FICUS_E

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FICUS/E - Ficha de Cadastramento de Usuário Externo 
 
15.060 v009 micro 
 
1 
Grau de sigilo 
#PÚBLICO 
 
CAIXA ECONÔMICA FEDERAL 
 
 Inclusão Exclusão 
 
1 - Dados da Entidade Externa 
 
Denominação Social CNPJ 
 
 
 
Endereço completo Cidade 
 
 
 
UF CEP DDD Telefone Ramal Ramal 
 
 
 
2 - Dados do Usuário Externo 
 
CPF Nome completo do Usuário Externo 
 
 
 
 
Cargo/Função CNH (opcional) 
 
 
 
 
PIS/NIS Data de nascimento N° do Documento de 
Identidade 
Órgão emissor/UF Data de expedição 
 
 / / / / 
 
 
Nome da Mãe Endereço de e-mail corporativo 
 
 
 
3 – Solicitação de Acesso (Informar os Sistemas da C AIXA ao qual solicita acesso) 
 
Sigla do Sistema (Exemplo: SIPIS) 
 
 
 
 
4 - Observações 
Informações adicionais, tais como, perfil/grupo de acesso, prazo de concessão (quando for temporário), etc. 
 
 
 
 
 
5 - Termo de Responsabilidade (assinado pelo usuári o e pelo Representante da Entidade Externa ou Preposto ) 
 
Comprometo-me a fazer uso dos recursos e das informações que me forem disponibilizadas, por meio do acesso 
concedido pela CAIXA, em estrita observância a sua Política de Segurança da informação e aos seus normativos que 
tratem dos recursos computacionais que me forem autorizados. 
 
 de de 
Local/Data 
 
 
 
Assinatura do usuário externo 
Nome completo: 
CPF: 
 
 
 
 
Assinatura do Representante Legal da Entidade Externa ou Preposto 
Nome completo: 
CPF: 
 
 
FICUS/E - Ficha de Cadastramento de Usuário Externo 
 
15.060 v009 micro 
 
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6 – Autorização de Cadastramento e Termo de Respons abilidade (Preenchido pelo Gestor da Informação CAIX A 
ou pelo Representante Designado) – Uso exclusivo da CAIXA 
 
Autorizo o cadastramento do usuário informado no item 2, responsabilizando-me pela conferência dos dados informados 
nos itens 1 a 5, e pelo preenchimento do item 6. 
 
Solicito o envio do Comunicado de Cadastramento do Usuário Externo para: 
 
 cx. postal pessoal do gestor da informação: C 
 
 cx. postal pessoal do representante designado: C 
 
 
 
 
 , de de 
Local/Data 
 
 
 
 
Assinatura, sob carimbo, do gestor da informação CAIXA 
ou representante designado 
 
Nome completo: 
Matrícula: