Hematopoiese: Formação de Células Sanguíneas

Prévia do material em texto

Medicina UFES 101 
 
1 
Hematopoiese 
 
Hematopoiese é o fenômeno da formação das células sanguíneas, a partir de uma célula-tronco pluripotente. Este 
fenômeno, na idade adulta, ocorre na Medula Óssea (MO), órgão central da formação das células do sangue. 
Durante o desenvolvimento fetal, e hematopoiese se inicia no saco vitelínico, passa por uma fase hepato-esplênica, 
e, por fim, a partir do sexto mês de gestação, na cavidade central dos ossos. Inicialmente em ossos longos, e a 
partir do nescimento, nos ossos chatos (coluna vertebral, ossos da bacia, arcos costais e esterno e díploe craniana. 
NOTA: o sangue e a medula ósse se origina do mesoderma, assim como o tecido linfóide (linfonodos e baço). Dos 
órgãos hemato-lifopoiéticos, o fígado se origina do endoderma. 
A hematopoiese tem como princípios: 
• Auto-regeneração das células-tronco; 
• A restrição da progênie das células-tronco (células precursoras) a uma linhagem celular; 
• Proliferação e diferenciação das células precursoras em células maduras e funcionais. 
A hematopoiese se inicia nas primeiras semanas de gestação, a partir de células-tronco do saco vitelino. As 
primeiras células a serem formadas são os eritrócitos; a partir da 7ª/8ª semana até o 4º mês há formação de todas 
as linhagens celulares, no saco vitelino; é o Período Embrionário. 
As células-tronco ganham a circulação embrionária e se alojam em locais de rede capilar abundante, 
principalmente Baço e Fígado, iniciando-se o Período Hepato-esplênico da hematopoiese, que se estende até o 
6º mês. A partir deste mês, a formação das células do sangue acontece na MO, até a idade adulta (Período 
Medular). 
As células-tronco representam < 0,1% das células nucleadas da MO, e dão origem diariamente cerca de um 
trilhão de células. A principal característica das células-tronco é a sua capacidade de auto-regeneração; sua 
divisão é dita assimétrica, pois dá origem a uma nova célula-tronco e a um precursor comprometido com uma 
linhagem específica. 
Este fenômeno não ocorre com os precursores indiferenciados linfóides ou mielóides. Assim, as células-tronco 
são definidas de forma científica, como aquelas capazes de reconstituir a hematopoiese em longo prazo e de forma 
completa, naqueles animais irradiados de forma letal. A maior parte das células progenitoras encontra-se na fase 
G0 do ciclo celular e este pool se mantém relativamente constante durante a vida. Vide Quadro 1. 
 
Quadro 1: Células Progenitoras e Precursores Hematopoiéticos 
Denominação Sigla Estágio de Diferenciação Fatores de Crescimento 
Células iniciadoras de culturas 
de longa duração 
LTC-IC 
Célula progenitora de linhagens 
múltiplas 
Cultivada em presença de 
células estromais 
irradiadas 
CFU – Produtora de colônias 
mielóides e linfóides 
B-mix 
Célula progenitora de linhagens 
múltiplas 
Ligantes do kit, IL-7, EPO, 
(IL-11 ou G-CSF) 
CFU – Produtora de colônias 
com neutrófilos, eosinófilos, 
eritrócitos, macrófagos, 
megacariócitos e mastócitos 
CFU-GEMM 
Célula precursora restrita à 
linhagem mielóide 
Ligantes do kit, IL-7, EPO, 
GM-CSF 
CFU – Produtora de colônias 
com granulócitos e 
macrófagos 
CFU-GM 
Célula precursora restrita à 
linhagem granulocítica e 
monocítica 
Ligante do kit e GM-CSF 
CFU – Produtora de um único 
tipo de células diferenciadas 
BFU-E 
Células precursoras nos estágios 
intermediários de diferenciação 
eritróide 
EPO 
Medicina UFES 101 
 
2 
CFU-E 
Células precursoras nos estágios 
finais de diferenciação eritróide 
Ligante do kit, EPO e IGF-
1 
CFU-G 
Células precursoras restritas à 
linhagem granulocítica 
G-CSF 
CFU-M 
Células precursoras restritas à 
linhagem monocítica 
CSF-1 
CFU-MK 
Células precursoras restritas à 
linhagem megacariocítica 
TPO, IL-3, Ligante kit 
CFU-pré-B 
Células precursoras restritas à 
linhagem linfóide B 
Ligantes do kit, IL-7, 
CFU-DL 
Células precursoras restritas à 
produção de células dendríticas e 
de Langerhans 
GM-CSF e TNFα 
IGF = Fator de Crescimento da Insulina 
 
