que el cliente debe hacer, entre el
acto y la persona que comete ese acto. Esta separación entre el acto y la
persona, es la mejor manera de combatir la autoculpabilización y las tres
disfunciones emocionales que son consecuencia de ella, es decir sentirse
culpable, sentirse inferior y tener una reacción depresiva. Que una persona
concluya que no vale nada, a consecuencia de sus acciones, va más allá de la
evidencia disponible, es decir, nadie nos puede garantizar que no vayamos a
mejorar en breve. Una persona puede haber estado comportándose de forma
perfecta durante veinte años y de repente cometer un error. Pero, en cualquier
caso, una persona se comporta de forma equivocada no porque sea
intrínsecamente mala, tal y como señala Hauck (op. cit.), sino porque desde
que nace es imperfecta o, simplemente, porque es ignorante y no sabe como
hacerlo o, simplemente, porque está trastornada. Así como no tenemos
ninguna base racional paraculpabilizarnos a nosotros mismos cuando
hacemos cosas de forma equivocada, tampoco tenemos ninguna base racional
para alabarnos por hacer cosas de forma muy perfecta. Las conductas buenas
no hacen que la gente sea buena, sino solamente gente que se comporta de
forma adecuada. Es decir, no somos ni buenos ni malos. Nuestras acciones
son buenas o malas según el punto de vista que adoptemos sobre ellas, pero
nunca vamos a ser buenos o malos, simplemente somos. En este sentido, es
muy fácil evitar odiarnos o caer en el extremo opuesto, es decir la vanidad.
Hay una segunda área en la cual podemos darnos argumentos de tipo
racional: el área de dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy (en
Hauck, 1980). Posponer realizar tareas o actividades difíciles, por regla
general, es un acto de locura que suele costarnos bastante caro y que además
suele ser doloroso. A veces, los problemas se van si, simplemente, los
ignoramos pero no es frecuente que esto suceda. La realidad nos dice
claramente que si evitamos tomar decisiones difíciles, lo único que
conseguiremos es herirnos a largo plazo.
Las tareas difíciles son como semillas. Es decir, como comenta Hauck
(op. cit.) crecen, las raíces se hacen mas profundas y se generalizan a áreas
cada vez más amplias si no las afrontamos en el momento que las hemos
detectado. La persona poco disciplinada es un ejemplo de conducta de
evitación. Este tipo de personas no pueden soportar la frustración y, por tanto,
cualquier acción inmediata que quite esta frustración va a ser la primera
decisión o la primera acción que tomen. En este sentido, lo que plantea la
terapia es que una persona que se comporte de esta manera, va a intentar
llevar una vida en la que vaya de placer, en placer, intentando ser la persona
más feliz de todas y la realidad nos dice que esto es totalmente equivocado.
En el fondo, este individuo es una persona profundamente frustrada sin
haberse realizado, carente de confianza en sí mismo y temerosa de la vida.
Responde, realmente, a la imagen de la infelicidad. Sin embargo, habrían dos
momentos en los que sí que estaría justificado dejar para otro día lo que
tenemos que hacer en el día presente.
El primer ejemplo que ofrece Hauck (op. cit.) es un ejemplo un tanto
extremo, pero la pregunta sería algo así: “¿por qué no vamos a relajarnos e
intentar ser felices cuando, por ejemplo, acaban de detectarnos una
enfermedad terminal y nos han diagnosticado que nos quedan pocos meses de
vida?”, entonces, la cuestión fundamental sería intentar vivir esta vida de la
forma más plena posible y abandonarnos, viajar y disfrutar todo lo que
podamos.
Otro momento en el que es posible dejar para mañana lo que tenemos que
hacer hoy tiene que ver también con la vida y con el disfrute de la vida, pero
en este caso lo que plantea el modelo de Ellis es que a veces tiene más
sentido el no ser muy estrictos con nosotros mismos, sino simplemente relajar
nuestra autodisciplina de vez en cuando y darnos, por así decirlo, un respiro
en nuestras rutinas, en nuestras obligaciones, en nuestro exceso de trabajo,
etc.
El tercer tipo de argumento racional que podemos darnos se refiere al área
del perfeccionismo. La cuestión principal es que la búsqueda compulsiva del
perfeccionismo es totalmente neurótica. Es decir, lo que tiene que entender
un cliente es que una cosa es querer ser perfecto y otra convertir esta
búsqueda de perfección en una condición única para darnos valor o para
considerarnos como personas valiosas. En lugar de llevar sobre nosotros tan
pesada carga, lo más importante sería aceptar la idea de que lo mejor es
intentar hacer las cosas al margen de intentar hacerlas de forma perfecta.
Entre las consecuencias de ello podríamos esbozar: estar más relajados,
disfrutar más de las tareas que realizamos y tener menos miedo de terminar lo
que hemos empezado. Los perfeccionistas suelen estar tensos, preocupados y
se sienten fácilmente culpables al haber realizado algo por debajo de los
estándares que se habían fijado.
La cuestión principal para argumentar contra el paciente perfeccionista es
que el perfeccionista logra una casi perfección a un costo muy elevado para
ellos mismos o logra, en algunos casos, bastante menos que aquellas personas
que sólo quieren hacer las cosas bien. Esta idea irracional, esta búsqueda
exagerada de la perfección, tiene un origen claro en la infancia. Por ejemplo,
cuando se adoctrina a los niños con frases como las siguientes, “si no lo
puedes hacer bien ni siquiera intentes hacerlo”, “si merece la pena hacerse,
merece la pena hacerse bien”. Con tal tipo de enunciados y de
adoctrinamientos, podemos pensar que los perfeccionistas van a sentirse
humillados por el ensayo y el error, de manera que evitan ensayos, evitan
errores y así evitan éxitos en un futuro.
4.2. Métodos gráficos de disputa
Dentro de los métodos gráficos de disputa uno de los mas utilizados y que
Ellis ha popularizado incluso con la venta en cintas magnetofónicas de ellas,
serían las canciones racionales humorísticas. Lo que plantea Ellis (1997b) es
que cuando nos encontremos mal es conveniente distanciarnos, reírnos y
sobre todo también recordar algunos de los argumentos que convierten en
imposibles a las ideas irracionales. El siguiente ejemplo tomado de Ellis
(1997b, p. 98) sería una canción que puede utilizar una persona que está
deprimida porque la han rechazado sexualmente:
¡ÁMAME, ÁMAME SÓLO A MÍ!
(Melodía: Yankee Doodle Dandy)
¡Ámame ámame solo a mí 
O yo moriré sin ti!
¡Haz de tu amor una garantía 
Así nunca podré dudar de ti!
¡Ámame, ámame totalmente –realmente, realmente–
Inténtalo amada/amado mío!
¡Pero si tú también exiges amor 
Te odiaré hasta morir, cariño!
¡Ámame, ámame todo el tiempo
A fondo y completamente!
¡La vida se convierte en un sucio lodo
Menos cuando me amas!
¡Ámame con gran ternura,
Sin síes ni peros, cariño 
Si alguna vez me amas menos
Odiaré tus malditas entrañas, cariño!
Otro de los ejemplos de un método gráfico de disputa sería la reducción al
absurdo. Imaginemos que tenemos un cliente con la siguiente idea irracional:
“todo el mundo debe quererme o si no seré un desgraciado”. Llevar esta idea
irracional al absurdo supone hacer comprender al paciente la imposibilidad de
conseguir que todo el mundo lo quiera. ¿Qué podemos hacer? Por ejemplo,
partamos de que le planteamos al paciente que la idea irracional suya es
correcta, es decir, que “todo el mundo lo quiere, que todo el mundo lo ama”.
Indudablemente, si todo el mundo lo quiere y todo el mundo lo ama, todo el
mundo va a estar preocupado por él, de manera, que a buena hora de la
mañana empiezan a llamar sus amigos, sus conocidos para interesarse por si
ha dormido bien, ha pasado una buena noche si está desayunando, si necesita
algo, etc. Al paciente, como necesita que todo el mundo lo quiera, estas
muestras de cariño y de aprecio lo satisfacen, pero cuando sale al rellano de
la escalera están esperándole algunos de sus vecinos que, dado que también
lo quieren, y lo quieren mucho, siguen preocupados por su estado, por si ha
dormido bien, ha desayunado bien, necesita algo. Pero como el paciente está
feliz porque todo el mundo lo quiere, sale a la calle con una cierta
satisfacción. Cuando sale de su casa se encuentra a alguno de los vecinos de
su calle que van también a trabajar pero que han aprovechado un momento
para acercarse y ver si está bien, si necesita algo y le preguntan por lo que
hizo ayer, etc. Otro conocido lo para, y le pregunta cómo está, y etc. Es decir,
la idea, tal y como se le debe plantear al cliente, es llevar esto al extremo
hasta que el paciente se distancia, se separa, e incluso se ríe y logra exclamar
algo así como: “¡qué horror, sería horroroso que todo el mundo me quisiera!,
y ¡además, es imposible!”. De manera, que así se da cuenta perfectamente de
la imposibilidad de llevar a la práctica lo que su idea irracional le demanda o
le exige.
4.3. Métodos para lograr el insight racional emocional
Uno de los ejercicios más populares de la terapia racional emotivoconductual son los ejercicios para atacar la vergüenza. Los ejercicios para
atacar la vergüenza suponen simplemente hacer que el paciente se meta en
una situación chocante, contradictoria, en donde experimente cuestiones tan
importantes para cambiar su filosofía irracional como por ejemplo: “no pasa
nada por cometer un error, no pasa nada porque se rían de mí, no pasa nada
porque me rechacen, no pasa nada porque no me quieran”, etc. La idea
consiste en elegir un ejercicio, consensuado con el paciente, que le facilite
entender que puede vivir experimentando rechazo, críticas, cosas que le salen
mal, etc. Aquí habría una diferencia importante entre el modelo de Ellis y el
modelo de Beck. El modelo de Beck podría plantear un ejercicio absurdo
para que el paciente se diera cuenta de que su idea negativa o su anticipación
no se iba a comprobar. Sin embargo, los ejercicios de atacar la vergüenza, se
diseñan específicamente para que se produzca aquello que el paciente teme,
de manera que vea y experimente esa situación de una forma distinta al darse
cuenta, realmente, de las consecuencias de esas acciones o comportamientos
o comentarios de los demás. Por ejemplo, se le podría pedir a un cliente que
ate un cepillo de dientes con una cuerda y que saque a pasear dicho cepillo de
dientes por un parque o por una plaza. O, por ejemplo, pedirle a un paciente
que entre en un estanco a pedir un kilo de patatas. Mientras el paciente está
realizando el ejercicio debe pensar de forma racional, por ejemplo, decirse:
“Deben pensar que soy idiota porque he elegido aceptarme a mí mismo,
incluso aunque esté actuando de forma estúpida” (Dryden, 1987). La idea,
por tanto, es que el paciente se meta en la situación, que viva esa situación y,
por así decirlo, que la reviva de forma absolutamente distinta cuando observa
las reacciones de las otras personas.
Otro de los ejercicios famosos de Ellis, quizá no tan dramático como el
anterior, son lo que se conoce como los ejercicios de toma de riesgos. Para
realizar un ejercicio de toma de riesgos es conveniente que previamente el
paciente haya trabajado ese riesgo con disputas socráticas, con diálogos
socráticos de manera que tenga la posibilidad de darse argumentos a favor y
en contra de la idea irracional. El ejercicio consiste, sencillamente, en pedir al
paciente que haga algo que evita hacer porque le da miedo o teme las
consecuencias y que lo haga en unas condiciones “normales”, muy diferentes
a las condiciones de los ejercicios de atacar la vergüenza.
El propio Ellis en muchos de sus trabajos ha ofrecido ejemplos de cómo
él llevaba a cabo este tipo de ejercicios ofreciéndose como ejemplo. Por
ejemplo Ellis (1997a), tal como él comenta en sus textos, era un joven tímido
y apocado que tenía dificultades para entablar relaciones con chicas.
Entonces, se obligaba a acudir a bares en los cuales sabía que podía encontrar
a chicas de distintos tipos y características y se obligaba a hablar con una o
dos de ellas cada noche.
De manera que, por ejemplo, un ejercicio de toma de riesgos, podía
consistir en pedirle a un paciente que tiene miedo al rechazo y a que se burlen
de él, que acuda a un bar, a una discoteca en donde sepa que van chicas y que
hable con una o dos, cada noche, viendo las consecuencias de todo ello.
La última técnica que vamos a exponer dentro de este apartado serían los
ensayos racionales. Los ensayos racionales es un método cognitivo que
facilita conseguir el insight racional emocional, tal y como hemos clasificado
estas técnicas en el cuadro 6. Escribir un ensayo racional supone que el
paciente va a trabajar, a profundizar en los argumentos que han sido dados en
sesión o en consulta junto con el terapeuta, va a profundizar en ellos y va a
intentar ampliarlos, generalizarlos a la mayor cantidad posible de áreas de su
vida. En cierto sentido, supone una especie de adoctrinamiento cognitivo en
el cual el paciente recupera, repite, e intenta memorizar la mayor cantidad
posible de veces todos los argumentos a favor y en contra de las ideas
racionales y, por tanto, supone poner en limpio los argumentos más
adecuados y que mejor están ayudando al paciente para luchar contra la idea
irracional.
5. Conclusión
La terapia racional emotivo conductual es una de las primeras terapias
cognitivas y una también de las más representativas y populares. Podemos
entroncarla en los modelos de reestructuración cognitiva, a pesar de las
alegaciones de Ellis (1997b) sobre los rasgos postmodernos de su modelo.
No ha sido un modelo tan estudiado como el modelo de Beck, pero en
cambio ha ofrecido numerosos trabajos en los que se demuestran la
aplicación del modelo y la creatividad de los terapeutas racionales emotivos
para desarrollar nuevas “técnicas” que faciliten el paso desde una filosofía
irracional a otra más racional, sobre la que se debe trabajar durante toda la
vida.
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. Enumere, al menos, 10 argumentos por los que no podemos mantener
una filosofía irracional.
2. Anote en el espacio disponible el tipo de idea irracional (de las 12
principales propuestas) que está detrás de los siguientes pensamientos:
1. No puedo soportar mis fracasos
2. Mi jefe no tiene derecho a tratarme como lo hace
3. Tengo miedo a sufrir un accidente
4. Debo ayudar a todo el que me lo pida
5. Me cuesta tomar decisiones
6. Me va a salir mal, mejor será que no lo intente
7. Debo pagar por mis pecados
8. No me gusta mi vida tal y como es
9. No puedo hacer las cosas solo
10. Quiero que todo me salga bien
3. Observese a usted mismo, durante una semana, y registre sus
pensamientos, emociones y conductas siguiendo el modelo ABC. Cuando lo
haya hecho, busque el tipo de idea irracional y de debo absolutista que está
detrás de aquellas ideas o creencias que lo hacen encontrarse mal, irritado,
triste, etc.
4. Tome las creencias y pensamientos que ha clasificado como
irracionales y modifíquelas, al menos lingüísticamente, para que
ejemplifiquen una filosofía racional. Por ejemplo, si piensa, “¡todo debe
salirme bien!”, puede convertir esta frase en más racional, de la siguiente
manera: “¡ojalá, todo me saliera bien, pero ya me he dado cuenta, de que unas
cosas salen mejor y otras peor!”.
5. Registre, durante una semana, sus pensamientos y creencias. Sobre los
pensamientos o creencias que le causen problemas, detecte el tipo de
distorsión cognitiva, siguiendo la clasificación que aparece en el cuadro 1.
6. Busque en alguno de los textos sobre terapia racional emotivo
conductual, secuencias en las que se demuestra la interacción paciente-
terapeuta. Siguiendo las características deseables del terapeuta dentro del
modelo (apartado 3.2), analice dicha transcripción encontrando aquellas
características que aparezcan en ella, de forma manifiesta.
7. Encuentre, al menos 5 argumentos racionales, por los que podemos
considerar que el ser humano tiene valor por sí mismo, y que no se puede
evaluar como una totalidad sobre la base a sus conductas.
8. Siguiendo la estructura que aparece en el cuadro 7, intente encontrar
argumentos racionales, y promover una nueva filosofía para el pensamiento
de María (caso clínico 1): “Soy una carga para mi familia”.
9. Siguiendo la estructura que aparece en el cuadro 7, intente encontrar
argumentos racionales, y promover una nueva filosofía para el pensamiento
de Silvia (caso clínico 2): “Soy una mala madre”.
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Es un error en la terapia racional emotivo conductual que el terapeuta:
A. Sea muy complejo al tratar un problema
B. Sea muy concreto
C. Vaya muy rápido
2. ¿Cuál es una de las principales áreas de pensamiento irracional?: A.
Debos absolutistas hacia el sí mismo
B. Debos absolutistas hacia el pasado
C. Debos absolutistas hacia el futuro
3. ¿En qué técnica de la terapia se experimenta, de primera mano, aquello
que uno prefiere evitar?:
A. Ejercicios de toma de riesgos
B. Ejercicios de atacar la vergüenza
C. Reducción al absurdo
4. ¿Qué tipo de distorsión cognitiva reflejaría el siguiente pensamiento,
“puesto quelos demás se han dado cuenta de mis puntos débiles, siempre me
van a ver como una persona inútil, como un fracaso total”?:
A. Etiquetado
B. Perfeccionismo
C. Saltar a conclusiones
5. El modelo ABC se presenta como un modelo:
A. Causal
B. Interactivo
C. Determinista
6. El criterio básico para discriminar entre una filosofía irracional y otra
racional se encuentra en:
A. La distinción entre absolutos y preferencias
B. En que la irracional se aprende y la racional no
C. La distinción entre pensamientos y emociones
7. Es característico de la terapia racional emotivo conductual: A. Limitar
su aplicación a unas pocas áreas
B. Plantear un procedimiento estándar para todos los pacientes C. Haber
limitado sus estudios sobre eficacia
8. ¿Para refutar una idea irracional utilizaremos, de forma preferente?:
A. Diálogo socrático
B. Ensayos cognitivos
C. Técnica de la triple columna
9. Según la filosofía de la terapia racional emotivo conductual: A. Hay
personas que no manifiestan pensamientos irracionales B. Recaemos, una y
otra vez, en nuestras irracionalidades C. Hay culturas que se salvan de la
irracionalidad
10. No es posible aplicar la terapia racional emotivo conductual en
pacientes:
A. Poco inteligentes
B. Incapaces de debatir
C. Reactivos a las tareas
11. Respecto al empleo de métodos conductuales, Ellis: A. No los emplea
B. Los critica
C. Los emplea
12. Si damos inicialmente como válida una idea irracional de un paciente
para comenzar a trabajar con ella, estamos empleando la técnica de:
A. Reducción al absurdo
B. Disputa socrática
C. Evidencia ante el jurado
13. Si le pedimos a un paciente que le diga a una persona que no le gusta
su conducta abusiva, qué método estamos empleando: A. Ejercicio de atacar
la vergüenza
B. Ejercicio de toma de riesgos
C. Método visual activo
14. Si le decimos a un paciente: “Juan no hay ninguna ley del universo
que diga que debiste tener éxito en tu examen”, estamos haciéndole una
reflexión dentro de la disputa didáctica de tipo: A. Heurístico
B. Empírico
C. Lógico
15. Si preguntamos a un paciente, “¿cómo se ha beneficiado tu vida por el
hecho de pensar que debes tener éxito en un examen?”, estamos utilizando
una argumentación de tipo:
A. Lógico
B. Empírico
C. Heurístico
16. ¿Cuál es el último paso en la refutación de una creencia irracional?:
A. La discriminación
B. La revisión de la evidencia
C. La reestructuración
17. ¿Dónde radica el núcleo fundamental del cambio para los terapeutas
racionales emotivos?:
A. En la vida cotidiana del paciente
B. En el tipo de estilo cognitivo
C. En su mundo emocional
18. El modelo de Ellis utiliza de forma preferente:
A. Un enfoque multimodal
B. Sólo técnicas cognitivas
C. Sólo técnicas cognitivas y conductuales activas
19. Una de las características de los seres humanos, en opinión de Ellis,
radica en su:
A. Estoicismo
B. Hedonismo
C. Ascetismo
20. ¿Si un paciente siente cólera y rabia ante algo que le ha pasado,
diremos que detrás está un?:
A. Debo absolutista hacia el mundo y las condiciones vitales B. Debo
absolutista hacia el sí mismo
C. Debo absolutista hacia los demás
4 
La terapia cognitiva de A. Beck
1. Introducción
El modelo cognitivo de Beck es una de las principales terapias cognitivas
en la actualidad. Principalmente, hay que destacar, en primer lugar, que es
una de las terapias cognitivas más estudiadas, sobre todo, a través de ensayos
clínicos controlados, dentro de la tendencia actual a los tratamientos
empíricamente validados. Otro rasgo que cabe destacar como introducción al
modelo cognitivo de Beck, es el amplísimo rango de aplicación que ha
experimentado este tipo de terapia cognitiva. Fundamentalmente, la terapia
cognitiva de Beck se desarrolló para el tratamiento de pacientes con
trastornos depresivos y fue ampliando su rango de aplicación al campo de los
trastornos de ansiedad y fobias, y más recientemente, se empezó a aplicar al
campo de los trastornos de la personalidad. Hoy en día se utiliza
extensamente, no solamente en la formulación que de ella hizo Beck, sino en
las diversas variantes o modelos que se han desarrollado a tenor de su teoría.
Ya nos hemos referido en el capítulo 1 a cuales son las principales
características definitorias de los modelos cognitivos. Definiremos aquí, de
forma más concreta, la terapia cognitiva de Beck.
Según Beck (1970b), en un sentido muy general, cualquier técnica cuyo
modo principal de acción sea la modificación de patrones erróneos de
pensamiento se puede considerar como una terapia cognitiva. Sin embargo,
siempre se ha dejado muy claro que la terapia cognitiva no es la suma de
técnicas, sino que se define de una manera diferente de otros modelos y posee
un enfoque propio sobre la mayoría de los trastornos psicológicos, de manera
que si se utiliza el término “terapia cognitiva” es para destacar que el
trastorno psicológico proviene de errores o déficits, específicos y habituales
de pensamiento (Beck, 1997; Young y Beck, 1982).
De modo mas concreto, Beck (1970b) la define como aquel tipo de
terapia que trabaja con el grupo de operaciones centradas en las cogniciones
verbales o imágenes de un paciente y en las premisas, supuestos, y actitudes
que subyacen a estas cogniciones. Freeman (1983) es un tanto más explícito
en su definición y la define como una forma de tratamiento a corto plazo que
se caracteriza por ser activa, directiva, en la que terapeuta y paciente trabajan
de forma conjunta. La meta de la terapia está en ayudar a los pacientes a
descubrir su pensamiento disfuncional e irracional, comprobar en la realidad
su pensamiento y su conducta y construir técnicas más adaptativas y
funcionales de responder tanto inter- como intrapersonalmente.
Específicamente, los terapeutas cognitivos trabajan directamente con las
hipótesis que proponen sus pacientes, con las estrategias para comprobarlas y
con sus opiniones. El terapeuta se centra más en la reestructuración del
pensamiento que en su reformulación, en la interacción más que en la
interpretación, en la dirección mas que en la no dirección, en la colaboración
más que en la confrontación. Es por eso por lo que la terapia cognitiva ofrece
un modelo de afrontamiento (coping) y no un modelo de dominio (mastery).
La meta de la terapia cognitiva no está en curar al paciente sino en ayudarlo a
desarrollar mejores estrategias de afrontamiento para que pueda llevar a cabo
su vida y su trabajo de forma satisfactoria. La idea fundamental es que el
paciente aprenda a hacerlo por él mismo. Para lograrlo, es necesario que el
paciente sea consciente de sus procesos desadaptativos de pensamiento y de
sus sentimientos, y del efecto de ambos en su conducta. Estos procesos son
automáticos y, por ello, la primera tarea debe ser la de anular esta
automatización, es decir, hacer consciente lo inconsciente (Meichenbaum y
Gilmore, 1984).
Detrás de estas metas, existe una visión particular sobre los seres
humanos que diferencia, en gran medida, el modelo de Beck del modelo de
Ellis, a pesar de surgir en el campo de la terapia casi a la vez y de ser
clasificados ambos como modelos de procesamiento de la información (véase
capítulo 1).
Para el terapeuta cognitivo, los individuos se caracterizarían, entonces, por
tres cuestiones principales (Moorey, 1996):
1. La persona sería un agente activo que interactúa con el mundo.
2. Esta interacción tiene lugar mediante interpretaciones, inferencias y
evaluaciones que la persona hace sobre su ambiente.
3. Los resultados de estos procesos cognitivos se consideran accesibles a la
conciencia, toman la forma de pensamientos e imágenes, y la persona tiene la
capacidad y el potencial de cambiarlos.
La idea básica es que todos estos conceptos que vamos a exponer, a
continuación, median, e influyen junto a otros factores (Beck, 1997; Hollon y
Beck, 1994) en la forma que tenemos de construir nuestras experiencias.
¿Qué aspectos, qué conceptos deben hacerse conscientes? Pasaremos, por
tanto, al punto siguiente en donde veremos los principales elementos de la
terapia de Beck.
2.Principales conceptos del modelo de Beck
2.1. La pérdida
Uno de los conceptos claves en la teoría de Beck, es el de pérdida. Este
concepto lo tomó Beck de su formación psicoanalítica y en concreto del
escrito de Sigmund Freud, Duelo y Melancolía, publicado en 1917. Para
Freud el depresivo melancólico siente la pérdida personal y la humillación
por parte de otra persona significativa, pero no puede tolerar sus propios
impulsos agresivos por estar herido. Psicológicamente, incorpora al otro en el
sí mismo, y castiga de forma simbólica al otro por el propio sufrimiento del
ego. Aunque Freud modificó esta cuestión con el tiempo, considerando algo
normal la tendencia a internalizar los objetos perdidos, y a la depresión como
una consecuencia de un superyó excesivamente estricto (Bemporad, 1985,
citado en Clark, Beck y Alford, 1999, p. 38).
La aflicción es una reacción a la perdida de un ser amado o de una
abstracción equivalente (Beck, 1967). Por su parte, la melancolía se
caracteriza, psíquicamente, por un estado de ánimo profundamente doloroso,
una cesación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de
amar, la inhibición de todas las funciones y la disminución del amor propio
(Beck, 1967). Esta última se traduce en reproches y acusaciones que el
paciente se hace a sí mismo y puede llegar incluso a una espera delirante de
castigo. Según Beck, una situación de pérdida hará que se activen los
esquemas y producirá la tríada cognitiva. En ella radica la clave para
entender la conducta del depresivo en contra de sus instintos y necesidades
más básicas (Beck, 1976). Es decir, pérdidas posteriores reactivarán la
pérdida inicial (Arieti & Bemporad, 1978), aunque se reconoce que muchos
individuos no presentan uniformemente una historia de pérdida pasada o
presente.
2.2. La esfera personal
Este es el concepto clave para comprender el significado especial que
damos a los objetos tangibles o intangibles. Nos sirve para encontrar sentido
a nosotros mismos y a lo que nos rodea. Está formada en una grado
progresivo de abstracción, por el concepto que tenemos de nosotros mismos,
nuestros atributos físicos y características personales, así como nuestras
metas y valores. A nuestro alrededor están la familia, nuestras posesiones o el
grupo de amigos. Nuestro mundo personal se enriquece, además, por lo
aportado en la escuela o lo que proviene del grupo social al que pertenecemos
o de nuestra nacionalidad. Finalmente, debemos incluir en ella nuestras ideas
sobre la libertad, la justicia o la moralidad (Beck, 1976).
La esfera personal es, por tanto, aquello que nos define como personas,
que marca las diferencias entre nosotros y los demás. Es decir, es un concepto
abstracto, un constructo que integra todas esas características que nosotros
poseemos y que nos conforman. Engloba datos cuantitativos y cualitativos
que recibimos como herencia física y social desde la cuna y que vamos
modificando, adaptando, o ampliando, a lo largo de nuestra vida y de las
condiciones de ésta. En la esfera personal, entra todo aquello que es
importante para nosotros en relación al mundo que nos rodea. Es el punto de
referencia mediante el cual adscribimos significado a lo que nos rodea, de
manera que cualquier hecho que suponga una ganancia, presente o
anticipada, para nuestra esfera personal, nos lleva a euforia o excitación y,
por supuesto, cualquier hecho externo que suponga una perdida de algo en
nuestra esfera personal, será interpretado idiosincrásica y negativamente y
podrá entristecernos, o en un futuro, deprimirnos (Beck, 1976).
2.3. Las reglas
Las reglas son patrones cognitivos relativamente estables que nos dictan
como debemos reaccionar ante cualquier situación o cualquier hecho que nos
ocurra y nos permiten interpretar más o menos igual un grupo de situaciones.
Estas reglas se derivan o se empiezan a formar desde la niñez, como fruto de
experiencias concretas y forman parte de la herencia social creadas a través
de observaciones que hacemos sobre nosotros mismos y sobre nuestras
experiencias. Son conclusiones que nos aporta el mundo exterior a la hora de
realizar o de observar un hecho. Pueden venir del mundo cultural y social, en
el que nuestra familia esté inmersa así como de la “sabiduría” propia y única
de los miembros de nuestra familia. Estas reglas están sujetas a revisión e
innovación, gracias a nuestras experiencias posteriores y al tipo de gente que
tratemos. Lo importante, a la hora de entender un trastorno psicológico, es
saber como operan las reglas, puesto que esto puede dar lugar a los errores
del pensamiento que veremos a continuación.
En términos de normalidad las reglas son más flexibles. Cuando las
preocupaciones del paciente se refieren a algo que le afecta plenamente, las
reglas más primitivas tienden a desplazar a los conceptos más maduros. En la
depresión, por ejemplo, las reglas son absolutas e incondicionales. De ellas se
derivan significados y predicciones negativas desde una circunstancia pasada
o presente (Beck, 1976).
2.4. Los esquemas
La noción de esquema fue desarrollada por Piaget (1926) para explicar el
proceso del pensamiento en los niños y por Barlett (1932) para explicar
procesos de compresión y de memoria. De esta forma, se supone que
nosotros reconstruimos los hechos trayéndolos sobre un esquema adecuado,
esto es, sobre las estructuras cognitivas en las que se va almacenando la
información desde su origen. Los esquemas definen la organización
preexistente de los conceptos, los cuales son dinámicos y cambiantes con las
nuevas experiencias. Es así como el esquema se convierte en algo flexible y
dinámico. Se subyuga a los cambios que se producen a medida que los
nuevos materiales se van incorporando. El recuerdo es el proceso de
activación de los esquemas apropiados que son, en sí mismos, la integración
dinámica de los ítems de información. Configuran una especie de teoría
inarticulada, privada e informal acerca de la naturaleza de los hechos.
Naturalmente, los esquemas se forman a partir de la experiencia.
El niño aprende a evaluarse a sí mismo y al ambiente, mediante la
interacción con las otras personas significativas y a construir la realidad a
través de la experiencia personal. Las creencias y las actitudes que desarrolla
el niño pueden ser adaptativas (lo que facilita el ajuste) o sentar las bases de
la vulnerabilidad al trastorno psicológico. Estas actitudes son la base de
supuestos silenciosos, que el individuo no discute, y que permanecen fuera de
la conciencia. Las cogniciones y nuestros puntos de vista sobre el mundo,
provienen de estos supuestos y luego se organizan en una jerarquía de
supuestos o de esquemas (Rush y Giles, 1982).
En un sentido muy general, un esquema se refiere a cualquier cuerpo
estructurado de conocimiento o grupo de creencias que se utilizan para
procesar información (Bradley & Mathews, 1983). Son representaciones
organizadas de la experiencia anterior; aspectos diferentes de la experiencia
van a organizarse, lógicamente, a través de esquemas diferentes (Kovacs &
Beck, 1978). Un esquema permite a una persona investigar, codificar y
evaluar el rango total de estímulos internos u externos y decidir un curso
subsecuente de acción. Los diferentes esquemas de la organización cognitiva
pueden variar en su especificidad y detalle y en el rango de los estímulos o
patrones a los cuales se aplica (Kovacs & Beck, op. cit.).
Los esquemas se infieren a partir de la conducta del paciente, siempre y
cuando se conozcan los acontecimientos estimulares concretos y la historia
que dichos estímulos tienen para el paciente. Los esquemas funcionarían,
entonces, como heurísticos para comprender la conducta del paciente (Rush y
Giles, 1982) y disponemos de distintos tipos de esquemas.
Cuadro 1. Tipos principales de esquemas (a partir de Clark, Beck y
Alford, 1999)
 
