infecção das vias aéreas superiores

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Bruna  Costa  Wanderley   PEDIATRIA   Abril/2019   1  
Infecções   das   Vias   Aéreas   Superiores   (IVAS)  
São   as   causas   mais   comuns   de   atendimentos   na   prática  
clínica  em  Pediatria:  
§    Rinossinusite  viral  aguda,  resfriado,  resfriado  comum  
§    Gripe  
§    Crupe,  Laringite  
§    Faringotonsilites  
§    Rinossinusite  aguda  bacteriana  
§    Otite  Média  aguda  
  
1.   RINOSSINUSITE   VIRAL   AGUDA   OU   RESFRIADO   OU  
RESFRIADO  COMUM:  
•   +  de  200  vírus  diferentes;  
•   2  a  7  episódios  por  ano;  
•   14  episódios  por  ano,  crianças  na  escola;  
•   É  uma  doença  autolimitada;  
•   Modos   de   contágio:   tosse,   espirro,   objetos   como  
brinquedos.  
•   Principal  sintoma:  Febre  
Primeira  fase:  Febre  por  2  a  3  dias,  dor  de  garganta,  espirros,  
coriza  clara,  obstrução  nasal,  tosse,  inapetência,  prostração.  
Pior  no  3º  a  6º  dia.  
Segunda   fase:   Secreção  nasal  purulenta*  nos  últimos  dias.  
Dura  até  10  dias  ou  mais.  *  Descamação  epitelial  e  presença  
de   polimorfonucleares   (pode   ser   a   justificativa   para   a  
secreção   nasal,   ao   final,   ser   esverdeada).   Caso  o   paciente  
curse  com  essa  secreção  +  piora  do  estado  geral,  pode  ser  
indicativo  de  infecção  bacteriana.  
•   Rinovírus:  +  frequente  
•   Adenovírus:  febre  e  conjuntivite  
•   Vírus  Sincicial  respiratório:  bronquiolite  
•   Parainfluenza:  laringite  
•   Cocksakie:  Úlceras  e  vesículas  no  palato  
•   Epstein  Barr:  mononucleose  infecciosa    
  
a)   Exame  Físico:  
•   Coloração  da  mucosa  nasal  e  o  aspecto  da  secreção;  
•   A  secreção  inicialmente  é  hialina,  depois  mucóide  
e,   por   último,   francamente   purulenta   (verde   e  
espessa)   e   isto   não   significa   que   a   infecção   seja  
bacteriana.    
è   Pode  durar  por  2  semanas  ou  mais.  
  
b)   Tratamento:  
•   Sintomático  
  
c)   Complicação  da  IVAS  viral:  
•   Otite  média  aguda  (30%);  Mais  comum.  
•   Rinosssinusite  aguda  bacteriana.  
è   Apenas  0,5%  a  10%  das  IVAS  virais  poderão  evoluir  para  
rinossinusite  aguda  bacteriana.  
  
2.   GRIPE:  
Agentes  etiológicos:  
•   Influenza  Humana  A  (H1N1  e  H3N2)  e  Aviária  (H5N1)  
•   Influenza  B  –  menos  grave  
  
a)   Quadro  clínico:    
•   Febre  elevada  de  início  súbito;  
•   Face  avermelhada;  
•   Calafrios;  
•   Mal-­‐estar;  
•   Mialgia.  
è    Sintomas  respiratórios  iniciais  são  discretos:  coriza,  dor  
de  garganta  e  tosse  seca.  
  
b)   Teste  rápido:  swab  nasal  (59%  de  sensibilidade  e  94,6^  
de  especificidade)  
c)   Tratamento:  Oseltamivir  (tamiflur)  
d)   Prevenção:  Vacina  
Influenza  Humana  A  (H1N1  e  H3N2)  e  Aviária  (H5N1)  
Influenza  B  –  menos  grave  
  
Síndrome  Respiratória  Aguda  Grave  (SRAG):  
População  de  risco:  
•   Gestantes  ou  puérperas  até  2  semanas  de  parto;  
•   Doenças  crônicas;  
•   Maior  ou  igual  a  60  anos;  
•   <  ou  igual  a  2  anos;  
•   <  19  anos  em  uso  de  AAS;  
•   População  indígena  aldeada.  
  
