SUPER MANUAL DE RX DE TÓRAX

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RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
 4 densidades radiológicas básicas – memorização: radiografia de um ovo de ave 
o Ar: saco aéreo ou câmara aérea 
o Gordura: gema 
o Água: clara 
o Cálcio: casca 
 Densidade de uma estrutura: densidade e espessura do tecido 
 Sinal da silhueta: estruturas de densidade semelhante, que fazem contato direto uma com a 
outra, apagam esse contorno, fundindo-se visualmente 
o Derrame pleural se funde ao diafragma 
o Pneumonia de segmento médio borra contorno do coração 
Tórax normal 
 Análise sistematizada: usualmente “de fora para dentro” 
o Partes moles 
o Plano ósseo 
o Cúpulas diafragmáticas 
o Espaços pleurais 
o Parênquima pulmonar e sua vascularização 
o Hilos pulmonares 
o Traqueia e brônquios-fonte 
o Coração e aorta 
o Restante do mediastino 
 Partes moles 
o Espessura das partes moles: diagnóstico de obesidade ou caquexia 
 Dobras cutâneas: linhas arqueadas 
 Pacientes de UTI: possivelmente paralelas ao contorno lateral da caixa 
torácica – diagnóstico errôneo de pneumotórax 
 Enfisema subcutâneo: imagem hipertransparente e laminar (espalhada entre 
os planos anatômicos das partes moles) 
o Mamas: sobras mamárias iniciam-se lateralmente, como prolongamento das linhas 
axilares anteriores → arco nítido inferiormente bilateral 
 Mulheres mais jovens e lactantes: maior densidade → velamento 
 Mamas femininas pequenas ou masculinas com muita musculatura peitoral → 
velamento no terço médio do tórax sem necessariamente contorno inferior 
clássico visível 
 Nódulos mamários calcificados (fibroadenomas): confusão com 
granulomas/hamartomas pulmonares 
 Implantes: contorno superior 
o Dobras axilares: facilmente identificáveis, sobretudo em indivíduos magros – não 
visualização sem significado patológico 
 Linha axilar posterior: mais retilínea, inclinada superiormente para fora, 
acompanhando a musculatura dorsal e a presença das escápulas 
 Linha axilar média: ou cavo axilar, arqueada para dentro 
 Linha axilar anterior: mais sinuosa e que continua com a linha das 
mamas/músculos peitorais. 
o Sombras companheiras das clavículas e da 2ª costela: a tangencia da pele e do tecido 
celular subcutâneo sobre essas estruturas, visíveis em pacientes magros ou normais 
o Sombra dos músculos ECM 
 Plano ósseo 
o Vértebras 
 Segmento inferior das vértebras cervicais 
 Vértebras torácicas visíveis 
 Vértebras lombares visíveis 
o Costelas 
 8 a 10 posteriores 
 6 a 7 anteriores 
o Outras considerações (boa técnica): clavículas equidistantes do centro da coluna, 
escápulas fora do campo, porção proximal do úmero, coluna torácica e esterno melhor 
visualizados no perfil 
 Cúpulas diafragmáticas: hemicúpula direita (fígado) mais alta que a esquerda (coração) 
 
