Cópia traduzida de Brazils unified health system_ the first 30 years and prospects for the future - Documentos Google

Prévia do material em texto

Sistema único de saúde do Brasil: os primeiros 30 anos e perspectivas para o futuro 
 
Introdução 
2018 marcou o 30º aniversário da sétima constituição do Brasil, 1 o 40º aniversário da 
Declaração de Alma-Ata, 2 e o 70º aniversário da Declaração Universal dos Direitos 
Humanos.3 Em No Brasil, a Constituição de 1988 representou um instrumento de 
mudança e um movimento social que instituiu a saúde como um direito da população 
brasileira, incorporando importantes elementos da Declaração dos Direitos Humanos e da 
Declaração de Alma-Ata ao contrato social. A constituição impôs ao estado a 
responsabilidade de fornecer assistência à saúde para todos, abrindo caminho para o 
Sistema Único de Saúde (SUS). Também deu início à jornada rumo à cobertura universal 
de saúde, com o objetivo de melhorar os resultados de saúde em um sistema de saúde 
altamente fragmentado e caracterizado por amplas desigualdades no acesso aos 
cuidados de saúde e nos resultados de saúde. Desde a sua criação em 1990, o SUS tem 
feito avanços consistentes no sentido de oferecer atenção à saúde universal e integral à 
população brasileira, ajudando a reduzir as desigualdades no acesso à saúde e a 
obtenção de melhores resultados, mas não sem desafios.4,5 sucessos, o SUS está agora 
numa encruzilhada.6,7 Medidas de austeridade introduzidas em 2016 (Emenda 
Constitucional 95) impuseram um limite estrito ao crescimento dos gastos públicos até 
2036 em um valor baseado no valor do exercício anterior corrigido pela inflação , 8,9 
ameaçando uma maior expansão e sustentabilidade do SUS (apêndice pp 2–5), 6 com 
consequências adversas para a equidade e os resultados de saúde. Nesta Política de 
Saúde, apresentamos uma visão geral dos primeiros 30 anos do SUS (apêndice pp 2–5), 
destacando trajetórias legais e organizacionais, conquistas e desafios remanescentes, 
seguido por uma análise de cenários financeiros futuros e resultados de saúde 
associados até 2030 (ano da meta dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da 
ONU) para mostrar as consequências do fortalecimento fiscal para o sistema de saúde 
brasileiro. As políticas fiscais, econômicas, ambientais, de educação e saúde (por 
exemplo, para adolescentes e atenção primária à saúde [APS]) introduzidas pelo governo 
Bolsonaro em 2019 apresentam uma série de riscos para o SUS. Discutimos essas 
ameaças e exploramos as opções de políticas que precisam ser introduzidas para 
sustentar o SUS. 
 
30 anos de SUS 
Após o estabelecimento de seus princípios na Constituição de 1988 e sua criação em 
1990, os mecanismos legais para a operacionalização e expansão do SUS foram 
desenvolvidos progressivamente ao longo de 30 anos. Os principais programas de saúde 
foram lançados para combater doenças infecciosas persistentes e emergentes, alta 
mortalidade materna e infantil (tabela 1) e novos desafios impulsionados por quatro 
transições importantes: primeiro, a migração de áreas rurais para urbanas, levando ao 
crescimento desorganizado de municípios com infraestrutura limitada ; segundo, abertura 
da fronteira amazônica na década de 1980; terceiro, rápida transição demográfica com 
declínio da fertilidade total (que caiu de 4,4 nascimentos por mulher em 1980 para 1,7 
nascimentos por mulher abaixo do nível de reposição em 2015) e o envelhecimento da 
população; e, em quarto lugar, transição epidemiológica, com aumento da mortalidade e 
morbidade por doenças não transmissíveis. 
 
O SUS ajudou a estreitar as desigualdades em saúde com melhorias na cobertura e no 
acesso aos cuidados de saúde em todo o país, mas grandes variações permaneceram 
entre os municípios em relação à infraestrutura, recursos humanos, capacidade de gestão 
e acesso a serviços de saúde eficazes. 