  
  
TRATAMENTO  E  PROFILAXIA  –  OSELTAMIVIR  
Em  crianças:  Diluir  1  cp  em  5ml  de  água  –  15mg/ml  
  
  
3.   LARINGITE,   CRUPE,   LARINGOTRAQUEÍTE,  
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE:  
LARINGITE  
•   Estridor  inspiratório;  
•   Tosse  ladrante  (“de  cachorro”);  
•   Disfonia;  
•   Febre  baixa,  coriza,  e  congestão  nasal;  
  
Bruna  Costa  Wanderley   PEDIATRIA   Abril/2019   2  
a)   Etiologias:   Viral   (parainfluenza   tipo   1,   2   e   3),   VSR,  
adenovírus   e   o   influenza,   infecções   bacterianas  
secundárias.  
b)   Tratamento:  
®   Nebulização  com  adrenalina  (epinefrina);  
®   Corticoide:  Predinisolona  ou  Dexametazona  
  
4.   FARINGOTONSILITES  
•   Mais   comum   ser   viral,   principalmente,   nas   crianças  
menores   que   5   anos   (PENSAR   PRIMEIRO   EM   VIRAL).  
Maior  que  5  anos,  pensar  em  BACTERIANO,  ppt  S.  beta-­‐
hemolítico  do  grupo  A.  
•   Agentes   virais   mais   importantes:   adenovírus,  
influenzae,   coxsackie   A   e   B,   herpes   simples,   sincicial  
respiratório,   citomegalovírus   e   Epstein-­‐Barr   (é   um  
agente  viral  mas  que  tem  um  quadro  bem  parecido  com  
o  bacteriano).  
•   Apesar   da   maior   prevalência   da   etiologia   viral,  
antibióticos  são  usados  em  larga  escala;  
•   O  antibiótico  é  utilizado  principalmente  para:  Prevenir  
febre  reumática,  glomerulonefrite;  
•   Prevenir   as   complicações   supurativas   (linfadenite  
cervical,  abscesso  peritonsilar);  
•   Aliviar  os  sintomas  e  obter  cura  rápida;  
•   Previnir   transmissão   por   contatos   escolares   e  
domiciliares.  
VIRAL  
  
BACTERIANA:  
  
Quadro  Clínico:  
•   Tosse,   coriza,  
conjuntivite,   rouquidão,  
diarreia  e  outros  sinais  de  
infecção  viral  
•   Febre  
•   Odinofagia  
•   Hiperemia   com   ou   sem  
exudato  
  
Quadro   clínico/exame  
físico:  
•   Febre   alta   (maior   que  
38,5  C)  
•   Adenomegalia   sub  
ângulo-­‐mandibular  
•   Odinofagia  
•   Hiperemia   e   exudato  
prurulento  
•   Ausência   de   tosse,  
coriza,   rouquidão,  
diarréia  
•   Petéquias   no   palato  
ou   exatema;  
patognomônico  
•   Vômito;  
•   Dor  abdominal;  
•   Cefaleia;  
•   Calafrios;  
•   Prostação;  
  
Exame   físico:   congestão   e  
aumentos   das   amigdalas  
com  exsudato   purulento   e  
petéquias  no  palato  
  
Tonsilites  Bacterianas  
•   Streptococcus   beta-­‐hemolítico   do   grupo   A   (20   a  
30%);  Única  justificativa  para  usar  antibiótico!!!    
•   Staphylococcus  (20%);  
•   Haemophylus  influenzae  (15%);  
•   Moraxela  (15%);  
  
a)   Diagnóstico  para  os  2  casos:  
•   Sinais  preditivos;  
•   Exames  complementares;  
•   Cultura  da  orofaringe;  
•   Teste  rápido  para  a  detecção  do  Streptococcus;  
  
b)   Tratamento  
•   Com   exceção   de   situações   peculiares,   individuais   e  
recorrentes,   aparentemente   não   há   necessidade   de    
tratamento  de  faringotonsilites  causadas  por  bactérias  
que  não  o  Estreptococos  Beta  hemolítico  do  grupo  A.  
Em  reusmo:  a  única  indicação  para  antibioticoterapia  é  
nos   casos   de   infecção   por   Estreptococos   Beta  
hemolítico  do  grupo  A.  
  
Opções:  
•   Penicilina  Benzatina,  dose  única;  
•   Penicilina  V  por  10  dias;  
•   Amoxicilina;  
•   Alérgicos  a  penicilinas:  eritromicina  ou  claritromicina  
por  10  dias.  Obs:  os  alérgicos  a  penicilina  podem  ser  
alérgicos   a   cefalosporina,   sendo   assim,   opta-­‐se   por  
macrolídeos.    
  