Inicialmente, a formação de células ocorre em praticamente todos os ossos, mas com o passar do tempo, a 
partir do nascimento, o processo se dá na parte esponjosa dos ossos, principalmente das costelas, vértebras e 
ilíacos. Durante a idade adulta, a MO ativa é vermelho-vivo e com o passar do tempo, a medula funcionante vai 
sendo substituída por tecido gorduroso inativo (medula amarela). 
A MO é muito vascularizada e possui uma estrutura anatômica especial que permite proliferação, multiplicação e 
diferenciação das células sangüíneas. Este conjunto de células e moléculas denomina-se Micro-ambiente 
Medular ou Estroma Medular. 
Este é formado por vasos capilares sinusóides, arteríolas e vênulas (células endoteliais), células reticulares, células 
do tecido conjuntivo frouxo (fibroblastos), adipócitos, células histiocitárias (macrófagos, linfócitos), fibrilas nervosas 
e fibras reticulares. Estes elementos formam o parênquima de sustentação e são responsáveis pela formação da 
Matriz Extracelular. 
Esta matriz é formada por macromoléculas, responsáveis pela fixação das células-tronco. São as moléculas de 
adesão: fibronectina, hemonectina, lamininas, colágeno, ácido hialurônico e glicosaminoglicans. 
Estas moléculas também promovem o contato íntimo entre as células e os fatores de crescimento. Os receptores 
para moléculas de adesão das células-tronco são: CD49d (VLA-4), CD49e (VLA-5), CD29, CD18, CD11a (LFA-1), 
CD54 (ICAM-1), CD58 (LFA-3), CD44, ICAM 3, L-selectinas. Isto dá uma ideia da complexidade molecular local, 
como também da grandiosidade do processo da formação das células sanguíneas. 
Este conjunto de elementos é chamado de Complexo Regulador da Hematopoiese: Células-tronco que se fixam 
ao ambiente através de moléculas de adesão, e receptores específicos de membrana destas células, que 
respondem aos fatores de crescimento, produzido pelas células estromais. 
A diferenciação e a proliferação das células-tronco acontecem pela ação de genes expressos por estas células. A 
restrição da célula precursora a uma linhagem específica é determinada geneticamente, e, à medida que ocorre a 
diferenciação celular, a expressão destes genes diminui. 
Isto corrobora com a proposta da diferenciação seqüencial: a célula-tronco vai perdendo suas potencialidades à 
medida que a diferenciação ocorre. Assim, primeiro há diferenciação entre linhagens linfóide e mielóide; a seguir, 
monocítica da granulocítica, basofílica, eosinofílica, megacariocítica e eritrocítica. 
O processo de diferenciação e proliferação é estimulado ou inibido por fatores de crescimento e ou maturação 
celular, produzidos pelas células estromais. 
NOTA: a Medula Óssea pode ser avaliada por técnicas histológicas, histoquímicas ou imuno-histoquímicas, através 
da biósia óssea, quando um fragmento de pelo menos 2,5cm é retirado de uma das cristas ilíacas posteriores 
através de uma agulha específica. A estrutura anatômica normal ou alterada é avaliada nos cortes longitudinais da 
medula, após um período de descalcificação óssea, para que o criótomo consiga laminar a medula óssea. A 
Medicina UFES 101 
 
3 
principal coloração utilizada é a Hematoxilina-Eosina (HE). A medula óssea é avaliada do ponto de vista 
citomorfológico e citoquímico, através de uma punção óssea esternal ou em uma das cristas ilíacas, com um 
agulha própria, para confecção de um esfregaço em lâmina, e posterior coloração com corantes específicos (May-
Grinwald/Gimsa ou Panótico), e avaliação atrvés do micrioscópio; este exame é o MIELOGRAMA. 
As Interleucinas (que regulam a atividade de sub-tipos de linfócitos) e os Fatores de Crescimento de Colônias 
(CSF: Colony Stimulating Factors), são responsáveis pelo desenvolvimento das células derivadas dos 
precursores mielóides. São glicoproteínas de baixo peso molecular, liberadas em quantidades mínimas no micro-
ambiente medular. Em geral, não têm função única e agem em associação com outros fatores. 
São classificadosde acordo com o tipo de receptor da membrana celular: 
Família dos receptores de citocinas: 
• Domínio extracelular de cadeias protéicas (estrutura secundária padrão); 
• Domínios transmembrana e intracelular com pouca ou nenhuma homologia; 
• GM-CSF, G-CSF, EPO, Trombopoietina, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, Interferons α, β, γ. 
 
Família dos receptores de tirosino-quinases: 
• Fosforilação direta dos mensageiros citoplasmáticos; 
• Ligante do kit, CSF e TGF- α. 
Há várias enzimas comuns entre as cascatas de transmissão de sinais destas famílias de receptores. O processo 
compreende a ação dos fatores de crescimento sobre seus receptores específicos nas membranas citoplasmáticas 
das células precursoras; isto desencadeia ações citoplasmáticas e nucleares que culminam com a produção de 
proteínas, responsáveis pelas mudanças na célula. 
Os fatores mais importantes para recrutamento e proliferação das células-tronco e para sua diferenciação em 
precursores intermediários são o ligante do kit, GM-CSF, G-CSF, IL-3, IL-4, IL-6, IL-11, IL-12, e o ligante do flt-3. 
Na regulação da mielopoiese a IL-3 e o GM-CSF atuam em várias colônias (CFU-GEMM, CFU-GM, CFU-G, CFU-
M e CFU-Eos), entretanto, para o desenvolvimento de colônias mielóide maduras de granulócitos e monócitos é 
necessária à ação do G-CSF e M-CSF. O GM-CSF também atua em células maduras inibindo sua migração, 
aumentando atividade fagocítica e induzindo a citotoxicidade dependente de anticorpo (ADCC); o G-CSF induz 
síntese de superóxido e estimula ADCC e neutrófilos maduros e M-CSF ativa macrófagos maduros. 
Nota: na prática médica diária, já temos disponíveis e aprovadados no Brasil, alguns destes fatores estimuladores, 
como a Filgrastima (G-CSF) e o Molgamostrim (GM-CSF), além do hormônio Eritropoietina. 
Os estudos em Biologia Molecular têm permitido o conhecimento da estrutura destes fatores, que podem ser 
estimuladores ou inibidores (moduladores), seus receptores, como também permitem os mecanismos de 
transdução gênica. Os principais genes envolvidos nestes processos estão nos cromossomos 2, 4, 5, 7 e 12. Estes 
genes sofrem alterações ou mutações, provocadas por estímulos físicos e ou químicos (radiações, 
quimioterápicos, drogas, produtos químicos) ou estímulos biológicos (infecções virais, alterações hereditárias); 
estas mutações podem ocasionar parada na proliferação e diferenciação celular ou o inverso, proliferações 
anômalas (autócrinas ou indefinidas). Estes eventos são os principais mecanismos patogênicos das leucemias, 
linfomas e outros tumores. 
Quadro 2: Fatores Estimuladores e Inibidores das Células Hematopoiéticas 
Fator Localização Fator Localização 
EPO 7q 21 IL- 1 2q – 14 
Fator de Steel 12q – 24 IL- 2 4p 
Multi-CSF (IL-3) 5q – 21-31 IL- 4 5q – 31 
GM-CSF 5q – 21-31 IL- 5 5q – 31 
Medicina UFES 101 
 
