Anatomia e fisiologia do nariz

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NARIZ 
Adaptação por Alexandre Baldissera e Carolina Pegoraro ATM20/129 
A) ANATOMIA 
A função da fossa nasal é filtrar, umidificar e aquecer o ar que é inspirado por ela. O ar desce então pela 
nasofaringe, orofaringe, traqueia, brônquios, até chegar ao pulmão para realizar as trocas gasosas. As pessoas 
que respirar pela cavidade oral não sofrem os processos de filtração, umidificação e aquecimento do ar, 
irritando a garganta e predispondo mais à infecções das vias aéreas e até mesmo à otites. 
A base do nariz tem uma pequena porção óssea (ossos próprios da pirâmide nasal, lâmina perpendicular 
do etmoide e vômer) e um conjunto de várias cartilagens que dão a sustentação da ponta do nariz e 
permeabilidade das fossas nasais. Normalmente o dorso nasal é retilíneo e o ângulo nasolabial tem cerca de 
90°, porém existem algumas variações. 
. 
A.1) Vascularização da parede lateral : A fossa nasal e vascularizada superiormente por ramos das artérias 
etmoidais anterior e posterior (ramos da carótida interna) e inferiormente pela artéria esfenopalatina (ramo 
da carótida externa). Portanto, quando houver epistaxe severa da parte superior do nariz será ineficaz realizar 
a ligadura da carótida externa. 
 
Parede lateral Septo nasal 
A.2) Inervação: A inervação da fossa nasal e da face é feita por muitos nervos cranianos. 
1. Nervo olfatório (I par craniano): o bulbo olfatório localiza-se na parte superior da fossa nasal, então 
qualquer obstrução que impeça as partículas de cheiro de chegarem ao bulbo olfatório acarreta 
diminuição ou perda de olfato. Ao serem triturados nos dentes, os alimentos liberam partículas de 
cheiro que também devem chegar ao bulbo olfatório, trata-se na verdade de parte do “gosto” que 
sentimos, e por isso quando há lesão do bulbo olfatório perdemos parte do nosso paladar. 
2. Nervo trigêmeo (V par craniano) dá a sensibilidade da face e de cavidades como os seios paranasais, 
além de dar a motricidade dos músculos da mastigação; 
3. Nervo facial (VII par craniano) inerva a musculatura da face e dá a gustação dos 2/3 anteriores da 
língua. 
4. O glossofaríngeo (IX par craniano) dá a sensibilidade do terço posterior da língua e da faringe, além 
de favorecer a contração da musculatura da faringe para progressão do alimento 
5. hipoglosso (XII par craniano) dá a motricidade da língua. 
A.3) Seios paranasais: Os ossos da face possuem espaços aéreos que em alguns pontos formam cavidades, 
os seios paranasais. Os seios paranasais são em 4 pares (frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar) e são 
revestidos por epitélio cilíndrico ciliado mucocossecretor. Os recém-nascidos já possuem os seios maxilares e 
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as células etmoidais, porém seus seios frontais e esfenoidais ainda não estão formados. Como os óstios dos 
seios paranasais (comunicações com a fossa nasal) são amplos, eles dificilmente obstruem, porém facilitam 
a passagem de secreções da fossa nasal, favorecendo rinossinu- 
sites. 
As rinossinusites nas crianças embora mais comuns, são mais limitadas, menos dolorosas e mais facilmente 
tratadas, pois há uma facilidade maior de drenagem da secreção para o nariz. Os seios para- nasais vão 
aumentando de tamanho com o desenvolvimento da criança e, consequentemente, os óstios tornam-se mais 
estreitos 
. 
 
O epitélio cilíndrico ciliado mucossecretor que reveste a via aérea tem uma importante função protetora, 
pois as partículas de poeira, os vírus e a sujeira ficam aderidos ao muco e os cílios as jogam para a rinofaringe, 
para que sejam deglutidos e por fim eliminados. Por vezes, quando inalamos vírus, substâncias tóxicas, 
poluição, fumaça de cigarro há uma paralisia da musculatura ciliar que leva a estase de secreções e colonização 
por bactérias, causando inicialmente coriza e posteriormente uma secreção amarelo-esverdeada, purulenta e 
colonizada por bactérias, típica das rinossinusites. 
 
