Fisiopatologia do Sistema vascular e a formação de úlceras

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O princípio que leva a propensão de desenvolver doenças 
vasculares é a diminuição do fluxo sanguíneo nos vasos 
periféricos dos membros, assim quando os efeitos do fluxo 
sanguíneos são alterados a necessidade de oxigenação e 
nutrientes aos tecidos periféricos se mantem a mesma, 
independente do fluxo que está sendo oferecido, com o aumento 
da necessidade o que ocorre é exceder o suprimento disponível, 
ou seja, os tecidos necessitam de mais oxigênio e nutrientes 
para exercer suas funções e dar conta da demanda necessária 
a certas atividades, mas com a diminuição de fluxo local 
periférico ocorre o déficit que leva a isquemia, que gera 
desnutrição e morte dos tecidos vitais periféricos, caso não 
ocorra a restauração do fluxo sanguíneo necessário para a 
demanda. Essa alteração no fluxo desencadeia modificações nas 
características morfofisiológicas dos vasos sanguíneos, 
alterações que levam a modificação das características que 
mantém os vasos intactos, permeáveis e responsivos para 
controlar a quantidade de oxigênio aos tecidos e realizar a 
remoção dos produtos provenientes do metabolismo; com a 
ocorrência da obstrução temos o início da circulação colateral 
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para que o tecido se adapte ao baixo fluxo sanguíneo ofertado. 
A formação das úlceras se inicia quando ocorre baixa oferta 
de oxigênio e nutrientes aos tecidos levando a uma isquemia 
local, com a baixa do fluxo sanguíneo temos a elevação da 
pressão hidrostática dos capilares, assim consequentemente 
temos a alteração do processo de filtração efetiva de líquidos 
para fora dos capilares e acúmulo do mesmo no espaço 
intersticial com a formação do edema local, com a formação do 
edema os tecidos edemaciados não recebem os nutrientes 
necessário, tornando assim o vaso mais propenso a rupturas, 
lesões e infecções, a falha das valvas venosas dos membros 
inferiores leva ao refluxo do sangue e aglomeramento 
 
Avaliação do Sistema Vascular Periférico 
O exame físico do sistema vascular é especifico e com o objetivo 
de detectar alterações e anormalidades que indiquem o 
aparecimento e desenvolvimento das complicações vasculares, o 
exame é composto por fases; iniciando basicamente pela 
inspeção do aspecto, coloração e textura da pele do paciente, 
sabendo que alterações no fluxo sanguíneo periférico 
apresentam sinais visíveis, assim alterando a coloração da 
pele e temperatura, por essa alteração da normalidade a 
anormalidade teremos a pele fria e pálida e ou 
esbranquiçamento, rubor com propensão entre 20 segundos a 2 
minutos após modificar a posição do membro para a posição 
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pendente, esse sinal é clássico da lesão arterial periférica 
por constrição e dilatação, e que ao ser elevado modifica a 
coloração novamente a palidez mesmo com a presença do rubor; 
assim como pode ocorrer o processo de cianose local pela baixa 
oferta de O2 ao tecido, todas essas alterações são visíveis no 
membro ou membros afetados pela isquemia. A avaliação dos 
pulsos é uma peça chave no determinação da possível obstrução, 
pois devemos classificar se é presente ou ausente em 
determinado membro, a sua qualidade e característica, palpando 
simultaneamente os dois membros na mesma posição e realizar 
a comparação quanto a simetria, frequência, ritmo e a 
qualidade; quando detectada a ausência de pulso em um 
determinado membro temos a evidencia de uma possível 
obstrução proximal. Outros sinais a ficar atento é a queda de 
cabelo ou pêlos, unhas quebradiças, pele seca e descamativa, 
atrofia e ulcerações, edema aparente uni ou bilateral ( causado 
possivelmente pela dor em repouso intensa e pela permanência 
na posição pendente) , gangrena como complicação após longo 
período de isquemia grave e prolongada , o que leva a necrose 
tecidual. 
 
Características da insuficiência arterial e 
venosa e as úlceras resultantes. 
 