4 
G-CSF 17q – 21-22 IL- 6 7p 15 – 21 
M-CSF 1p 13 – 21-21 IL- 7 8q 12 – 13 
R-Multi-CFS X, Y IL- 8 4q 12 – 21 
R-GM-CSF X, Y IL- 9 5q – 31 
R-G-CSF 1p 35 – 34.3 IL- 10 1q 
R-M-CSF 5q – 33.3 IL- 11 19q 13.3 – 13.4 
R-EPO 19p 13.3 – 13.2 
 
Nota: na prática médica diária, a pesquisa destas mutações através da técnica de PCR-RT, ou outras técnicas mais 
elaboradas, já faz parte do arsenal de informações prognósticas para o acompanhamento das doenças onco-
hematológicas, além de trazerem informações precisas sobre a possibilidade de tratamentos específicos com 
drogas desenhadas contra algumas destas mutações. 
Sumário das ações das interleucinas 
IL-1: É produzida por macrófagos e atua sobre as células endoteliais dos sinusóides, promovendo a produção de 
CSF-GM e CSF-G, que estimulam a proliferação de neutrófilos e monócitos. Estimula a formação dos seus próprios 
receptores nos precursores medulares e também a proliferação das células-tronco (ação semelhante a IL-3); 
aumentam a toxicidade dos linfócitos T e aumentam a quimiotaxia dos neutrófilos. 
IL-2: É produzida por células NK e linfócitos T do estroma, estimulando estas células a produzirem CSF-GM e 
Multi-CSF (IL-3). Os linfócitos T quando ativados produzem o γ-Interferon, fator inibidor da hematopoiese, 
caracterizando-se um mecanismo de feed-back negativo. 
IL-3: Também conhecida como Multi-CSF ou Fator de Steel, que promove a proliferação de todas as linhagens 
hematopoiéticas. 
IL-4 e IL-5: Promovem a proliferação e diferenciação de células linfóides e estimulam a mielopoiese. A IL-5 
estimula a proliferação e diferenciação da série eosinofílica, sendo considerada específica para a linhagem. 
IL-6 ou Interferon β2: Tem ação sinérgica com as IL-2 e IL-3, estimulando o crescimento da CFU-GEMM e CFU-
GM. Tem ação sinérgica com IL-4, promovendo a proliferação de linfócitos T e diferenciação de linfócitos B, 
produção de imunoglobulinas. Também atua sobre hepatócitos, células nervosas, células do miocárdio e 
mecanismos endócrinos. 
IL-7: Estimula o crescimento de células pré-T e pré-B, aumentando a produção de IL-3 e CSF-GM; ativam 
linfócitos. 
IL-8: Estimula a quimiotaxia para neutrófilos, como também a exocitose, respiração celular e expressão de 
moléculas de adesão. 
IL-9: Estimula o crescimento de BFU-E. 
IL-10: Inibe a síntese de outras citocinas como a IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-8, γ-Interferon e TNF pelas células 
fagocitárias. 
IL-11: Tem efeito sinérgico com a IL-3 estimulando o crescimento de BFU-E e CFU-E e CFU-Meg. 
IL-12: Estimula a diferenciação de células T e aumenta a atividade de células NK. 
IL-13: Tem ação semelhante a IL-4; promove a proliferação de linfócitos B e a secreção de IgG e IgE. 
IL-15: Promovendo a proliferação de linfócitos T citotóxicos (CD8+), ativação de células NK e a proliferação de 
linfócitos B ativados. Tem ação semelhante a IL-2 mas é produzida por monócitos e macrófagos. Sua presença é 
muito importante para o paciente com SIDA e baixa contagem de células CD4+. 
Medicina UFES 101 
 