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A drenagem de secreção dos seios maxilar, etmoide anterior e frontal é feito em direção o meato médio 
e o movimento ciliar nos seios maxilares se faz através do óstio na parte superior da parede medial, então as 
operações são feitas nessa região superior. Já a drenagem dos seios etmoide posterior e esfenoide ocorre em 
direção ao meato superior. No lado esquerdo vê-se o sentido da drenagem nos seios paranasais e no lado 
direito o edema e a coleção de fluido que ocorre durante uma rinossinusite. O bloqueio da ventilação de 
qualquer seio é a causa principal de sinusites e pode ocorrer por vírus, desvio de septo ou até polipose nasal. 
 
Como já foi dito, quando ficamos gripados, o vírus faz paralisia dos cílios da fossa nasal, havendo então 
estase de secreção, que acabamos engolindo e com o tempo expelindo pelas narinas também, ou seja, quando 
percebemos que há secreção saindo pelo nariz já estamos engolindo secreção nasal há algumas horas, pois o 
movimento ciliar nasal é feito no sentido ântero-posterior, excetuando apenas o vestíbulo. 
Entre o etmóide e a órbita tem uma parede óssea bem fininha, uma casquinha de ovo. Cuidar para não 
pegar nervo óptico. 
O bloqueio a ventilação de qualquer seio é a causa principal de sinusites. 
Existe uma grande relação entre rinite alérgica e sinusite, asma, IVAS, polipose nasal, otite média e 
rinossinusites. 
 
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1-Seio frontal 
2-Olho 
3-Seio etmoidal 
4-Seio maxilar 
5-Corneto superior 
6-Corneto médio 
7-Corneto inferior 
8-Septo nasal 
1-Nariz 
2-Olho 
3-Células etmoidais anteriores 
4-Células etmoidais médias 
5-Células etmoidais posteriores 
6-Seio esfenoidal 
7-Nervo óptico 
8-Lobo frontal 
Parede septal Meato médio (complexo óstio-meatal) 
 
1-Cartilagem septal 
2-Lâmina perpendicular etmoidal 
3-Vomer 
4-Osso palatino 
5-Processo palatino do maxilar 
 
 
1--Seio frontal 
2-Células etmoidais anteriores 
3-Infundibulum 
4-Células etmoidais médias 
5-Células etmoidais posteriores 
6-Corneto médio (parte) 
7-Seio esfenoidal 
8-Corneto inferior 
9-Palato duro 
Na parede lateral do nariz a cauda do corneto inferior ( que conseguimos ver) fica próxima ao óstio da tuba 
auditiva, por isso secreções que drenam do meato médio podem atingir a tuba auditiva, levando também a 
otites médias. A abertura do ducto nasolacrimal fica embaixo do corneto inferior, por isso que quando 
choramos fungamos o nariz, pois a lágrima fica pingando nessa região. A região do meato médio também é 
chamada de complexo óstio-meatal, e recebe a drenagem do seio maxilar, células etmoidais anteriores, e seio 
frontal. 
B) Queixas de Dor 
Dores na face nem sempre são causadas por sinusites, então sempre que o paciente apresentar essa queixa 
deve-se investigar a localização, o tipo, os desencadeantes, agravantes , etc. 
● Problemas na ATM, 
● alteraçõesde refração, 
● enxaqueca, 
● neuralgia do trigêmeo, c 
● efaleia tensional e 
● problemas em dentes são alguns 
exemplos de outras causas de dor na face. 
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A dor da sinusite é em pressão e normalmente vem acompanhada por obstrução, rinorreia (de início pode ser 
coriza e posteriormente catarral ou até purulenta), anosmia ou hiposmia (importante a definição pois pode-
se ajustar alguma coisa na hiposmia), ageusia (ausência de paladar) ou hipergeusia. 
C.1) Exame ORL básico 
Faz palpação dos seios paranasais, rinoscopia anterior, oroscopia e otoscopia. Na inspeção do nariz devemos 
procurar os cornetos, visualizar o septo nasal e procurar por alterações. Em alguns casos a endoscopia nasal é 
necessária. 
 Rinite alégica é bilateral, quando é unilateral pode ser uma fístula liquórica 
 Se o paciente tem anosmia crônica ele pode ter atrofia do bulbo nasal 
 Boa parte do que dizemos ser o gosto do alimento na verdade é o olfato do alimento, que manda 
estímulos para o bulbo olfatório. 
Quando avaliamos criança conseguimos ver os canos mais facilmente. 
 