Tipo
 
Cognitivo-conceptuales
 
Afectivos
 
Fisiológicos
 
Conductuales
Motivacionales Definición
Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan la información. Ej.: las
creenciasintermedias y centrales Percepción de los estados de sentimientos y
sus combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo Representan funciones y
procesos somáticos. Ej.: muy relevantes en el trastorno de pánico
Códigos disposicionales de respuesta y programas listos para la acción
que permiten ejecutar conductas. Ej.: la activación de la conducta de
evitación fóbica Esquemas implicados en estrategias y conductas primarias,
ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados en dirección de metas: logro, poder,
o son más personales e idiosincrásicos, ej.: logros personales
El esquema sería, por tanto, una estructura cognitiva relativamente estable
que dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Los
esquemas varían respecto a su nivel de actividad. Si están latentes no
conducen al procesamiento de la información, pero si están activados
canalizan todos los niveles del procesamiento (Moorey, 1996). Según Beck y
cols. (1985) a niveles funcionales, cuando se activan esquemas específicos o
constelaciones de esquemas, es decir modos, su contenido influye
directamente en el contenido de las percepciones, interpretaciones,
asociaciones y memorias o recuerdos de una persona, en un momento dado.
Estos esquemas se usan para etiquetar y clasificar, interpretar, evaluar y dar
significado a los objetos y acontecimientos. La diferencia de esta noción con
la anterior de Beck y su grupo es la generalidad o el alto grado de inclusión
que se le da. Para Beck y su grupo (Beck y cols., 1985) un esquema agrupa a
varios conjuntos de reglas y fórmulas para definir objetos. Es por eso por lo
que un esquema más complejo contiene una variedad de reglas creencias y
supuestos. En esta línea Beck (1985) propone un nuevo concepto de
estructura cognitiva el de modo.
2.5. Los modos
Los modos serían los subsistemas en los que están organizados las
constelaciones de esquemas. El modo es un subsistema de la organización
cognitiva, diseñado para llevar a cabo ciertos principios adaptativos
relevantes a la supervivencia, el mantenimiento, la autoexaltación etc. (véase
cuadro nº 2). El modo ha sido un concepto propuesto para explicar la
complejidad de los trastornos psicológicos, que no quedaba
satisfactoriamente explicada mediante el concepto de esquema, para explicar
la base cognitiva de la personalidad, para explicar los sesgos sistemáticos que
sugerían una organización esquemática más amplia y para explicar el
procesamiento de la información de las experiencias emocionales normales y
anormales (Beck, 1996).
Cuadro 2. Tipos de modos (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
 
Clasificación Tipos y ejemplos
* Modos primarios: autopreservación, procreación, seguridad,
dominancia, sociabilidad
Modo de amenaza: miedo y trastornos de ansiedad
Modo de pérdida: depresión
Modo de víctima: trastorno de 
personalidad
Modo de autoengrandecimiento: manía
* Modos constructivos: adquiridos o construídos a través de las
experiencias vitales
* Modos menores: sobre actividades prosaicas
Para relacionarnos con los otros Logros y trabajo productivo
Solventar de forma creativa las
demandas cambiantes del ambiente
Ej.: creatividad, independencia, capacidad para la intimidad y el romance
Escribir, conversar, conducir coches, hacer un deporte, etc.
Los grupos de reglas y conceptos están organizados alrededor de temas
amplios y corresponden a los modos. Por otra parte, las reglas específicas y
las fórmulas se enmarcan en los esquemas. El modo sería, por tanto, un
cluster específico de esquemas cognitivo-conceptuales, fisiológicos y
motivacionales para manejar demandas particulares sobre el organismo. El
procesamiento de la información, a nivel de los modos, se caracterizaría por
ser (Clark, Beck y Alford, 1999):
1. Complejo, integrador y global.
2. Automático, sin esfuerzo y menos analítico.
3. Hipervalente, de manera que una vez que se ha activado domina fácilmente
el sistema de procesamiento de la información.
4. Gira alrededor del esquema.
Veamos, a continuación, otro de los conceptos principales del modelo de
Beck, en concreto el de tríada cognitiva.
 2.6. La tríada cognitiva
Para Beck (1967) la depresión se consideró, desde sus primeros trabajos,
como un trastorno de la cognición, de manera que uno de los principales y
primeros conceptos que identificó consistió en el de tríada cognitiva.
La pérdida se manifiesta en la tríada cognitiva. El paciente percibe que ha
perdido algo que considera esencial para su felicidad, anticipa resultados
negativos para cualquier cosa que haga y se considera a sí mismo como
deficiente para lograr metas importantes. Es decir, el tema de la pérdida se
manifiesta en términos de la tríada cognitiva (Beck, 1976). La depresión se
considera no como un trastorno primario del estado de ánimo, sino como
consecuencia de un punto de vista negativo, sesgado, sobre el sí mismo, el
futuro y el mundo (Rush y Giles, 1982). El depresivo se ve a sí mismo como
deficiente o inútil, como inadecuado o sin valor. Lo malo que le ocurre se
debe a un defecto en él mismo. Es decir, existe una relación causal entre los
defectos que el depresivo percibe en sí mismo, y el juicio resultante sobre su
escaso valor personal.
Además, el depresivo interpreta sus experiencias actuales en términos
negativos, es decir, le parece que el mundo le exige más de lo que puede dar.
Las experiencias se construyen como siendo la evidencia que demuestra su
pérdida. Esta evidencia se utiliza como apoyo para su visión sobre el rechazo
personal, la deprivación, y su mayor dependencia.
Finalmente, cuando el depresivo se plantea el futuro, lo hace
presuponiendo una serie de obstáculos, sufrimientos etc. que cree que van a
durar indefinidamente. Nada hay de valor en el futuro, y las anticipaciones
que hace el depresivo reflejan esta visión negativa extrema. Para Beck (1967)
los cambios motivacionales típicos del depresivo, como el escape, la
evitación o las ideas suicidas son consecuencia de esa percepción del
depresivo sobre lo que le puede deparar el futuro.
En definitiva, el paciente depresivo tiene una concepción negativa del
presente, de sí mismo y del futuro. Se ha propuesto, no obstante, que la tríada
cognitiva se puede reducir a una visión negativa del sí mismo, ya que la
visión negativa del futuro y del mundo se reducen al sí mismo y se pueden
considerar como subcomponentes de una estimación negativa global del self
(Haaga, Dyck y Ernst, 1991). Sin embargo, Clark, Beck y Alford (1999) en
su revisión del tema, asumen que es más aconsejable mantener esta triple
diferenciación, y restringir el punto de vista negativo sobre el mundo a una
evaluación de tipo interpersonal, es decir, del sí mismo en relación a los
demás, lo que requiere desarrollar instrumentos que evalúen de forma
adecuada este sí mismo y el mundo con el que se relaciona (Beck, Steer,
Epstein y Brown, 1990).
Igualmente, podemos generalizar el concepto de tríada cognitiva
depresiva para conceptualizar cognitivamente algunos aspectos de otros
trastornos como, por ejemplo, el abuso de substancias o el alcoholismo
(Beck, Wright, Newman y Liese, 1993), o derivar tipos de tríadas cognitivas
puesto que los principales trastornos poseen un contenido ideacional propio y
distintivo. Así, y respecto a la ansiedad, se asume que el paciente ansioso
posee una visión del sí mismo como vulnerable, del mundo como amenazante
y del futuro como algo impredecible (Beck, Laude y Bohnert, 1974;
Blackburn, Davidson y Kendell, 1990). Si los pacientes depresivos hacen
girar el contenido de su pensamiento en relación a la pérdida, los pacientes
con ansiedad construyen el mundo en relación a temas sobre el daño
personal. Esto supone pensamientos e imágenes continuas sobre
vulnerabilidad, inadecuación, carencia de autocontrol, rechazo y fracaso
social, enfermedad, daño físico o muerte, etc.
Finalmente, según Freeman y cols (1990), la tríada cognitiva se
manifiesta en el contenido de los pensamientos automáticos de los
individuos, es decir en su respuesta cognitiva inmediata involuntaria, yno
reflexiva, a una situación. Veamos, pues, en que consiste el concepto de
pensamiento automático.
2.7. Los pensamientos automáticos
Los esquemas y, también la tríada cognitiva como acabamos de ver,
toman la forma de pensamientos automáticos llamados inicialmente por Beck
(1964) simplemente cogniciones, aunque no sólo se expresan a través de
pensamientos de tipo automático, sino a través de pensamientos o imágenes
voluntarias (Sanz y Vázquez, 1995). Pero los relevantes para entender el
funcionamiento cognitivo de un sujeto con un determinado trastorno serían
aquellos pensamientos que son automáticos. Con ellos podemos comprender
el vínculo cognitivo que une una respuesta emocional con un hecho externo.
Los pensamientos automáticos son fruto directo de nuestros esquemas.
Pueden tomar una forma verbal o ideativa, son conclusiones juicios e
interpretaciones que aparecen automáticamente (de ahí su nombre) como
pensamientos sin ningún razonamiento anterior que explique como pueden
formarse. Son involuntarios, es decir, que incluso cuando el paciente quiere
suprimirlos o sustituirlos, no puede hacerlo. Una de sus características
principales es que cualquier paciente con pensamientos automáticos se los va
a creer, por completo, mientras que un observador externo los negará. A
medida que el trastorno va progresando se van haciendo más impermeables,
por lo que al paciente le es cada vez más difícil contemplarlos objetivamente,
considerar la evidencia contradictoria o darse explicaciones alternativas y en,
definitiva, modificarlos. Son pensamientos, por tanto, que parecen poco
razonables, disfuncionales, repetitivos e idiosincrásicos (Beck, 1976).
Los pensamientos automáticos correlacionan de forma directa, por tanto,
con el grado, por ejemplo, de depresión de un paciente. Es decir, serán más
destacados cuanto más deprimida esté una persona y, de igual manera, serán
menos evidentes cuando se produzca una mejoría, mientras que el aumento
de los síntomas los va a hacer más fuertes de nuevo. El concepto de
pensamiento automático es muy importante, puesto que serían como la punta
del iceberg con el cual el terapeuta va a trabajar y que reflejan toda la
estructura cognitiva del paciente. Es decir, estos pensamientos representan el
material básico con el que se trabaja en terapia cognitiva y a través de los
cuales se pueden extraer inferencias relevantes para cada caso particular
(Beck y Emery, 1979).
Resumiendo, los pensamientos automáticos se caracterizan por ser
discretos, en forma taquigráfica, autónomos, es decir no sujetos a control
voluntario, por lo que son difíciles de cortar. Parecen razonables a quien los
tiene, por lo que no se ponen en duda. Son idiosincrásicos y se manifiestan
como si fueran un “acto reflejo”, por así decirlo (Beck, 1970b). Veremos, a
continuación, el último concepto del modelo de Beck, el concepto de
distorsión cognitiva.
2.8. Las distorsiones cognitivas
Las distorsiones cognitivas serían errores sistemáticos en el pensamiento
de un paciente que mantienen sus conexiones a pesar de la evidencia en
contra (Coyne y Gotlib, 1983). Serían distorsiones de la realidad que se
realizan de forma sistemática y que tienen como consecuencia un sesgo hacia
nosotros mismos (Beck, 1963). Estas distorsiones aparecen en ideas que son
relevantes para el problema específico del paciente. Por ejemplo, un paciente
depresivo mostrará estas distorsiones en temas relacionados con su valor
personal, mientras que un paciente ansioso lo hará en cuestiones relacionadas
con el peligro (Beck, 1976).
Tal y como plantea Beck (1963,1976) se podrían definir como una
cognición que persiste frente a la firme evidencia de lo contrario. Las
distorsiones cognitivas conducen a que los individuos saquen conclusiones
erróneas, aunque la percepción que hagan de una situación sea la correcta. Si
la situación se percibe de forma equivocada, las distorsiones cognitivas
ampliarán el impacto de estas percepciones erróneas (Freeman y cols., 1990).
Las distorsiones cognitivas tienen características parecidas a las de los
pensamientos automáticos, en el sentido de que aparecen sin ninguna
reflexión previa o razonamiento, parecen plausibles a los ojos de los
pacientes y son menos susceptibles de ser modificadas mediante la razón o
mediante evidencia que las contradice que otras formas de ideas no asociadas
con una forma de psicopatología en concreto (Beck, 1976).
En la reciente revisión que se hace del tema, Clark, Beck y Alford (1999)
destacan la evidencia contradictoria disponible sobre el papel de estos sesgos
cognitivos. Aunque parece ser que se dispone de evidencia sobre cómo
procesan la información los pacientes depresivos (la patología donde más se
ha estudiado esta cuestión) esta no es consistente. Lo que si parecen concluir
Clark y cols. (op. cit., p. 104) es que “dar sentido al mundo y a nosotros
mismos, no es un proceso racional, objetivo. Sino que nuestras
interpretaciones y estimaciones son en buena medida un producto de los
modos y los esquemas que dominan nuestro sistema de procesamiento de la
información”.
Disponemos de un amplio sistema de clasificación de las distorsiones
cognitivas, pero por motivos de espacio vamos a ver exclusivamente aquellas
más importantes (en Bedrosian & Beck, 1980) o que han sido reproducidas,
más frecuentemente, en los manuales al uso.
Inferencia arbitraria : se refiere al proceso de extraer una conclusión
específica en ausencia de evidencia que apoye la conclusión o cuando la
evidencia es contraria a la conclusión. Por ejemplo, cuando un paciente dice,
sin contexto y sin evidencia, “nadie me quiere”.
Abstracción selectiva : consiste en centrarse en un detalle extraído de un
contexto, ignorando otras características más destacadas de la situación y
conceptualizando la experiencia global en base a ese fragmento. Por ejemplo,
cuando un paciente ve como un conocido pasa a su lado y no lo saluda y
piensa “no me aprecia”, sin darse cuenta que iba deprisa y no ha mirado hacia
él.
Sobregeneralización : se refiere al patrón de extraer una regla general o
conclusión sobre la base de uno o más incidentes aislados y aplicar ese
concepto a lo largo de un amplio marco de situaciones, relacionadas o no.
Fundamentalmente, la sobregeneralización está relacionada con la habilidad,
ejecución, o valor que cree poseer un paciente. Por ejemplo, cuando un
paciente discute con varias personas y piensa: “nadie me quiere, ni me va a
querer, puesto que no tengo valor, ni puedo gustar a nadie”.
Magnificación y minimización : serían errores en la valoración de la
realidad y reflejan errores al evaluar la significación o la magnitud de un
hecho, tan graves como para constituir una distorsión. Por ejemplo, asumir
que es horrible haber discutido con diversas personas (magnificar), y no darle
importancia a llevarse bien con otras muchas (minimizar).
Personalización : se refiere a la tendencia del sujeto a aplicarse hechos
externos, mientras que no existe una base para hacer tal conexión. Por
ejemplo, pensar que uno es culpable de las discusiones que se han tenido.
Pensamiento absolutista, dicotómico : se manifiesta en una tendencia a
situar todas las experiencias en una o dos categorías opuestas. Al describirse,
el paciente utiliza una categorización negativa extrema, asumiendo una
responsabilidad excesiva. Por ejemplo, pensar que “o te quiere todo el
mundo, o eres un fracasado”.
Evaluaciones incorrectas en relación a peligro vs. seguridad, que
implican un daño físico y psicosocial. Por ejemplo, anticipar que la gente nos
va a abandonar.
Actitudes disfuncionales sobre el placer versus dolor : reflejan las
creencias de algunos individuos sobre los prerrequisitos para una verdadera
felicidad o tener éxito. Serían muy similares a las creencias irracionales que
plantea Ellis tal y como vimos en el capítulo anterior. Por ejemplo, pensar
que sólo puedes ser feliz si te quieren y te aprecian los demás.
Cuadro 3. Otras distorsiones cognitivas (a partir de DeRubeis, Tang y
Beck, 2001, p. 352)
 Olvidarlo positivo
Saltar a conclusiones
Leer la mente
Razonamiento emocional
Hacer enunciados de “debo”
Etiquetado
Culpabilización inapropiada
 
Decidir que si una cosa buena ha sucedido, no puede ser importante
Focalizarse en un aspecto de una situación al decidir cómo comprenderla
(i.e., “la razón por la que no me han llamado del trabajo que solicité es
porque han decidido no ofrecérmelo”)
Creer que uno sabe lo que otra persona está pensando, sin evidencia que lo
sustente
 
Creer que una cosa debe ser verdad, porque lo siente como si lo fuera
Decirse a uno mismo lo que debe hacer (o debía haber hecho), cuando es
más preciso decir que le gustaría (o desearía) hacer algo
Utilizar una etiqueta (“mala madre; “inútil”) para describir la conducta, y
entonces imputar todos los significados que la etiqueta supone
Percibir a posteriori algo para determinar lo que uno “debería haber
hecho”, incluso aunque fuera imposible saber que era lo mejor que se podía
haber hecho en ese momento; ignorar factores condicionantes o los papeles
que juegan los demás al determinar el resultado negativo
En diversos trabajos sobre la teoría cognitiva de Beck aparecen otra serie
de distorsiones cognitivas que quedan recogidas en el cuadro numero 3 para
ampliar este listado inicial.
Pasemos al punto tercero sobre qué consiste la terapia cognitiva estándar.
 3. Estructura y formato de la sesión
Como ya se ha comentado en los capítulos 1 y 2 una de las características
básicas del modelo cognitivo es su grado de estructuración y de delimitación
sobre cuáles deben ser los principios que deben regir el tratamiento, y que ya
se introdujeron en el capítulo 2. No obstante, en el cuadro 4, nos aparece un
resumen de dichos principios que supone, brevemente, seguir el método
científico, la estructuración y la directividad y la necesidad de tener una
buena relación terapéutica y una estrecha colaboración paciente-terapeuta
para conseguir las metas prescritas del tratamiento.
Cuadro 4. Estructura de la terapia cognitiva estándar
PRINCIPIOS BÁSICOS
1. Modelo cognitivo de los trastornos emocionales 2. Modelo educativo
3. Breve y con límite de tiempo
4. Requiere de un esfuerzo colaborador paciente-terapeuta 5. Método
socrático
6. Requiere de una buena relación terapéutica 7. Estructurada y directiva
8. Orientación hacia los problemas 9. Sigue el método científico
10. Las tareas fuera de sesión son básicas
Recordemos, además, que el terapeuta tiene que saber organizarse el
tiempo de la sesión, que normalmente oscila entre 45 minutos y 60 minutos
para que en ésta nos dé tiempo a centrarnos en el foco de trabajo de cada
sesión, y tratarlo de manera cognitiva. En primer lugar, si partimos de que la
sesión tiene 60 minutos deberíamos dedicar los primeros 5 minutos (o 10
primeros minutos) de ella a revisar el estado del paciente, es decir, saber qué
ha pasado en la vida del paciente desde la ultima sesión a la cual el paciente
acudió. En segundo lugar, se pueden dedicar otros 5 minutos a establecer la
agenda, es decir, cuáles son o cuáles van a ser los temas a tratar en esa sesión.
Esta agenda se basa sobre el propio estado del paciente y sobre el curso del
tratamiento y la estructura que el terapeuta ha decidido darle. Es conveniente
dedicar tiempo también a revisar la tarea que el paciente ha traído a sesión, lo
cuál podría suponer emplear otros 5 minutos (o 10 minutos). Una vez llevado
a cabo esta primera parte de la sesión se pasaría a trabajar, ya de forma mas
específica, las metas de la sesión, es decir, se trabajaría de forma directa con
problemas o situaciones del paciente que deben ser tratadas con las diversas
técnicas de la terapia cognitiva (véase, capítulo 2).
Antes de terminar hay que dedicar tiempo, por ejemplo 5 minutos, a
concretar y explicarle al paciente la tarea que debe hacer para la próxima
sesión, que lógicamente debe tener una conexión muy cercana y directa con
lo tratado en esa misma sesión e igualmente con lo tratado en las sesiones
anteriores. Y finalmente, deberíamos utilizar los últimos 5 minutos de la
sesión para recabar del paciente retroalimentación sobre cómo se ha sentido
en esa sesión y sus opiniones sobre cómo marcha en la terapia.
Para terminar este apartado sobre el formato de la sesión tenemos de
forma mas específica en el cuadro nº 5 y en el cuadro nº 6 diversos aspectos
de la estructura de la primera sesión, con un paciente depresivo y cuál debería
ser la estructura de la sesiones siguientes.
Cuadro 5. Estructura de la entrevista inicial para pacientes depresivos
(Fennell, 1989)
1. Evaluación de las dificultades presentes :
* Síntomas
* Problemas vitales
* Pensamientos negativos asociados
* Inicio/desarrollo/contexto de la depresión
* Desesperanza/pensamientos suicidas
(Acuerdo paciente-terapeuta sobre el listado de problemas)
2. Definición de metas
3. Presentación de la base del tratamiento:
* Detalles prácticos
* Círculo vicioso de pensamientos negativos y depresión
* Posibilidades de cambio
4. Inicio de tratamiento:
* Metas específicas: selección de la primera meta del tratamiento; acordar
tarea * Metas generales: que el paciente empiece a familiarizarse con el estilo
de la terapia
Metas globales de la primera entrevista
* Establecer “rapport”
* Fomentar la esperanza
* Ofrecer al paciente una comprensión preliminar del modelo
* Obtener un acuerdo de trabajo para comprobarlo en la práctica
Cuadro 6. Estructura de las sesiones posteriores en el tratamiento de la
depresión (Fennell, 1989) 1. Establecer la agenda para la sesión
2. Ítems semanales:
* Revisar los acontecimientos sucedidos desde la última sesión * Pedirle
feedback sobre la sesión anterior
* Revisar la tarea: ¿resultado?, ¿dificultades?, ¿qué ha aprendido el paciente?
3. Tema/s principal/es de la sesión :
* Estrategias específicas
* Problemas específicos
* Problemas a largo plazo
(hacer una lista con orden de prioridad)
4. Tarea/s:
* ¿Tarea?
*¿Fundamento de ella?
* ¿Posibles dificultades?
5. Feedback:
* ¿Comprensión?
* ¿Reacciones
Pasaremos ya a exponer cuales son las principales técnicas de la terapia
cognitiva de Beck, teniendo en cuenta que las metas de la terapia cognitiva
serían tres (Moorey, 1996):
1. Aliviar los síntomas y resolver los problemas que presenta el cliente.
2. Ayudar al cliente a adquirir estrategias de afrontamiento. Y,
3. Ayudar al cliente a modificar las estructuras cognitivas subyacentes para
impedir recaídas.
Podemos clasificar las técnicas en dos bloques: técnicas de tipo
conductual y técnicas de tipo cognitivo. Comenzaremos por las técnicas
conductuales en la terapia cognitiva.
4. Las técnicas conductuales en el modelo de Beck
En el cuadro número 7 nos aparece un resumen de cuales serían las
principales técnicas conductuales. Las técnicas conductuales se van
incorporando a lo largo de las sesiones, pero se utilizan en mayor medida al
comienzo del tratamiento (Beck y cols., 1979; Young y Beck, 1982). En
principio, las técnicas conductuales trabajan, al igual que las cognitivas, con
los principales síntomas del paciente. Beck y colaboradores (1979) siempre
han asumido (para el tratamiento de la depresión, sobre todo) que deberíamos
comenzar la terapia cognitiva por las técnicas conductuales para
progresivamente empezar, a mediados del tratamiento, con técnicas de tipo
más cognitivo. La cuestión principal es que las técnicas conductuales se
pueden utilizar en dos sentidos. En primer lugar, para disminuir o paliar
algunos de los síntomas, por ejemplo motivacionales o afectivos, que pueden
aparecer en trastornos depresivos o en trastornos de ansiedad. En este sentido
serían, en primer lugar, técnicas de tipo paliativo y serían, además, y de
forma relacionada, técnicas encaminadas a producir un cambio conductual tal
y como nos aparece representado en algunas de las técnicas reseñadas en el
cuadro numero 7.
Cuadro 7. Algunas de las principales técnicas conductuales utilizadas
en la terapia cognitiva estándar (en Leahy & Holland, 2000)
TÉCNICA
 
Entrenamiento en asertividad
 
Entrenamientoen habilidades sociales
 
Distracción
 
Entrenamiento en habilidades de comunicación
 
Relajación
 
Visualización
Solución de problemas DESCRIPCIÓN
Entrenar a los pacientes a utilizar conductas que protegen sus derechos
mientras respeta las de los otros
Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias para realizar
actividades corrientes como, conocer gente Entrenar a los pacientes en las
habilidades necesarias nuevas, iniciar conversaciones, ir a entrevistas de
trabajo o tener una cita
Enseñar a los pacientes a utilizar, mentalmente, actividades para evitar tener
pensamientos negativos Entrenar a los pacientes en habilidades que los harán
más eficaces, como oyentes o hablantes
Entrenar a los pacientes en diversas técnicas de relajación (como la
relajación progresiva) como medio de afrontar la ansiedad
Enseñar a los pacientes a usar imágenes placenteras para distraerse del
pensamiento negativo e inducir la relajación
Entrenar a los pacientes a generar, evaluar e implementar posibles soluciones
a los problemas que les surgen
Por otro lado, y esta sería la idea fundamental que alienta el uso de
técnicas conductuales en terapia cognitiva, podemos utilizar las técnicas
conductuales para el control o modificación cognitiva de los principales
síntomas del paciente. ¿Cómo puede tener lugar esto? Fundamentalmente,
porque mediante las técnicas conductuales, como ahora plantearemos, es
posible dotar de soporte empírico a las ideas o pensamientos automáticos
disfuncionales de los pacientes y, por tanto, el resultado de las técnicas
conductuales va a permitir al paciente recabar datos o recabar información
para que se produzca el deseado cambio cognitivo.
Pasaremos a exponer, a continuación, algunas de las principales técnicas
conductuales, siguiendo para ello, principalmente, el trabajo de Beck (1976),
Beck y cols (1979) y de Young y Beck (1982).
4.1. La técnica de la programación de actividades
La técnica de la programación de actividades sirve para que el paciente
organice su día a día. La finalidad de la programación de actividades es
doble. En primer lugar, la técnica se utiliza contra la perdida de motivación,
la inactividad y la preocupación con ideas depresivas, por ejemplo, del tipo
“no hago nada”, “no soy capaz de hacer nada”, etc. En segundo lugar, la idea
fundamental a transmitir a un paciente es que simplemente debe intentar
hacerla sin esperar encontrarse mucho mejor, y sin exigirse, desde luego,
hacerla de forma correcta desde un principio. Para llevarla a cabo es
necesario que el terapeuta tenga en cuenta tres cuestiones básicas.
En primer lugar, debe explicar al paciente la base de ella, es decir, la
finalidad que acabamos de comentar. En segundo lugar, tiene que preguntarle
cuáles son las posibles objeciones en contra o a favor de hacerla, es decir, las
dudas que el paciente puede tener o los problemas que pueden surgir al
paciente a la hora de realizar determinada actividad y, finalmente,
planteársela como un experimento. Esta cuestión del experimento relaciona
esta técnica conductual con la modificación de alguna idea de tipo negativo
de un paciente. Por tanto, las principales recomendaciones que el paciente va
a recibir serían cuatro:
1) No debe preocuparse si no es capaz de acabar la tarea prescrita.
2) Debe ser capaz de planificar sólo lo que debe hacer y no cuánto debe
hacer. 
3) Hay que insistir mucho al paciente en que lo importante es hacer la
actividad, o al menos, intentar hacerla sin tener en cuenta el posible éxito, o
las consecuencias de hacerla.
4) El paciente debe ser capaz de buscar tiempo, cada día, para planificar lo
que debe hacer. Para ponerla en práctica es conveniente que al comienzo de
la terapia sean, paciente y terapeuta, quienes conjuntamente diseñen la
programación de actividades. Una vez que el paciente tiene claros todos estos
requisitos y recomendaciones, confecciona, junto al terapeuta (y sólo más
adelante) su posible planificación semanal, para lo cual es útil emplear la hoja
diseñada al respecto (véase cuadro 8).
Cuadro 8. Estructura de una hoja de tarea para la programación de
actividades
Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Día
Día
Día
Día
Día
Día
Día
Nota: Substituir el “día” por el día de la semana concreto, y las horas igualmente, añadiendo al
confeccionarlas los bloques necesarios. Estas hojas se pueden confeccionar para los bloques de la
“mañana”, la “tarde” o la “noche”, en función de las necesidades de los pacientes.
4.2. La técnica del dominio y la satisfacción
Dominio se refiere a la sensación de logro que puede tener un paciente al
realizar una tarea específica, mientras que satisfacción se refiere a los
sentimientos agradables que puede tener el paciente relacionados con la
actividad que está realizando. En este sentido, la finalidad de la técnica del
dominio y la satisfacción es triple. En primer lugar, luchar, básicamente,
contra el pensamiento de tipo absolutista, todo o nada, al hacer que los
pacientes evalúen de forma numérica una actividad agradable realizada. En
segundo lugar, ayuda a detectar y corregir cogniciones negativas, con lo cual
podemos comprobar, de nuevo, la utilidad cognitiva de realizar técnicas
conductuales. Y en tercer y último lugar, busca que el paciente valore
cambios en su estado de ánimo, normalmente al estimar el dominio y la
satisfacción en una sencilla escala de 0 a 5.
Esta técnica se realiza conjuntamente con la planificación o programación
de actividades y normalmente supone la planificación de tareas agradables o
relevantes que el paciente tenga ganas de hacer.
4.3. Las tareas graduadas
La finalidad de la técnica no es aliviar, de forma directa, el problema del
paciente, por ejemplo una depresión, sino demostrarle si es capaz de hacer o
no hacer algo, haciendo que el paciente tenga éxito a la hora de realizar
determinada tarea, tarea que se relaciona con otras más complejas y en las
que el terapeuta va, poco a poco, implicando al paciente.
Para realizar esta técnica hay que seguir una serie de pasos, digamos
lógicos, a la hora de planificar una determinada tarea, que en este caso va a
ser una tarea más compleja que la realizada en las técnicas conductuales
anteriores. De manera, que los pasos a seguir serían los siguientes:
1) Definir el problema.
2) Formular el proyecto desde tareas que son más sencillas a más complejas
para completar esa tarea final. 
3) Dar retroalimentación inmediata al paciente, relacionada con hacerle ver
que puede alcanzar ese objetivo determinado.
4) Aclararle las dudas o cualquier problema que haya podido surgir durante el
cumplimiento de una determinada tarea.
5) Hecho todo lo anterior, se pasa a elegir otras tareas más complejas, más
complicadas, en colaboración con el paciente.
La ultima cuestión que debemos mencionar respecto a las tareas
graduadas son las precauciones que deben tomarse. En primer lugar, las
evaluaciones que se realicen sobre la consecución de estas pequeñas tareas o
tareas graduadas deben ser lo mas realistas posibles y en segundo y ultimo
lugar, hay que poner un gran énfasis en el hecho de que lo que ha logrado el
paciente se ha debido a su propio esfuerzo y no a cuestiones relacionadas con
el azar. 
Pasaremos al siguiente bloque, el de las técnicas cognitivas, comenzando por
la finalidad de éstas.
5. Finalidad de las técnicas cognitivas
Podemos sintetizar la finalidad de las técnicas cognitivas en seis puntos
principales: 
En primer lugar, y tal como ahora veremos, el paciente, gracias a las técnicas
cognitivas, va a ser capaz de identificar los pensamientos que más problemas
le están causando. En relación al tipo de cambio, podemos asumir que el
cambio que provoca o que produce el uso de una técnica cognitiva se refiere,
en segundo lugar, a que el paciente va a ver o va a ser capaz de ver aquellas
cosas que no está percibiendo. En tercer lugar, no solamente va a ver lo que
no se percibe, sino que va a ver más allá de lo que está percibiendo, lo que le
va a permitir modificar, como ya se ha comentado con anterioridad, algunosde los principales errores o distorsiones cognitivas. 
Estas dos últimas cuestiones tienen que ver con mejorar el conocimiento del
paciente y pueden estar relacionadas, pues, al fin y al cabo, contribuyen a que
el paciente mejore sus procesos de conocimiento. La primera (ver lo que no
se percibe) se refiere a que el paciente se fije en elementos y hechos para
mejorar su conocimiento, ya que el paciente “no está viendo algo”. Por
ejemplo, que el paciente se pregunte qué personas están implicadas en una
situación, qué ha pasado antes de pasar algo, etc. La segunda (ver más allá)
se refiere a que el paciente “está viendo algo”, pero debería mejorarlo
complementando o relacionando lo que está percibiendo con más elementos u
otras percepciones, significados, supuestos, etc. Por ejemplo, que el paciente
se pregunte qué factores han influido en algo que le ha salido de una forma
desafortunada. Que están relacionadas lo podemos ver en el siguiente
ejemplo: por ejemplo, una persona tuvo una reacción de ira ante su pareja que
no entiende y se la plantea al terapeuta. Para contribuir a su comprensión el
terapeuta le pide que piense qué pasó, significativo o no, antes de que tuviera
esa explosión de ira. El paciente puede contestar que durante el día su jefe
había estado mandándole muchas tareas extras y que eso lo hacía sentirse mal
(ver lo que no se percibe). A continuación paciente y terapeuta deben
explorar el significado de por qué valoraba esas demandas de manera
negativa, su imagen de sí mismo al explotar con ira, etc. (ver más allá).
En cuarto lugar, una de las metas básicas de la terapia cognitiva y de las
técnicas cognitivas va a ser lograr que el paciente desarrolle un conocimiento
más valido, es decir, que dote a sus pensamientos, supuestos o creencias de
un soporte empírico. En quinto lugar, y para conseguir esta meta anterior,
debe convertir sus ideas negativas en hipótesis, es decir, hipótesis con las que
debe trabajar, siguiendo la metáfora del ser humano como un científico. En
sexto y último lugar, y aunque sea deseable es difícil de conseguir en algunos
pacientes, es necesario, como meta de las técnicas cognitivas, que el paciente
introduzca la duda frente a la certeza. Uno de los problemas principales que
asaltan a los pacientes tratados en terapia cognitiva es la certeza que tienen
sobre sus pensamientos y la incapacidad de distanciarse y de tomarlos como
falsos o posibles, en un primer momento. En definitiva, podríamos reducir la
finalidad de las técnicas cognitivas a tres puntos principales:
1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las ideas
negativas.
2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y que
introduzca la duda frente a la certeza.
3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto, modificar, sus
principales errores cognitivos.
6. Técnicas cognitivas de la terapia cognitiva de Beck
En todos los manuales de tratamiento, se recogen diversas técnicas
cognitivas que nos dan una idea de la riqueza y el alcance del modelo
cognitivo de Beck, así como de su flexibilidad y sus posibilidades de
aplicación. En el cuadro 9 tenemos algunas de las principales técnicas de tipo
cognitivo. Para confeccionar este apartado hemos seguido, principalmente,
los trabajos clásicos de Beck (1976; Beck y cols., 1979), así como otros más
actuales que iremos mencionando, junto a nuestra propia experiencia
empleando las distintas técnicas cognitivas.
Cuadro 9. Algunas de las principales técnicas cognitivas para
desafiar pensamientos automáticos distorsionados (en Leahy & Holland,
2000)
TIPO
 
Ofrecer psicoeducación directa
 
Definir los términos (análisis semánticos) Descenso vertical
 
Reducción al absurdo
 
Mantener un registro diario
 
Negación de los problemas
 
Reatribución
 
Actuar “como si”
 
Comprobar predicciones
 
Luchar contra la sobregeneralización DESCRIPCIÓN
 
Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los ascensores a un paciente
con esa fobia
 
Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría ‘fracaso’ o ‘éxito’?”
Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería un problema)
si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? Y que significaría (qué sucedería, por
qué sería un problema)
¿Son absurdas las implicaciones del pensamiento del paciente? (i.e., “Si
estoy soltero, quiere decir que no me quiere nadie; toda la gente que está
casada estuvo soltera antes; por tanto, a la gente casada no la quieren”)
Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/ acontecimientos que
confirman o desconfirman un pensamiento
Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una situación no es un
problema, más que las razones por las que es un problema
¿Se pueden considerar otras causas de una situación? (i.e., provocación,
carencia de conocimiento o preparación, dificultad de la tarea, carencia de
guías claras, etc.) Si es así, ¿puede el paciente reatribuir parte de la
responsabilidad de la situación/ acontecimiento a esas causas?
Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales, hacer que el
paciente actúe como si no creyera en sus pensamientos negativos
Hacer que el paciente haga una lista de predicciones específicas para la
próxima semana y haga un seguimiento de los resultados
Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido, significa que es
inevitable que suceda?”
 6.1. Socialización del paciente en la terapia cognitiva
La socialización del paciente se relaciona con cuatro aspectos
fundamentales (Leahy y Holland, 2000). El primero de ellos hace referencia
al establecimiento del contrato terapéutico. Este establecimiento supone
pedirle al paciente, directamente, que se comprometa con la terapia así como
que esté disponible para asistir a ella regularmente y realizar las tareas para
casa. Otros de los aspectos relacionados con la socialización del paciente se
refiere a la biblioterapia. La biblioterapia supone que el paciente lea libros de
divulgación (o folletos) referidos a la terapia cognitiva, para que esté
informado del problema, del enfoque de su problema y de lo que se va a
hacer en relación a él. El tercer aspecto sobre el que se centra la socialización
del paciente tiene que ver directamente con la conceptualización de la terapia
cognitiva, es decir, el paciente tiene que comprender cómo los pensamientos
crean los sentimientos. Por ejemplo, saber que cada vez que una persona se
siente ansiosa, no se siente ansiosa en un vacío, sino que esta ansiedad
dependerá, por ejemplo, de su miedo o de sus anticipaciones a fallar, a
fracasar o, por ejemplo, a tener un accidente.
La ultima cuestión respecto a la socialización se refiere a que el paciente
aprenda (y esto también tiene que ver, de forma directa, con la
conceptualización de la terapia cognitiva) a diferenciar entre pensamientos y
hechos. Por ejemplo, una persona puede pensar que fracasará al realizar una
actividad determinada pero, sin embargo, tiene que darse cuenta que
sólamente puede pensar en la posibilidad de fracaso cuando existe evidencia
o argumentos a favor de esta idea. Es decir, lo que tiene que hacer el paciente
es recabar información empírica que le permita validar dicho supuesto.
6.2. Identificación y categorización de pensamientos automáticos
Una técnica importantísima es la identificación y categorización de
pensamientos automáticos negativos. En el cuadro 10 nos aparece una hoja
de registro de pensamientos automáticos, que es la que normalmente se
ofrece a los pacientes al comienzo del tratamiento para que registren en ella
lo que pasa en el devenir de su conciencia y accedan a ese mundo cognitivo
que es con el que luego se va a trabajar en la terapia.
La importancia del registro de pensamientos es tan grande que, en
principio, se aconseja no comenzar a hacer terapia cognitiva si no se dispone,
al menos, de alguna prueba palpable de que el paciente es capaz de acceder a
ese mundo cognitivo. Si es necesario, el terapeuta puede trabajar con el
paciente, en sesión, para que registre o informe de lo que le pasa por sucabeza al recordar situaciones concretas que le hayan preocupado o
molestado recientemente o mientras esperaba entrar a la sesión (Beck y
Greenberg, 1984) como una forma de práctica o de toma de contacto con la
técnica.
Por tanto, el registro de pensamientos es una forma de empezar a entrenar
al paciente en el trabajo que luego se le va a pedir, sesión tras sesión y, sobre
todo, es una prueba de cuál es la disponibilidad del paciente para recibir esa
terapia cognitiva. Indudablemente, tal y como aparece en el cuadro 10, hay
un formato estándar. Pero éste se puede variar en función de las posibilidades
de los pacientes. Por ejemplo, algunos pacientes tienen graves problemas
para registrar en columnas sus pensamientos o sus emociones. El problema
principal estriba, sobre todo, en el intento de diferenciar entre pensamientos y
emociones. Por ejemplo, un paciente ante una situación que le produce
ansiedad, puede experimentar esa ansiedad o simplemente tener miedo. En
principio, tendrá problemas para saber encuadrar la frase “tengo miedo” o
“me siento ansioso” en una categoría, o en una columna o en otra. De
manera, que lo que importa es que el paciente registre y acceda a ese mundo
cognitivo poniendo en marcha sus mecanismos de introspección. Lo que nos
interesa, realmente, es que el paciente anote la mayor cantidad posible de
pensamientos y emociones de manera que a veces no es necesario que el
paciente siga estos registros estructurados, sino que simplemente anote en
hojas sueltas, en blanco o, por ejemplo, en libretas que se compre para la
ocasión, lo que pasa por su cabeza y como se siente a lo largo de los días
confeccionando, de esta manera, una especie de diario a su propia
conveniencia.
Incluso cuando el paciente tiene una serie de ideas muy repetitivas y que
le aparecen con mucha frecuencia se puede cansar de escribir siempre lo
mismo y además contemplar esos registros le puede provocar sentimientos
negativos al respecto. Para ello, a veces, es deseable que en lugar de utilizar
registros estructurados, coja una hoja de papel en la que haya anotado la idea
o ideas que hay que registrar y simplemente haga una cruz o una marca que
señale las veces que ha tenido esas ideas, a lo largo de los días, entre sesión y
sesión.
Pero a pesar de las variantes o de la flexibilidad que se debe de tener a la
hora de hacer un registro de pensamientos, el terapeuta debe intentar que el
registro sea, desde el principio, lo más completo posible. Para hacer estos
registros lo más completos posibles podemos seguir, como terapeutas, las
siguientes instrucciones:
1. El terapeuta debe saber identificar y enseñar al paciente, en términos
generales, la naturaleza del problema.
2. Tiene que saber especificar el problema en términos concretos. La idea es
que el paciente está anotando una situación que es problemática y que, en
principio, va a ser nueva para el terapeuta. De manera, que el terapeuta tiene
que saber si el paciente la representa o la refleja adecuadamente para
entenderla y para entender al paciente. Al mismo tiempo, esto facilita que el
terapeuta sepa perfectamente cuál es el contenido principal, los temas básicos
que preocupan al paciente. 
3. Es conveniente pedir al paciente que nos dé o nos ofrezca un ejemplo
reciente en donde comente cómo se sintió cuando ese problema lo asaltó o lo
molestó la ultima vez.
4. Es conveniente que el terapeuta intente hacerse una idea lo más completa
posible de la situación. Para ello lo que debe hacer es repetir mentalmente la
acción descrita por el paciente. Esta repetición supone, en primer lugar, saber
exactamente cuál era la situación, cuándo se produjo y cómo o con quién, es
decir, qué personas estaban implicadas y qué estaban haciendo todas las
personas implicadas en esa situación. En segundo lugar, el terapeuta tiene que
saber en qué punto de esa situación o de ese suceso empezó el paciente a
sentirse mal. Exactamente, tiene que conocer cuáles eran sus sentimientos y
cómo los había experimentado. Para saber su gravedad lo normal es pedirle
que los valore o los evalúe en una escala del 0 al 100. Finalmente, el
terapeuta tiene que intentar responder exactamente qué está pensando el
paciente cuando empieza a sentirse mal, y eso se refiere tanto, a imágenes,
como a palabras, como a significados. Es decir, el terapeuta tiene que buscar
aquellos pensamientos o significados que el paciente aporta, o tiene, en una
determinada situación, que sean lo suficientemente fuertes y relevantes como
para explicar y hacerle entender las emociones que está experimentado.
Además, el paciente tiene que pensar en qué medida lo afecta o se cree esos
pensamientos, también en una escala del 0 al 100.
El quinto aspecto de la identificación de pensamientos, supone que el
terapeuta debe ser capaz de repetir el problema, de comentar y describir el
problema tal y como ha sido expuesto por el paciente, de manera que lo que
está haciendo el terapeuta es dar retroalimentación al paciente y, sobre todo,
asegurarse de que ha entendido, correctamente, cuales han sido las
situaciones problemáticas y los pensamientos más importantes que “asaltan”
al paciente en dichas situaciones problemáticas.
Una vez que se han detectado los principales pensamientos negativos de
un paciente se pasa a analizarlos. Para ello podemos seguir tres posibilidades
(Beck y Greenberg, 1984):
1. Hacer un análisis lógico que examine los tipos de inferencias utilizadas
para sacar las conclusiones.
2. Hacer un análisis empírico mediante el cual el paciente debe valorar si
dispone de evidencia para apoyar dicho pensamiento.
3. El análisis pragmático sirve al paciente para que se dé cuenta de cuáles
son las consecuencias prácticas de mantener esa creencia.
Las siguientes técnicas permiten acceder a estas metas.
 6.3. El análisis de la lógica incorrecta
Esta es una técnica típicamente racionalista para el trabajo con los
pensamientos y los supuestos disfuncionales. Las siguientes quince preguntas
que vamos a exponer representan algunos de los aspectos fundamentales para
llevar a cabo este análisis de la lógica incorrecta. En principio y aunque se
presentan en forma de pregunta no se deben hacer directamente así al
paciente sino, más bien, se deben utilizar para hacer que el paciente
reflexione o hacerle reflexionar en función de lo que cada una de estas
preguntas supone, por lo que su formato debe modificarse. El terapeuta debe
emplearlas como el centro y la base de otra serie de preguntas conducentes
que faciliten al paciente analizar sus pensamientos. Es decir, se debe evitar, al
igual que ocurría con el modelo de Ellis “disparar” una pregunta tras otra al
paciente. Más bien, lo que se debe hacer es cuestionar de una forma guiada
los pensamientos del paciente para que éste alcance una conclusión
alternativa.
Estas preguntas (junto con algunas reformulaciones, que enmarquen estas
preguntas) serían:
1. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de una idea determinada?
(Reformulación: ¿te ha pasado eso alguna vez?, ¿siempre que has pensado así
te ha pasado?, ¿si no lo piensas te ha pasado alguna vez, de qué depende eso,
etc.).
2. ¿Que lógica hay detrás de esa idea? (Reformulación: ¿qué tipo de
razonamientos estás haciendo?; ¿cómo estás viendo esa situación?, ¿qué te
estás diciendo?, etc.)
3. ¿Está usted simplificando una relación causal? 
4. ¿Está usted confundiendo un hábito con un hecho?
5. ¿Sus interpretaciones de la realidad están tan alejadas de ésta que no
pueden ser precisas o exactas de ninguna manera?
6. ¿Está confundiendo su versión de los hechos, con los hechos tal y como
son?
7. ¿Está pensando en términos de todo o nada?
8. ¿Está usted usando palabras o frases extremas o muy exageradas?
9. ¿Está usted perdiendo de vista el contexto?
10. ¿Está usted utilizando mecanismos de defensa cognitivos?
11. ¿Es fiable su fuente de información?
12. ¿Está usted pensando en términos de certezas y no de probabilidades?
13. ¿Está usted confundiendo una alta con una baja probabilidad?
14. ¿Están sus juicios basadossobre sentimientos, más que sobre hechos?
15. ¿Está usted excesivamente centrado en un factor irrelevante?
6.4. La búsqueda de respuestas alternativas
La meta de la búsqueda de respuestas alternativas está en que el paciente
lleve a cabo una investigación activa que le permita encontrar soluciones
alternativas para su problema. Para realizar la técnica de la búsqueda de
respuestas alternativas se utilizan, normalmente, las hojas de registro de
pensamientos disfuncionales, tal y como nos aparece en el cuadro numero 10.
Es decir, en ellas el paciente debe anotar en qué situación está, qué
emociones tiene y si es posible valorarlas de 0 a 100, cuáles eran exactamente
los pensamientos automáticos que le surgían en esa situación, en relación a
esas emociones y hasta qué punto se cree cada uno de ellos. Las dos
columnas a las que no nos habíamos referido, hasta el momento, se refieren a
la respuesta racional y al resultado de dicha respuesta racional y son las que
se complementan con esta técnica. La respuesta racional, lógicamente,
supone que el paciente tiene que desarrollar un punto de vista alternativo,
más racional, más válido para cada uno de sus pensamientos automáticos.
Para encontrar estas respuestas racionales el paciente puede optar por
diversas posibilidades. La primera de ellas y, una de las mas destacadas en
este contexto, es establecer un diálogo socrático.
Los diálogos socráticos, también utilizados en la terapia de Albert Ellis
(véase capítulo 3), necesitan desarrollarse, primero, entre paciente y
terapeuta, de manera que el paciente aprenda, siguiendo las preguntas que el
terapeuta le hace, a cuestionarse todas y cada una de sus ideas negativas. Una
vez que ha aprendido a hacerlo, ayudado por el terapeuta, será capaz luego,
fuera de la sesión, de buscar una respuesta alternativa siguiendo preguntas
semejantes a las que el terapeuta le ha hecho en sesión. Entre las preguntas
socráticas que podemos hacer a un paciente y que el paciente puede aprender,
estarían las siguientes (Wills & Sanders, 1997):
1. ¿Qué quieres decir cuando estás diciendo eso en concreto? 
2. ¿Qué evidencia tienes de que lo que estás diciendo sea verdad? 
3. ¿Cuál es la evidencia que tienes en contra de lo que estás diciendo? 
4. ¿Qué es lo peor que puede pasar, y si pasa, entonces, qué puede ocurrir?
5. ¿Qué te lleva a pensar que eso puede pasar? 
6. ¿Cómo te hace sentir eso? 
7. ¿Cómo se siente tu cuerpo al pensar eso? 
8. ¿Qué le dirías a un amigo que hiciera en tu misma situación? 
9. ¿Puedes decirte algo que te sea de utilidad? Y finalmente, 10. ¿Qué piensas
que puedes cambiar para hacer que las cosas te vayan mejor?
Por tanto, la primera posibilidad, la primera técnica para buscar
respuestas racionales, se encuentra en el uso del dialogo socrático. En
segundo lugar, hay una serie de preguntas que el paciente puede hacerse y
que representarían los aspectos fundamentales a los que el paciente tiene que
responder cuando está buscando una respuesta alternativa a su pensamiento
disfuncional. Estos aspectos fundamentales tienen como meta, en primer
lugar, algo muy importante: que el paciente se dé cuenta de cual es la
evidencia que tiene para afirmar esos pensamientos automáticos. En segundo
lugar, el paciente debe preguntarse si existen puntos de vista alternativos. En
tercer lugar, habría que preguntarse cuáles son las consecuencias, es decir, el
efecto de pensar de la forma en que lo está haciendo y, en cuarto lugar, y en
el caso de que el paciente sea capaz de reconocerlos, debe anotar cuáles son
los errores de pensamiento o las distorsiones cognitivas que está cometiendo
o que reflejan cada uno de sus pensamientos automáticos.
La tercera posibilidad para encontrar respuestas racionales se obtiene de
las preguntas que ya hemos expuesto para analizar la lógica incorrecta.
Como vemos, buena parte de los diálogos socráticos o del análisis de la
lógica incorrecta se sintetizan o se pueden sintetizar en estos dos aspectos:
1. Encontrar evidencia. Es decir, este es un modelo que hace válida
la visión del ser humano como un científico, de manera que toda idea se
convierte en una hipótesis que se debe juzgar y validar, buscando datos.
2. Encontrar mediante preguntas y reflexiones puntos de vista
alternativos y diferentes sobre las cosas, buscando y modificando
distorsiones y errores cognitivos.
En el cuadro11, tenemos un ejemplo de una tarea de búsqueda de
respuestas alternativas de una paciente. Una vez que se ha dado la respuesta
racional a todos y cada uno de los pensamientos automáticos que aparecen en
el registro conviene evaluar el resultado de esta búsqueda de respuestas
alternativas. Esta evaluación del resultado supone que el paciente debe
preguntarse, en primer lugar, hasta qué punto se cree, en ese momento, cada
uno de los pensamientos o de los nuevos pensamientos que se ofrecen como
alternativa a los pensamientos disfuncionales. En segundo lugar, debe anotar
cómo se siente, intentando valorarlo de 0 a 100. Y en tercer lugar, intentar
sacar una reflexión o establecer un nuevo curso de acción preguntándose que
puede hacer a partir de ese momento, a la vista de esa respuesta alternativa.
6.5. La comprobación de hipótesis
La ultima técnica que vamos a exponer es la comprobación de hipótesis.
La técnica de la comprobación de hipótesis es, de nuevo, un ejemplo
magnífico de que la terapia cognitiva de Beck hace válida la visión del ser
humano como un científico. Es decir, en principio, el paciente tiene que
tomar todos y cada uno de sus pensamientos automáticos o sus ideas
negativas y convertirlas en hipótesis. Si, y esto es un aspecto muy importante,
surgen varias ideas negativas asociadas se debe acordar con el paciente elegir
una, y dejar las otras para tratarlas más tarde en la sesión o para sesiones
posteriores. Es muy importante que la comprobación de hipótesis se realice,
única y exclusivamente, sobre una idea en concreto y no sobre varias ideas
aunque éstas estén relacionadas.
Por tanto, el primer paso en la comprobación de hipótesis consiste en
anotar, de la manera más concreta posible, la idea negativa que está causando
un problema al paciente y tomarla como una hipótesis, es decir, como algo
que debe comprobarse y verificarse. Si el terapeuta no dispone de una pizarra
para hacerlo, al menos, debe anotar esa idea negativa, y los pasos que vienen
a continuación, en una hoja de papel, de manera que eso le facilite al paciente
seguir el debate con el terapeuta, visualizando y recordando todos y cada uno
de los pasos de la comprobación de hipótesis.
El segundo punto a tratar en la comprobación de hipótesis, se refiere a la
búsqueda de la evidencia, es decir a la búsqueda de la evidencia a favor de la
idea negativa, en primer lugar. Esto es, buscar aquellos aspectos que en
opinión del paciente avalan la idea negativa. En segundo lugar, se hace una
segunda columna en donde el paciente tiene que ofrecer o buscar la evidencia
en contra, es decir, aquella evidencia que va a anular o contradecir la idea
negativa.
En un principio le va a ser mucho mas fácil al paciente anotar la evidencia
a favor que no la evidencia en contra. En el caso de que se tenga la evidencia
a favor, se pase a buscar la evidencia en contra y el paciente esté bloqueado,
o no sepa que argumentos dar, es conveniente que el terapeuta, junto con el
paciente, haga un análisis de todos y cada uno de los argumentos ofrecidos a
favor de la idea negativa. Esta forma de hacerlo, supondría que estamos
intentando encontrar, de paso, evidencia que contradiga cada uno de estos
argumentos a favor de la idea negativa.
De manera que si se analizan o se intentan contrarrestar estas evidencias a
favor, estemos encontrando o en vías de encontrar, en parte, algunos
argumentos en contra de la idea negativa. A veces, y si al paciente le es fácil
hacerlo, es conveniente que vaya valorando la importancia de cada uno de los
elementos por él aportados, ya sea a favor o en contra. Esto, muchas veces,
puede facilitar que un paciente tome una decisióno se decida por avalar o
negar una idea negativa. En el cuadro 11 tenemos un ejemplo de estos
primeros pasos de la comprobación de hipótesis.
En tercer lugar, la comprobación de hipótesis supone plantear un
experimento que permita comprobar la hipótesis negativa. Los experimentos
que se hacen en terapia cognitiva deben ser lo más concretos posibles, el
paciente debe poder valorarlos y evaluarlos lo más rápidamente posible (o
por parte del terapeuta, en el caso de que sea necesario). Aquí, el viejo
principio del sentido común, debe ser el más común de todos. Por ejemplo,
no se deben comprobar aspectos, ni establecer experimentos que no tengan
una referencia directa con la idea negativa y, por supuesto, no debe entrar a
formar parte de un experimento, ninguna actividad o ningún tipo de
experimento que no sea relevante o importante para el paciente.
El cuarto paso en la comprobación de hipótesis consiste en observar el
resultado del experimento. Si es factible, se acuerda con el paciente que
llame al terapeuta para informarle del resultado de ese experimento. De
manera que el terapeuta retroalimente y premie al paciente, en el caso de que
lo necesite, y lo anime a seguir planteando nuevos experimentos para
comprobar nuevas hipótesis. Indudablemente, y al igual que las otras técnicas
cognitivas anteriores, la comprobación de hipótesis requiere un cierto nivel
de práctica, previo en sesión, por parte del paciente y del terapeuta, hasta que
el primero está dispuesto o ya sabe, más o menos, cómo llevar a cabo la
comprobación de hipótesis por él mismo.
Lógicamente, el ultimo paso va a ser muy importante. En función del
experimento y de las consecuencias de ese experimento se debe intentar
modificar o revaluar la idea negativa, de manera que el paciente, en función
de lo que ha hecho y ha experimentado, debe ser capaz de obtener una nueva
conclusión sobre la hipótesis inicial, a partir de todo ese proceso.
7. Conclusión
El modelo de Beck es uno de los modelos cognitivos más utilizados y
divulgados en la actualidad. La importancia de este modelo no sólo estriba en
su contribución al desarrollo de la terapia cognitiva de una manera muy clara,
sino a considerar, gracias a los estudios de eficacia que sobre él se han hecho
(Caro, 1995b; Rush y cols., 1977) la hipótesis psicológica en campos
tradicionalmente enfocados mediante otros modelos, psicológicos, pero sobre
todo, farmacológicos (por ejemplo, en el caso de la depresión).
Quizás uno de los rasgos principales del modelo estribe en su capacidad
de generar un gran número de investigaciones y de implicar a numerosos
terapeutas en ellas. El modelo continúa evolucionando gracias a su aplicación
en numerosos campos, y a su intento de dotar de base experimental a sus
principales hipótesis.
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. Enumere, al menos, 10 de las características principales del modelo
cognitivo de Beck.
2. Anote en el espacio disponible el tipo de distorsión cognitiva (de las
descritas en el apartado 2.8) que está detrás de los siguientes pensamientos:
A. Nada me sale bien
B. Mi amigo no me ha saludado porque me rechaza C. Tengo la culpa de todo
lo que pasa en casa
D. Vamos a tener un accidente de coche
E. Soy un desastre como persona 
F. Es horrible lo que me pasa
G. No tiene sentido intentar hacer las cosas
H. Aunque me haya salido bien, eso es lo que debía hacer I. Siempre soy yo
la que cede
J. Los aviones son peligrosos 
K. Debo tener éxito en todo lo que intento
3. Observese a usted mismo, durante una semana, y registre sus
pensamientos, emociones y conductas siguiendo la hoja de registro de
pensamientos. Cuando lo haya hecho, busque el tipo de distorsión cognitiva
que está detrás de aquellas ideas o creencias que lo hacen encontrarse mal,
irritado, triste, etc.
4. Tome las creencias y pensamientos que ha clasificado como distorsionadas
y modifíquelas, al menos sobre el papel, para que reflejen un conocimiento
más válido. Por ejemplo, si piensa, “soy incapaz de hacer mis actividades
cotidianas”, puede convertir esta frase en más ajustada a hechos, de la
siguiente manera: “voy a ver cuántas actividades puedo hacer durante esta
semana”.
5. Registre, durante una semana, sus pensamientos y creencias. Sobre los
pensamientos o creencias que le causen problemas, detecte el tipo de
esquema, siguiendo la clasificación que aparece en el cuadro 1.
6. Sobre el registro anterior de los pensamientos o creencias que le causen
problemas, detecte el tipo de modo, siguiendo la clasificación que aparece en
el cuadro 2.
7. Coja una de las ideas negativas que haya aparecido en sus registros e
intente modificarla siguiendo, para ello, las 10 preguntas que aparecen en el
apartado 6.4.
8. Siguiendo la estructura de la comprobación de hipótesis, intente modificar
el pensamiento de María (caso clínico 1): “Soy una carga para mi familia”.
9. Siguiendo la estructura de la comprobación de hipótesis, intente modificar
el pensamiento de Silvia (caso clínico 2): “Soy una mala madre”.
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Mediante qué concepto explica Beck la suborganización de esquemas:
A. Regla
B. Tríada cognitiva
C. Modo
2. Durante qué momento de la terapia de Beck se realiza el contrato
terapéutico:
A. La socialización
B. El entrenamiento en el registro de pensamientos C. La evaluación
cognitiva
3. ¿Qué tipo de distorsión cognitiva sería el siguiente pensamiento: “Soy
responsable de lo que le ocurre a mi familia”?: A. Abstracción selectiva
B. Sobregeneralización
C. Personalización
4. ¿Los pensamientos automáticos serían consecuencia directa de?: A. La
esfera personal
B. Los esquemas
C. Los procesos de significado
5. ¿Qué técnica conductual emplearemos para modificar una idea como la
siguiente: “no hago nada”?:
A. Dominio y satisfacción
B. Programación de actividades
C. Solución de problemas
6. ¿En qué autor se basó Beck para desarrollar su noción de esquema?:
A. Sullivan
B. Teasdale
C. Piaget
7. ¿Según el modelo de Beck, mediante qué concepto nos podemos
definir como personas?:
A. Esfera personal
B. Modo
C. Esquema
8. Mediante qué técnica podemos buscar respuestas racionales: A.
Comprobación de hipótesis
B. Análisis semántico
C. Diálogo socrático
9. ¿Cuál es el segundo paso en la comprobación de hipótesis?: A. Plantear
un experimento
B. Buscar la evidencia a favor o en contra
C. Comprobar la hipótesis
10. Una de las metas de las técnicas cognitivas, en el modelo de Beck,
consiste en:
A. Desarrollar un conocimiento más válido
B. Desarrollar un conocimiento más viable
C. Introducir la certeza frente a la duda
11. ¿Cuál sería una característica básica de los pensamientos
automáticos?
A. Su funcionalidad
B. Su permeabilidad
C. Su idiosincrasia
12. Si queremos demostrar a un paciente que puede hacer algo, más o
menos complejo, emplearemos la técnica de:
A. Tareas graduadas
B. Programación de actividades
C. Visualización
13. ¿Qué tipo de esquemas están implicados en estrategias y conductas
primarias?:
A. Cognitivo-conceptuales
B. Motivacionales
C. Conductuales
14. El modo de pérdida, típico de la depresión, sería un modo de tipo: A.
Primario
B. Constructivo
C. Menor
15. Si queremos que un paciente se dé cuenta de las consecuencias
prácticas de asumir determinada creencia haremos un análisis: A. Lógico
B. Empírico
C. Pragmático
16. ¿Qué tendencia, en la investigación actual, ha sido seguida,
principalmente, en el modelo de Beck?:
A. Investigación de procesos
B. Tratamientos empíricamente validados
C. Estudios de casos
17. ¿De qué autor retomó Beck, el concepto de pérdida?: A. Freud
B. Jung
C. Adler
18. Los patrones cognitivos relativamente estables que dictan cómo
debemos reaccionar ante cualquier situación serían: A. Esquemas
B. Modos
C. Reglas
19. Cuando extraemos una conclusión específica en ausencia de evidencia
que la apoye, ¿qué tipo de distorsión cognitiva estamos cometiendo?:
A. Pensamiento absolutista
B. Inferencia arbitraria
C. Abstracción selectiva
20. Durante la programación de actividades se aconseja al paciente que:
A. Planifique cuánto debe hacerB. Busque hacerla con éxito
C. No se preocupe si no la acaba
5 
El modelo de solución de problemas de Arthur Nezu
1. Introducción
La primera cuestión que debemos señalar como introducción, es que
podemos considerar al modelo de Nezu como un buen ejemplo de un modelo
cognitivo-comportamental de terapia cognitiva. Como señalan D’Zurilla y
Nezu (2001), el origen de los modelos de solución de problemas se encuentra
dentro del movimiento cognitivo- comportamental a finales de los años 60 y
comienzo de los años 70. El trabajo pionero al respecto fue el de D’Zurilla y
Goldfried que en el año 1968 presentaron un simposium sobre el papel de los
factores cognitivos en la modificación de conducta, en un congreso de la
Asociación Psicológica Americana (APA).
Estos autores argumentaron, en dicho simposium, que los programas de
entrenamiento en habilidades sociales deberían incluir aspectos de
entrenamiento en habilidades de resolución de problemas que facilitaran
generalizar las mejoras obtenidas en estos modelos al campo de la
competencia social. El trabajo fue publicado con posterioridad, en el año
1971 (D’Zurilla y Goldfried, 1971), al cual le siguieron otros trabajos en
modelos de solución de problemas por parte de otros autores. De manera que
a comienzos de los años 70 empezaron a incrementarse las aplicaciones de
los modelos de solución de problemas al campo clínico y también al campo
de la psicología de la salud, fundamentalmente.
El modelo de solución de problemas se ha utilizado con niños,
adolescentes y adultos, ya sea como un método exclusivo de tratamiento, o
bien como una estrategia de mantenimiento, o bien como un programa de
prevención. Igualmente, el modelo se ha utilizado en diversos formatos, es
decir, en terapia individual, terapia de grupo, terapia familiar, terapia de
parejas y también en consejo psicológico. También se ha utilizado en
ambientes no clínicos, por ejemplo en seminarios o en cursos universitarios.
En el cuadro 1 tenemos un resumen de las principales aportaciones y algunos
de los principales estudios sobre la eficacia del modelo de solución de
problemas.
Cuadro 1. Campos de aplicación y eficacia del modelo de resolución de
problemas (a partir de Nezu y cols., 1997a)
 Área Estudios
Depresión
 