 
Mudanças na governança e na organização 
A implantação do SUS teve início após a promulgação das Leis 8.080 e 8.142, em 1990, 
incorporando os princípios da universalidade, integralidade, descentralização e 
participação comunitária, com transferência de responsabilidade e recursos para a 
assistência à saúde do governo federal para governos estaduais e municipais, 
reorientando o poder político e a responsabilidade para os governos locais. A 
descentralização do poder foi acompanhada pela criação de comissões intergerenciais 
tripartite e bipartite, com a participação dos governos federal, estadual e municipal para a 
tomada de decisão compartilhada sobre as políticas de saúde, e conferências e conselhos 
de saúde como mecanismos de participação social (quadro 1; apêndice pp 2-5). Como 
parte do processo de descentralização, os municípios brasileiros foram obrigados a criar 
uma secretaria de saúde para a administração das unidades de saúde e assumir a 
responsabilidade pelo co-financiamento dos programas de saúde e pela prestação e 
gestão dos serviços de saúde. Os 5.570 municípios do Brasil são responsáveis pela 
prestação de APS e vigilância sanitária e garantem o acesso do paciente à atenção 
hospitalar geral e especializada, incluindo atendimento de emergência e serviços de 
saúde mental. A descentralização também envolveu a criação de regiões de saúde (um 
grupo contíguo de cidades e municípios com contexto social, econômico e de 
infraestrutura compartilhado com o objetivo de integrar a organização e o planejamento 
das ações e serviços de saúde), o desenvolvimento de diretrizes para o planejamento 
integrado em saúde e a constituição de conselhos gerenciais regionais, coordenados 
pelas secretarias estaduais de saúde em parceria com autoridades municipais.24 A 
expansão do acesso universal à saúde no Brasil coincidiu com a evolução de um sistema 
de saúde segmentado, compreendendo um sistema de financiamento público, nacional, 
de pagamento único e um sistema de saúde do setor privado, acessado principalmente 
por pacientes com uma alta renda e pagos com pagamentos diretos e privados seguro 
(painel) .25,26 Em 1999, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária foi criada para 
controlar a qualidade dos medicamentos, produtos e serviços de saúde. Em 2000, a 
Agência Nacional de Saúde Suplementar foi criada para regulamentar o setor de seguro 
privado (apêndice pp 2–5). 
 
Mudanças no financiamentoDesde sua criação, o SUS está subfinanciado. O Brasil é o único país com sistema 
universal de saúde onde o gasto público em saúde (cerca de 44%) é inferior ao gasto do 
setor privado (cerca de 56%; tabela 1) .18,19 Todos os cidadãos têm direito aos serviços 
prestados pelo SUS, que é a principal fonte de assistência médica para grupos de baixa 
renda e sem acesso a planos privados de saúde. Pacientes com alta renda costumam 
usar serviços do setor privado, mas mudam para o SUS para intervenções complexas, 
como o tratamento do câncer.27 A Constituição Federal de 1988 estabeleceu que 30% do 
orçamento da previdência social, sem o custo do seguro-desemprego, deveria ser 
alocado ao setor de saúde pública pelo governo federal até a aprovação da Lei 
Orçamentária Anual, que estabeleceu a parcela anual do orçamento federal direcionada 
ao setor de saúde pública (apêndice pp 2–5). A Constituição brasileira estipula que os 
recursos públicos para financiar a saúde devem vir dos orçamentos dos governos federal, 
estadual e municipal; entretanto, as fontes de financiamento do SUS não estão 
claramente definidas no orçamento da seguridade social e esse financiamento tem sido 
alocado sistematicamente para outros setores. Em setembro de 2000, uma emenda 
constitucional (apêndice pp 2–5) definiu o valor mínimo de financiamento da saúde como 
15% da receita anual para os municípios, 12% para os estados e uma participação federal 
de acordo com o crescimento do produto interno bruto.28 O gasto federal com saúde em 
2017 foi de 15% da receita líquida, mas a Emenda Constitucional 95, introduzida em 
2016, limita as despesas de 2018–36 ao valor de 2017, com gastos ajustados pela 
inflação.6 Desde 1998, várias iniciativas que visavam o aumento do financiamento para o 
SUS foi desenvolvido (apêndice pp 2–5); por exemplo, a criação do imposto de 
Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira garantiu a destinação de cerca 
de 30% do orçamento federal para serviços de saúde entre 1997 e 2007. O imposto 
estabilizou o financiamento da saúde com recursos federais no mesmo montante de 1995 
, com reduções em outras contribuições sociais (por exemplo, a Contribuição para o 
Financiamento da Seguridade Social) .29 Entre 1989 e 2014, o gasto real com saúde per 
capita aumentou 149%, mas o crescimento dos setores de saúde público e privado foi 
amplamente diferentes em diferentes períodos de tempo (tabela 1). Por exemplo, na 
década de 1990, o gasto per capita com saúde aumentou 15%, principalmente 
impulsionado por um crescimento nos gastos do setor privado após a expansão da 
cobertura de seguro saúde privado para os grupos populacionais de renda média que 
estavam insatisfeitos com a qualidade do SUS.30 , 31 No entanto, entre 2000 e 2014, 
quando o crescimento dos gastos com saúde per capita foi de 60%, os gastos no sistema 
de saúde do setor público cresceram 83%, em comparação com o crescimento de 45% no 
setor privado (tabela 1). 