5 
Inibidores Hematopoiese (Reguladores ou Moduladores): glicoproteínas produzidas por células estromais 
(linfócitos, células endoteliais) e células granulocíticas da MO. 
γ-Interferon: produzida por linfócitos T, e inibem a proliferação de células imaturas normais da MO; tem ação 
sinérgica com o α-Interferon sobre os precursores mielóides, inibindo sua proliferação. 
Prostaglandina E (PGE): produzida por macrófagos e inibe a CFU-GM. Na monopoiese há um mecanismo de 
feed-back negativo pois monócitos ativados produzem CSF-GM, que estimulam a CFU-GM. Esta dá origem a 
monócitos que produzem PGE, que inibe a CFU-GM. 
Lactoferritinas Acídicas: São produzidas por macrófagos e monócitos e têm atividade inibidora, associada às 
células leucêmicas, sobre progenitores normais da MO, inibindo a sua diferenciação.Lactoferrinas: Constituinte 
das granulações citoplasmáticas específicas dos neutrófilos e inibem a proliferação de precursores granulocíticos 
normais da MO (feed-back negativo dos granulócitos maduros sobre seus precursores). 
TNF-α: São estimuladores e inibidores da mielopoiese, pois atuam de forma sinérgica com γ-Interferon, mas 
liberam CSF dos fibroblastos e células endoteliais. 
NOTA: na prática médica diária, em centros avançados ou no contexto de estudos cínicos, é possível utilizar 
medicações que são inibidores de interleucinas e de outras citocinas. Recentemente, algumas publicações 
advogaram o uso do Tocilizumabe, inibidor de IL-6 em pacientes com a forma grave de COVID 19. A Reumatologia 
e a Oncologia utilizam muitas drogas com esses mesmos efeitos. 
 
ERITROPOIESE – glóbulos vermelhos 
 
Proliferação e maturação dos eritroblastos (precursores eritróides). Este fenômeno dá origem aos eritrócitos, 
finamente regulado pela eritropoietina (EPO); isto mantém constante a massa eritrocitária. O processo compreende 
três fases distintas, a saber: 
• vinculação da célula-tronco com a diferenciação eritróide; 
• fase precoce (eritropoietina independente); 
• fase tardia (eritropoietina dependente). 
 
As células peritubulares do córtex renal produzem 90% da EPO,sob o controle do teor de O2 no sangue arterial; 
10% da produção da EPO ocorrem no fígado (hepatócitos que rodeiam as veias centrais), que durante o período 
embrionário é o principal produtor. 
 
Sua atuação sobre a BFU-E e CFU-E é modular a apoptose; o ligante do kit, IL-3 e o GM-CSF também participam 
na regulação e proliferação das BFU-E. Hormônios Tireoideanos e Andrógenos têm participação neste processo 
por sua ação sobre o metabolismo. 
 
Há nos precursores desde proeritroblastos e principalmente em eritroblastos ortocromáticos, receptores para a 
transferrina, proteína carreadora de ferro para todas as células do organismo. Estes precursores apresentam em 
sua superfície a Glicoforina A, utilizado para o seu reconhecimento imunofenotípico. 
 
NOTA: através da realização do exame IMUNOFENOTIPAGEM POR CITOMETRIA DE FLUXO, podemos 
identificar todas as células da medula óssea e do sangue periférico. Esta técnica laboratorial é utilizada largamente 
para avaliação de expressão imunofenotípica normal e alterada, para diagnóstico e seguimento tanto dos tumores 
hematológicos, principalmente as leucemias, como também doenças infecciosas, como a SIDA. 
 
São produzidas diariamente, cerca de 200 bilhões de hemácias, correspondendo às que são destruídas; este 
número representa 0,83% do total de células desta linhagem presentes no organismo. 
 
A produção diária é totalmente medular, e há duas situações onde ocorre a eritropoiese extramedular: 
 
• Resposta a estímulo proliferativo intenso, que ocorre nas anemias hemolíticas; há aumento de 6 a 7 vezes, por 
estímulo da EPO. Este estímulo pode transformas tecido medular gorduroso em funcionante, inclusive em ossos 
longos; 
• Proliferação neoplásica do tecido mielóide (estímulo não compensatório): Mielofibrose, Policitemia Vera; 
 
Medicina UFES 101 
 
6 
A célula-tronco origina a BFU-E (Burst Forming Unit – Erythroid): unidade formadora de crescimento rápido 
eritróide; esta dá origem a CFU–E (Colony Forming Unit – Erythroid): unidade formadora de colônia eritróide. Estes 
dois precursores são reconhecidos somente por técnicas de cultura celular, sendo indistinguíveis por técnicas 
morfológicas. 
 
O conjunto total de elementos eritróides é denominado “ÉRITRON”, que enfatiza a unidade funcional destas 
células. Os progenitores eritróides representam 1/3 das células nucleadas da MO e ocupam posição central na MO, 
longe das trabéculas. 
 
A primeira célula reconhecida morfologicamente é o PROERITROBLASTO que tem capacidade de divisão celular, 
originando de 8 a 32 células maduras; este origina o ERITROBLASTO BASÓFILO (ou basofílico), também com 
capacidade de divisão celular. O ERITROBLASTO POLICROMÁTICO (ou policromatófilo), é o seguinte no 
desenvolvimento, sendo o mais abundante, e se desenvolve no ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO. 
 
O processo dura, em média, 3 dias nos adultos normais. E a coloração basofílica destas células resulta da grande 
quantidade de RNAm produzido, pela ação dos genes das globinas. Estes elementos são nucleados; o núcleo se 
degenera, há enucleação (sendo o núcleo fagocitado pelos macrófagos da MO), e formação do RETICULÓCITO, 
célula redonda, com grande quantidade de RNAm, que mantém a sua capacidade de síntese proteica, preservando 
suas organelas: retículo endoplasmático, ribossomos e mitocôndrias. 
 