Ideas suicidas
 
Fobia social Esquizofrenia
Personas con retraso mental y problemas psiquiátricos
Abuso de substancias
Obesidad Cáncer
Arean, Perri y cols. (1993)
Mynors-Wallis, Gath y cols. (1995) Nezu y Perri (1989)
Lerner y Clum (1990)
Salkovskis, Atha y Storer (1990) McLeavey y cols. (1994)
DiGiuseppe y cols. (1990)
 
Bradshaw (1993)
 
Liberman y cols. (2001)
Nezu y cols (1991)
Cunningham y cols. (1993)
Carey, Carey y Meisler (1990) Intagliatia (1978)
Magura, Kang y Shapiro (1994)
Platt y cols (1993)
Perri y cols. (2001)
Nezu y cols. (2003)
En resumen, podemos considerar al modelo de solución del problema
como un modelo eficaz, ampliamente extendido y aplicado en poblaciones y
trastornos tan diversos como la esquizofrenia, la depresión, problemas
relacionados con el estrés y la ansiedad, conductas e ideas suicidas, abuso de
sustancias, problemas relacionados con el mantenimiento del peso, problemas
de relaciones interpersonales, problemas relacionados con el retraso mental,
etc. Y en el campo, por ejemplo, de la psicología de la salud se ha aplicado
fundamentalmente para trabajar con los cuidadores de pacientes que tienen
cáncer, tal y como expondremos más adelante. En una sociedad cada vez más
compleja, y que presenta múltiples demandas a nuestras habilidades de
solución de problemas, este modelo tiene aspectos importantes que ofrecer en
este sentido (Heppner, 1990).
De forma general, el entrenamiento en solución de problemas se refiere al
proceso mediante el cual el individuo identifica o, descubre, formas eficaces
de afrontar situaciones problemáticas que aparecen en el día a día.
Originalmente, D’Zurilla y Goldfried (1971) definieron la solución de
problemas como un proceso de tipo conductual que posibilita una serie de
respuestas alternativas, supuestamente eficaces, para manejar una situación
problemática y, en segundo lugar, como un proceso que incrementa la
probabilidad de seleccionar aquella respuesta más eficaz de entre esas
alternativas disponibles. Más recientemente, el grupo de Nezu (Nezu y cols.,
1997a) ha definido la resolución de problemas sociales como un proceso
meta-cognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la
vida y se esfuerzan por:
1) Alterar la naturaleza problemática de la situación, 
2) Sus reacciones hacia éstas o, 
3) Ambas cosas a la vez.
Hecha esta breve introducción, pasaremos a exponer algunos de los
principales conceptos del modelo de resolución de problemas, siguiendo el
trabajo de Nezu y Nezu (1991).
2. Conceptos principales
El primero de los conceptos que debemos definir es el de problema. Los
problemas, dentro de este enfoque, se definen como situaciones específicas
de la vida, ya sean presentes o anticipadas, que exigen respuestas para el
funcionamiento adaptativo pero que no reciben respuestas de afrontamiento
eficaces provenientes de las personas que se enfrentan a ellas, debido a la
presencia de distintos obstáculos.
Estos obstáculos se relacionan con situaciones ambiguas, cuestiones
relacionadas con la incertidumbre ante la situación, exigencias contrapuestas,
la falta de recursos o la novedad de la situación. Desde este punto de vista,
los problemas representarían una discrepancia entre la realidad de una
situación, es decir, lo que la situación ofrece en sí y los objetivos que el
paciente desea alcanzar; de manera que siguiendo esta definición los
problemas no serían algo propio del ambiente ni de la persona
exclusivamente, sino que cuando estamos hablando de problema debemos
entenderlo como un tipo particular de relación persona-ambiente que refleja
el desequilibrio o la discrepancia que se percibe entre las demandas y la
posibilidad de disponer de una respuesta de tipo adaptativo. Es decir, estamos
ante un “problema”, cuando carecemos de líneas a seguir, o recursos para
afrontar una situación, ya sea nueva o, incluso, cotidiana. Las situaciones
problemáticas con las que nos podemos encontrar a lo largo de nuestra vida
pueden ser de cuatro tipos:
1) La primera de estas categorías hace referencia a situaciones adversas,
es decir, hay situaciones problemáticas adversas que implican la presencia o
la amenaza de una estimulación negativa o punitiva. Por ejemplo, un
estudiante que sistemáticamente ha abandonado sus tareas escolares o
académicas sabe que se va a encontrar a final de curso con las consecuencias
de dicho abandono, siéndole cada vez más difícil ponerse al día, con lo que
sentarse a estudiar se convierte en una situación claramente aversiva.
2) La segunda categoría de situación problemática crítica con la que nos
podemos encontrar, se refiere a la pérdida de refuerzo. En este tipo de
situación, cambios en el ambiente tienen como consecuencia la pérdida o la
ausencia de refuerzos esperados. Por ejemplo, un estudiante que
habitualmente ha sacado buenas notas en su colegio, o en su instituto, pasa a
la universidad y allí se puede encontrar con que empieza a fallar en las tareas
académicas universitarias, perdiendo una de sus fuentes de refuerzo.
3) La tercera categoría se refiere a situaciones problemáticas que nos
frustran, es decir, aquellas situaciones que suponen la presencia de algún
obstáculo o de una serie de obstáculos que impiden que la persona, o también
el grupo, o incluso una pareja, logre las metas deseadas. Por ejemplo, una
pareja quiere programar un fin de semana a solas y se encuentra con que no
puede dejar a sus hijos a cargo de ninguna persona.
4) La cuarta y última categoría se refiere a situaciones conflictivas. Estos
conflictos pueden ser de dos tipos: de tipo interpersonal y de tipo personal.
En una situación conflictiva de tipo interpersonal, una persona o un grupo de
personas, que mantienen entre ellas una relación, tiene expectativas
comportamentalesque entran en conflicto con las de la otra persona o con las
de las otras personas que están implicadas en esa relación. Por ejemplo, dos
estudiantes universitarios que entran en conflicto a la hora de decidir el
procedimiento y el enfoque en un trabajo que el profesor les ha pedido.
Finalmente, una situación personal conflictiva se refiere a que un individuo
se encuentra con demandas estimulares conflictivas cuyo origen radica, o
bien en el ambiente, o bien en él mismo. Por ejemplo, un estudiante que está
haciendo un examen importante, ve como otros compañeros copian y aún
reconociendo la importancia de ese examen, no acaba de decidirse por copiar,
lo cual lo ayudaría, o por no copiar, ya que eso entra en conflicto con lo que
cree que es correcto o incorrecto.
El segundo concepto que debemos definir es el de solución. Una solución
se define como cualquier respuesta de afrontamiento encaminada a modificar
la naturaleza de la situación problemática, las propias reacciones emocionales
negativas o, ambas. Recordemos que ésta es la definición del propio proceso
de solución de problemas.
En relación al concepto de solución hay que destacar el concepto de
solución eficaz. Las soluciones eficaces serían aquellas respuestas de
afrontamiento que permiten alcanzar los objetivos anteriormente expuestos y,
al mismo tiempo, aumentan las consecuencias positivas, es decir, los
beneficios, y disminuyen cualquier tipo de consecuencia negativa, es decir,
los costes. A la hora de establecer costes y beneficios de una solución eficaz
hay que tener en cuenta las implicaciones, no sólo a corto sino también a
largo plazo, de la solución aplicada, así como las consecuencias que puede
tener dicha solución, ya sea para la propia persona o para las personas
relacionadas con ella. En este sentido, serán múltiples las variables que
debemos tener en cuenta a la hora de considerar una solución como eficaz y,
desde luego, no debemos dejar de incluir estas variables en un contexto social
determinado. Variables tales como consecuencias a corto y a largo plazo para
uno y para los demás, nivel de esfuerzo o de continuidad en el esfuerzo
requerido, nivel de implicación de las personas cercanas, requisitos
ambientales (por ejemplo, un lugar donde llevar a un hijo para que reciba una
reeducación psicomotriz que influye en sus problemas escolares) y
financieros necesarios (por ejemplo, posibilidad de pagar las clases de
reeducación del niño con problemas), etc.
Finalmente, dentro del modelo se diferencia entre solucionar un problema
y poner en práctica una solución. La solución de problemas se refiere al
proceso estricto de encontrar una solución eficaz a una situación considerada
problemática, mientras que, como su nombre indica, la puesta en práctica de
una solución se refiere a la ejecución en la vida cotidiana, en la vida real del
paciente, de la solución que ha sido escogida. Esta distinción entre solucionar
un problema y llevar a cabo la aplicación de esta solución es importante dado
que la puesta en práctica de una solución no sólo es consecuencia de que el
individuo haya logrado encontrar la solución más adecuada para su problema,
sino que depende de importantes factores, como posibles deficiencias en sus
habilidades para ejecutar la solución, inhibiciones emocionales, o déficit de
motivación o de reforzamiento. Conocer si el individuo es capaz de encontrar
una solución pero que, sin embargo, es incapaz de ponerla en práctica y
cuáles son los factores que influyen en un proceso y en otro, tiene
importantes implicaciones para la práctica clínica.
Una vez definidos estos conceptos, importantes para comprender en qué
consiste el enfoque de solución de problemas, pasaremos a exponer
cuestiones clínicas.
3. El modelo de solución de problemas: cuestiones básicas
La primera cuestión que debemos entender es en qué consiste
concretamente la solución de problemas. En los resultados de la solución de
problemas influyen dos procesos, parcialmente independientes: a) la
orientación hacia el problema, y b) la aplicación específica de un proceso de
solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 1982). La orientación hacia el
problema se refiere a la operación de una serie relativamente estable de
esquemas cognitivos, reacciones emocionales y tendencias comportamentales
relacionados con los problemas de la vida y con la habilidad para afrontarlos
con éxito (Houts y cols., 1996; Nezu, 2004).
La aplicación específica del proceso se denomina ahora, estilo de
resolución de problemas. Se refiere a las actividades cognitivo-conductuales
centrales que realizan las personas cuando intentan resolver los problemas de
la vida. En este sentido, existirían tres estilos diferentes: uno adaptativo y dos
que no lo son. El estilo adaptativo, o solución racional de problemas supone
construir un estilo de resolver problemas caracterizado por la aplicación,
sistemática y planificada, de ciertas habilidades. Este estilo adaptativo es el
que podemos lograr mediante el entrenamiento en sí, como luego veremos.
Los otros dos estilos desadaptativos se refieren a actuar de una forma
impulsiva, descuidada, en primer lugar. Es decir, la persona actúa, o al menos
intenta hacer algo por resolver una situación, pero esta estrategia no permite
la resolución. Con ello, Nezu y su grupo se están refiriendo normalmente a
que la persona hace lo primero que se le pasa por la cabeza, sin tener en
cuenta las consecuencias. Esto puede funcionarnos en según que ocasiones,
pero no suele funcionar en situaciones complejas que son las que nos
provocan más “problemas”.
El último estilo se refiere a seguir un estilo de evitación caracterizado por
dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy, la pasividad y la excesiva
dependencia (Nezu, 2004). Es decir, aquí hacemos justo lo contrario de la
actuación impulsiva. Esto a veces no nos trae consecuencias desagradables,
pues algunas situaciones en la vida se resuelven por ellas solas (por cambios
ambientales, o de las personas implicadas, por ejemplo), pero la mayoría de
las situaciones más difíciles y que nos suponen un reto mayor no se pueden
resolver de forma pasiva. Veremos, a continuación, brevemente en qué
consiste la solución de problemas.
La solución de problemas se refiere a cuatro procesos importantes (Nezu
y Nezu, 1991; Nezu y cols., 1993; Nezu, y cols., 1997a).
En primer lugar, el paciente debe ser capaz de aprender a generar alternativas,
tal y como veremos cuando expongamos el proceso terapéutico en sí. En
segundo lugar, el paciente debe ser capaz de tomar decisiones. Por regla
general, en la vida nos vamos a encontrar con que ante un único problema
vamos a disponer de varias soluciones y debemos, por tanto, elegir entre ellas
aquella que mejor convenga a nuestros intereses. 
En tercer lugar, el proceso de solución de problemas supone un proceso de
aprendizaje, es decir, la meta del tratamiento es aprender cómo resolver
problemas desde un punto de vista general. Es decir, el modelo de Nezu lo
que está planteando es un proceso de entrenamiento que facilita lo que se
conoce, tal y como hemos comentado, como el transfer de aprendizaje, es
decir, ser capaces de aprender un proceso mediante el cual seamos capaces de
encontrar soluciones para una amplia variedad de situaciones problemáticas.
Desde este punto de vista, el modelo de Nezu se separa de otros modelos (por
ejemplo, Spivack, Platt y Shure, 1976), dedicados también a la resolución de
problemas, que lo que plantean es un entrenamiento en habilidades
específicas que sirven para resolver situaciones problemáticas concretas. Esto
es, la ventaja del modelo de Nezu consiste en que al entrenar a los pacientes
en habilidades generales, este transfer de aprendizaje se va a facilitar. Por
ejemplo, si enseñas a una mujer que comparte sus tareas como ama de casa
con su papel profesional (y que tiene, por tanto, múltiples obligaciones), a
organizar sus tareas de casa, este aprendizaje, estas nuevas habilidades,
pueden aparecer en otras situaciones, como por ejemplo, su ámbito laboral.Por tanto, el entrenamiento en solución de problemas es importante porque
facilita, en cuarto lugar, este transfer de entrenamiento o de aprendizaje y, en
este sentido, nos permite llevar a cabo un proceso por el cual vamos a ser
capaces, por regla general y de forma constante, de solucionar problemas a lo
largo de toda nuestra vida. Pero, ante todo, debemos recalcar que lo que está
planteando el modelo de Nezu es algo muy importante para la psicoterapia, es
decir, la incapacidad o las dificultades que podamos tener a la hora de
resolver situaciones problemáticas va a ser una condición necesaria y
suficiente para que se produzca o aparezca un trastorno de tipo emocional
(Nezu y Nezu, 2001). Por ejemplo, la mujer que trabaja en casa y fuera del
hogar que mencionábamos en el párrafo anterior podría desarrollar una
depresión cuando fuera incapaz de organizar sus situaciones cotidianas, lo
cual la llevaría a sentirse mal por ello, baja autoestima, problemas de
disciplina con sus hijos, por ejemplo, deterioro de la relación con su marido,
etc. La interacción entre problemas sin resolver y síntomas depresivos
contribuirá, probablemente, a empeorar el estado de la paciente. Es decir, la
filosofía de la resolución de problemas se sintetiza en lo siguiente: es más
importante enseñar a la gente a pescar que darles un pez para que coman un
solo día (Nezu, 1998).
¿Cuáles serían los principales componentes del proceso de resolución de
problemas?
En primer lugar, la orientación hacia el problema. En segundo lugar, las
reacciones comportamentales que tienen los individuos ante una situación
que consideran difícil o problemática y en tercer lugar, y eso formaría parte
del propio proceso de tratamiento, lo que Nezu y colaboradores denominan el
proceso racional de resolución de problemas.3 Veremos, en primer lugar, en
qué consiste la orientación hacia el problema. 
En el cuadro 2 tenemos los elementos principales de la orientación hacia el
problema. Uno de los aspectos más importantes del tratamiento de solución
de problemas es conocer cual es la orientación que los pacientes, o las
personas sometidas al entrenamiento, tienen cuando están ante una situación
problemática. Por regla general, asociamos la palabra “problema” con algo
insalvable, difícil, como una montaña imposible de superar. Sin embargo, el
modelo (y eso justifica su inclusión como modelo típicamente cognitivo)
pretende trabajar con las creencias, atribuciones y expectativas que los
pacientes tienen sobre las situaciones problemáticas que normalmente son del
tipo: “no me gusta lo que me está pasando”, “estoy desbordado por la
situación y no voy a ser capaz de afrontarla nunca”, “me gustaría desaparecer
durante una temporada a ver si así se me solucionan las cosas”, etc. Este
trabajo cognitivo es fundamental al inicio del tratamiento, como un paso
previo al propio proceso de resolución. De manera, que la primera tarea que
debemos hacer, dentro del modelo de solución de problemas, es detectar el
tipo de orientación del paciente hacia las situaciones problemáticas.
Fundamentalmente, lo que tiene que comprender la persona sometida al
entrenamiento es que los problemas son algo normal, que forman parte de la
vida y, por tanto, lo que debemos hacer es desarrollar una actitud mediante la
cual definamos los problemas en términos de soluciones apropiadas y no de
situaciones imposibles o insalvables (Nezu, 1998).
3. Existen medidas desarrolladas por Nezu y su grupo que valoran los niveles y las insuficiencias
de los sujetos en los principales componentes del proceso de solución de problemas, como por ejemplo
en SPSI-R (D’Zurilla y cols., 2002).
Cuadro 2. Elementos principales de la orientación hacia el problema
(Nezu, 1998)
 LA ORIENTACIÓN HACIA EL PROBLEMA
* Percepción del problema
* Atribuciones sobre el problema
* Estimaciones sobre el problema
* Creencias sobre el control personal * Reacciones emocionales
La orientación hacia el problema es tan importante que forma parte como
primer apartado del propio proceso de entrenamiento. La nueva actitud ante
los problemas que el modelo quiere conseguir se resumiría en los siguientes
apartados (D’Zurilla y Nezu, 2001; Nezu, Nezu y Perri, 1990): 
1) La habilidad para reconocer un problema de forma precisa
cuando éste aparece.
2) Adoptar la perspectiva filosófica que considere a los problemas
como una parte normal e inevitable de nuestras vidas. Es decir,
y relacionado con este apartado y el anterior, el modelo de Nezu
busca que el paciente en lugar de dejar que las situaciones difí
ciles se “apoderen” de él, logre algo parecido a lo siguiente: “esto
es un problema (no una montaña o una situación insalvable), los
problemas tienen solución si uno se esfuerza en ello y voy a
intentar hacerlo, de la forma adecuada.”
3) Identificar o atribuir la causa del problema de una manera
correcta. Es decir, saber “qué me pasa”. Por ejemplo, la mujer con
múltiples roles, que ha desarrollado una depresión, puede darse
cuenta de que la situación ha empezado a hacerse insostenible
cuando sus dos hijos han aumentado sus actividades extraescolares (y emplea
mucho tiempo en llevarlos y recogerlos), y a ella la
han cambiado de puesto en el trabajo (lo cual supone un mayor
esfuerzo o la necesidad de adaptarse), o cuando por cuestiones de
salud, sus padres han ido a vivir con ella (ya que requieren cuidados
continuos y suponen más personas en casa, a su cargo). 4) La tendencia a
valorar nuevos problemas como desafíos, en lugar
de como catástrofes, o como situaciones que debemos evitar a
toda costa. Es decir, aumentar las expectativas de los pacientes
de que son capaces de implicarse, con éxito, en actividades de
solución de problemas.
5) Adoptar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas.
Esto se refiere a creer en nuestras propias posibilidades para
afrontar, de forma eficaz, situaciones problemáticas. 6) Reconocer,
igualmente, que los problemas complejos pueden
requerir más tiempo y más esfuerzo para resolverlos. 7) Esta orientación
positiva hacia los problemas implica, igualmente, nuestro deseo de
resolverlos en el momento adecuado. 8) Finalmente, esta actitud se refiere a
nuestra habilidad para ser
capaces de inhibir la tendencia a actuar de forma impulsiva
cuando estamos resolviendo situaciones problemáticas. Esta
tendencia a actuar de forma impulsiva es uno de los dos comportamientos
básicos que Nezu señala que están relacionados con la no-resolución de
problemas sociales. El segundo comportamiento básico se refiere a la
tendencia a evitar, o eludir, resolver una situación problemática cuando ésta
se da, tal y como hemos visto. Es decir, debemos impedir que el paciente
continúe utilizando las mismas respuestas que ha empleado con anterioridad,
ya sea impulsivas o de evitación. El paciente debe “PARARSE” y
“PENSAR”.
Para facilitar el trabajo con esta orientación hacia el problema, el
terapeuta puede utilizar cualquier técnica de tipo cognitivo (D’Zurilla y Nezu,
2001) encaminada a cambiar creencias, expectativas o atribuciones (véase,
por ejemplo, capítulos 3 y 4). Por ejemplo, si las expectativas ante el
problema son consecuencia de distorsiones cognitivas (véase capítulo 4),
entonces, el terapeuta puede utilizar cualquiera de las técnicas de
reestructuración encaminadas a modificar estas distorsiones de tipo cognitivo
(Beck y cols., 1979; Beck, Emery y Greenberg, 1985; Dryden y Ellis, 1987)
que por regla general irían en la línea de pensamientos catastróficos (“nada
me va a salir bien”), inferencias arbitrarias (“no vale la pena que lo intente”),
personalizaciones (“yo soy la única culpable de esta situación”), etc.
Se enseña a los pacientes a utilizar sus sentimientos o emociones como
claves o señales de que están ante una situación problemática. También es
útil utilizar imágenes visuales, por ejemplo, una señal de un semáforo en rojo,
o una bandera roja, que significa que deben “pararse y pensar”. De manera
que el proceso racional de solución de problemas no puede comenzar hasta
que no se haya trabajadoy conocido extensamente cual es la orientación
hacia el problema del paciente y se haya modificado en el caso de que sea
necesario.
4. El proceso racional de resolución de problemas
El proceso racional de resolución de problemas consta de cinco fases que
parecen ser necesarias y eficacias para aumentar la eficacia del procedimiento
(Larson, 1990). Aunque en un principio parecen substituirse las unas a las
otras, muchas veces (sobre todo cuando el tratamiento está avanzado) se
articulan conjuntamente. En este apartado seguiremos, fundamentalmente, los
trabajos de Nezu, Nezu y Perri (1990), Nezu y Nezu (1991) y Nezu y cols.
(1997a,b). Comenzaremos describiéndolas, brevemente.
4.1. Primera fase de la resolución de problemas
La primera fase, como ya se ha dicho, se denomina de orientación hacia
el problema y en ella debemos tener en consideración cinco cuestiones
principales, además de lo ya comentado en el apartado anterior.
1) Percepción del problema, es decir, el paciente debe ser capaz de
reconocer y clasificar un problema. Es decir, “esto es lo que me pasa y debo
afrontar”. Por ejemplo, “debo parar las críticas de un compañero de trabajo
ante mis propias tareas”.
2) Atribuciones sobre el problema, es decir, el paciente debe explorar las
causas o el contexto de aparición del problema. Por ejemplo, y siguiendo con
el ejemplo anterior, el paciente puede hacer la siguiente atribución: “me
critica porque me tiene manía y quiere hacer que me sienta mal” lo cual
redundaría en una orientación negativa, o hacer la siguiente atribución: “me
critica porque la nueva jefa nos ha pedido a todos nosotros que supervisemos
los trabajos de los demás”, lo cual representaría una visión diferente.
3) Valoración del problema, es decir, cuál sería el significado que el
problema tiene para el bienestar personal o social del paciente. Por ejemplo,
“me siento mal porque me veo inferior y controlado por los demás”.
4) Control personal. Fundamentalmente, el control personal se centra en
dos cuestiones: en primer lugar, que el problema se perciba como controlable
y con solución y, en segundo lugar, que el sujeto piense que puede resolver el
problema por medio de sus esfuerzos o de su capacidad. Por ejemplo, “no
puedo solucionarlo porque temo que me critiquen más al verme vulnerable y
los demás se sumen a las críticas. Además, no soy capaz de encontrar el tono
de voz adecuado, ni las palabras para expresarme”.
5) Compromiso de tiempo y esfuerzo, es decir, la estimación precisa del
tiempo que va a tardarse en solucionar con éxito el problema y la disposición
del individuo a dedicar el tiempo y el esfuerzo necesarios para solucionar el
problema.
4.2. Segunda fase de la resolución de problemas
El segundo momento en el proceso de solución de problemas, se refiere a
la definición y formulación del problema y consta, a su vez, de cuatro
apartados.
1) Recogida de la información, o lo que es lo mismo, recoger información
sobre la tarea que se debe realizar. Por ejemplo, el papel que uno tiene que
representar ya sea como empleado, padre, estudiante, etc. Y en segundo
lugar, se refiere, igualmente, a la información de tipo social, cultural, etc., es
decir, se refiere a las características conductuales del propio sujeto y a las de
aquellos con los que tiene que interactuar, incluyendo creencias,
sentimientos, etc.
2) La definición y formulación del problema supone comprender el
problema, esto es, que el paciente sea capaz de organizar la información de
manera que entienda la naturaleza del problema.
3) El proceso supone el establecimiento de objetivos, es decir, plantear
los objetivos en términos específicos y lo más concretos posibles y, desde
luego, evitar plantearse objetivos que sean poco realistas o inalcanzables.
4) El último elemento de la definición y formulación del problema se
refiere a la revaluación del problema, es decir, una vez que se ha concretado y
definido el problema, se vuelve a evaluar con más precisión la importancia de
éste, considerando los beneficios, las ventajas o, desventajas, de resolverlo o
de no.
4.3. Tercera fase de la resolución de problemas
El tercer elemento en este esquema general del proceso de resolución de
problemas se refiere a la generación de alternativas. Como veremos más
adelante, la generación de alternativas se rige por tres principios
fundamentales: 1) cantidad; 2) aplazamiento del juicio, y 3) variedad.
4.4. Cuarta fase del proceso de resolución de problemas
 