 
Mudanças nos serviços de saúde 
A implantação do SUS marcou uma mudança no modelo de atenção à saúde, por meio da 
rápida expansão de centros de APS integrais e do desenvolvimento de redes de saúde 
para serviços de saúde mental, pronto-atendimento e serviços ambulatoriais 
especializados. O programa de agentes comunitários de saúde foi estabelecido em 1991 
para atender às áreas mais pobres do Nordeste do Brasil, seguido pelo programa de 
saúde da família em 1994, que estabeleceu padrões para o número de funcionários das 
equipes de saúde da família, composto por médico generalista, enfermeira, auxiliar de 
enfermagem, e agentes comunitários de saúde, que prestam serviços agudos, promoção 
da saúde, prevenção de doenças, gestão de doenças crônicas e serviços 
materno-infantis. As equipes de saúde da família passaram a ser o núcleo da APS do 
SUS, com grande expansão nos anos subsequentes.32 No entanto, o SUS apresentava 
quadro de pessoal inadequado, dificultando a expansão eqüitativa. O número de equipes 
de saúde da família aumentou progressivamente de cerca de 2000 em 1998 (os primeiros 
dados disponíveis) para 42975 em 2018,33 aumentando a prestação de serviços de 7 
milhões (4% da população) para 130 milhões (62% da população) pessoas, incorporando 
mais de 264.000 agentes comunitários de saúde e 26.000 equipes de saúde bucal.34-36 
Em 2006, o programa de saúde da família foi rebatizado de Estratégia Saúde da Família 
(ESF) para refletir seu papel como a pedra angular do sistema público de saúde, 37 e em 
2007 especialidades multiprofissionais, conhecidas como equipes de apoio à saúde da 
família, foram criadas para apoiar as equipes de APS. As evidências sugerem que a 
expansão da ESF melhorou a saúde da população, com reduções na morbidade e 
mortalidade.38-41 No entanto, as disparidades na cobertura da ESF permanecem entre 
renda e grupos geográficos.35 Para lidar com a escassez de médicos, disparidades na 
cobertura, e acesso aos serviços de APS, o programa Mais Médicos (Programa Mais 
Médicos) foi lançado em 2013. O programa aumentou o número de médicos trabalhando 
na APS em 4058 municípios em 18.000, expandiu a cobertura da APS para incluir mais 
15% da população brasileira ( mais 20 milhões de pessoas), 42–44 e melhorou a 
qualidade do atendimento e a satisfação do paciente.45 Além da APS, o SUS oferece 
serviços hospitalares abrangentes, incluindo tratamentos complexos. Leitos hospitalares 
no SUS representavam 76,1% de todos os leitos hospitalares no Brasil em 2006, que 
diminuiu ligeiramente para 69,3% dos leitos em 2017, mas hospitais no SUS enfrentam 
desafios organizacionais, como falta de autonomia e responsabilidade , sistemas de 
financiamento e pagamento ineficientes, uso ineficiente de recursos, qualidade de 
atendimento variável, falta de integração nas redes de saúde e gestão subótima.46 
Outras mudanças na prestação de cuidados de saúde pelo SUS incluem o 
desenvolvimento de centros de referência especializados e de cuidados de saúde redes 
compreendendo instalações de APS e hospitais.47–49 Por exemplo, o processo de 
reforma psiquiátrica50 incluiu inovações pioneirasem serviços de saúde mental com a 
criação de centros comunitários de apoio psicossocial. Além disso, uma rede de serviços 
de emergência foi estabelecida trazendo serviços de ambulância, coordenadores de 
resposta de emergência que monitoram a ocupação do hospital e serviços de emergência 
pré-hospitalares juntos (apêndice pp 2–5). No entanto, o acesso ao atendimento 
especializado continua sendo um grande gargalo, resultando em demanda não atendida, 
filas, longos tempos de espera e atrasos nos diagnósticos. Além disso, a demanda 
induzida pelo fornecedor, o uso excessivo e o uso excessivo de diagnósticos exacerbam a 
situação.51 Como resposta, os setores público e privado estão desenvolvendo redes 
integradas de APS, atenção secundária e atenção terciária 52 e introduzindo a 
terceirização e estabelecendo o sistema público-privado parcerias setoriais, como a 
organização social de saúde brasileira (Organizaçao Social de Saúde), na qual o 
financiamento e as instalações são pagos pelo público, mas a gestão e o pessoal são do 
setor privado.46 O SUS implementou várias iniciativas para melhor regular os produtos de 
saúde e para melhorar sua disponibilidade e acessibilidade (apêndice pp 2–5), incluindo a 
política de medicamentos genéricos, uma lista de medicamentos essenciais e promoção 
da produção local de produtos de saúde estratégicos.53 O programa nacional de 
imunização foi expandido para fornecer 19 vacinas para 20 doenças, sendo responsável 
por cerca de 95% de todas as doses dadas à população.54 O acesso a medicamentos 
essenciais aumentou ao longo do tempo, 55 reducina g hospitalização evitável e 
mortalidade.56 No entanto, gastos catastróficos com medicamentos ainda são uma das 
principais causas da sobrecarga do orçamento familiar, afetando principalmente as 
famílias de baixa renda.57 Judicialização dos cuidados de saúde, invocando o direito 