 Espaços pleurais: pleura não visualizada em condições normais 
o Lado direito: cissuras oblíqua (maior) e horizontal (menor) 
 Oblíqua: início em T4 com extensão para frente e para baixo até a 6ª costela 
 Horizontal: início ao nível da 6ª costela lateralmente com extensão anterior e 
discretamente anterior até parte medial da 4ª costela 
o Lado esquerdo: apenas cissura oblíqua 
o Insultos inflamatórios ou traumáticos da pleura → espessamento ou distorção ao 
longo da superfície pleural ou nos ângulos costofrênicos ou cardiofrênicos. Também 
pode ocorrer calcificação pleural. 
o Aparente espessamento pleural bilateral em pacientes obesos: aumento da gordura 
extrapleural 
 Parênquima pulmonar e sua vascularização: três lobos no pulmão direito e dois no pulmão 
esquerdo, cada um dividido em seguimentos anatômicos supridos por seu próprio brônquio. 
 Baixa densidade: alto conteúdo de ar 
 Maior transparência em bases: mais ar e menos espessura de partes moles 
 Maior espessura nas bases 
 Campos pulmonares 
 Campo superior: acima da margem superior da 2ª costela 
 Campo médio: acima da margem inferior da 4ª costela e abaixo da 2ª costela 
 Campo inferior: tudo abaixo da 4ª costela 
 Lobos pulmonares: revestidos por pleura visceral 
 Pulmão direito: LSD, LID e LMD 
 Pulmão esquerdo: LSE e LIE 
 Hilos pulmonares: artérias pulmonares e brônquios-fonte e lobares 
 Divisão proporcionada 
principalmente pelas artérias: 
brônquios intrapulmonares normais 
pouco visíveis à radiografia simples 
 Hilo esquerdo (E) fica um pouco 
mais alto do que o hilo direito (D) 
(97% dos pacientes) 
 Artéria pulmonar esquerda 
passa sobre o brônquio-
fonte esquerdo. 
 Janela aórtico-pulmonar: entre 
margem superior da artéria 
pulmonar esquerda e a inferior da 
crossa da aorta – segmento de 
pulmão “em cunha”, formato de “bico 
de papagaio” 
 Amputação desse bico: ocupação da janela 
 Linfadenomegalias: processos inflamatórios ou neoplásicos do LSE 
 Linfomas 
 Sinal do monóculo: artéria pulmonar como círculo todo branco e brônquio como 
círculo preto com margens brancas. 
 Artérias mais visíveis em ortostatismo, distribuição grosseiramente radial 
 Veias pouco visíveis em indivíduos normais, trajeto mais vertical nos campos 
superiores e mais horizontal nos inferiores 
 “Triângulo das Bermudas”: hilo pulmonar direito, ângulo costofrênico direito e seio 
costofrênico lateral direito (pulmão mais espesso na base + presença da veia 
pulmonar direita) - mais pulmão → mais vasos 
 Pulmão tem 3 zonas 
 Zona central/medial: próxima ao hilo, vasos de maior calibre 
 Zona média/intermediária: ainda vasos claramente visíveis 
 Zona periférica: sem vasos visíveis no indivíduo normal 
 Incidência em perfil: avaliação calibre e presença de obliteração (linfonodos ou 
tumores) 
 Artéria pulmonar esquerda: mais alta e posterizada 
 Artéria pulmonar direita: mais anterior e inferior, formato ovalado 
 
 
 
 Mediastino 
 Traqueia e brônquios-fonte: visualização limitada 
 Traqueia na linha média, ocupada por ar (destaque entre tecidos moles) 
 Carina no nível de T4-T5 
 Ramificações dos brônquios visível até nível dos brônquios principais 
 Broncograma aéreos: condensações e atelectasias 
 Divisão anatômica (perfil) 
 Superior: junção manúbrio-esternal até espaço T4-T5 
 Inferior 
 Anterior: face anterior do pericárdio 
 Médio: visceral 
 Posterior: face posterior do pericárdio 
 
ESPAÇOS CONTEÚDO PINCIPAIS LESÕES 
PRÉ-VASCULAR Timo, gordura, linfonodos, V. 
braquiocefálicas esquerda 
Alterações de timo, 
linfoma/linfadenomegalias, 
tumor de células germinativas, 
bócio 
VISCERAL Traqueia, esôfago, linfonodos, coração, 
aorta descente, arco e descendente, 
artérias pulmonares, VCS, ducto torácico 
Alterações vasculares, 
linfonodos, cistos mediastinais 
(broncogênico, de duplicação 
esofágico, pericárdico) 
PARAVERTEBRAL Partes moles para vertebrais e coluna 
torácica 
Tumores de origem 
neurogênica 
 