C.2)Exames complementares 
 Radiografia de seios paranasais 
 Incidências de Waters, Caldwell, Perfil e Hirtz 
 Tomografia computadorizada  TC é o padrão ouro de diagnóstico 
 Axial e coronal 
 Endoscopia nasal 
 
Incidência de Waters: boa para ver seios maxilares e frontais. 
Incidência de Caldwell: células etmoidais e seios frontais. 
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Perfil: seios esfenoidais e sela túrcica, além da corrente de ar rinofaríngeca, que demonstra se há hipertrofia de 
adenoides ou não. 
Incidência de Hirtz: células etmoidais anteriores e posteriores e seios esfenoidais. 
Radiografia com sinusite aguda: 
 
Sinusite aguda não precisa de imagem, é clínico  O diagnóstico de sinusite aguda é feito pela clínica, não 
tendo a necessidade de fazer radiografia. Deve-se evitar fazer a radiografia na crise (o diagnóstico de sinusite 
é quase sempre clínica), sendo os exames de imagem avaliados para avaliar a resolução após o tratamento 
nos casos recorrentes ou em planejamento preop nas sinusites crônicas. 
A tomografia computadorizada( axial e coronal) é o PADRÃO OURO para avaliação dos seios paranasais e 
deve-se fazer as incidências axial e coronal. É importe avaliar o infundíbulo de drenagem do seio maxilar no 
complexo óstio-meatal, descartando obstruções. Na fase aguda de doença respiratória deve-se evitar a CT, 
pois pode haver secreção abundante que leva à falsa impressão de uma sinusite muito severa, deixando esse 
exame para os casos de sinusite crônica ou avaliação da resposta ao tratamento. Em casos de sinusite severa 
com celulite, a CT é realizada na fase aguda diante da gravidade do quadro. 
Bloqueio do meato médio por pólipo leva a sinusite maxilo-etmoidal crônica detectada no CT. 
 Na incidencia de waters: a órbitas, seios nasais e paranasais 
 Caldwell: órbitas, pirâmides nasais, seios etmoidais dos dois lados 
 Incidência de perfil: Avaliamos a coluna de ar na rinofaringe, crianças com hipertrofia de adenóides e 
também a sela túrcica Rinofaringe = Cavum 
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Complexo ostio-meatal livre 
 
Complexo ostio-meatal livre e obstruído com sinusite fronto-maxilar e etmoidal anterior 
 LÂMINA PAPILAR FICA A MILÍMETROS DO NERVO ÓPTICO E POR ISSO TEM RELEVÂNCIA CLÍNICA. 
D) RECAPITULANDO 
 
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 TOMOGRAFIA DEVE SER FEITA COM QUADRO DE SINUSTIE CRÔNICA, QUASE NUNCA FAZER NA SISUNITE AGUDA 
 VALE A PENA NA ETMOIDITE. 
 Pode levar a colonização de bactérias e levara uma celulite palpebral secundária a etmoidite. 
E) COCAINA 
 Faz vasoconstrição severa levando a isquemia e faz anestesia. Logo paciente não percebe que tem perfuração 
de septo nasal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FRATURAS NASAIS 
A) Lesões mais comuns em atividades esportivas 
 Em tecidos moles: 
 Contusões (Tratamento: gelo, AINEs) 
 Abrasões 
 Lacerações 
 FRATURAS NASAIS (epistaxe) 
 Hematoma septal 
 Fratura dos ossos da face 
As lesões do nariz são mais comuns de acontecerem durante atividades esportivas. Em tecidos moles 
podemos ter contusões (tratamento na fase aguda= gelo, AINEs), abrasões e lacerações. Quando há uma 
fratura nasal, as vezes há epistaxe associada e como complicações desse sangramento pode surgir um 
hematoma septal. 
A estrutura do nariz tem uma pequena porção óssea (ossos próprios da pirâmide nasal, lâmina 
perpendicular do etmóide e vômer), e um conjunto de várias cartilagens que dão a sustentação da ponta do 
nariz e permeabilidade das fossas nasais. 
O ângulo naso-labial deve ter cerca de 90°, e dorso retilíneo. 
 