constitucional à saúde como mecanismo de obrigar o governo para fornecer produtos e 
serviços de saúde, tem se mostrado um desafio para o acesso a medicamentos.58 Entre 
2008 e 2015, os gastos do governo federal com reivindicações relacionadas a 
medicamentos aumentaram de 70 milhões para 1 bilhão de reais.59 A maioria dessas 
ações foi movida por advogados privados, representar um indivíduo em busca de acesso 
a medicamentos de alto custo para o tratamento de doenças genéticas ou câncer não 
cobertas pelo SUS, gerando preocupação com a equidade.60 Porém, existem diferenças 
regionais nas pessoas que utilizam as vias judiciais; em algumas regiões, os indivíduos de 
baixa renda, que utilizam o contencioso como instrumento para melhorar o acesso ao 
atendimento, são a maioria dos litigantes.61,62 
 
Principais conquistas do SUS 
O SUS tem contribuído substancialmente para o aumento da utilização de serviços de 
saúde, melhores resultados de saúde, e maior equidade em saúde.14,65 Em comparação 
com países vizinhos da América Latina, outros países de renda média alta e países da 
Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico, o Brasil obteve grandes 
melhorias no acesso à água e saneamento, cobertura de imunização, e expectativa de 
vida ao nascer (apêndice p 12). O acesso à saúde melhorou e o uso dos serviços 
aumentou para toda a população brasileira (tabela 2); 66 por exemplo, com base na 
Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, entre aqueles que procuraram atendimento de 
saúde, cerca de 95% receberam atendimento na primeira vez que procuraram cifra que 
tem sido bastante consistente de 1998 a 2013.67 Essas medidas de acesso são 
semelhantes às observadas em países de alta renda.68,69 A expansão da cobertura da 
APS, sustentada pelo programa de saúde da família e subsequente ESF, levou a grandes 
melhorias nos resultados de saúde, 32,38,40,41,70–72 com declínios substanciais na 
mortalidade infantil39,73,74 e hospitalizações evitáveis, 72,75,76 uma redução na 
desigualdade racial na mortalidade e uma queda na mortalidade amenizável , 
especialmente em municípios com governança mais forte - por exemplo, os municípios 
das capitais de estado, incluindo Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba, Recife e Belém.70 
Assim como as melhorias nos resultados de saúde, a satisfação do usuário com o SUS 
melhorou, embora os desafios permaneçam. Em 1998, a proporção de usuários avaliando 
os serviços hospitalares como melhores que a média variou de 80,7% (região Norte) a 
87,7% (região Sul) para hospitais do SUS, e de 89,4% (região Norte) a 95 · 3% (região 
Sudeste) para hospitais privados. Em 2013, a satisfação com o SUS e com os serviços 
hospitalares privados diminuiu, variando de 69,4% (região Norte) para 87,5% (região 
Sudeste) para hospitais do SUS e de 87,8% (região Nordeste) para 93,3% (Região Sul) 
para serviços privados (anexo p 13). 
 
Efeitos projetados para a saúde da população de mudanças no financiamento 
futuro do SUS 
 
Nos últimos 30 anos, o SUS ampliou o acesso aos serviços de saúde acompanhado de 
queda das desigualdades nos indicadores de saúde da população, mas seu desempenho 
futuro está ameaçado por fatores demográficos, epidemiológicos, econômicos, políticos e 
transições sociais enfrentadas pelo Brasil. 
Para avaliar como essas transições podem afetar quatro indicadores de saúde até 2030 
(ano-alvo dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da ONU), consideramos quatro 
cenários hipotéticos de transferência federal de recursos aos municípios. No primeiro, as 
transferências federais de saúde aos municípios foram mantidas constantes no valor 
transferido em 2015 até 2030. Nos três cenários restantes, assumimos que as 
transferências cresceriam na mesma taxa do produto interno bruto (PIB): 1% ao ano no 
segundo cenário, 2% no terceiro e 3% no quarto. Para cada um dos quatro cenários, 
simulamos o desempenho dos quatro indicadores (todas as metas da Meta de 
Desenvolvimento Sustentável 3) até 2030. Apresentamos em detalhes nossos métodos, 
premissas e verificações de robustez no apêndice (páginas 6–11). O primeiro indicador 
considerado foi a mortalidade infantil, uma medida comumente usada para avaliar a 
saúde da população; 77 o segundo, a proporção de nascimentos cujas mães realizaram 
sete ou maisconsultas pré-natais, uma medida de serviços de saúde preventiva; terceiro, 
cobertura da ESF, uma medida de acesso à APS; e, por último, a mortalidade amenizável 
(mortes prematuras menores de 75 anos que poderiam ter sido evitadas, com atenção à 
saúde eficaz e oportuna) por doenças cardiovasculares, principal causa de morte no 
Brasil entre pessoas com 60 anos ou mais (usando os códigos I05 –I09, I15, I20 – I25 e 
I60 – I68 da Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão), 78 uma medida de 
qualidade do atendimento.79 No geral, aumentos nas transferências federais de fundos 
para os governos municipais foram associados a uma redução no número de crianças 
mortalidade, maior cobertura da ESF e consultas mais frequentes ao pré-natal (tabela 3). 