 Tumores 
 Anterior: os 5 T’s - Timo, Tireoide, aorta Torácica, Terror linfoma e Teratoma 
 Médio: linfadenopatias secundárias a sarcoidose, linfoma ou metástase da CA 
pulmonar, cistos pleurais e pericárdicos ou neuroentéricos 
 Posterior: neurogênicos (schwannoma é o mais comum), vasculares, 
mesenquimais e linfáticos 
 Coração: anomalias de tamanho cardíaco e deformidade de câmaras e vasos associados 
 Índice cardiotorácico: considerado normal se projeção vertical do coração menor ou 
igual à metade da largura interna da base do tórax. 
Padrões básicos 
 Nódulo: lesões sólidas arredondadas ou ovaladas de limites parcialmente precisos menores 
que 3 cm de diâmetro 
o Pseudonódulos: mamilo, imagem 
vascular vista de frente, osteófitos, 
lesão cutânea 
o Nódulo solitário: avaliar tamanho, 
contorno, forma, densidade e 
presença de calcificação ou 
escavação 
 Contorno 
 Regular ou liso: 
benigno 
 Espiculado ou 
lobulado: maligno 
 Conteúdo interno: calcificação 
ou gordura 
 Tempo de crescimento 
 Infecções: inferior a 20 dias 
 CA: 200 a 400 dias 
 Hamartomas e granulomas (fúngico): superior a 40 diaso Nódulos múltiplos 
 Pequenos: TB miliar, silicose, sarcoidose e metástases 
 Grandes: metástases hematogênica (principal) e granulomas (infecções, 
sarcoidose, silicose, vasculites, carcinoma brônquico alveolar). 
 
 Cisto ou cavidade: imagens hipertransparente, arredondadas, podendo ter nível hidroaéreo e 
apresentar conteúdo líquido ou gasoso. 
o Espessura das paredes: cisto < 1 mm x cavidade > 1 mm 
o TB, histoplasmose, neoplasia, infecção estafilocócica 
o Nível hidroaéreo, espessamento de parede e presença de nódulos: doença em 
atividade (tuberculose, câncer, abcesso). 
 
 Massa: lesões sólidas arredondadas ou ovaladas de limites parcialmente precisos maiores 
que 3 cm de diâmetro 
o Neoplasia até que se prove o contrário 
o Câncer de pulmão, infecções, hematomas, pneumonia em crianças, metástases 
hematogênicas, etc. 
 
 Bronquiectasias: dilatação irreversível do brônquio 
o Brônquio mantém o mesmo calibre, ao invés de diminuir quando chega na periferia 
o Opacidades lineares paralelas (trilhos de trem) ou cistoides (imagem em “anel de 
sinete” na TC), com de paredes brônquicas e leve hiperexpansão pulmonar. 
o Espessamento de parede: doença em atividade 
o Propício a infecções 
 
 Padrão acinar: ocupação do espaço aéreo por outras substâncias que não o ar (exsudato, 
transudato, sangue, materiais exógenos), deixando os brônquios visíveis 
o Opacidade homogênea, causando consolidações, que podem ser subsegmentares, 
lobares ou abranger todo o pulmão 
o Margens mal definidas 
o Pode piorar em poucas horas e tem tendência a coalescências 
o Pneumonia (especialmente bacteriana), edema agudo de pulmão, neoplasias, 
colagenoses, hemorragias. 
o Sinal da silhueta: linhas vistas nas radiografias (contornos) são dadas pelo contraste 
entre duas densidades diferentes. 
 Perdido quando um processo patológico diminui a diferença dessas 
densidades e os limites ou contornos são perdidos 
 Sombra cardíaca direita: lesão em lobo médio 
 Sombra cardíaca esquerda: lesão em língula 
 Cúpulas diafragmáticas: lesão em lobos inferiores 
 