NOTA: A contagem dos reticulócitos é um dos elementos diagnósticos mais importantes no estudo das anemias. 
Naquelas situações clínicas onde há elevação do número de reticulócitos, podemos concluir que MO está ativa; 
estado hiperproliferativo ou boa resposta medular. Há situações clínicas onde a resposta medular não é adequada, 
hipoproliferativa, e a contagem de reticulócitos permanece normal ou diminui. Entretanto, devemos sempre levar 
em consideração o número absoluto de reticulócitos e sempre fazer a correção da porcentagem em relação ao 
hematócrito. Contagem Corrigida: Retic % x Htco/45 
NOTA: a principal proteína produzida pelas hemácias é a hemoglobina, que tem uma estrutura complexa, que 
permite o transporte do oxigênio, pois conta com a presença de átomos de ferro. A hemoglobina é composta por 04 
cadeias de globinas, que são sintetizadas a partir de genes nos cromossomas 16 (cadeias do tipo alfa: alfa e zeta, 
cada uma com 141 aminoácidos) e cromossomas 11 (cadeias do tipo beta: beta, delta, gama e epsilon) e um anel 
pirrólico, oriundo do metabolismo mitocontrial das porfirinas), que quando associado ao átomo de ferro recebe o 
node de HEME. 
 
Esta célula permanece por 3 dias na MO e então é liberada para o sangue periférico, e corresponde a 0,5% a 1,5% 
dos eritrócitos; é reconhecida por sua basofilia difusa quando corada pela técnica de Romanowsky, ou por 
precipitações proteicas intensamente basofílicas (“retículo”), que são organelas precipitadas quando coradas por 
corantes supravitais, isto é, que coram as células ainda vivas, antes da fixação, como o Azul Crezil Brilhante. 
 
Quando há necessidade de aumento rápido da massa eritrocitária (perdas agudas, hemólises) a MO lança grande 
quantidade Reticulócitos no sangue periférico. Estas células são seqüestradas no Baço, permanecem por 1 a 2 
dias, sofrendo finos acabamentos, e então são lançadas na corrente sangüínea. 
 
Ao perderem o RNA e a capacidade de síntese protéica (síntese de hemoglobina), originam a HEMÁCIA MADURA 
(ERITRÓCITO), anucleada, em forma de disco bi-côncavo, com vida média de 120 dias. As hemácias 
correspondem à maior população celular do organismo, em torno de 4,5 a 6,5 milhões/mm³; formam uma 
população homogênea, de tamanho uniforme, entre 7 a 8 micra de diâmetro, com coloração central tênue e intensa 
nas bordas. 
 
Sua função primordial é o transporte de oxigênio para os tecidos e gás carbônico para os pulmões, sendo 
executado pela hemoglobina, composto protéico-férrico, que corresponde a 95% das proteínas eritrocitárias. Nos 
adultos há predomínio da Hemoglobina A (97%), formada por duas cadeias de globina alfa e duas cadeias de 
globina beta; Hemoglobina A2 (2% a 3%), formada por duas cadeias alfa e duas cadeias delta; e Hemoglobina F 
(1% a 2%), formada por duas cadeias alfa e duas cadeias gama. 
 
Os níveis de EPO e seus receptores variam de acordo com processos fisiopatológicos. Em situações de hipóxia 
renal há aumento da produção de EPO, em até 1000 vezes, com aumento de hematócrito. 
 
Medicina UFES 101 
 
7 
Isto ocorre na DPOC, nas cardiopatias congênitas cianosantes, na apnéia do sono, em hemoglobinopatias com 
aumento da afinidade da hemoglobina pelo O2, metemoglobinemia hereditária, tabagismo, hipóxia renal localizada 
e em altitudes onde a tensão de O2 menor. Nas anemias por Doença Renal Crônica, Inflamações Crônicas, 
Doenças Auto-imunes, SIDA e neoplasias malignas há diminuição dos níveis de EPO, com provável aumento de IL-
1. 
 
NOTA: Uso Clínico da EPO: A biologia molecular permitiu o desenvolvimento da EPO recombinante (rHuEPO), 
que tem indicações para o uso clínico quando há necessidade de aumentar a massa eritrocitária, melhorando o 
transporte de O2. A principal indicação é a IRC e o uso da (rHuEPO) diminui as necessidades transfusionais e 
promove aumento médio na hemoglobina de 6 -7 g/dl para 9 – 10 g/dl. O uso sub-cutâneo é o preferencial por 
mimetizar os aspectos fisiológicos, observando-se uma ½ vida plasmática de 19 a 22 h. Nos pacientes candidatos 
à transfusão autóloga utilizamos 250 a 300 UI/Kg, 2x/sem, 3 semanas. Pacientes em uso da Cisplatina ou da 
Carboplatina: 150 UI/Kg, 3x/sem, enquanto durar a quimioterapia. Outras indicações, quando o aumento desejado 
da EPO é ausente ou ineficaz: Anemia dos prematuros (RN com P 750 – 1300g): 250 UI/Kg, 3x/sem, da 1º à 6º 
semana, com suplementação de 5mg/Kg de ferro oral. Anemia da Artrite Inflamatória e SIDA: 100 a 200 UI/Kg, 
3x/sem. Anemia do Mieloma Múltiplo avançado: 200 UI/Kg/sem, se plaqueta > 100.000/mm³ (boa reserva medular) 
ou 500 UI/Kg/sem, se plaqueta < 100.000/mm³. Indicações ainda em estudo: anemia em pacientesoncológicos, 
Síndrome Mielodisplásicas e pós TMO ALOGÊNICO. 
 