Cada aumento de 10% no financiamento federal aos municípios foi associado a um 
aumento na cobertura da ESF de 1,74 pontos percentuais e a um aumento de 0,19 pontos 
percentuais na proporção de mães que realizam sete ou mais consultas pré-natais. Nós 
replicamos as regressões mais saturadas, adicionando interações entre transferências 
federais e dummies que indicam diferentes tamanhos de municípios. No caso da 
mortalidade infantil, os efeitos estimados da variação do financiamento foram maiores nos 
menores municípios e não houve diferenças significativas entre o efeito do repasse da 
primeira e segunda categoria de porte. A magnitude do efeito do financiamento alterado 
diminuiu significativamente nos municípios nas categorias de terceiro porte e não foi 
estatisticamente diferente de zero na quarta e quinta categorias. Um padrão análogo de 
efeitos maiores para municípios de pequena população também foi observado para a 
cobertura da ESF e para as consultas de pré-natal (tabela 3). Esses resultados sugerem 
que os subsídios federais são muito mais eficazes em municípios menores, que 
dependem mais de fundos federais do que os municípios maiores. Como o esquema do 
Bolsa Família (transferência de renda) visa ajudar as famílias mais pobres e como a 
análise da incidência de benefícios mostrou que os serviços públicos de saúde e os 
gastos públicos do SUS beneficiam principalmente as famílias de baixa renda, replicamos 
o modelo saturado descrito anteriormente e adicionamos uma interação entre alteração 
do financiamento federal da saúde e cobertura do auxílio família (tabela 3). Os resultados 
mostraram que o efeito do financiamento federal da saúde na mortalidade infantil foi muito 
mais forte quando a cobertura do programa de transferência de renda foi mais ampla, 
sugerindo que nas regiões mais pobres o retorno dos investimentos federais em saúde no 
combate à mortalidade infantil foi maior. Resultados semelhantes foram observados para 
a proporção de mães que frequentam com frequência as visitas ao centro de cuidados 
pré-natais. Notadamente, uma das condicionalidades do programa de auxílio-família é 
que as gestantes devem se cadastrar no programa de pré-natal e seguir o cronograma de 
consultas, o que se acredita contribuir para melhorar o atendimento ao pré-natal. 
Considerando a diferença absoluta na mortalidade infantil entre o menor (<5000 pessoas) 
e o maior (≥50000 pessoas) municípios, os resultados simulados indicaram que no 
cenário um, a diferença aumentaria de 0,8 pontos em 2015 para 1,2 pontos em 2030 (um 
aumento de cerca de 0,4 mortes por 1000 nascimentos). Em contraste, no cenário quatro 
(onde o financiamento aumentou 3% ao ano), essa diferença na mortalidade infantil 
diminuiria de 0,8 pontos em 2015 para -0,6 pontos em 2030 (apêndice p 14). A 
desigualdade na mortalidade infantil simulada foi avaliada por meio do uso de uma razão 
de iniquidade (uma razão entre a mortalidade infantil nos menores e nos maiores 
municípios), que fornece uma medida das diferenças na distribuição regional da 
mortalidade infantil.80 No cenário um, o o rácio de iniquidade aumentou de 1 · 07 em 
2015 para 1 · 10 em 2030. Em 2030, o rácio de iniquidade para o cenário dois era de 1 · 
049, 0 · 998 para o terceiro cenário e 0,0953 para o quarto cenário. Enfocando os 
municípios menores, a razão de mortalidade infantil simulada no cenário um em relação 
ao cenário quatro foi 1,14 para o menor município (<5.000 habitantes) e 1,17 para 
municípios com 5.000–9999 habitantes. A análise das visitas ao centro de cuidados 
pré-natais mostrou que um declínio na proporção de mães que frequentam o centro de 
cuidados pré-natais com frequência (≥7 visitas) só seria observado em 2030 no cenário 
um, e esses declínios seriam insignificantes para municípios maiores (apêndice p 15) . 
Em 2015, a proporção de mães que frequentam frequentemente o centro de cuidados 
pré-natais era de 0,7123; isto foi modelado para atingir 0,7122 no cenário um e 0,725 no 
cenário quatro. A razão de iniquidade entre os menores e os maiores municípios foi 
menos pronunciada do que a observada para a mortalidade infantil; aumentou de 1,10 no 
cenário um para entre 1,11 e 1,12 para os outros três cenários. Os efeitos simulados das 
mudanças de financiamento na cobertura da ESF foram maiores do que aqueles 
observados para visitas frequentes ao centro de atenção pré-natal. Independentemente 
do tamanho do município, a cobertura da ESF seria reduzida no cenário um (anexo p 15). 
Analisando os dados de todos os municípios, a proporção da população atendida pela 
ESF em 2015 era de 0,88 e esse valor diminuiu para 0,87 em 2030 no cenário um, mas 
aumentou para 0,94 no cenário quatro. Municípios com menos de 20.000 habitantes 
teriam as maiores quedas na cobertura de saúde no cenário um, mas os maiores 
aumentos nos outros três cenários (tabela 4). Para contabilizar a capacidade dos 
municípios de gerir recursos (índice de qualidade institucional municipal [IQIM]), 81 
adicionamos um termo de interação entre o valor das transferências federais de saúde e 
IQIM (tabela 4; modelo 3) ao modelo, o que indicou que um o aumento da capacidade do 
município de gerenciar recursos (IQIM mais alto) foi associado a uma maior redução na 
mortalidade por doenças cardiovasculares amenizáveis nos cenários dois, três e quatro(figura). A estimativa pontual de financiamento federal permaneceu estável quando 
adicionamos os termos de interação para o tamanho do município e a cobertura do 
programa de bolsa-família (tabela 4; modelo 5). A adição das interações entre o 
financiamento federal e os termos fictícios que representam os diferentes tamanhos de 
municípios revelou que os municípios menores teriam as menores reduções na 
mortalidade por doenças cardiovasculares amenizáveis (tabela 4; modelo 4). 