El cuarto momento en este proceso se refiere a la
toma de decisiones
. La toma de decisiones supone, varias cosas:
1) El paciente debe ser capaz de anticipar los resultados de la solución,
esto es, las consecuencias positivas y negativas esperadas, tanto a corto como
a largo plazo.
2) El paciente debe ser capaz de evaluar, juzgando y comparando los
resultados de cada solución, es decir, evaluar estos resultados en relación a la
resolución del problema, el bienestar emocional, el tiempo-esfuerzo
empleado y el bienestar, personal y social general.
3) Preparar una solución, ya sea una solución simple o una combinación de
soluciones.
 4.5. Quinta fase del proceso de resolución de problemas
El quinto y último apartado, en este proceso, se refiere a
la puesta en práctica de la solución y la verificación
y se compone de cinco pasos.
1) Llevar a cabo la solución elegida. En el caso de que no sea posible
llevar a cabo la solución que se ha considerado más adecuada, se puede
volver a etapas previas de la solución de problemas para intentar encontrar
una solución alternativa o, si esto no es posible, centrarse en ver como se
pueden evitar o superar los obstáculos que hayan surgido y que impiden
llevar a cabo la solución elegida.
2) La puesta en práctica requiere de un autorregistro, es decir, el paciente
debe, en primer lugar, auto-observarse y ver cómo está poniendo en práctica
la solución y el producto o resultado de esta solución. Y en segundo lugar, se
refiere, igualmente, al registro o medición de la actuación y de su resultado
3) Este proceso requiere de una autoevaluación. La autoevaluación
supone tener en cuenta la solución del problema, el bienestar emocional, la
cantidad de tiempo y esfuerzo empleado y establecer una razón beneficio-
coste total o bienestar personal social y general.
4) El proceso permite un auto-reforzamiento, es decir, el paciente debe
recompensarse por el trabajo bien hecho si el resultado es satisfactorio. Si la
discrepancia entre el resultado obtenido y el esperado no es satisfactoria se
debe pasar al siguiente y último elemento de este proceso.
5) Recapitular y reciclar. Esto supone, como el nombre indica, volver al
proceso de solución de problemas y averiguar qué correcciones se pueden
hacer para hallar una solución más eficaz.
Ya hemos visto, en el apartado anterior, el primer paso en el proceso de
solución de problemas, es decir la orientación hacia el problema, pasaremos
ahora a exponer, de forma más amplia, los aspectos más relevantes de los
cuatro elementos restantes del proceso. Comenzando por la definición y
formulación del problema.
La meta de la definición del problema es la de llegar a aclarar y
comprender cuál es la naturaleza específica del problema, así como la de
esbozar una serie de metas y objetivos lo más realistas posibles (Nezu, Nezu
y Perri, 1990; Nezu, Nezu y Houts, 1993; Nezu y Nezu, 2001). El
entrenamiento en este componente de la solución de problemas se centra en
las siguientes cinco operaciones:
En primer lugar, buscar todos los hechos disponibles y toda la
información relacionada con el problema.
En segundo lugar, al igual que en todos los modelos conductuales, describir
los hechos y la información en los términos más claros posibles y menos
ambiguos.
En tercer lugar, diferenciar información relevante de la irrelevante y los
hechos objetivos de lo que pueden ser inferencias no verificadas, supuestos e
interpretaciones.
El cuarto aspecto se refiere a identificar los factores y las circunstancias que
convierten a la situación en un problema.
Y enquinto y ultimo lugar, se refiere a establecer una serie de metas de
solución de problemas realistas.
La idea es convertir a los pacientes en periodistas de investigación personal
como una forma de recoger información concreta y específica en términos
igualmente específicos sobre el problema y separando los hechos, de las
inferencias y de los supuestos. Fundamentalmente, los pacientes deben
preguntarse lo siguiente: 
Quién, es decir, quién está implicado en el problema o quién es responsable
del problema. 
Qué, es decir, qué estoy sintiendo sobre el problema o, por ejemplo, qué está
sucediendo que me hace sentir triste, qué pienso en relación a mi problema,
qué ocurriría si no resuelvo el problema, etc.
Otra serie de preguntas se refieren al dónde, es decir, por ejemplo, dónde
sucede el problema; o se refieren a cuándo, es decir, cuándo comenzó el
problema, o cuándo se supone que debo resolver este problema.
El último tipo de preguntas se refiere a las preguntas en relación al por qué,
es decir, por qué ha ocurrido este problema y por qué me estoy sintiendo tan
triste, por ejemplo.
Se ha escrito mucho sobre el establecimiento de metas en psicoterapia. Todos
los manuales al respecto coinciden en afirmar la importancia de que las metas
sean concretas, bien descritas y lo más realistas posibles (i.e., Korchin, 1976).
Para facilitar el proceso de establecimiento de metas y su consecución, las
metas se pueden dividir, a su vez, en otras submetas. Por ejemplo, un
paciente puede plantear como meta del tratamiento conseguir establecer una
relación satisfactoria con un miembro de sexo opuesto; como posibles
submetas en relación a esta meta general podríamos incluir: disminuir
cualquier déficit de habilidades interpersonales que el paciente pueda tener,
por ejemplo, problemas de comunicación que faciliten dificultades en sus
relaciones. Podríamos establecer como submeta que logre conocer a más
personas, establecer más citas y disminuir el grado de malestar asociado a los
fracasos, o el miedo al rechazo cuando éste se da. 
A la hora de establecer las metas, se han identificado dos tipos básicos de
metas (Nezu, Nezu y Houts, 1993): las metas centradas en el problema y las
metas centradas en la emoción. 
Las metas centradas en el problema se refieren a establecer objetivos
relacionados con cambios reales en la misma situación problemática. Este
tipo de metas son especialmente importantes en aquellas situaciones que son
posible cambiar, por ejemplo, cómo organizar unas vacaciones familiares.
Por otro lado, las metas focalizadas en la emoción tienen como objetivo
lograr reducir o minimizar el impacto del malestar asociado con la
experiencia de un problema. Por regla general, estas metas se refieren a
aquellas situaciones que se identifican como imposibles de cambiar, por
ejemplo, la muerte de un familiar. En la mayoría de los procesos de
tratamiento este establecimiento de metas no solamente se va a centrar en una
de estas categorías, sino en ambas. 
El último paso importante en esta fase del entrenamiento se refiere a la
identificación de los obstáculos que pueden aparecer cuando estamos
resolviendo un problema determinado y que impiden, de forma concreta, que
se alcancen los objetivos deseados. Entre los factores que hacen que una
situación sea problemática podemos encontrar (Nezu y Nezu, 1991): la
novedad, por ejemplo, cambiar el lugar de residencia; la incertidumbre, por
ejemplo, cambiar el puesto de trabajo; las demandas conflictivas del
estímulo, por ejemplo, pelearse con la pareja por el tipo de educación o por
decisiones que atañen a los hijos; la falta de recursos, por ejemplo, recursos
económicos limitados, o cualquier otra limitación o deficiencia personal o
ambiental. Una valoración realista y objetiva de estos obstáculos es
importante ya que puede llevar en muchas ocasiones a revaluar todas las
metas anteriormente propuestas.
Pasaremos al tercer componente del proceso de resolución de problemas. El
objetivo general de este componente de generación de alternativas es lograr
encontrar la mayor cantidad posible de soluciones alternativas para el
problema y no focalizarse en unas pocas, así como incrementar la
probabilidad de que el paciente sea capaz de identificar, de entre todas las
alternativas disponibles, cuales pueden ser más eficaces (Nezu y Nezu, 1991).
Como ya se ha expuesto, la generación de alternativas se refiere o, sigue, tres
principios básicos que formarían parte de lo que se conoce en este contexto
como el torbellino de ideas.
El primero de estos principios se refiere al principio de cantidad, es decir,
cuantas más ideas alternativas se produzcan mayor será la probabilidad de
que se encuentren o generen opciones eficaces o de gran calidad. Las dos
reglas básicas para aplicar este principio serían:
1) Generar la mayor cantidad posible de respuestas.
2) Combinar y mejorar las repuestas para alcanzar nuevas soluciones
adicionales.
Esta regla del torbellino de ideas está diseñada para facilitar encontrar un
amplio rango de respuestas que formen parte del repertorio conductual del
paciente, así como minimizar los factores que pueden inhibir o limitar el
potencial de éste para el pensamiento creativo.
El segundo principio, el aplazamiento del juicio, sugiere que la regla de
cantidad pueda aplicarse mejor si se elimina el juicio sobre la calidad o la
eficacia de cualquier idea hasta que se produzca una lista exhaustiva.
Indudablemente, el único criterio que se debe seguir es que las alternativas
que se empiezan a generar sean relevantes para el problema sobre el cual se
está intentando buscar una solución. En cualquier caso, las valoraciones de
las opciones siempre se van a reservar para la siguiente fase, es decir, para la
fase de toma de decisiones.
El último principio de este torbellino de ideas, esto es, el principio de la
variedad, anima a los pacientes a pensar en un amplio rango de soluciones
posibles a través de una variedad de estrategias o tipos de enfoque, en vez de
centrarse sólo en una o dos ideas limitadas. Al igual que en el listado de
problemas, cuando estemos generando opciones de solución, los pacientes
deben utilizar términos concretos y sin ningún tipo de ambigüedad.
Inicialmente D’Zurilla y Goldfried (1982) plantearon dos variantes a este
proceso de generación de alternativas.
En la primera de estas variantes, el paciente genera la mayor cantidad
posible de estrategias utilizando las reglas del torbellino de ideas, para
después pasar a hacer un cribado general de estas estrategias y eliminar
aquellas que son irrelevantes, inferiores o que no se pueden poner en práctica.
Finalmente, se pasa a generar alternativas, tácticas o medios para poner en
práctica cada una de las estrategias que quedan, siguiendo, de nuevo, las
reglas del torbellino de ideas. Cuando se llega a la fase de toma de decisiones
se evalúan todas estas tácticas específicas para intentar decidir cual de ellas
sería la mejor solución.
La segunda posibilidad de este proceso de generar alternativas se refiere a
que el paciente debe generar la mayor cantidad de soluciones posibles para
pasar después a la fase de toma de decisiones, evaluar cada una de las
alternativas y elegir la mejor estrategia o combinación de ellas que sirva para
solucionar el problema. Una vez hecho esto el paciente vuelve de nuevo a la
fase de generación de alternativas para buscar tácticas alternativas para poner
en práctica esta solución, después de lo cual vuelve de nuevo a la fase de
toma de decisiones para seleccionar cual va a ser la solución final o
específica. Esta segunda posibilidad o variante en el proceso simplifica toda
la fase de toma de decisiones, y la hace más eficaz, ya que se evalúan menos
estrategias o alternativas, es decir, solo se evalúa aquella alternativa elegida
para llevar a cabo una determinada solución. Sin embargo, este enfoque sólo
va a ser adecuado cuando el paciente está lo suficientemente familiarizado
con todas las alternativas o todas las estrategias que ha desarrollado, de forma
queesto le facilite llevar a cabo una evaluación lo más precisa posible de
estas soluciones a un nivel general. Sin embargo, cuando el paciente esté
intentando resolver situaciones para las cuales le surjan alternativas nuevas o
con las que esté poco familiarizado, el primer procedimiento va a ser mucho
más eficaz ya que supone una evaluación detallada de todas las alternativas
posibles a un nivel específico y concreto.
Veamos un ejemplo de en qué puede consistir esta generación de
alternativas (Nezu, Nezu y Houts, 1993). Por ejemplo, María, viuda que vivía
sola, aunque con sus hijos ya adultos viviendo en las cercanías, quería seguir
siendo independiente y fuerte tras la muerte de su marido lo que la llevó a
minimizar su necesidad de visitas o de recibir apoyo de su familia. Sus
familiares, respetaron el deseo de María, dejándola espacio para que se
recuperara plenamente. Sin embargo, esto llevó a que María se sintiera sola
en bastantes ocasiones, de manera que durante el proceso de solución de
problemas esta cuestión o este problema, se definió como “querer que sus
familiares y sus personas más queridas estuvieran en su compañía con más
frecuencia”. Durante algunas sesiones de torbellino de ideas, María generó
las siguientes soluciones alternativas (bien diversas) para este problema:
escribir cartas a sus familiares, en donde les pidiera que la visitaran,
comprarse una mascota, dar una fiesta, visitar a sus familiares cuando se
sintiera bien, ir al centro local de la comunidad y buscar voluntarios que
pudieran acudir a su casa, hablar con los amigos y la familia y pedirles que la
visitaran con más frecuencia, buscar gente nueva y olvidar a la familia,
comenzar un grupo de lectura en una tienda local, invitar a los amigos de la
iglesia a su casa, comprar un computador y mandar correos electrónicos a los
miembros de la familia, asociarse a grupos de apoyo locales, o llamar con
mayor frecuencia a amigos y familiares por teléfono.
El entrenamiento en la fase de toma de decisiones implica identificar un
amplio rango de posibles consecuencias, aquellas que podrían ocurrir si el
paciente pone en práctica una de las alternativas generadas en la fase anterior.
Esto supone generar una lista de resultados específicos, anticipados de la
solución, los efectos a corto y a largo plazo y, por supuesto, las
consecuencias que puede traer elegir una alternativa, ya sean personales o
sociales (Nezu y Nezu, 1991; Nezu, Nezu y Houts, 1993).
Los criterios para evaluar estas consecuencias personales suponen tener
en cuenta los efectos de elegir una determinada alternativa para el propio
bienestar emocional (por ejemplo, María tendría que valorar cómo se va a
sentir mejor, si “comprándose una mascota” o “escribiendo una carta a sus
familiares”), el tiempo y el trabajo invertidos en poner en practica esta
alternativa, los efectos sobre el bienestar físico y los efectos sobre las
consecuencias asociadas con el bienestar de otros individuos y en las
relaciones interpersonales con el paciente (por ejemplo, si ampliará su grupo
de conocidos al asociarse a un grupo de apoyo local o si sus hijos estarán más
tranquilos y satisfechos si la visitan regularmente). Igualmente, los pacientes
deben poder valorar dos cosas: en primer lugar, la probabilidad de que una de
las alternativas elegidas sea realmente la más eficaz para lograr alcanzar los
objetivos, es decir, que esta alternativa tenga efectos concretos sobre el
problema; y, en segundo lugar, forma parte del entrenamiento hacer que el
paciente sea capaz de estimar la probabilidad de que puede llevar a cabo la
solución de la forma más deseable posible, es decir, estimar su capacidad
(por ejemplo, si María tiene dinero para comprarse y cuidar de una mascota o
comprarse un ordenador), y su propio deseo de poner en práctica esa solución
o esa alternativa, con independencia del efecto que pueda tener sobre el
problema. Además de seguir los criterios anteriores, a la hora de valorar las
alternativas los pacientes pueden indicar, por ejemplo, la razón coste-
beneficio total para cada opción, en una escala que vaya de –7 que sería
considerar a una opción como muy insatisfactoria o poco deseable, hasta +7
que sería considerar a la opción como muy satisfactoria o muy deseable.
Seguir estos criterios, y ser capaz de estimar cuantitativamente la bondad
o no de cada una de las alternativas, o de las soluciones elegidas, permite al
paciente generar un plan global de resolución de su problema. En el caso de
que llegados a este punto el paciente encuentre pocas soluciones, o se valoren
como poco eficaces, debe preguntarse lo siguiente: ¿tengo suficiente
información, he definido el problema correctamente, he hecho atribuciones
erróneas, son demasiado elevados mis objetivos, generé suficientes
alternativas?, etc. Si el paciente responde afirmativamente a alguna de estas
respuestas deberá retroceder a fases anteriores del proceso.
Veamos la quinta y última fase del proceso de solución de problemas, es
decir, la puesta en práctica de la solución y verificación (Nezu y Nezu,
2001).
La primera parte de esta última fase supone ejecutar o realizar las
opciones de solución elegidas, mientras que la segunda se refiere a evaluar de
la forma más cuidadosa posible los resultados que han ofrecido estas
soluciones. Después que se ha alcanzado una solución y ésta se ha puesto en
práctica, se anima a los pacientes a que comprueben las consecuencias, en su
vida real, de haber seguido esta solución. Para llevar a cabo esta fase, serán
de una gran ayuda los autorregistros que haya hecho el paciente, así como la
autoevaluación que haga de las consecuencias de estas soluciones. Estos
registros y evaluar estas consecuencias, requieren que el paciente se dé cuenta
de si hay un ajuste entre las ventajas de esa solución y las consecuencias de
ella. En el caso de que se dé tal ajuste, se anima al paciente, como ya se ha
expuesto en la introducción del proceso, a que se refuerce de alguna manera,
ya sea mediante un refuerzo de tipo verbal o refuerzos más tangibles o más
materiales.
Si el proceso de verificación da como resultado una discrepancia entre
metas, objetivos, consecuencias de estas metas y logros de estos objetivos,
entonces, se anima al paciente a volver a fases anteriores y comenzar, de
nuevo, todo el proceso.
Como vemos, estamos ante un procedimiento cognitivo-comportamental
muy estructurado, sistemático y directivo sin que esto signifique una puesta
en práctica mecánica y simplista de todo el procedimiento. La persona que
aprende a resolver problemas funcionaría como un científico (Strohmer y
Blustein, 1990) que: a) hace observaciones, b) desarrolla inferencias e
hipótesis, y c) comprueba hipótesis, tal y como reflejan las fases del
procedimiento que hemos expuesto.
En definitiva, como
metas específicas
del procedimiento tendríamos (Nezu, 2004):
1) Aumentar la orientación positiva del paciente hacia el problema.
2) Disminuir la orientación negativa del paciente hacia el problema.
3) Mejorar las propias habilidades racionales de solución de problemas.
4) Disminuir el estilo impulsivo, descuidado, de algunos pacientes.
5) Disminuir el estilo evitativo, de algunos pacientes.
El grupo de Nezu se ha preocupado de explicar cual debe ser el estilo de
aplicación de su modelo. En el cuadro 3 nos aparece un breve resumen de
estas características de aplicación que pasamos a exponer a continuación para
terminar este cuarto apartado.
Cuadro 3. Precauciones y aspectos a evitar a la hora de aplicar el
procedimiento de resolución de problemas (en Nezu y cols., 1997b)
PRECAUCIONES Y ASPECTOS A EVITAR
* Presentar el modelo de manera mecánica
* El modelo no es relevante para un paciente en particular
* No incorporar las tareas para casa en el tratamiento
* El terapeuta se centra más en la aplicación del tratamiento que en los
sentimientos generales del paciente dentro de una determinada sesión * El
terapeuta utiliza el humor imprudentemente
* El terapeuta sólo se centra en problemas superficiales
* Sepresta poca atención a la aplicación de una solución
* La evaluación de las ventajas y las limitaciones del paciente es inadecuada
Qué es lo que debemos hacer y qué es lo que no debemos hacer cuando se
pone en práctica un procedimiento de solución de problemas (Nezu, Nezu y
Houts, 1993):
1) No presentar la solución de problemas de una forma mecánica, es
decir, no se debe aplicar de una forma fría, sino dentro de una atmósfera
terapéutica de apoyo, interactiva y en donde se dé una gran importancia a una
buena relación paciente-terapeuta.
2) La solución de problemas debe convertirse en algo relevante para cada
paciente, es decir, los ejemplos que se den o con los que se trabaje deben ser
específicos y relevantes para el cliente con el que se esté trabajando en ese
momento, de manera que la solución de problemas debe estar siempre
adaptada a las características del paciente o del grupo.
3) La solución de problemas incluye la asignación de tareas para casa. Al
igual que en los otros modelos cognitivos, la práctica es un aspecto muy
importante y se debe animar y alentar al paciente a poner en práctica los
diversos elementos del tratamiento con la mayor frecuencia posible.
4) El foco está en el paciente, pero también en el tratamiento. Aunque el
terapeuta debe estar centrado en aplicar correctamente el método, el paciente
y sus problemas son siempre el foco principal de la atención.
5) La solución de problemas aconseja no focalizarse en problemas
superficiales, esto es, el terapeuta debe utilizar sus propias habilidades de
solución de problemas para decidir cuál debe ser el foco más adecuado de
tratamiento.
6) Hay que centrarse en la puesta en práctica de la solución, es decir, se
debe animar al paciente a que ponga en práctica la mayor cantidad posible de
soluciones a lo largo del entrenamiento para ver si éstas tienen éxito o si se
necesita, como ya se ha comentado, volver a comenzar todo el proceso.
7) Sería un gran error ignorar las emociones del paciente a la hora de
desarrollar el procedimiento. Como ya se ha dicho, no debemos centrarnos
exclusivamente en metas centradas en el problema, sino en metas focalizadas
también en la emoción.
8) Se deben utilizar esquemas como ayudas en el entrenamiento. Los
esquemas ayudan a los pacientes a recordar y practicar las habilidades de
solución de problemas entre sesiones. Los esquemas que se dan al paciente
deben estar siempre relacionados con el tipo de problemas por los cuales está
en tratamiento.
5. Aplicación del procedimiento en poblaciones concretas
Como ya comentamos en la introducción de este capítulo el
procedimiento de solución de problemas se aplica fundamentalmente en tres
áreas. En el campo clínico, por ejemplo, para el tratamiento de trastornos
como la depresión; en el campo de las decisiones clínicas para el
entrenamiento de terapeutas y, en tercer lugar, en el entrenamiento de
cuidadores o familiares de pacientes con problemas de salud física.
Veamos algunas cuestiones relacionadas con el primero de estos campos.