Após 100 dias na circulação, as hemácias são destruídas pelo sistema monocítico-macrofágico do Baço, Fígado e 
MO; isto ocorre por alterações degenerativas e esgotamento metabólico destas células. 
 
Nas doenças onde existem alterações na membrana eritrocitária, como talassemias e esfercitose congênita, este 
processo é precoce e intenso. As glicoproteínas e fosfolipídios das membranas são digeridos. As cadeias de 
globinas são metabolizadas em Aa; o ferro do heme é fagocitado por macrófagos e é reutilizado pelos precursores. 
 
A bilirrubina sofre metabolismo hepático; a forma insolúvel sofre ação de glicuroniltransferases e são eliminadas 
pela bile no duodeno, como bilirrubina direta, hidrossolúvel. No intestino sofre metabolismo oxidativos, gerando o 
urobilinogênio fecal, responsável pela cor característica das fezes. 
 
O urobilinogênio fecal é reabsorvido pela circulação entero-hepática e ganha o sistema porta; novamente é 
eliminado no intestino; quando há lesão funcional do hepatócito e urobilinogênio fecal ganha a circulação sistêmica 
e é eliminado na urina. 
 
Eritropoiese Ineficaz 
Há situações onde os eritroblastos são destruídos na própria MO, logo, a hemoglobina sintetizada não chega à 
circulação e é metabolizada em bilirrubina. Encontramos na MO hiperplasia eritróide, mas no sangue periférico 
temos diminuição da contagem de reticulócitos, sugerindo que a maior parte dos eritrócitos está sendo destruído na 
MO e não está havendo formação de hemácias. 
As alterações morfológicas características da eritropoiese ineficaz são chamados de diseritropoiese: 
• Assincronia de maturação núcleo-citoplasmática; 
• Lobulação e ou fragmentação nuclear, binuclearidade e cariorrexis; 
• Pontes intercitoplasmáticas, excrescências e vacuolizações citoplasmáticas. 
 
LEUCOPOIESE – Glóbulos Brancos 
Os leucócitos formam o grupo mais heterogêneo das células do sangue, tanto morfologicamente, quanto 
fisiologicamente. Todos participam das defesas orgânicas, mas cada subtipo tem funções específicas e distintas 
entre si. 
Denominamos este conjunto de células como Sistema Imunológico. Pode ser dividido em dois grupos: 
• Mononucleares: Linfócitos, Plasmócitos e Monócitos: núcleo uniforme e único; 
• Polimorfonucleares: Segmentados, Bastonetes, Eosinófilos e Basófilos: núcleo multiforme e segmentado. São 
também conhecidos como granulócitos, pela presença de granulações citoplasmáticas. 
 
Medicina UFES 101 
 
8 
Todos os leucócitos derivam de um precursor eritropoiético comum, a célula-tronco, que origina os precursores 
indiferenciados linfóides e mielóides. Entretanto, cada linhagem tem precursores intermediários que respondem a 
estímulos diferentes, ou seja, respondem a diferentes fatores de crescimento. Os precursores de Linfócitos “T”, por 
exemplo, migram da MO para o Timo, onde completarão o seu amadurecimento. 
 
Granulócitos: compreendem células maduras com grânulos específicos no citoplasma. Neutrófilos, Eosinófilos e 
Basófilos. São produzidos na MO, passam poucas horas no sangue periférico (SP), cerca de 12h, e migram para 
os tecidos, onde exercem suas funções principais: fagocitose e destruição de agentes patológicos; não retornam 
para o SP. 
 
Neutrófilos são os granulócitos mais abundantes, podendo ter o seu núcleo de forma segmentada ou de bastão. 
São altamente especializadas em fagocitose e destruição intracelular de bactérias, através da peroxidação e ação 
de proteínas citoplasmáticas e granulares, as lisozimas, defencinas e proteínas catiônicas. 
 
Derivam do MIELOBLASTO, célula precursora restrita a esta linhagem, apesar de sua capacidade de divisão 
celular; segue-se o PROMIELÓCITO, MIELÓCITO, METAMIELÓCITO. Esta evolução é bem observada pelas 
modificações nucleares e citoplasmáticas que estas células sofrem. 
 
O núcleo vai perdendo suas características imaturas (basofilia, cromatina frouxa, nucléolos) e seu formato redondo 
vai se tornando chanfrado, reniforme e finalmente segmentado. No citoplasma aparecem granulações azurófilas 
grosseiras, seguidas de granulações específicas mais tênues. 
As granulações azurófilas (ou grânulos primários) são grosseiras e ricas em mieloperoxidase e defencinas, 
pequenas proteínas ricas em arginina e cisteína, que têm ação microbicida. 
 
As granulações específicas (ou grânulos secundários) são mais delicadas, aparecem a partir de promielócitos 
tardios e são as predominantes nos neutrófilos maduros; são ricas em lactoferrinas. As gelatinases ou grânulos 
terciários são menos densos e contém outras enzimas. Também são encontradas vesículas secretoras que 
facilitam a adesão dos granulócitos à célula endotelial no processo de diapedese. 
 
Os neutrófilos saem da MO, onde a massa celular corresponde a 10 a 15 vezes a massa circulante no SP; circulam 
por cerca de 7 h e sua distribuição não é homogênea, sendo que 50% estão no pool marginado, retido próximo às 
paredes dos capilares do baço e pulmões principalmente. 
 
Tanto a massa medular quanto o pool circulante são rapidamente mobilizados em resposta a agressões tissulares, 
principalmente bacterianas. O exercício físico e as situações de estresse, com aumento de adrenalina, desviam o 
pool marginado para o pool circulante. 
 
Uma das características mais importantes destas células é a capacidade de migração para os tecidos, onde 
exercerão suas atividades. Por ação de inúmeras moléculas de adesão, receptores de membrana e interleucinas 
estas células se aderem às superfícies endoteliais e atravessam os vasos, em direção aos focos de inflamação, 
sendo quimiotaxiadas por inúmeras substâncias produzidas nestes locais. 
 
NOTA: neutrofilia é o aumento do número absoluto de neutrófilos; esta situação é comum em processos 
infecciosos bacterianos, podendo também ocorrer em situações específicas como grandes inflamações (politrauma, 
sepses, grandes queimados, uso de cortico-esteróides ou outros hormônios do estresse). Desvio para esquerda é o 
nome que se dá para situações onde há mais de 700/mm³ bastonetes (bastões); pode representar uma infecção 
mais grave, mas não é patognomônico. Nesta situação, costuma-se notar no sangue periférico células mais jovens 
desta linhagem, tais como: metamielócitos e mielócitos. 
 
Eosinófilos: representam 3% a 5% dos leucócitos, têm atividade pró-inflamatória e citotóxica principalmente em 
doenças parasitárias, alérgicas e neoplásicas, e são caracterizadas por seu núcleo bilobulado e suas granulações 
alaranjadas. Estas são ricas em peroxidase, fosfatase ácida e fosfolipases. 
O principal componente destes grânulos é a Proteína Básica (MBP – Major Basic Protein), capaz de destruir larvas 
parasitárias e células tumorais; outro componente importante é a Neurotoxina (EDN – Eosinophil Derived 
Neurotoxin), que age contra fibras nervosas mielinizadas. 
 
Basófilos: são os granulócitos mais escassos e possuem granulações metacromáticas características e intensas; 
estas são ricas em histamina e calicreína, principais mediadores das reações alérgicas de hipersensibilidade 
Medicina UFES 101 
 
9 
imediata (anafilaxia, asma e urticária). Ainda possuem serotonina, leucotrienos e sulfato de condroitina. Têm ação 
semelhante aos mastócitos, porém, estas células são do tecido conjuntivo e não circulam no SP. 
 
Sistema de Fagócitos Mononucleares (ou Sistema Retículo-Endotelial, em desuso). Os monócitos e macrófagos 
têm grande capacidade fagocítica, expressam receptores de IgG e complemento, têm lisossomos bem 
desenvolvidos, sendo adaptados contra microorganismos e capazes de eliminar restos celulares; suas interações 
com o sistema imune são inúmeras. Estas características tornam estas células uma potente arma contra 
microorganismos invasores, principalmente aqueles dependentes de respostas de defesa celulares (fungos, 
tuberculose e etc.). 
 
São formados na MO, a partir dos MONOBLASTOS E PROMONÓCITOS. Os monócitos têm ½ vida plasmática 
curta de 8 a 9h e migram paraos tecidos, onde permanecem ativos por meses, não retornando à circulação 
periférica. Nos seus locais de ação recebem nomes diferentes e podem até formar sincícios celulares, 
multinucleados, por ação de IL-3 4 IL-4, nas infecções tuberculose e blastomicose. No Baço e MO são os 
macrófagos dos seios sangüíneos; células de Kupffer no fígado, células da glia no SNC, osteoclastos nos ossos; 
células de Langherhans da derme e pneumócitos do tipo II nos alvéolos pulmonares. 
 
As células dendríticas são células especializadas em apresentarem antígenos aos linfócitos “T”, e correspondem 
a 0,1% dos leucócitos circulantes, e estão presentes em todos os tecidos. Captam antígenos e migram para os 
órgãos linfóides secundários (Baço e Linfonodos), onde interagem com as células “T”. Possuem importante papel 
na resposta imune e no controle de neoplasias, e atualmente há inúmeras tentativas de modificações in vitro destas 
células, na intenção de produção de opções terapêuticas. 
 
MEGACARIOCITOPOIESE: MEGACARIÓCITOS E PLAQUETAS 
Os precursores mielóides, além de darem origem às hemácias, granulócitos e monócitos, quando estimuladas pela 
TROMBOPOIETINA, hormônio que atua sobre os receptores c-mpl presentes nas células-troco e nos 
MEGACARIOBLASTOS. Essas células têm um desenvolvimento peculiar, pois, dobram sem material nuclear, mas 
não se dividem, tornando-se grandes células, visíveis com aumento de 5x nos microscópicos óticos, com material 
genético 4N até 128N. Cada megacariócito pode originar de 2000 a 3000 plaquetas. 
As plaquetas, apesar teres estruturas complexas, não são células e sim fragmentos citoplasmáticos anucleados de 
megacariócitos com estrutura funcional complexa, que permite reconhecimento rápido de lesão vascular e início do 
processo hemostático. As plaquetas têm meia vida-plasmática de 7 a 10 dias, e quando ativadas, nas 
necessidades hemostáticas, não voltam a circular. Se no sangue periférico, cerca de 1/3 delas ficam retidas nos 
sinusóides esplênicos. 
 