 
Discussão: olhando para o futuro 
Nossos resultados indicam uma deterioração de todos os quatro indicadores de saúde no 
cenário um, onde o financiamento não aumenta. Mais importante ainda, a deterioração foi 
maior entre os municípios menores, exacerbando as desigualdades geográficas e, assim, 
revertendo uma tendência recente de melhorias gerais.4 Em 1990, a Cúpula Mundial da 
Criança adotou uma meta de reduzir a mortalidade infantil em um terço ou para 70 mortes 
por 1000 nascidos vivos, o que foi a maior redução, até o ano 2000.82 O Brasil registrou 
queda de 42% na mortalidade infantil entre 1990 e 2000 e uma incidência de 27,6 mortes 
por 1000 nascidos vivos após o período de 10 anos, superando a meta estabelecida. O 
Brasil teve o segundo melhor desempenho na redução da mortalidade em crianças 
menores de 5 anos de 1990 a 2006,83 e foi um dos poucos países a cumprir a Meta de 
Desenvolvimento do Milênio 4, de reduzir a mortalidade infantil em dois terços entre 1990 
e 2015.83,84 Além disso , após 1995, a desigualdade no número de mortes infantis entre 
as áreas mais pobres e ricas começou a diminuir, e os municípios com as maiores taxas 
de mortalidade infantil observaram as maiores quedas no número de mortes.85 No 
entanto, os resultados de nossos cenários simulados mostram que as medidas de 
austeridade, implementadas em 2018, provavelmente reverterão esse declínio e 
agravarão as desigualdades regionais de mortalidade infantil, afetando as áreas mais 
pobres em 5% em relação a 2015, o primeiro aumento neste indicador desde 1990.86 
Aumento das desigualdades em relação à cobertura da ESF e do proporção de mães que 
frequentam frequentemente um centro de cuidados pré-natais também foi observada em 
nossos cenários de financiamento simulados. A redução na cobertura da ESF tende a ter 
um efeito maior em municípios menores do que em municípios maiores, pois os governos 
municipais contam com a ESF para fornecer APS à população. Os benefícios da ESF 
sobre os desfechos de saúde são essenciais em municípios menores.34 Quanto ao efeito 
das alterações de financiamento das consultas de pré-natal, embora modestas em 
magnitude, os resultados sugerem aquele cenário um, em que o financiamento 
permaneceria constante de 2015 a 2030 , contribuiria para uma diferença crescente no 
acesso aos serviços entre municípios maiores e menores. As doenças cardiovasculares 
são a principal causa de morte no Brasil; 79 entretanto, entre 1996 e 2007 ocorreu uma 
queda de 20% na mortalidade por doenças cardiovasculares padronizadas por idade. Em 
parte, essa diminuição deveu-se a uma redução no número de fumantes e melhor acesso 
à APS por meio da ESF.20,41,70 Um declínio na mortalidade por doenças 
cardiovasculares amenizáveis entre pessoas com 60 anos ou mais foi observado entre 
2004 e 2015: em média, a mortalidade diminuiu cerca de 6% durante este período, com 
598,8 mortes por doenças cardiovasculares amenizáveis por 100.000 pessoas com 60 
anos ou mais ocorrendo em 2015. Os declínios na mortalidade infantil e mortalidade por 
doenças cardiovasculares têm caminhos diferentes, principalmente devido aos seus 
riscos diferentes fatores, cronicidade das condições e nível de atenção onde as condições 
são tratadas (por exemplo, atenção primária versus secundária). O tratamento que pode 
reduzir a mortalidade por doenças cardiovasculares, disponível por meio da atenção 
secundária, também tende a ser mais caro e nem sempre disponível em municípios 
menores e menos ricos. Embora nossos cenários simulados indiquem pequenos efeitos 
na mortalidade por doenças cardiovasculares amenizáveis, aumentos no financiamento 
federal foram associados a reduções de mortalidade em municípios com melhor qualidade 
de gestão do setor público. Portanto, as mudanças nas transferências federais tendem a 
afetar a mortalidade infantil (diretamente associada à APS), principalmente em pequenos 
municípios, e a mortalidade por doenças cardiovasculares amenizáveis (associadas à 
atenção primária e secundária), especialmente em municípios com boa capacidade. para 
gerenciar recursos. Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, usamos dados 
administrativos em nossa análise, que podem ter sido subnotificados. Levamos em 
consideração a possível subnotificação em nossos modelos (apêndice pp 6–11), 
ajustando os dados de doenças cardiovasculares para causas mal definidas de morte, e 
excluímos 459 municípios muito pequenos, que provavelmente não mudarão a magnitude 
ou direção de nossos resultados, porque não tinham informações sobre o financiamento 
federal da saúde. Em segundo lugar, e mais importante, nossos cenários simulados não 
foram construídos para quantificar precisamente os efeitos das medidas de austeridade, 
mas para indicar tendências prováveis em resultados selecionados. Terceiro, 
argumentamos que nossos resultados fornecem um quadro muito conservador do efeito 
que as mudanças no financiamento federal para a saúde podem ter. O Brasil já tem uma 
baixa mortalidade infantil e, portanto, declínios adicionais ao longo do tempo não são tão 
consideráveis como quando a mortalidade infantil era superior a 30 mortes por 1000 
nascidos vivos.87 As simulações mantiveram todos os outros fatores constantes e 
variaram apenas o financiamento federal da saúde per capita, mas é provável a redução 
do financiamento ou o encerramento de outros programas sociais após medidas de 