Para el tratamiento de los problemas psicológicos el modelo de Nezu sigue,
paso a paso, los aspectos del procedimiento tal y como han sido descritos en
el apartado anterior, sin embargo hay algunas cuestiones específicas que
debemos mencionar, puesto que este modelo ha sido uno de los elegidos para
el trabajo con los casos clínicos.
Las metas de tratamiento con un paciente depresivo serían (Nezu, Nezu y
Perri, 1990): 1) Ayudar a los individuos depresivos a identificar situaciones
previas o actuales estresantes (acontecimientos de vida y problemas
cotidianos) que pueden ser antecedentes del episodio depresivo; 2) Disminuir
el grado en el que la depresión impacta de forma negativa en sus futuros
intentos de afrontamiento; 3) Incrementar la efectividad de sus intentos de
resolver problemas al afrontar situaciones problemáticas cotidianas; y 4)
Enseñar habilidades generales que permitan al individuo deprimido manejar
de forma eficaz problemas futuros como una forma de intentar prevenir
posibles reacciones depresivas.
Así, por ejemplo, si se está trabajando con un paciente depresivo
deberíamos partir de un análisis conceptual y clínico en tres niveles (Nezu y
cols., 1997b):
El primer nivel de análisis en una depresión se centra en las relaciones
transaccionales entre cuatro importantes variables: 1) acontecimientos
negativos de vida relevantes; 2) problemas actuales; 3) estrategias de
resolución de problemas y, 4) síntomas depresivos. Lo que plantean Nezu y
cols. (1997b) es que, en la depresión, los acontecimientos de vida de tipo
negativo y problemas diarios también negativos, van a jugar un importante
papel causal. Además, en la medida que seamos capaces de enfrentarnos a
estas situaciones estresantes, gracias a nuestros procesos de resolución de
problemas vamos a experimentar, en mayor o menor grado, síntomas
depresivos en función de estas situaciones estresantes. Además, la depresión
que estemos experimentando va a generar, o puede generar, problemas
nuevos o diferentes e incluso situaciones vitales estresantes, negativas o
amenazadoras que generen un incremento en los síntomas depresivos.
El segundo nivel de análisis dentro del modelo de solución de problemas
para el tratamiento de una depresión incluye tener en cuenta, a la hora de
plantear un programa de tratamiento, factores de vulnerabilidad, tales como
variables biológicas y genéticas, así como la historia de aprendizaje y
desarrollo del paciente. Para llevar a cabo este segundo nivel de análisis
indudablemente el terapeuta debe disponer de las necesarias pruebas
biológicas o genéticas, o en todo caso, remitir al paciente al médico para que
las realice. Respecto a la historia de aprendizaje, está claro, dentro de una
perspectiva transaccional del estrés, que el aprendizaje primario y la historia
de desarrollo del paciente influye, en gran medida, en variables importantes
como situaciones destacadas de vida, problemas, resolución de problemas o
capacidad para resolverlos y síntomas depresivos. Por ejemplo, la historia
previa puede afectar a la importancia percibida de una situación estresante
concreta, a su fuerza y al impacto que tenga en nosotros, así como afectar la
eficacia global de la habilidad que podamos tener para resolver los
problemas.
El tercer nivel de análisis se refiere a la relación que podamos establecer
entre depresión y cualquiera de los principales componentes de la resolución
de problemas que acabamos de exponer en el apartado 4. Según los estudios
del grupo de Nezu la depresión puede ser una consecuencia de una
deficiencia o una disminución en la eficacia o efectividad en alguno, o en
todos de los cinco componentes principales de la resolución de problemas. Es
decir, un individuo puede tener una orientación hacia el problema muy
negativa y fallar, por tanto, en este componente, pero sin embargo, ser capaz
de generar fácilmente alternativas y tomar decisiones. Por otro lado, otro
individuo puede, sin embargo, fallar absolutamente en todas y cada una de las
fases del proceso de resolución de problemas.
No obstante, lo que va a caracterizar a un paciente depresivo es una
orientación negativa hacia el problema. Como ya se ha expuesto, la
orientación negativa hacia el problema se compone de expectativas,
atribuciones y distorsiones cognitivas que en la línea de los otros modelos
cognitivos, por ejemplo de reestructuración cognitiva, deben conocerse y
resolverse antes de pasar al proceso formal y racional de resolución de
problemas. Tras este análisis, el proceso de tratamiento de un paciente
depresivo se organizará siguiendo las fases del procedimiento de solución de
problemas, tal y como lo hemos descrito.
Uno de los campos en los que consideramos más interesante la aplicación
del modelo es en el campo del entrenamiento a los terapeutas para resolver
problemas y tomar decisiones clínicas. Aquí lo que ha hecho el grupo de
Nezu es aplicar y modificar, en parte, el modelo original de tratamiento en
problemas clínicos acercándolo a las necesidadesde la toma de decisiones
clínicas. En este sentido, siguen manteniendo la misma estructura en cinco
fases, aunque perfilándolas de manera distinta. Por ejemplo, en relación a la
fase de orientación hacia el problema es importante conocer el punto de vista
del terapeuta sobre el mundo, el cual le ofrece esa metáfora mediante la cual
puede comprender, predecir y explicar la naturaleza humana. Al igual que en
el tratamiento de casos clínicos, la fase de definir y formular el problema
supone: a) recoger información relevante sobre el problema; b) separar
hechos de supuestos, y c) identificar los problemas que conducen a esa
situación problemática. En relación a la generación de alternativas se siguen
los mismos principios, sin variación, del torbellino de ideas. Finalmente, y en
relación a la puesta en práctica de la solución y verificación, los principios
seguidos son los mismos que en el campo clínico (Nezu y Nezu, 1993).
Por lo tanto, el clínico debería tener en cuenta lo siguiente a la hora de
planificar, de forma eficaz, un tratamiento (Nezu y cols., 1997a):
1) Seleccionar, es decir, el clínico debe identificar y resolver las
dificultades iniciales. Por ejemplo, una pobre motivación del cliente o los
sesgos que pueda tener el terapeuta en su conceptualización del caso durante
la etapa de análisis del problema.
2) La tarea del clínico consiste en encontrar aquellos factores que se
relacionan de forma etiológica y funcional con las dificultades del cliente y
articular los objetivos del tratamiento.
3) Durante la etapa de diseño del tratamiento, el clínico debe tratar de
encontrar aquellas estrategias de intervención que van a ofrecer una mayor
posibilidad de un éxito terapéutico.
4) En la última fase, la ejecución y evaluación del tratamiento, el clínico
lleva a cabo este tratamiento y al igual que haría un paciente depresivo al cual
se lo está tratando con el proceso de solución de problemas, el clínico debe
evaluar los efectos de llevar a cabo la solución elegida.
El tercer campo de aplicación del modelo de solución de problemas es el
denominado cuidador familiar preparado. Este término de cuidador familiar
se refiere a aquel miembro de la familia o a la persona significativa que sea
responsable de cuidar, diariamente, al individuo con una enfermedad crónica,
como, por ejemplo, un trastorno del desarrollo, problemas emocionales o
psiquiátricos graves, diabetes, problemas cardiacos, cáncer, enfermedades
autoinmunes, etc. Este campo de aplicación es importante, puesto que
cuestiones sanitarias y político-sociales han contribuido a aumentar las
responsabilidades de los familiares hacia “sus” enfermos, por lo que nos
encontramos con un número mayor de personas realizando múltiples tareas.
Hay dos formas de resolver este problema (Houts y cols., 1996): a) aumentar
la disponibilidad de servicios de asistencia sanitaria en el hogar, y b)
aumentar la competencia en los cuidados que ofrecen los cuidadores. Y ahí es
donde juega un papel importante el modelo de Nezu en este campo de tanta
relevancia y costo social.
Los cuidadores de este tipo de pacientes se enfrentan, por regla general, a dos
tipos principales de problemas (Nezu y cols., 1997a):
1) Los problemas derivados de la multiplicidad de roles, es decir, el
cuidador de un paciente con una enfermedad crónica debe ser muchas cosas a
la vez, es decir, terapeuta, enfermero, amigo, maestro, cocinero, dietista,
taxista, etc. Indudablemente, este tipo de desempeño de roles va a depender
en gran medida de la enfermedad (y sus consecuencias) en concreto que
tenga el enfermo al cual está cuidando.
2) El segundo tipo de problemas se refiere a las consecuencias
emocionales y psicológicas que para el cuidador puede tener estar pendiente
de una persona en estas circunstancias. Entre los problemas más frecuentes
están, lógicamente, los sentimientos de tristeza, aislamiento, cólera, miedo,
confusión y culpa.
Los cuidadores que reciban el entrenamiento en solución de problemas
pueden afrontar satisfactoriamente tanto uno como otro tipo de problemas.
Para ello el grupo de Nezu ha desarrollado un modelo que es una variante, de
nuevo, del modelo original de solución de problemas que destaca cuatro
componentes resumidos en el acrónimo COPE, es decir, creatividad,
optimismo, planificación e información experta. La creatividad implica la
necesidad de ser original, flexible y adaptable cuando estamos haciendo
frente a un problema, como suele ser necesario en las estrategias de búsqueda
de alternativas, tal y como vimos cuando se expuso el torbellino de ideas. El
optimismo se relaciona con el componente de la orientación hacia el
problema y es muy relevante, sobre todo, en relación a los aspectos
emocionales asociados con el cuidado de una persona con una enfermedad
crónica. La planificación destaca la naturaleza totalmente ordenada,
sistemática y racional que debemos seguir a la hora de resolver los problemas
de la vida. Es decir, aquí seguimos utilizando el mismo estilo estructurado,
directivo, que el modelo sigue cuando se aplica a pacientes en otras áreas
problemáticas.
Finalmente, la información experta se centra en obtener directrices de
información específica sobre cómo y cuándo debemos ayudar a resolver
problemas de los pacientes. Este componente se añadió a los originales del
modelo para adaptarlo a este campo (Houts y cols., 1996).
En el cuadro 4 nos aparece un resumen de aplicación del modelo para
cuidadores de pacientes de cáncer. Pasaremos a ampliar brevemente el
contenido de este cuadro (Houts y cols., 1994).
Cuadro 4. Guías para el cuidador familiar preparado (en Houts y cols.,
1994)
 COPE
C
:
C
reatividad
 O: O
ptimismo
 P: P
lanificación
 E:
información
E
xperta
* Vea el obstáculo desde el punto de vista de otra persona
* Pida consejo a otra persona que haya pasado por lo mismo 
* Pregúntese cuán importante o grave es realmente el obstáculo
* Tenga una actitud positiva
* Espere tener éxito
* Tome descansos de sus actividades como cuidador
* Obtenga toda la información necesaria
* Repase lo que puede hacer
* Decida la mejor estrategia
* Considere los obstáculos
* Lleve a cabo su plan de acción y ajústelo
* Entienda el problema
* Sepa cuándo y dónde obtener ayuda profesional * Qué puede usted hacer
para ayudar
* Busque los posibles obstáculos
* Lleve a cabo y ajuste su plan
Respecto a la creatividad, se aconseja que el cuidador se plantee el reto
de estar pensando creativamente de forma continua, dado que cada persona es
única y cada problema es único, debe ser suficientemente creativo para
adaptarse a las situaciones que van surgiendo. Cualquier plan que se plantee
va a tener obstáculos. Si el plan no funciona como esperaba, el cuidador debe
tomarlo como un reto a su creatividad. Para pensar creativamente, se aconseja
que a la hora de afrontar los obstáculos, se hagan tres cosas:
En primer lugar, ver el obstáculo desde el punto de vista de otra persona,
es decir, ponerse en la piel de otra persona y preguntarse qué haría ésta en su
misma situación. Por ejemplo, si el paciente conoce a alguien que ha pasado
por una situación de enfermedad crónica y lo considera un ejemplo de
afrontamiento, puede preguntarse qué haría dicha persona si estuviera en su
lugar.
En segundo lugar, se puede pedir a otras personas que hayan afrontado
problemas similares, sugerencias o consejos sobre cómo se puede resolver o
salvar ese obstáculo. Por ejemplo, entrar en contacto con asociaciones de
enfermos o con grupos de apoyo a familiares.
En tercer y último lugar, el cuidador debe preguntarse en qué medida es
importante o grave ese obstáculo, es decir, ¿podemos dejar de lado el
obstáculo o tenemos que resolverlo antes de seguir adelante?
En cuanto al fomento del optimismo se aconseja tres cosas. En primer
lugar, desarrollar una actitud positiva. El desarrollo de esta actitud positiva es
una de las más importantes que un cuidador debe lograr para ayudar a la
persona con cáncer. Es decir, las personas que están bajo el estrés del cáncer
y desus cuidados necesitan alguien que las apoye y las aliente a reconocer las
cosas buenas cuando suceden, de manera que, y más específicamente, el
grupo de Nezu aconseja que para fomentar esa actitud positiva, el cuidador se
centre en los aspectos positivos de prestar atención (“estoy ayudando a
alguien al que quiero mucho”), en el reto que eso supone y el posible
enriquecimiento para su vida, en que ese prestar atención representa una
demostración de amor, en el descubrimiento de aspectos insospechados de la
propia personalidad, etc.
En segundo lugar, favorecer una actitud optimista y positiva con la que el
cuidador espere alcanzar cierto éxito. Es decir, si el cuidador cree que va a
tener posibilidades de éxito, va a hacer todo lo que esté en sus manos. Si por
el contrario piensa que no se puede hacer nada, el resultado será que evitará
intentar cambiar las cosas o modificarlas de alguna manera.
El tercer aspecto a tener en cuenta es descansar de las actividades de
cuidar a los demás, es decir, lo que aconseja el modelo es que el cuidador
debe hacer cosas que le agraden, de las cuales disfrute, para tener una actitud
más positiva, sobre todo, en situaciones de máximo estrés. La idea a destacar
es que “hay que cuidar al cuidador”.
El cuarto elemento, es decir la planificación o el desarrollo de un plan
ordenado y sistemático, nos recuerda a esa estrategia estructurada directiva y
racional que el modelo de Nezu propone para resolver problemas. Para
desarrollar un plan, en primer lugar, hay que obtener la información
necesaria, es decir, al igual que ocurriría en el caso del tratamiento de una
depresión, el cuidador debe saber qué está sucediendo (por ejemplo, un
paciente con cáncer que tiene fiebre elevada) y separar hechos de opiniones,
supuestos o inferencias (por ejemplo, pensar “está empeorando”, “si llamo al
Servicio, no me van a atender, pensarán que soy una pesada, etc”. Una vez
que se ha obtenido la información necesaria el cuidador debe repasar lo que
puede hacer y ahí, ya de forma específica, el modelo de Nezu hace
sugerencias concretas que por motivos de espacio no vamos a exponer, sobre
el trabajo con pacientes con cáncer y que se refieren al afrontamiento de
situaciones concretas como la fiebre e infecciones, el dolor o las náuseas y
los vómitos (para una guía más extensa consúltese, Houts y cols., 1994).
En tercer lugar y para decidir la mejor estrategia, el cuidador debe
comparar ventajas y desventajas de las acciones o alternativas que va a
seguir, y elegir y desarrollar aquella estrategia que tenga una probabilidad
más razonable de alcanzar los objetivos.
Al igual que en el campo clínico psicológico, el cuarto aspecto a tener en
cuenta en la planificación es el de considerar los obstáculos, es decir, qué
podría interferir con su plan de acción y pensar en todo momento, de forma
creativa, cómo resolver esos obstáculos tal y como ya se ha expuesto. Por
ejemplo, un cuidador de un paciente con cáncer puede pensar: “no quiere
hablar de sus sentimientos”, la respuesta indicada sería: “Mi marido es el
mejor juez de eso. Yo debo asegurarme de facilitarle compartir sus
sentimientos cuando él lo quiera” (Houts y cols., 1994).
El cuarto y último elemento que expondremos se refiere a obtener
información experta acerca del problema y a lo que el cuidador puede hacer
realmente en relación a ello. Esto supondría lo siguiente:
1) Entender el problema, es decir, el cuidador debe definir el problema,
qué se puede hacer para ayudar y qué se puede alcanzar de una forma
razonable. Es decir, ¿por qué mi marido tiene estas náuseas, desde cuándo,
son normales en el contexto de su tratamiento, cómo puedo paliarlas?, etc
2) El cuidador debe saber cuándo debe obtener ayuda profesional, es
decir, cuándo debe acudir a un centro de salud o a un hospital o recabar la
atención médica en el momento o si esta atención médica se puede aplazar
hasta las horas de consulta.
3) El cuidador debe saber qué puede hacer realmente para ayudar, es
decir, qué puede hacer para manejar el problema, prevenirlo o que no se
agrave. Es decir, utilizar medicación contra el vómito y las náuseas o emplear
cualquier otro tipo de cuidados, como cuidados de tipo alimentario,
relajación, reposo, etc.
4) Al igual que en las otras fases, el cuidador debe prestar atención a
obstáculos, es decir, obstáculos como actitudes, información equivocada que
se tenga (por ejemplo, cómo y cuándo administrar determinadas medicinas en
relación a los horarios de comida) que pueda interferir con la realización del
plan de cuidados en el hogar y con el enfrentamiento a estos obstáculos.
5) Finalmente, y al igual que en los otros tipos de aplicaciones lo que se
debe hacer es llevar a cabo el plan y ajustarlo o modificarlo en el caso de que
no esté funcionando adecuadamente.
6. Conclusión
En un reciente trabajo Nezu (2004) plantea que el modelo de solución de
problemas debe plantearse como metas futuras trabajar con nuevas
poblaciones, sobre todo en el campo médico y cambiar el enfoque de la
intervención. Es decir, el enfoque se puede considerar como siendo uno de
tipo paliativo, centrado en la patología, pero sin embargo, puede entenderse,
desde el punto de vista de la psicología positiva, pues permitiría aumentar la
esperanza y el optimismo. En segundo lugar, el modelo de solución de
problemas debería desarrollar o utilizar nuevos métodos para ponerlo en
práctica, como el uso de videos, programas de ordenador, entrenamiento en
Internet (o a distancia), etc. La última cuestión que revisa Nezu (op. cit.) se
refiere a hacer investigaciones sobre cuáles son los mecanismos de
tratamiento del modelo de solución de problemas.
Finalmente, podemos considerar al modelo de solución de problemas
propuesto por el grupo de Nezu, como un buen ejemplo de un modelo
cognitivo-comportamental, que posee un rango importante de aplicación, al
poderse utilizar no sólo en el campo de los trastornos psicológicos, sino en el
de los cuidadores de personas con enfermedades, crónicas, sobre todo. Otra
importante área en la que se puede utilizar el modelo de Nezu es la de la toma
de decisiones clínicas. El modelo ha demostrado su eficacia en estas áreas.
Destaca del procedimiento su estructuración, parsimonia e integración de
técnicas cognitivas de reestructuración y de las propias desarrolladas por
Nezu y su grupo a la hora de elaborar un procedimiento, racional y lógico, de
pasos a seguir para aumentar las posibilidades de que una persona aprenda (o
perfeccione) esas habilidades necesarias para afrontar cualquier situación
“problemática” a lo largo de su vida.
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. ¿Cuál de los siguientes enunciados representa mejor su opinión sobre
la filosofía básica de la solución de problemas? A. Es mejor darle peces a la
gente que enseñarles a pescar B. Es mejor enseñar a pescar que darle peces a
la gente
2. Todos tenemos situaciones difíciles que nos gustaría resolver. Coja, por
favor, los registros realizados como tarea en los capítulos 3 y 4 y busque 2
situaciones problemáticas que pudiera resolver. En el caso de que no hayan
salido en estos registros, búsquelas en su vida cotidiana, auto-observándose
durante 15 días.
3. Pregúntese, por qué esas dos situaciones son problemáticas y qué tipo
de situación problemática es (véase apartado 2).
4. Busque su orientación hacia el problema Nº 1.
5. Defina y formule el problema Nº 1 (véase apartado 4).
6. Genere alternativas, siguiendo el torbellino de ideas para el problema Nº 1.
7. Tome una decisión para el problema Nº 1.
8. Ponga en práctica y verifique la solución del problema Nº 1.
9. Busque su orientación hacia el problema Nº 2.
10. Defina y formule el problema Nº 2 (véase apartado 4). 11. Genere
alternativas, siguiendo el torbellino de ideas para el problema Nº 2.
12. Tome una decisión para el problema Nº 2.
13. Ponga en práctica y verifique la solución del problema Nº 2.
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Según el sistema de clasificación de Nezu, una situación en donde se
produce la presencia o la amenazade una estimulación negativa o
castigadora, sería considerada una situación: A. De pérdida de refuerzo
B. Frustrante
C. Adversa
2. El modelo de tratamiento de Nezu se puede utilizar como: A.
Prevención
B. Preparación para evitar recaídas
C. Solución de problemas sociales
3. El modelo de tratamiento de Nezu busca: 
A. El entrenamiento en habilidades generales
B. El entrenamiento en habilidades específicas
C. El desarrollo de un proceso intrapersonal de solución de problemas
4. ¿Cuál es el primer nivel de análisis en el caso de una depresión?: A.
Detectar los factores de vulnerabilidad
B. Establecer las relaciones transaccionales
C. Conectar la depresión con los pasos en la solución del problema
5. El acrónimo COPE hace referencia a: optimismo, planificación,
información experta y a qué más:
A. Consistencia
B. Constancia
C. Creatividad
6. Cantidad, aplazamiento del juicio y variedad serían las normas a seguir
en la:
A. Tormenta de ideas
B. Orientación hacia el problema
C. Toma de decisiones
7. Una metáfora que podemos emplear para describir el modelo de
solución de problemas se refiere al ser humano como: A. Un científico
B. Un periodista de investigación
C. Un contador de historias
8. Cuando establecemos un objetivo relacionado con cambios reales en una
situación, hablamos de una meta de qué tipo: A. Focalizada en la emoción
B. Centrada en la realidad
C. Centrada en el problema
9. En el momento de tomar una decisión debemos:
A. Anticipar los efectos a corto y a largo plazo
