Relatório de Saúde Evoluindo Angélica

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Serviço de Acolhimento Institucional de Alta Complexidade
Casa de Passagem Carlos Miguel dos Santos
Relatório de Saúde 
Dados de Identificação:
Nome: 
É fumante? Sim ( ) Não ( )
Se parou, há quanto tempo? 
Consome bebida alcoólica? Quais? 
Com que frequência semanal? 
Uso de Medicamentos? Quais? 
Possui alguma alergia? 
Nos últimos tempos sofreu algum acidente ou lesão ósteo-articular?
Apresente dificuldade: 
( ) Fala - Qual? __________________	( ) Sono - Qual? ___________________
( ) Visão - Qual? ________________	( ) Audição - Qual? ______________
( ) Locomoção - Qual? _____________ ( ) Alimentação - Qual? ____________
Como está o humor? __________________________________________
 
Teve pouco interesse ou prazer em fazer coisas? 
Senti desânimo ou falta de esperança? 
Senti cansaço ou falta de energia?
Teve dificuldade em concentrar-me nas coisas, como ao ler o jornal ou ver televisão? 
Pensa que seria melhor estar morto?
Fez exames recentemente? Quais: ______________________________________________________
Fez avaliação neuro/psicológica? Como: _______________________________________________
Apresenta outros diagnósticos? Quais:___________________________________________________
Faz acompanhamento com outros profissionais? Quais: __________________________________
Faz uso de medicação? Quais: ________________________________________________________
Tem ou teve recentemente uma ou mais patologias abaixo:
 Problemas cardíacos		 Problemas pulmonares	 Tonturas
 Hipertensão			 Bronquite		 Asma
 Colesterol elevado		 Glicose elevada		 Diabetes
 Convulsões			 Fratura óssea		 Cirurgia
 Dor de cabeça frequente
Indique os sintomas, conforme segue:
Tosse com sangue: sempre	 algumas vezes	 nunca
Dor abdominal:	 sempre	 algumas vezes	 nunca
Dor nas pernas:	 sempre	 algumas vezes	 nunca
Dor nos braços:	 sempre	 algumas vezes	 nunca
Dor no peito: sempre	 algumas vezes	 nunca
Tosse com sangue: sempre	 algumas vezes	 nunca
Dor abdominal:	 sempre	 algumas vezes	 nunca
Dor nas pernas:	 sempre	 algumas vezes	 nunca
Dores articulares: sempre	 algumas vezes	 nunca
Sentir-se fraco: sempre	 algumas vezes	 nunca
Tontura:	 sempre	 algumas vezes	 nunca
Dor nas costas ou pescoço:	 sempre	 algumas vezes	 nunca
Falta de ar com esforço leve:	 sempre	 algumas vezes	 nunca
Palpitação ou batimento cardíaco acelerado: sempre	 algumas vezes	 nunca