austeridade. Assim, o efeito negativo da austeridade sobre a mortalidade infantil poderia 
ser maior do que o modelado. Além disso, a provável redução no percentual de mães que 
aderem às recomendações brasileiras sobre o número de consultas pré-natais em um 
cenáriode financiamento federal da saúde restrito pode afetar a saúde materna e, 
consequentemente, o número de mortes fetais e neonatais, 88,89 ainda aumentando a 
mortalidade infantil. A redução na cobertura da ESF afeta diretamente a oferta de APS, 
principalmente em pequenos municípios, o que provavelmente resultará em novos 
aumentos da mortalidade infantil e na deterioração de outros resultados de saúde.39 
Além disso, a redução do financiamento federal per capita provavelmente afetará os 
serviços prestados nas unidades de atenção secundária, o que poderia comprometer a 
prestação de serviços essenciais para a mitigação de quadros relacionados às doenças 
cardiovasculares. No entanto, apesar das limitações, nossos achados estão de acordo 
com outros estudos90 e com as estatísticas vitais e indicadores de saúde 
recém-divulgados, que apontam para aumentos na mortalidade infantil, infantil e materna 
e uma redução drástica na cobertura vacinal, de 2015 a 2016.86 o SUS, sem dúvida, 
contribuiu para melhorias na saúde e no bem-estar da população brasileira e ajudou a 
reduzir as disparidades em saúde, ganhos esses frágeis. O Brasil está passando por uma 
grande transição sócio-política e econômica; a mudança política para o populismo de 
extrema direita está testando a democracia e ameaçando os direitos humanos. Essa 
mudança, que muitas vezes é acompanhada por políticas de austeridade, pode afetar 
adversamente o SUS e agravar as desigualdades. A nova política fiscal para encerrar o 
financiamento direcionado do orçamento federal para saúde e educação corre o risco de 
impedir os investimentos nesses setores.91 Não foi desenvolvido um plano abrangente 
para futuras ações de saúde sob o novo Governo do Brasil, o que envia mensagens 
conflitantes. Por um lado, uma proposta do Ministério da Saúde para fortalecer e expandir 
ainda mais o acesso à APS é encorajadora.91 Por outro lado, mudanças e 
reorganizações de programas de saúde bem-sucedidos podem prejudicar as conquistas 
do passado. Por exemplo, o fim da cooperação com o governo cubano para o programa 
Mais Médicos pode afetar negativamente a saúde das populações mais pobres. A 
primeira iniciativa de substituição de 7.271 cargos de cubanos por médicos brasileiros foi 
preenchida por 2.844 profissionais de saúde que já atuavam no SUS, 92 o que 
representou apenas uma redistribuição de recursos de uma área para outra. As 
mudanças em relação à saúde reprodutiva e aos adolescentes são particularmente 
preocupantes. Em uma conferência da ONU em março de 2019, o governo brasileiro 
rejeitou o uso das expressões “incluindo o acesso universal aos serviços de saúde sexual 
e reprodutiva” e “a exclusão dos serviços de saúde sexual e reprodutiva dos programas 
de cobertura universal de saúde”, citando que essas políticas podem promover o 
aborto.93 Além disso, o governo proibiu ilustrações de livretos distribuídos a adolescentes 
que fornecem instruções sobre como usar preservativos. Na mesma linha, o Ministério da 
Mulher, Família e Direitos Humanos se recusou a adicionar a comunidade LGBTQ + como 
um grupo explicitamente protegido por seu mandato, afirmando que “as políticas de 
diversidade ameaçaram a família brasileira”, 94 enquanto o Ministério da Educação o fez 
forneceu apoio ao polêmico esquema Escolas Sem Partido, que promove políticas que 
proíbem os professores de encorajar os alunos a se envolverem em discussões sobre 
identidade de gênero, diversidade, educação sexual e política.95 Combinadas, essas 
políticas provavelmente afetarão a saúde e o bem-estar dos adolescentes em um cenário 
onde o aumento de casos de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis e 
gravidez de menores entre as comunidades mais pobres é um grande desafio. Um novo 
decreto para modificar o Estatuto do Desarmamento sobre o registro, posse e 
comercialização de armas de fogo e munições96 levará ao aumento da disponibilidade de 
armas em um país que tem uma das maiores incidências de homicídio e mortes violentas 
no mundo.95 O oleoduto de políticas é preocupante para a saúde. Um grupo de trabalho 
criado pelo Ministério da Justiça e Segurança Pública está avaliando a conveniência e 
oportunidade de redução do imposto sobre os cigarros fabricados no Brasil.97 Além disso, 
vários outros novos projetos de lei e emendas constitucionais estão atualmente em 
discussão no Congresso Nacional para eliminar ou reduzir consideravelmente reduzir as 
restrições das licenças ambientais para novos projetos de infraestrutura e outras 
atividades econômicas, e impedir a demarcação de novas áreas indígenas e protegidas, 
ou mesmo revogar as existentes para dar lugar à expansão do agronegócio - políticas que 
ameaçam o sistema ambiental brasileiro.98 Como resultado da situação no Brasil e de 
nossos cenários modelados, fazemos seis recomendações para garantir a 
sustentabilidade do SUS e prevenir a piora dos resultados de saúde e o aprofundamento 
das desigualdades em saúde. Em primeiro lugar, os princípios do SUS devem ser 
mantidos para garantir o uso eficiente, eficaz e eqüitativo dos recursos públicos. 