B. Combinar todas las alternativas
C. Hacer un auto-registro
10. Es aconsejable a la hora de aplicar la solución de problemas: A.
Centrarse en problemas superficiales
B. No hacer tareas para casa
C. Hacerlo en el marco de una buena relación paciente-terapeuta
11. Sería desaconsejable a la hora de aplicar la solución de problemas:
A. Ignorar las emociones del paciente
B. Presentarla como algo complejo
C. Elegir problemas complejos
12. Los cuidadores de enfermos tienen problemas derivados sobre todo
de:
A. Las consecuencias sociales
B. La multiplicidad de roles
C. El desprestigio social
13. El origen de los modelos de solución de problemas se encuentra en el
trabajo de:
A. D’Zurilla y Goldfried
B. Rimm y Masters
C. Rice y Greenberg
14. El proceso de resolución de problemas es, fundamentalmente, de tipo:
A. Cognitivo
B. Conductual
C. Meta-cognitivo
15. Un problema se define, ante todo, por:
A. La situación en sí
B. Sus consecuencias
C. No recibir una respuesta de afrontamiento eficaz
16. Para que una solución sea considerada eficaz debe, sobre todo: A.
Aumentar los beneficios y disminuir los costes
B. Mantenerse durante un plazo largo de tiempo
C. No tener repercusiones interpersonales
17. Dentro del modelo de Nezu los trastornos emocionales serían una
consecuencia de:
A. Situaciones problemáticas
B. Incapacidad para resolver situaciones problemáticas C. Escasas
habilidades cognitivo-comportamentales
18. Es aconsejable a la hora de resolver un problema considerarlo como:
A. Algo difícil de resolver
B. Algo fácil de resolver
C. Un desafío
19. Hay dos tendencias básicas que explican por qué no resolvemos un
problema, una es actuar al primer impulso, ¿cuál es la otra?: A. Evitarlo 
B. Intranquilizarnos
C. Implicar a otras personas
20. El control personal que podemos tener sobre los problemas se refiere
a darnos cuenta de nuestra posibilidad de:
A. Resolverlo mediante el esfuerzo
B. Conocer el significado que aportamos a los problemas C. Detectarlo desde
el principio
6 
La terapia lingüística de evaluación de Isabel Caro
1. Introducción a la terapia lingüística de evaluación
El origen de la terapia lingüística de evaluación (TLE) se encuentra en la
teoría de la semántica general, desarrollada por Alfred Korzybski a
comienzos del siglo XX (Korzybski, 1921, 1933). Los primeros trabajos en la
TLE se dedicaron a establecer la viabilidad del procedimiento y la posibilidad
de utilización de la teoría semántico-general en psicología y psicoterapia
(Caro, 1984, 1985, 1986a), antes de ser aplicada para el tratamiento de
trastornos de ansiedad y depresión, aunque también se ha utilizado con
pacientes obsesivos-compulsivos (Caro, 1986b; Caro e Ibáñez, 1993).
Aunque el modelo semántico general ha influido en autores tan dispares
como Perls, Kelly, o Bandler y Grinder (véase, Caro, 2002c) la terapia es
claramente de tipo cognitivo. Este encuadre de la TLE como terapia cognitiva
se puede justificar de distintas maneras, sin embargo, creemos que la
siguiente definición del concepto de reacción semántica facilita este
encuadre. Korzybski (1933, p. 24) definió el concepto de reacción semántica
como “la reacción psico-lógica de un individuo dado a sus palabras y al
lenguaje y a otros símbolos y acontecimientos en conexión con sus
significados y las reacciones psicológicas, que se convierten en significados y
relaciones configuracionales en el momento en que un individuo cualquiera
comienza a analizarlas u otra persona lo hace por él”. Esto es, cuando
tenemos cualquier experiencia estamos interpretándola y categorizándola, es
decir, estamos evaluándola. Por ejemplo, un estudiante de psicología está
ante un examen y experimenta “algo”. Del significado que le dé a esa
experiencia dependerá en buena medida cómo se va a sentir y los sucesivos
significados que aporte a sus experiencias, teniendo en cuenta, siempre, que
el ser humano funciona como un todo (véase, más adelante, apartado 2.2) y
que evaluar implica, por igual, a la “cognición” y a la “emoción” (véase, más
adelante, apartado 31.). Lo primero que hará será “etiquetar” dicha
experiencia como “ansiedad”, por ejemplo. Ante esta etiqueta seguirá
aportando significados, como por ejemplo, “no voy a poder acabar el
examen”, “cómo es posible que estudiando psicología tenga ansiedad”, “me
lo van a notar mis compañeros”, etc. Sus palabras y su reacción ante ellas
están configurando toda su reacción. Conocer dicha red de significados y
trabajar con ellas, sería la meta de una terapia de tipo cognitivo y de la terapia
lingüística de evaluación.
La primera denominación del procedimiento tuvo lugar, entonces,
mediante la etiqueta de terapia cognitiva de evaluación pero, sin embargo, en
1993 se produjo el cambio a terapia lingüística de evaluación para resaltar
más el foco y el tipo de cambio que la terapia propicia, es decir, un cambio y
un foco de tipo lingüístico. Se trabaja, por tanto, mediante técnicas
exclusivamente lingüísticas para producir un cambio en el tipo de
evaluaciones (verbales y no verbales) que hacen los pacientes sobre sus
experiencias.
A niveles de eficacia, la terapia es eficaz en el tratamiento de pacientes
con trastornos de ansiedad (sobre todo pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada y pacientes hipocondriacos) y depresivos. Los resultados se
mantienen a largo plazo (Caro, 1992, 1997a). Igualmente, el modelo está
siendo utilizado con otros modelos de tratamiento por ejemplo, Álvarez
(1999), en campos como el de la fobia social (Botella, Baños y Perpiñá,
2003), y estamos comenzando a diseñar su utilización en otros campos, como
el afrontamiento de enfermedades crónicas.
La TLE ha sido estudiada mediante metodología de investigación de
resultados, encaminada a demostrar su eficacia, pero también mediante la
metodología de investigación de procesos. Con la investigación de procesos
pretendemos encontrar aquellos elementos que describen el cambio que la
terapia produce, es decir, qué elementos son responsables del proceso
terapéutico seguido por los pacientes. De las técnicas empleadas en la TLE ha
sido especialmente estudiada con esta metodología, la técnica de los órdenes
de abstracción, como luego expondremos. Las dos metodologías principales
que hemos utilizado para describir el cambio son: el análisis de tareas (Caro,
1999; Rice y Greenberg, 1984) y el modelo de asimilación de experiencias
problemáticas de Stiles y cols. (Caro, 2003c,d; 2006a,b; Stiles y cols., 1990,
1991; Honos-Webb y Stiles, 1998). Además, hemos caracterizado el tipo de
terapia,en función del concepto de acto de habla, siguiendo el modelo de
Stiles (1992) de los Modos de Respuesta Verbal (Caro, 1993; Caro y
Coscollá, 1997; Piñar, Caro y Coscollá, 2001). En este capítulo, nos
ocuparemos, sólamente, en el apartado dedicado a las técnicas, de exponer
algunos de los resultados encontrados con el análisis de tareas, pues tienen
claras implicaciones clínicas.
¿Cómo definiríamos el procedimiento?: La terapia lingüística de
evaluación representa una forma breve de psicoterapia basada en la teoría de
la semántica general. Su finalidad principal consiste en producir un cambio
emocional-cognitivo, es decir, un cambio en las evaluaciones que hace un
paciente sobre la ‘realidad’. Este cambio se da cuando los pacientes
modifican el lenguaje para que éste corresponda estructuralmente al mundo
de los ‘hechos’. Todo ello se logra a través de las evaluaciones adecuadas, la
conciencia de abstracción, y la orientación extensional, consecuencia, sobre
todo, de la no-identificación palabras-’hechos’. Esta definición se comprende
mejor si tenemos en cuenta los principales conceptos del modelo semántico y
del modelo terapéutico propuesto. En ello entramos a continuación.
2
.
Principales conceptos teóricos de la terapia lingüística de evaluación
Aunque están muy relacionados, vamos a exponer los principales
conceptos en dos bloques: teóricos y clínicos. Entre los principales conceptos
que queremos resaltar, de tipo teórico, estarían aquellos propios de la teoría
semántica general, que nos ayudan a entender el alcance y planteamientos
básicos de la teoría de la cual parte la TLE y que, sobre todo, giran alrededor
del papel del lenguaje y de los símbolos en la sanidad (entendida en un
sentido amplio) de los seres humanos y en relación a su noción sobre el ser
humano. Comenzaremos por estos últimos conceptos.
2.1. El ser humano como enlazador del tiempo
Uno de los conceptos básicos de la teoría semántica general es la
capacidad humana para enlazar el tiempo, capacidad que nos diferencia de los
animales y que es inseparable del uso que hacemos del lenguaje. Significa
que el “ser humano hace vivir el pasado en el presente y el presente en el
futuro” (Korzybski, 1921, pág.,186). Sus ventajas fundamentales radican en
el hecho de que gracias a esta capacidad los seres humanos progresamos
como especie, inventamos útiles cada vez más complicados, creando nuestro
bienestar material y espiritual, a la vez que la civilización. Desde su vertiente
más positiva representa un proceso de cuestionar, inventar, criticar sobre lo
hecho, lo dado, lo anticipado, etc.
Podríamos considerar el concepto de enlazar el tiempo como un concepto
psico-histórico. Tal y como plantea Schuchardt-Read (1990) cada generación
hereda los logros de la generación anterior. Es decir, los logros de la
generación pasada a la nuestra se enlazan con los logros o avances de la
generación presente, de manera que lo que heredamos crece de forma
exponencial. De manera, que nunca partimos de cero y que nuestro
conocimiento se desarrolla y aumenta, no como una simple suma de los
conocimientos anteriores, sino como una integración, como un acúmulo en
ese marco de “cuestionar”, “criticar” e “inventar” que ya hemos señalado.
Una de las metas fundamentales de la semántica general era la de explicar
cómo progresamos como especie, es decir, cómo crecemos socialmente. En
este marco de enlazar símbolos lo que plantea la teoría semántico general es
que nuestro progreso, a causa precisamente del uso de los símbolos, puede
verse entorpecido. Esta cuestión del progreso social es básica en una teoría
como la semántica general que se desarrolló con la finalidad de facilitar a los
seres humanos un método general que facilitará resolver los problemas, de
todo tipo, que teníamos como miembros de una sociedad. Entonces: ¿cómo
facilitamos el proceso de enlazar el tiempo?
La respuesta principal que da la semántica general, con claras
implicaciones clínicas, es bien clara: evitando credos anticuados. Esta
afirmación es especialmente importante para el uso de la semántica general
en la psicología (y su acomodo como modelo cognitivo). Lo que plantea la
semántica general es dotar a los individuos de un método para revisar sus
credos, doctrinas y supuestos. Para ello, Korzybski se inspiró en los
planteamientos de autores como Whitehead, Russell, Wittgenstein, Keyser,
etc. que nos permiten asumir lo siguiente:
1. Que nuestra realidad sería un fenómeno conjunto
observadorobservado. Es decir, que no existen observaciones “puras”, sino
relaciones que se establecen entre lo observado y el observador, sus
instrumentos, su estructura del lenguaje, su fisiología, sus hábitos de
percepción, sus condiciones ambientales, etc. (Schuchardt-Read, 1990).
2. Que en función de nuestros supuestos iniciales, estos siguiendo un
destino lógico, llevan a otros supuestos. Es decir, (véase, más adelante,
apartado 2.3., las tres premisas no aristotélicas) que siempre podemos hacer
un mapa sobre otro mapa, sobre otro mapa, una inferencia a partir de una
inferencia, etc.
3. Debemos ser conscientes de nuestras “doctrinas” y saber el papel que
éstas juegan en nuestro conocimiento. Esta cuestión representaría uno de los
ejemplos más claros del fácil traspaso del modelo semántico general al
campo de las terapias cognitivas, que aquí presentamos a través de la terapia
lingüística de evaluación. La meta de una terapia cognitiva será la de hacer
que el paciente entienda “cómo conoce”, mediante qué mecanismos, y las
consecuencias que sus teorías y el significado que aporta a los hechos tiene
en su bienestar, tal y como queda reflejado en el capítulo 1.
Además, el proceso de enlazar el tiempo tiene lugar a través del uso del
lenguaje. En este sentido, las precauciones que sobre el uso de éste deben
hacerse, radican en la insistencia de la semántica general por tener en cuenta
dos aspectos importantes, que luego desarrollaremos en su vertiente clínica:
1. El conocimiento humano como un proceso de abstracción del cual
debemos ser conscientes.
2. Seguir las indicaciones (para ser conscientes de este proceso) y la
visualización que de este proceso de abstracción nos hace el diferencial
estructural. El diferencial estructural desarrollado por Korzybski (1933)
suponía la representación gráfica y visual del proceso de abstracción, e iba
desde los niveles primeros de abstracción (no verbales) a los últimos (niveles
verbales). Desarrollaremos este proceso en el apartado 2.4.
2.2. El organismo como un todo
Este es otro de los conceptos principales del modelo, y uno de los
conceptos retomados por la teoría gestalt de la semántica general (Petit,
1987). Según Korzybski, el concepto de enlazar el tiempo supone tener en
cuenta que todas las formas de actividad humana están interconectadas.
Podemos entender las implicaciones de este concepto para la Psicología en
dos conceptos, el ya definido, en la introducción, de reacción semántica y el
de transacción semántica de Bois. La primera se refiere a la actividad y al
psiquismo humano, mientras que la de Bois resalta la interacción continua del
ser humano con el ambiente que lo rodea. Para Bois (1966, p. 31):
“Una transacción semántica se define como una transacción que se ve
determinada por lo que una situación real –que incluye el hecho externo, la
palabra hablada, el pensamiento que se da, la esperanza que emerge–
significa para un individuo en ese momento”.
Siguiendo este planteamiento la teoría semántica general aconseja evitar
términos elementalistas y hacer separaciones artificiales como, “mente-
cuerpo”, o “pensamiento-emoción” que tanto debate han producido en
psicología. Para Korzybski (1933), el funcionamiento del ser humano
representa un continuo fluir entre diversos sistemas, verbales y no-verbales,
de experiencia directa y de reflexión sobre esa experiencia. El ser humano no
es “intelecto” por una parte y “emoción” por otra, sino un ser que establece
una dinámica circular, una interacción entre esas partes, por ejemplo, que el
lenguajenos permite separar, pero que no están separados “realmente”.
‘Pensamos’ y ‘sentimos’ como dos caras de la misma moneda. Como planteó
Bois en 1957 (p. 45), el ser humano sería “un organismo electro-químico, que
piensa, siente o se desplaza en una interacción continua con un ambiente
espacio-temporal”.
2.3. El papel de los símbolos
Para la teoría semántica general, vivimos en un ambiente de símbolos, y
de significados que aportamos a las cosas, ya que una de las características
básicas de los seres humanos es la de ser creadores de símbolos. La
simbolización representa, pues, una capacidad humana única, y básica para la
supervivencia, ya que los símbolos son nuestras unidades básicas para
nuestras acciones y nuestra civilización. Los símbolos son nuestras “armas”
de pensamiento y de comunicación. El hecho de vivir rodeados de símbolos y
de crearlos continuamente, nos lleva a postular y a señalar ciertas
precauciones que es aconsejable que adoptemos frente a los símbolos y cómo
los creamos, los crean, y los manejamos.
En primer lugar, existe una independencia entre lo que se simboliza y el
símbolo. Los símbolos que aportamos a las cosas para darles significado son
meras convenciones sociales. Además, podemos crear símbolos para una gran
variedad de “cosas”: procesos, objetos, acontecimientos, reacciones ante lo
observado, etc; y, finalmente, hay que tener en cuenta que los símbolos no
surgen de la nada, sino que son una consecuencia de nuestro ambiente
cultural y semántico. Así, por ejemplo, nuestras teorías sobre los trastornos
psicológicos son un buen ejemplo de estas reflexiones sobre los símbolos. En
principio, la fenomenología llamada “depresiva” ha sido representada de
múltiples maneras a lo largo del tiempo a través de diversas teorías que se
diferencian entre ellas o se solapan. Estas teorías son consecuencia de un
determinado espíritu de la época, y son tan variadas como para poder
explicar prácticamente, cualquier elemento de la fenomenología “depresiva”.
Para Korzybski (1925) todo aquello que tiene símbolos y proposiciones es un
lenguaje. En su opinión, las matemáticas eran el lenguaje más perfecto, pero
no se podían utilizar para hablar de todas las cosas. Sin embargo, tenemos
otro tipo de lenguaje que podemos utilizar para hablar de cualquier cosa, y
este es nuestro lenguaje cotidiano. En su análisis y en su uso recae el trabajo
con la semántica general. Para poder entender las conexiones con la
psicoterapia tenemos que tener claro que el lenguaje nos aporta “formas de
representación” y que estas permiten al organismo pasar del nivel de la
objetivación al de la visualización, y esta es esencial para el “pensamiento”
(Paulson, 1983). En este sentido podemos asumir que existen dos formas de
utilizar el lenguaje que a raíz de sus diversas consecuencias, podemos
clasificar como una forma “neurótica”, o como una forma “autorreflexiva” de
utilizarlo.
En el primer caso, el lenguaje representa una forma de determinismo
psicológico, cuya estructura lógica nos “impone” una serie de supuestos y
términos no-definidos que influyen en nuestras categorías de significado, y
que, en consecuencia, crean todo el “significado” de nuestras palabras, frases,
proposiciones, etc., ante las cuales, además, reaccionamos y construimos otra
serie de significados, proposiciones, palabras, etc.
Sin embargo, la otra alternativa consiste en intentar beneficiarnos de una
de las características básicas del lenguaje: la auto-reflexividad. Si logramos la
auto-reflexividad y somos conscientes de nuestros procesos de abstracción, el
lenguaje representará una forma de “libertad lógica”, lo que supone la
posibilidad de elegir nuestros supuestos, y en base a ello, la posibilidad de
lograr reacciones semánticas más adaptativas.
Estos aspectos confluyen en las tres premisas no aristotélicas que son el
centro de la teoría semántico general, es decir:
1. El mapa no es el territorio o la palabra no es el objeto, es decir, no
podemos confundir o identificar el símbolo con lo simbolizado. Por ejemplo,
la experiencia que un paciente depresivo etiqueta como “tristeza” no es, en
modo alguno, la propia etiqueta de “tristeza”.
2. Un mapa no cubre todos las características del territorio o el
conocimiento humano está formado por abstracciones y, por tanto, es
incompleto. Por ejemplo, la experiencia de tristeza es mucho más rica,
variable, etc. que los mapas, o palabras que podemos utilizar para describirla
o etiquetarla. Además, cuando nos damos cuenta de que nos sentimos tristes
estamos haciendo una abstracción ya que no sabemos o desconocemos (es
decir, abstraemos o perdemos características) los mecanismos (fisiológicos y
psicológicos) mediante los cuales se produce dicha experiencia de tristeza.
3. Siempre podemos hacer un mapa que incluya a otro mapa, y a otro, etc,
es decir, el lenguaje es auto-reflexivo. Vemos claramente esta cuestión en la
formulación semántico general de las reacciones de 2º orden (Lee, 1952).
Una reacción de 2º orden es, por ejemplo, la ansiedad por tener ansiedad, o
deprimirse por estar deprimido. Por ejemplo, en un primer nivel podemos
experimentar tristeza, que inmediatamente es etiquetada (en un 2º nivel)
como “tristeza”, a partir de ahí podemos ir subiendo de nivel (lingüístico) de
la siguiente manera: “me siento triste”, “no me gusta sentirme triste”, “no me
gusta que no me guste sentirme triste”, etc. Conocer el nivel de abstracción
de nuestras reacciones tiene importantes implicaciones clínicas, ya que no es
lo mismo trabajar con el sentimiento de tristeza, que con los diversos
significados, para el paciente, de dicho sentimiento.
Veamos, por qué no podemos identificar palabras con hechos, el proceso
de abstracción y las ventajas de la auto-reflexividad.
En el conocimiento humano influye notablemente el uso que hacemos del
lenguaje y la capacidad humana para la abstracción. Respecto a la primera de
ellas, es decir, el uso del lenguaje, la cuestión básica de la teoría semántica-
general, y sobre la que gira el planteamiento clínico se refiere a la necesidad
de establecer una diferencia en estructura entre el mundo de los ‘hechos’ y el
mundo del ‘lenguaje’ o de las palabras. La diferencia, que es de tipo teórico,
y que aparece resumida en el cuadro 1, tiene importantes implicaciones
clínicas, sobre todo, a través de las derivaciones de otro de los elementos
básicos del modelo semántico general: las tres premisas no aristotélicas que
acabamos de exponer. Para la teoría semántica el problema radica en que con
el lenguaje (que posee una estructura determinada) representamos la
‘realidad’ o el mundo de los ‘hechos’ que posee otra estructura totalmente
diferente, tal y como se nos muestra en el cuadro 1.
Podemos derivar del cuadro 1 lo siguiente: el mundo de los “hechos”, de
aquello que llamamos nuestra “realidad”, posee unas características muy
diferentes al mundo de las palabras. En principio, hay más hechos que
palabras, los hechos varían más que las palabras, de manera que estamos
representando un mundo en proceso continuo, mediante una herramienta –
i.e., el lenguaje– bastante más estática y que dota a nuestras experiencias de
un halo de objetividad que no tienen. Por ejemplo, como psicólogos mediante
la etiqueta diagnóstica de “depresión” objetivamos una experiencia mucho
más rica, variada, etc. que la etiqueta con la que la denominamos.
Cuadro 1. La diferencia en estructura entre el mundo de los ‘hechos’ y el
mundo del ‘lenguaje’ (a partir de Johnson, 1946)
 
Estructura del mundo de los ‘hechos’ Medio en cambio
 Flexible
 
Organismo como un todo
No elementalismo
Percibimos las cualidades
No podemos separar algo de sus acciones
Todo lo que existe es único y en cambio
 
Extensional
 Búsqueda del ejemplar único
 
Estructura del mundo del ‘lenguaje’ Medio estático
 Rígido
Separa cosas que no se pueden separar en la “realidad”
Elementalismo
Aporta cualidades a las cosas
Compuesto de partes que se pueden separar
Múltiples significados, por ejemplo: “la depresión”, “la personalidad”, “la