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Avaliação Psicológica: Cirurgia Bariátrica, Neuropsicológica e Para o Trabalho. Atendimento psicológico: Crianças, Adolescentes, Adultos e Idosos. Página 1 ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA Nome:_________________________________________________________________ Idade:_____ Estado civil:_____________Filhos:_______ Profissão:________________ HISTÓRIA DA OBESIDADE Idade de início da obesidade:______________________Peso máximo:____________ Peso mínimo:________ Peso atual:________ IMC:____________ Primeira dieta e tentativas de perda de peso: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ História de obesidade familiar: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Atitude dos pais e familiares em relação à obesidade e à comida: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ HÁBITOS ALIMENTARES Padrão alimentar: (diário, abuso da comida, preferências,etc) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Identificação dos momentos do dia de maior ingestão, beliscos, voracidade alimentar: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Investigação da síndrome da fome noturna: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Presença de vômitos, laxantes, diruréticos, apnéia do sono, etc.: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Doenças associadas: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PESSOAL E FAMILIAR Depressão e outras patologias: _____________________________________________________________________ Tratamento, medicação, psicoterapia: ______________________________________________________________________ Grau de propensão à adição e de impulsividade (cigarros, álcool, drogas, suicídio, exagero no gasto dinheiro com compras, jogo): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ DESENVOLVIMENTO (Relacionamentos) Infância, adolescência, adulto: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Filhos: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Trabalho/ocupação: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANÁLISE DO MODO DE VIDA: sedentário, hobbies, lazer: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Avaliação da motivação para a cirurgia e para a mudança: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Busca do significado da obesidade na vida do paciente e no seu grupo social: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio (família, amigos, trabalho). ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ OBSERVAÇÕES: Endereço: Rua Professor João Batista, Nº 371, Centro, Guamaré Contatos: Telefone/ Whatsapp: (84) 99912-0323 / Email: psimarimirandaGgamil.com
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