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• Insuficiência Arterial 
Na insuficiência arterial a dor se apresenta através da 
claudicação intermitente aguda, que nada mais é do que a dor 
pronunciada como câimbras, assim produzidas pela circulação 
insuficiente nos membros inferiores. Insuficiência que leva um 
défice de nutrientes aos tecidos e músculos, que quando em 
repouso não ocorre; essa alteração ocorre apenas durante os 
movimentos e em pé, essa claudicação provem da má circulação 
ou de uma doença arterial periférica, ainda podemos observar 
que a claudicação é inexorável e constante , ou seja, que não 
cede, não se ameniza e se mantém constantemente, podemos 
observar também que na insuficiência arterial o pulso é 
diminuído ou ausente, a pele se apresenta com rubor pendente 
,ou seja, quando os membros estão em posição pendente apresenta 
o rubor pela perfusão e drenagem de fluxo ineficiente, 
apresenta também palidez ao fazer a elevação dos pés, a pele 
tem aspecto seco e brilhante, a temperatura da pele é fria, 
ocorre também a perda de pelos sobre os dedos e dorso do pé e 
as unhas começam a ficar espessadas e sulcadas. 
Na ocorrência de úlceras as mesmas se localizam nas 
extremidades dos dedos dos pés e nos espaços interdigitais dos 
pés, calcanhares ou outra área de pressão, conforme confinado 
ao leito, a profundidade acometida pode variar, mas 
normalmente ocorre no espaço articular levando a reação muito 
dolorosa, apresenta também o formato circular com a base da 
úlcera de cor pálida a preta o que indica Gangrena seca, pode 
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ocorrer a presença de edema de perna, mas normalmente de 
aspecto mínimo, e pode ser amenizado se mantido na posição 
pendente constantemente assim aliviando a dor. 
 
• Insuficiência venosa 
Na ocorrência da insuficiência venosa a dor se apresenta 
difusa como se fosse uma cãibra o pulso é presente mas com 
difícil palpação pois a presença de edema local no local da 
insuficiência ocorre a pigmentação nas áreas do maléolo 
Medial e lateral a pele apresenta-se espessado e enrijecida 
como a coloração azul avermelhada e promovente associado a 
uma dermatite na ocorrência de úlcera as mesmas se localizam 
no maléolo Medial raramente na lateral ou na área tibial 
anterior o nível de dor é associado com a profundidade da 
úlcera mesmo quando superficial a mesma pode ser dolorosa o 
aspecto da úlcera apresenta-se superficial a borda da mesma 
regular o tecido normalmente é desgranulação vermelho vivo a 
um amarelo fibrinoso na úlcera crônica a qual é de longo 
prazo no membro acometido se apresenta-se um edema moderado 
a grave. 
Exames diagnóstico 
1. Exames de Fluxo 
• Ultrassonografia com Doppler OC: 
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O ultrassom com doppler, também é chamado de ecografia com 
doppler ou ecodoppler colorido. Assim, ele pode ser solicitado 
pelo médico em casos de suspeita de estreitamento, dilatação 
ou oclusão de um vaso sanguíneo. o ultrassom com doppler é 
realizado através de um aparelho capaz de emitir ondas 
sonoras, que atingem o tecido e retornam como um eco, que é 
convertido em imagens 
É um aparelho manual de ultrassom de ondas continuas, que 
possibilita ouvir o fluxo sanguíneo nos vasos, através de um 
sinal continuo nos tecidos do paciente e que são refletidos 
pelas células sanguíneas em movimento e são captados, assim 
chamamos de sinal de doppler filtrado e o mesmo é transmitido 
a um aparelho sonoro, o sinal continuo capta todas as áreas 
vasculares no trajeto do feixe sonoro emitido. A profundidade 
é determinada pelos mega-hertz emitidos pelo aparelho, quanto 
menor a frequência maior a penetração nos tecidos; no caso do 
exame de avaliação vascular periférica a frequência gira em 
torno de 5 a 10 Mhz. O paciente deve ser acomodado em decúbito 
dorsal e elevação da cabeceira entre 20 a 30° e os membros 
inferiores em rotação externa, ou seja, os pés apontando para 
fora, como na posição anatômica , para facilitar a audição 
clara colocamos gelo acústico na pele para que a transmissão 
da onda de ultrassom sejauniforme a extremidade do 
transdutor de Doppler é posicionada no ângulo de 45 a 60 graus 
na localização esperada da artéria E conforme necessário 
angulada levemente para identificar o fluxo devemos não 
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exercer pressão excessiva no local pois as artérias doentes 
podem entrar em colapso. O Douglas é usado em combinação com 
o ITB que é pressão de índice de tornozelo abraço que é a razão 
entre a pressão sistólica no tornozelo e a pressão sistólica 
no braço que possibilita indicar e qualificar o grau de 
estenose assim quando o grau é sempre crescente indica 
estreitamento e ocorre com isso a diminuição progressiva da 
pressão sistólica distal aos locais envolvidos. 
• ITB índice tornozelo- braço: 
Os amiguinhos se tornou gelo braços nada mais é do que a 
relação entre a pressão sistólica entre o braço e o tornozelo 
para realizar esse exame deve se posicionar o paciente em 
repouso em decúbito dorsal por 5 minutos é aguardar inserir 
um manguito de aproximadamente 10 cm no tornozelo acima do 
maléolo assim também identificar um sinal arterial nas 
artérias tibial posterior dorsal do pé com esses valores é 
possível obter as expressões históricas Em ambos os tornozelos 
quando a pressão das artérias não pode ser medida pode-se 
determinar a pressão na artéria fíbular que também pode ser 
examinada no tornozelo. 
 
 
Interpretação dos Resultados ( fonte: 
https://sp.hermespardini.com.br/br/p/198/exame-que-mede-e-205-
ndice-tornozelo-braquial--itb--dispone-237-vel-na-unidade-
tatuape-233-.aspx) 
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 Valores de ITB entre 0,91 e 1,3 são considerados normais 
Quanto mais baixo o valor do ITB, maior o risco de eventos 
cardiovasculares 
Valores de ITB acima de 1,3 ou abaixo de 0,91 são fortes 
preditores de doença aterosclerótica difusa e entre 0,4 e 0,9 
sugerem doença arterial periférica obstrutiva de leve a 
moderada 
Em pacientes com ITB < 0,4 não é recomendável o uso de 
betabloqueadores 
 
 
• Prova de esforço: A prova de esforço conhecida também como 
teste ergométrico, serve como índice para determinar o tempo 
em que o paciente consegue caminhar e para medir a pressão 
arterial sistólica do tornozelo e resposta essa caminhada o 
paciente caminha em uma velocidade na esteira de 
aproximadamente 2,5 km por hora com a inclinação de 10% 
durante o período máximo de cinco minutos os pacientes que 
conseguem completar a prova com resposta normal Cite uma 
pequena queda ou ausência de declínio da pressão sistólica no 
tornozelo após exercício entretanto no paciente com 
claudicação vascular verdadeira a pressão do tornozelo cai, a 
combinação dessas evidências possibilita o médico dizer o tipo 
de intervenção a ser feita. 
• Ultrassonografia duplex: É um exame que possibilita a 
obtenção de uma imagem escala de Cinza de modo B dos tecidos 
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órgãos e vasos sanguíneos entre arteriais e venosos e 
possibilita a estimativa da alteração da velocidade através 
de um doppler pulsado quando for feita a técnica em fluxo 
colorido podemos identificar os vasos com problemas em um 
menor tempo de exame o procedimento ajuda principalmente a 
determinar o nível e extensão da doença venosa as imagens 
possibilitam a avaliação do fluxo sanguíneo e avaliação do 
fluxo dos vasos distais onde se localiza doença e determina a 
morfologia anatômica e o significado hemodinâmico da placa 
que está causando estenose os achados duplex ajudam no 
planejamento da terapia e o monitoramento dos resultados o 
exame não invasivo e não requer nenhuma preparação do 
paciente. 
• Tomografia computadorizada: A tomografia computadorizada 
fornece imagens transversais dos tecidos moles e visualizar 
a área das alterações de volume em um membro ou no 
compartimento onde ocorre as alterações na TC espiral também 
denominada helicoidal o cabeçote move-se de modo 
circunferencial ao redor do paciente enquanto este passa 
através do Scanner que ano uma série de imagens superpostas 
que são conectados entre si em uma espiral contínua o tempo 
de obtenção das imagens é curto entretanto o paciente é 
exposto aos raios X e um agente de contraste é habitualmente 
injetado para visualizar os vasos sanguíneos com o uso de um 
software de computador as imagens semelhante a fatias são 
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reconstruídos e imagens tridimensionais que podem ser rodadas 
e visualizadas de múltiplos ângulos. 
• Angiotomografia: Exames de Angiotomografia um scanner de 
tomografia computadorizada helicoidal e uma infusão 
intravenosa rápida de agente de contratação empregados para 
gerar as imagens de cortes mais finos da área desejada sendo 
os resultados configurados entre as dimensões de modo que a 
imagem seja semelhante a uma angiografia a Angiotomografia 
da musculatura torácica ou abdominal pode ser realizado 
usando fatias de um a um e meio milímetros e nos vasos mais 
finos de 04 a 06 mm para variar pequenos vasos como do cérebro 
rins membros superiores e inferiores abaixo do joelho. 
• Angiografia: Pode-se utilizar arteriografia produzido por 
angiografia para confirmar o diagnóstico de doença arterial 
oclusiva Quando se considera a necessidade de cirurgia ou 
outras intervenções para o exame é usado a injeção de um 
agente de contraste radiopaco diretamente dentro do sistema 
arterial para visualizar os vasos pode-se demonstrar a 
localização da obstrução vascular ou de um aneurisma bem como 
a circulação colateral Normalmente quando injetado o 
contraste o paciente tem uma sensação de calor média ou pode 
apresentar uma reação alérgica imediata ou tardia ao iodo 
contido do agente de contraste qualquer uma dessas reações 
devem ser relatada imediatamente ao intervencionista. 
• Angiorresonância magnética: É realizado uma ressonância 
magnética com scanner comum e com o software especial 
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programado para isolar os vasos sanguíneos as imagens 
assemelham-se a uma angiografia comum, porém podem ser 
rodadas e visualizadas de múltiplos ângulos. 
• Pletismografia a Ar: Esse exame é utilizado para quantificar 
o refluxo venoso e a injeção da bomba da musculatura da 
panturrilha as alterações nos volumes da perna são medidas 
com as pernas do paciente elevada e em decúbito dorsal ou em 
pé e após o paciente levar os dedos do pé através de um 
aparelho cheio de alho enrolado ao redor dos pés e das pernas 
atletismo de afiar fornece informações sobre o tempo de 
enchimento venoso o volume Veloso funcional o volume ejetado 
e volume residual o que mostra-se útil na avaliação dos 
pacientes com suspeita de incompetência avascular ou 
insuficiência venosa crônica porém também é usado para o 
diagnóstico de trombose venosa profunda. 
• Tomografia com contraste (venografia): Esse exame consiste na 
injeção de um agente de contraste radiopaco no sistema venoso 
quando a presença de trombo a imagem radiográfica revela um 
segmento da veia vazio onde normalmente deveria ser cheio o 
exame geralmente é realizado quando o paciente deve se 
submeter a terapia trombolítica todavia ultrassonografia 
duplex é considerada como padrão para o diagnóstico de 
trombose venosa profunda dos membros inferiores. 
 
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Plano de Cuidados 
O plano de cuidados de enfermagem deve ser elaborado sobre 
evidências e características as quais a lesão apresenta. 
• Na intervenção arterial podemos tomar as seguintes condutas 
de cuidados como base: proporcionar maior suprimento de 
oxigênio e nutrientes aos membros inferiores de pronto devemos 
manter os membros abaixados inferiormente ao nível do coração, 
e se possível incentivar exercícios moderados a leve de 
deambulação e de forma gradativa caso não haja nenhuma 
restrição previa indicada pelo médico responsável pelo caso, 
assim com o processo de manter os membros pendentes 
proporciona o aumento de oxigênio que chegará até as 
extremidades e vasos , os exercício influenciam no fluxo e 
auxiliam na circulação colateral, assim buscamosa melhor 
oxigenação e o processo de diminuição da dor muscular, melhora 
da aparência da pele e sua coloração , e estabilidade na 
temperatura, ou seja, aumento do suprimento sanguíneo; pode-se 
aumentar o suprimento através do posicionamento e elevação 
da cabeceira do leito ou uso de cadeira reclinada, ou até mesmo 
em posicionar o paciente sentado com os pés no chão; instruir 
a caminhar até sentir dor descansar até a dor desaparecer e 
retomar a deambulação para aumentar resistência; aplicar 
calor para promover a vasodilatação e o calor pode ser 
aplicado sobre o abdome com o objetivo de promover essa 
dilatação em todos os membros inferiores e seus segmentos, 
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evitar a exposição ao frio pois o mesmo produz vasoconstrição, 
quando o distúrbio é vasospático o calor deve ser aplicado 
diretamente no local de isquemia; deve-se recomendar a 
aplicação de loções ou ácidos graxos de cadeia média como 
forma de prevenção de lesões e medida de hidratação 
• Na intervenção venosa podemos tomar as seguintes condutas 
de cuidados como base: elevar os membros acima do nível do 
coração , quando o objetivo for diminuir a congestão venosa, 
pois a elevação dos membros realiza descompressão e promove 
o retorno venoso evitando a estase venosa, com auxílio das 
valvas unidirecionais; restringir ou diminuir a permanência 
em posição ortostática parado ou sentado por longo tempo; pois 
ficar em pé ou sentado muito tempo promove a estase venosa, 
assim devemos incentivar que ai estar em pé deve sempre 
deambular, pois a deambulação promove o retorno do fluxo 
venoso através da bomba muscular pela ativação do musculo 
gastrocnêmico, assim com os cuidados obtemos o resultado a 
partir da diminuição do edema e gradualmente aumentando o 
tempo de deambulação favorecendo ainda mais o retorno venoso 
e prevenindo a estase. 
 
• Há cuidados de enfermagem que podem ser aplicados a ambos 
os tipos de ulceras, tanto no caso das arteriais como as 
venosas: procedimentos como manter a temperatura aquecida e 
evitar calafrios, desencorajar o uso do tabaco, aconselhar 
sobre as maneiras de evitar transtornos emocionais e controle 
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do estresse, incentivar o uso de roupas e acessórios 
constritivos. 
 
Referências: "TRATADO DE ENFERMAGEM MÉDICO CIRURGICO" capítulo 
30 "Avaliação e manejo de clientes com distúrbios vasculares e 
problemas de circulação periférica"