Cascata de Coagulação Sanguínea

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Cascata de coagulação 
· Endotélio: são células que estão em íntimo contato com o sangue, formando a parede do vaso sanguíneo, promovendo a hemostasia normal (sangue fluido no vaso). Quando estão intactas inibem a aderência plaquetária e a coagulação (prostaciclina (PGI2) endotelial e óxido nítrico). Entretanto, se lesadas ou ativadas, exercem funções pró-coagulantes, ou seja, amplifica a formação local de coágulo. As células endoteliais também são induzidas por endotoxinas bacterianas ou por citocinas a sintetizar o fator tecidual, que ativa a cascata extrínseca da coagulação.
Quando necessário, o endotélio ativa o plasminogênio que se transforma em uma enzima chamada plasmina que remove o coágulo. Outra função do endotélio é separar fisicamente as plaquetas e os fatores de coagulação da matriz extracelular subendotelial, pois ela é altamente trombogênica se entrar em contato com eles.
Fator de von Willebrand (vWF): um co-fator produzido pelo endotélio essencial para ligação da plaquetas ao colágeno e outras superfícies.
Plaquetas (trombócitos): são corpúsculos anucleados, com a forma de disco, derivados de células gigantes e poliplóides da medula óssea, os megacariócitos. Exercem as funções de manutenção do endotélio vascular e reparo do endotélio lesado, funcionando como parte integrante do processo de coagulação. Promovem a coagulação do sangue, auxiliando na reparação da parede dos vasos sangüíneos e evitando a hemorragia. Atuam também na remoção do coágulo liberando enzimas dos seus lisossomo. 
Normalmente, as plaquetas são ativadas pelo contato com o colágeno subendotelial exposto após a lesão endotelial, desenvolvem pseudópodos que são capazes de aderir a superfície, e entre si, formando pequenos agregados plaquetários. Uma vez ocorrida a adesão plaquetária, suas proteínas contráteis liberam grânulos contendo múltiplos fatores ativos tornam-se viscosas e aderem ao colágeno nos tecidos e ao fator de von Willebrand. 
1. Quando aparece uma ferida em algum vaso, há uma constrição vascular, o que diminui imediatamente o fluxo sanguíneo.
2. Em seguida, forma-se de um tampão plaquetário, primeira barreira à saída de sangue dos vasos.
3. Depois, há a formação de uma rede de fibrina, ela aprisiona os leucócitos, hemácias e plaquetas, formando um coágulo que se adere às paredes dos vasos e para a hemorragia.
Fatores de coagulação
O que são? Proteínas plasmáticas que promovem uma série de reações para formar o coágulo. Em sua maioria são designados por algarismos romanos ( I – XIII) e para indicar sua forma ativa coloca-se a letra “a” após o algarismo. Os seus números estão em ordem de descoberta e não na sequência das reações.
Fator I – Fibrinogênio produzido no fígado, é o precursor da fibrina.
Fator II – Protrombina produzida no fígado, é a precursora da trombina.
Fator III – Fator tissular (tromboplastina) é uma glicoproteína de membrana, que funciona como receptor para o fator VII da coagulação.
Fator IV – cálcio tem origem no fígado e é um co-fator da coagulação.
Fator V – Pró-acelerina é produzida no fígado, plaquetas e endotélio. Atua como co-fator na via comum.
Fator VII – Pró-convertina é sintetizada no fígado (vit. K) tem função na via extrínseca.
Fator VIII – Fator anti-hemofílico A tem origem no fígado e função na via intrínseca.
Fator IX - Fator anti-hemofílico B ou fator Christmas, sintetizado no fígado (vit. K) e funciona na via intrínseca.
Fator X – Fator Stuart sintetizado no fígado (vit. K) e tem função na via comum.
Fator XI – Precursor da tromboplastina plasmática (PTA) sintetizado no fígado e participa da via intrínseca. 
Fator XII – Fator Hageman sintetizado no fígado e participa da via intrínseca. 
Fator XIII – Fator estabilizador da fibrina (FEF) sintetizado no fígado e participa da via comum. 
Por que o nome cascata de coagulação? Pois a coagulação é uma série de ativações. Uma pró-enzima é ativada e atua na próxima reação, por isso essa sequência de reações é chamada de “cascata”.