B) FRATURA NASAL 
 Possível epistaxe 
 Estalido: “crunch” ou “crack”. 
 Diagnóstico clínico 
 no exame físico a palpação do dorso do nariz e rebordo orbitário pode demonstrar estalido, 
crepitações, se os fragmentos são justapostos ou sobrepostos, dor. 
 Radiografia de ossos próprios nasais 
B.1) Exame físico 
 Palpação do dorso do nariz e rebordo orbitário 
 Avaliar crepitações, e se fragmentos justapostos ou sobrepostos 
 Dor 
 Rinoscopia anterior 
 Avaliar desvio de septo, crostas ou hematoma septal 
Na rinoscopia anterior avaliamos a presença de coágulos, lacerações, desvio de septo, crostas. 
As radiografia de ossos próprios nasais são feitas com o paciente de perfil e são bastante úteis para avaliar a 
justaposição ou sobreposição dos ossos fraturados. 
 
 
 
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B.2) Tratamento inicial 
 Hemostasia s/n 
 Minimizar edema (gelo) 
 Tratamento: 
 Analgésico (Aspirina contraindicada) 
 Descongestionantes nasais 
 Se fragmentos sobrepostos ou desvio de septo severo -> Reduzir ou encaminhar em 3-5 dias 
 Se fragmentos justapostos -> Não necessita tratamento !!! 
O tratamento inicial é a hemostasia, gelo na fase aguda para minimizar o edema, analgesia (AAS é 
contraindicado, pois além de aumentar o sangramento aumenta as chances de paciente que tem rinite 
desencadear uma crise). Eventualmente deve-se lavar o com soro fisiológico para retirar coágulos. 
Se os fragmentos são sobrepostos ou ocorre um desvio de septo severo, deve-se reduzir cirurgicamente 
em até 5 dias. Já se os fragmentos encontrarem-se justapostos, não há a necessidade de redução, pois o calo 
ósseo formado desaparece depois de algum tempo. 
B.3) Complicações 
 Obstrução nasal crônica 
 Desvio de septo e pirâmide nasal 
 Hematoma septal 
 Infecção local 
 Epistaxe 
 Rinoliquorréia 
As complicações das fraturas nasais são obstrução nasal crônica por sair alguma estrutura do lugar, desviode septo e/ou pirâmide, hematoma septal, infecção local, epistaxe. Se ocorrer rinorreia UNILATERAL é 
rinoliquorreia (liquor), sinusite é SEMPRE BILATERAL. 
B.3.1) Hematoma septal 
 Massa azulada no septo nasal 
 Forma-se em horas após o trauma 
 Requer incisão e drenagem imediata 
 Antibióticos 
O hematoma septal ocorre quando há fratura da 
cartilagem e consequente sangramento da mucosa 
septal, que pressiona a cartilagem, levando-a à 
necrose. Apresenta-se como uma massa azulada 
no septo nasal, forma-se em horas após o trauma 
e requer incisão e drenagem imediata e 
tamponamento, além de antibióticos. Quando 
tivermos dúvidas sobre a natureza dos fragmentos 
numa fratura, a TC é útil para mostrar o tipo dos 
fragmentos. 
 
Fragmentos sobrepostos (1ª foto) e justapostos (2ª foto) 
 
Desvio de septo nasal 
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Caso clínico 1 
Homem, 74 anos, HAS, com epistaxe severa esquerda é atendido no OS, sendo feito tamponamento 
nasal anterior. Após, paciente permanece sangrando (epistaxe em idoso hipertenso é quase sempre 
posterior) e retorna ao OS, quando é feito tamponamento nasal ântero-posterior. O sangramento parece ser 
do teto da fossa nasal, na região posterior da parede lateral e o paciente permanece sangrando. 
O quê fazer ? 
● Ligadura da artéria carótida externa ? NÃO, pois o sangramento é da artéria etmoidal posterior (ramo da 
carótida interna) 
● Repetir o tamponamento ? SIM, sob anestesia geral, com possível cauterização, e maior pressão no 
tamponamento 
● Transfundir ? Sim, se hemorragia severa com repercussões hemodinâmicas 
 
Caso clínico 2 
Mulher, 26 anos, sinusites frequentes há mais de 5 anos, queixa-se de cefaleia frontal esquerda, pulsátil, 
às vezes acompanhada de náuseas. Nega obstrução nasal ou rinorreia. Exame ORL: mucosa sem congestão 
ou hiperemia , ausência de rinorreia. Radiografias de seios paranasais normais. 
O diagnóstico provável é? Enxaqueca 
Habitualmente os pacientes aceitam como SINUSITE qualquer dor na face; em particular as cefaleias 
tencionais ou crises de enxaqueca recorrente, associadas a estresse, são “melhor assimiladas” como se 
fossem “sinusites”. Entretanto tratá-las como sinusite, é um grande equívoco...