 Padrão intersticial: processos de infiltração peribroncovascular 
o Borramento dos contornos brônquicos, vasculares e dos hilos pulmonares 
o Aparecimento de linhas horizontais densas (principalmente em parte inferior) 
o Formas 
 Reticular: fibrose pulmonar, colagenoses, asbestose 
 Micronodular: TB, PCM, pneumonias virais ou germes atípicos, silicose 
 Reticulonodular: sarcoidose, disseminação neoplásica 
o Linhas de Kerley: espessamento dos septos conjuntivos que separam os lóbulos 
pulmonares secundários. 
 Linhas de Kerley A: situadas predominantemente nos lobos superiores, 
medindo de 2 a 6 mm de comprimento, geralmente observadas como finas 
linhas radiais em direção aos hilos pulmonares 
 Linhas de Kerley B: opacidades lineares em contato com a superfície pleural 
lateral próxima às bases pulmonares, apresentando ângulo reto em relação a 
esta. 
 Também chamadas de “linhas septais” ou “espessamento septal” (preferível) 
 
 
 
Figura 1 Padrão micronodular 
 
Figura 2 Padrão reticulonodular 
 
 Atelectasia: processo de expansão incompleta de um pulmão ou parte dele com perda do 
volume pulmonar, colabamento e redução ou ausência de ar nos alvéolos 
o Diminuição do volume do segmento, lobo ou pulmão afetado + deslocamento 
ipsilateral de uma ou mais cissuras interlobares em direção a parte atelectasiada, com 
variação na opacidade pulmonar 
o Casos extremos: elevação da cúpula diafragmática, desvio do mediastino para o lado 
evolvido, redução dos espaços intercostais, hiperinsuflação compensatória 
o Sinais: 
 Diretos: opacidade, deslocamento de fissura e aproximação dos vasos 
 Indiretos: hiperinsuflação compensatória, elevação da cúpula, aproximação 
dos arcos costais e desvio ipsilateral do mediastino. 
 
 
 
 
Figura 3 Atelectasia do LSE 
 Aumento hilar 
o Brônquios: neoplasias 
o Vasos: hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva 
o Linfonodos: linfadenomegalias 
 
 Alargamento mediastinais: os 5 T’s (mediastino anterior) 
o Timoma 
o Teratoma 
o Tireoide 
o Terror linfoma 
o Terrível aneurisma (ou aorta Torácica) 
 
 Derrame pleural: presença anormal de líquido na cavidade pleural (transudato ou exsudato). 
o Acúmulo primário por gravidade nos recessos costofrênicos posteriores 
o Opacidades homogêneas na zona inferior lateral nas radiografias frontais 
o Derrames com volume superior a 50mL: incidências em perfil ou Laurell 
o Tipos 
 Livre: apagamento do seio costofrênico 
 PA: obliteração do recesso costofrênico + curva de Damoiseau ou sinal 
do menisco 
 Incidência de Laurell para melhor visualização 
 Interlobar: acúmulo entre as cissuras 
 Subpulmonar: moldam-se à superfície do diafragma 
 Loculado: entre as superfícies pleurais 
 
 
 
 Pneumotórax: presença de gás no espaço pleural 
o Espaço aéreo hipertransparente entre as pleuras (ausência de vasos) 
o Expiração: área do pneumotórax é aumentada e os contornos são melhor visualizados 
o Desvio mediastinal contralateral 
 
 
 
 
 Pneumomediastino: Presença de ar 
deslocando lateralmente a pleura 
mediastinal (setas brancas), dando a 
impressão de uma linha que contorna o 
coração 
o Associado a: trauma, asma, gravidez 
e iatrogenias 
 
 
 
 
 
Principais incidências 
 Póstero-anterior (PA) 
o Distância de 1,80 m: reduzir a magnificação e melhorar a nitidez 
o Incidência PA na posição ortostática é preferível à incidência AP em decúbito dorsal 
 Magnificação é menor 
 Imagens são mais nítidas 
 Posição ortostática 
 Inspiração mais profunda - melhor visualização dos pulmões 
 Ar e líquidos na pleura visualizados com maior facilidade 
 Ântero-posterior (AP) 
o Tubo mais próximo do paciente 
o Quando a incidência PA não é possível 
o Desvantagens: sombra cardíaca maior, costelas posteriores mais horizontais, volume 
pulmonar menor pela elevação do diafragma, escápulas no campo, ausência de bolha 
gástrica 
 Perfil 
o Em geral, do lado esquerdo 
o Também distância de 1,80 m 
 De Laurell 
o Decúbito lateral com raios horizontais (do lado do derrame): especificar ao pedir 
o Alterações do espaço pleural 
 Ápico-lordótica 
o Paciente inclinado 30º para frente 
o Patologias de ápice pulmonar, como a tuberculose 
 