Universalidade, integralidade e atenção gratuita no SUS são fundamentais para avançar 
rumo à cobertura universal de saúde no Brasil. Porém, a falta de definições claras e 
fragilidades regulatórias para a aplicação efetiva dos princípios do SUS resulta na 
chamada judicialização da saúde, com o judiciário brasileiro acatando as demandas 
individuais e determinando a oferta de serviços e produtos de saúde que, em muitos 
casos, não o são. regularmente ofertados pelo SUS, com consequentes iniquidades.63 
Para mitigar a judicialização e garantir a equidade, devem ser definidas listas nacionais e 
locais de serviços e produtos de saúde ofertados pelo SUS (com avaliação adequada e 
definição de prioridades). Em segundo lugar, deve-se garantir financiamento público 
suficiente e alocação eficiente de recursos essenciais para a sustentabilidade do SUS. As 
medidas de austeridade, implementadas em 2016, agravarão o subfinanciamento crônico 
do SUS, levando a um sistema de saúde que atende às populações mais pobres com 
atendimento de baixa qualidade, com piora nos resultadosde saúde, proteção financeira 
e iniquidades. Terceiro, os serviços de saúde devem ser prestados por meio de uma rede 
integrada. O modelo da ESF melhorou os resultados de saúde e reduziu as 
desigualdades em saúde no Brasil, 39,73-76 mas a falta de integração entre os serviços 
primários, secundários e terciários e a regulamentação subótima do setor privado causou 
fragmentação, redundância e grandes lacunas na cuidados de saúde. Uma rede integrada 
de serviços de saúde públicos e privados, sustentada por fortes práticas de APS, poderia 
aumentar a eficiência, eficácia e acesso aos cuidados de saúde para toda a população. 
Quarto, um novo modelo de governança interfederativa deve ser desenvolvido. A 
expansão do SUS foi possível devido ao papel fundamental dos municípios na prestação 
da assistência à saúde. No entanto, a descentralização onerou os municípios financeira e 
tecnicamente com recursos e capacidade insuficientes. Novas formas organizacionais são 
necessárias para melhorar a coordenação da atenção à saúde em nível regional, com um 
novo pacto federal entre os governos federal, estadual e municipal para promover um 
equilíbrio de poder, papéis e responsabilidades para a gestão das redes regionais de 
saúde. Essa estrutura de governança também deve considerar as transferências de 
equalização intergovernamental para reduzir as disparidades entre os municípios. 
Municípios com populações menores têm receitas mais baixas e maior dependência de 
transferências intergovernamentais. Municípios de médio e grande porte têm receitas 
mais altas, mas atraem transferências intergovernamentais menores e, em média, usam 
uma proporção maior de suas receitas para cuidados de saúde. Assim, as transferências 
intergovernamentais para pequenos municípios para enfrentar as desigualdades 
existentes devem vir de novas fontes e não devem prejudicar os municípios médios. 
Quinto, a expansão dos investimentos no setor da saúde e o fortalecimento das políticas 
econômicas, tecnológicas, industriais e sociais e das estruturas regulatórias que afetam a 
produção e a valorização das tecnologias e serviços de saúde, incluindo a propriedade 
intelectual, são essenciais. Além disso, o desenvolvimento de políticas do complexo 
industrial da saúde para melhoria da formação e melhor alocação de recursos humanos é 
essencial para enfrentar as necessidades de saúde e as desigualdades, juntamente com 
melhores planos de carreira para quem trabalha no SUS.42,43 Por último está a 
promoção do diálogo social como estratégia fundamental para transformar o SUS a partir 
do princípio do direito à saúde e para aprender com a experiência nacional e internacional 
sobre o fortalecimento da cobertura universal de saúde. Um debate aberto e honesto e 
um amplo diálogo entre os atores governamentais, aqueles que atuam no SUS, a 
academia e a sociedade civil é um passo importante para desenvolver valores 
compartilhados e uma visão de sustentabilidade do SUS. 
 
Conclusão 
A defesa da saúde como direito, aliada à criatividade e superação das adversidades, fez 
do SUS um exemplo de inovação do sistema de saúde para América Latina e uma 
referência para o mundo. Esse legado não pode (e não deve) ser desperdiçado. Olhando 
para o futuro, conforme o novo contexto se desdobra, o efeito das novas políticas sobre 
os resultados de saúde, disparidades e bem-estar da sociedade como um todo deve ser 
examinado criticamente para avaliar as consequências das políticas fiscais, econômicas, 
ambientais, de educação e saúde sobre o População brasileira.