Como começa a coagulação? O espaço subendotelial é ALTAMENTE trombogênico porque contém COLÁGENO, fator tecidual, fator de Von Willebrand e Laminina. Assim um vaso sanguíneo que sofreu injúria com exposição do espaço endotelial e subendotelial é um potente iniciador da cascata da coagulação.
O que é a via intrínseca e extrínseca? O mecanismo intrínseco refere-se a sequência de reações enzimáticas que se inicia quando o sangue entra em contato com a superfície lesada. O mecanismo extrínseco refere-se à sequência de reações que ocorrem quando há lesão de um vaso sanguíneo resultando na liberação de extratos teciduais. Estas duas vias convergem para a ativação do fator X na via comum, o que leva, à formação de fibrina. Não devemos esquecer da participação dos três sistemas trabalhando quase que a um só tempo, de maneira a formar um coágulo estável num prazo de 4 a 7 minutos.
O que acontece na via extrínseca? Ela ativa a protrombina (Fator II) em resposta ao contato com tecidos extravasculares. O fator tecidual ou tissular (III), não está presente no plasma sanguíneo e por isso essa via é chamada de extrínseca. Sabendo isso, vamos começar! A tromboplastina (fator III) liberada pelos tecidos lesados está presente como co-fator + fator sete (VII) + cálcio, na presença de fosfolipídios, ativam o fator X, começando a via comum.
O que acontece na via intrínseca? O seu primeiro fator, o XII está presente no plasma sanguíneo e, por isso, é chamada de via intrínseca. O sangue entra em contato com uma superfície, contendo cargas elétricas negativas que ativam o fator doze (XII) na chamada “ativação por contato” e requer ainda a presença de outros componentes do plasma: pré-calicreína (uma serino- protease) e cininogênio de alto peso molecular (um cofator não enzimático). Continuando a cascata este ativa outro fator, o onze (XI), então o fator XIa ativa o fator Nove (IX), o qual, junto com o fator oito ativado (VIIIa), fosfolipídios plaquetários e com o FP3, começa a via comum ativando o fator X.
O que acontece na via comum? O fator X ativado, se une com os fosfolipídios teciduais e das plaquetas e o fator Va para ativar a protrombina (Fator II) em trombina (IIa) que tem função de ativar o fibrinogênio (Fator I) em monômeros de fibrina (Ia) e recrutar mais plaquetas. Esses monômeros são primeiramente fracos em suas ligações, pois fazem pontes de hidrogênio simplesmente. Porém, posteriormente, são interligados pelo fator XIIIa, ou fator estabilizador da fibrina, que, na presença do co-fator Cálcio, cria ligações covalentes entre os monômeros e ligações entre as cadeias de polímeros. 
Quem ativa os fatores e co-fatores V, VIII e XIII? A trombina (fator IIa) atua ativando todos eles, além do mais, ativa a protrombina (II) produzindo ainda mais trombina.
O que regula a bioquímica da coagulação? As reações bioquímicas da coagulação do sangue devem ser estritamente reguladas, de modo a evitar ativação excessiva do sistema, formação inadequada de fibrina e oclusão vascular. De fato, a atividade das proteases operantes na ativação da coagulação é regulada por numerosas proteínas inibitórias, que atuam como anticoagulantes naturais. Quais são eles? TFPI (“tissue factor pathway inhibitor”), a proteína C (PC), a proteína
S (PS), e a antitrombina (AT).
Como se dissolve o coágulo sanguíneo? Tão importante quanto a formação do coágulo de fibrina, que bloqueia a perda de sangue e repara a parede vascular lesada, é a remoção do coágulo sanguíneo, para que prossiga a circulação sanguínea normal.
Assim, a via fibrinolítica (fibrinólise pode ser definida como a degradação da fibrina) pode ser dividida em duas fases: a geração de plasmina, a partir da proenzima inativa plasminogênio, e a ação proteolítica da plasmina sobre a fibrina. Quando a fibrina é degrada em fragmentos menores, os restos de plaquetas e outros materiais celulares são liberados na malha de fibrina e removidos pelo sistema retículo endotelial.
Referências: 
FRANCO RF. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina, RibeirãoPreto, 34: 229-237, jul./dez. 2001.
SIQUEIRA. Fisiologia da coagulação. SOCERJ, V. XIV, n.1, p.15-20, 2001.
CARLOS e FREITAS. Estudo da cascata de coagulação sangüínea e seus valores de referência. Acta Veterinária Brasílica, v.1, n.2, p.49-55, 2007.
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