 
 
 
 
 
 
Casos clínicos 
 
Caso 1: opacidade em hemitórax direito. Apagamento do seio costofrênico. Curvas de tensão por 
gravidade (parábola). 
Diagnóstico: derrame pleural 
 
Caso 2: Três opacificações em hemitórax direito localizadas no espaço pleural. 
Diagnóstico: derrames pleurais encistados (interlobulares). 
 
Caso 3: Presença de alargamento mediastinal superior e anterior. 
Diagnóstico: algum dos 5 T’s de tumores mediastinais. 
 
Caso 4: Hipertransparência, pobreza das tramas pulmonares. hiperinsuflação e retificação da 
hemicúpula pulmonar bilateralmente. Presença de massa mediastinal anterior. 
Diagnóstico: cisto tímico (alteração mediastinal) e DPOC (alterações pulmonares). 
 
Caso 5: Sem alterações patológicas. 
Diagnóstico: erro (pouco penetrado) ou limitação técnica (pacientes obesos). 
 
Caso 6: Massa em terço médio direito esquerdo, no lobo inferior esquerdo. 
Diagnóstico: CA de pulmão. 
Pointer do 
professor (deixei 
imagem preto e 
branca pra ficar 
melhor de estudar) 
 
Caso 7: Redução da trama vascular à direita com deslocamento contralateral das estruturas 
mediastinais. 
Diagnóstico: Pneumotórax hipertensivo à direita. 
 
Caso 8: Hipodensidade em todo hemitórax direito associada a desvio ipsilateral de mediastino. 
Diagnóstico: atelectasia total de pulmão direito. 
 
Caso 9: Presença cavidade (paredes espessas – doença em atividade) com nível hidroaéreo em 
terços inferior e médio à esquerda associada a consolidação da região da língula. 
Diagnóstico: cavidade com nível hidroaéreo.Caso 10: Acentuação da trama vascular, em rede, bilateral, reticulado. 
Diagnóstico: padrão intersticial reticular. 
Pointer do professor 
 
Caso 11: Opacidade mediastinal supero-anterior, presença de calcificação. 
Diagnóstico: timoma. 
 
Caso 12: Presença de massa em mediastino anterior, em hemitórax direito. 
Diagnóstico: linfoma. 
Pointer do professor 
Calcificação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso 13: Presença de padrão localizado e homogêneo, em lobo superior, de aspecto algodonoso, 
delimitado pela fissura horizontal e associado à presença de broncograma aéreo. 
Diagnóstico: pneumonia com padrão alveolar. 
 
Caso 14a: Padrão intersticial micronodular. 
Diagnóstico: pneumonia intersticial. 
Pointer do professor 
 
Caso 14b: Hipodensidade em terços médio e inferior de hemitórax direito associada a desvio 
ipsilateral de mediastino. 
Diagnóstico: atelectasia. 
 
Caso 15: Hipertransparência de todo o hemitórax direito sem desvio de mediastino associado. 
Diagnóstico: bolha pulmonar. 
Caso 16 (sem foto): derrame pleural maciço. 
 
Caso 17: Dissecção de aorta. 
 
Caso 18: Massa em lobo superior esquerdo e apagamento do recesso costofrênico esquerdo. 
Diagnóstico: CA de pulmão em lobo superior esquerdo e derrame pleural à esquerda. 
 
Caso 19: Alargamento mediastinal total. 
Diagnóstico: linfoma. 
 
Caso 20: Acentuação da trama vascular, em rede, bilateral, reticulado. 
Diagnóstico: padrão intersticial reticular. 
Pointer do professor