A plaqueta é composta por membrana lipoprotéica (fosfolipídeos, colesterol, glicolipídeos e glicoproteínas), que 
quando da ativação plaquetária se carrega negativamente, criando um micro ambiente ideal para o processo de 
coagulação. A membrana plaquetária tem na sua superfície glicoproteínas (GP) que são receptores de moléculas 
de adesão, importantes para os estágios da coagulação. 
 
Tabela 1: glicopreteínas da membrana plaquetária e seus elementos de ligação. 
Integrinas 
GPIIb/IIIa Fibrinogênio, fvW, fibro e vitronectina 
GPIb/IIa colágeno 
GPIc/IIa fibronectina 
VLA-6 (α6 β1) laminina 
Receptores de vitronectina Vitronectina, trombospondina 
Glicoproteínas ricas 
Leucina 
GPIb/IX fvW 
 
O citoesqueleto mantém forma discóide das plaquetas não ativadas. O citoplasma possui organelas (mitocôndrias, 
lisossomos) e grânulos, também chamados de corpúsculos. Os corpúsculos densos são constituídos 
principalmente por adenosina difosfato (ADP), adenosina trifosfato (ATP), serotonina e cálcio. Os grânulos α 
contém inúmeras proteínas plasmáticas, não específicas das plaquetas, porém, seus principais componentes são a 
β-trombomodulina e o fator 4 plaquetário; este se liga a heparina inibindo seu efeito anticoagulante. 
O complexo FP4-heparina tem sido relacionado ao estímulo antigênico, indutor de plaquetopenia. 
Os grânulos α secretam ainda proteínas adesivas em altas concentrações no local de lesão vascular, favorecendo 
a formação de trombo plaquetário. São elas: fibrinogênio, fvW, fibronectina, vitronectina e trombospondina. Estes 
Medicina UFES 101 
 
10 
grânulos α ainda contêm proteínas da coagulação (V, XI, Proteína S), inibidores da fibrinólise (PAI-1), fatores de 
crescimento, albumina, imunoglobulinas e P-selectinas. 
 
O sistema canalicular aberto permite o intercâmbio de substâncias intra e extracelulares. O sistema tubular denso 
seqüestra e libera cálcio, na ativação plaquetária. 
 
Uma das principais funções das plequetas é a adesão ao endotélio lesado, através da interação entre FvW e 
colágeno e, a seguir, GPIb/XI e o FvW. Isto permite rápida adesão plaquetária, mesmo em locais com alta 
velocidade de circulação sangüínea; esta ligação, entretanto, é temporária. A adesão plaquetária irreversível ao 
subendotélio é alcançada após a interação entre a GPIIb/IIIa e o FvW. Colágeno e fibrinogênio podem mediar a 
adesão plaquetária em locais de fluxo de baixa velocidade, sem a participação do FvW. 
 
A adesão plaquetária desencadeia a ativação plaquetária, com recrutamento de mais plaquetas para a área lesada; 
com isto, ocorre a agregação plaquetária pela interação entre fibrinogênio (e fvW) e a GPIIb/IIIa, único receptor 
para agregação, que nas plaquetas ativadas tem grande afinidade pelo fibrinogênio. A agregação ocorre pela 
formação de pontes entre as plaquetas adjacentes, através da ligação entre o fibrinogênio e GPIIb/IIIa. 
 
A modulação da ativação plaquetária é feita por agonistas presentes nos grânulos plaquetários e que também são 
sintetizados durante o processo. Os principais agonistas são: colágeno, ADP, Tromboxane A2, trombina, epifefrina 
(adrenalina), serotonina, vasopressina e fator de ativação plaquetária. Estes agonistas ativam proteínas de 
membrana, que através de mecanismo complexo, mudam a conformação espacial de GPIIb/IIIa., tornando possível 
a ligação com o fibrinogênio. 
A inibição da agregação plaquetária ocorre pela ativação do AMPc, a partir do ATP. O aumento do AMPc inibe a 
liberação de cálcio do sistema canalicular denso, impedindo ação de enzimas envolvidas. 
 
As plaquetas participam da formação do trombo de fibrina pois sua superfície é negativamente carregada e aí se 
associam os fatores da coagulação dependentes da vitamina K. 
 
Nota: a avaliação numérica das plequetas pode ser um desafio, uma vez que as contagens eletrônicas atualmente 
utilizadas podem resultar em resultados erroneamente baixos. Isto ocorre principalmente pois o EDTA, substância 
anticoagulamnte utilizada para a realização da contagem celulares (hemograma), pode provocar aglutinação das 
plaquetas em 2% a 7% dos indivíduos. Sendo assim, ao nos depararmos com contagens plaquetárias abaixo dos 
valores de normalidades, devemos solicitar a contagem plaquetária em lâmina (hematoscopia – Método de Fônio), 
ou contagens eletrônicas em sangue coletado em citrato ou sem anticoagulante.