FARINGOTONSILITE  RECORRENTE:  
•   7  ou  mais  episódios  em  um  ano;  
•   5  episódios  por  ano  em  2  anos  consecutivos;  
•   3  episódios  ao  ano  em  3  anos  consecutivos.  
Tratamento:  amoxicilina  +  ácido  clavulânico.  
  
MICROBIOLOGIA:  
•   Semelhante  ao  do  quadro  agudo;  
•   Quantidade   razoável   de   H.   influenza   e   S.   aureus  
produtores  de  betalactamases;  
•   Antibióticos   alteram   a   microflora   da   tonsila  
(estreptococo  alfa,  que  é  um  elemento  protetor  da  
tonsila);  
  
5.   RINOSSINUSITE  BACTERIANA  AGUDA  
•   Rinossinusite  aguda:  é  uma  inflamação  da  mucosa  que  
reveste  as  cavidades  paranasais;    
•   Podem   ser   de   origem   alérgica,   irritativa,   viral   ou  
bacteriana;  
•   Incidência:  6,5%  a  13%  (após  os  episódios  de  resfriados).  
  
a)   Anatomofisiolgia  
•   Seios   paranasais:   Maxilares,   células   etmoidais,   seios  
esfenoidais  e  seios  frontais  
  
•   Ao  nascer:  Seios  Maxilares,  os  seios  esfenoidais  e  2  a  3  
células  etmoidais;  
Bruna  Costa  Wanderley   PEDIATRIA   Abril/2019   3  
•   4  anos:  Seios  etmoidais  formados;  
•   5  anos:  Seios  frontais.b)   Agentes  etiológicos  mais  comuns:  
•   Streptococcus  pneumoniae  (30%)  
•   Haemophilus  influenzae  (20%)    
•   Moraxella  catarralis  (20%)  
•   Staphylococcus  aureus    
  
c)   Classificação  quanto  a  duração:  
•   Aguda:  até  12  semanas  
•   Recorrente:  +  de  6  episódios  agudo/ano  
•   Crônica:  +  de  12  semanas  
  
è   Doença  persistente:  secreção  nasal  e/ou  tosse  por  mais  
de  10  dias  sem  melhora  
è   Quadro  piorando:  piora  ou  novo  pico  de  secreção  nasal,  
tosse  ou  febre  depois  de  uma  melhora  inicial  
è   Início  grave:  febre  39°C  e  secreção  nasal  por  mais  de  3  
dias  consecutivos  
  
d)   Sinais  e  sintomas:  
•   Secreção  nasal  purulenta  (+  Unilateral);  
•   Secreção  posterior  na  faringe;  
•   Tosse  (pior  à  noite  ou  ao  se  levantar);  
•   Febre  >  38°C;  
•   Recaída  dos  sinais  e  sintomas;  
•   Dor  local  grave  (+  unilateral).  
  
e)   Diagnóstico:  
•   Deve  ser  feito  em  bases  clínicas  
•   Radiografia  simples,  tomografia  computadorizada  e  
ressonância  nuclear  magnética  de  seios  para  nasais  
não  são  recomendados;    
•   Nasofibroscopia:   secreção   mucopurulenta   no  
meato;  
  
f)   Tratamento  Antimicrobianos  
•   Primeira   escolha:   Amoxicilina   50mg/kg/dia   de   12/12h  
ou  8/8h  por  10  a  14  dias  
•   Alergias  a  penicilinas:  Macrolídeos  
•   Para   pneumococo   resistente:   Dose   dobrada   da  
amoxicilina  (90mg/kg/dia)  
•   Quando   Haemophilus   influenzae   (20%)   e   Moraxella  
catarralis:    Amoxicilina  com  clavulonato,  cefuroxima.    
•   Se  não  resolver:  cefalosporina  de  segunda  geração;  
•   50%  não  tratados  melhoram  espontaneamente;  
  
Na  pratica:  não  melhorou,  dobra  amoxicilina  +  clavulonato.  
Em   resumo:   o   diagnóstico   de   rinossinusite   aguda  
bacteriana  é  clínico!!!!!  
  
  
6.   OTITES  NA  INFÂNCIA:  
a)   Anatomia  da  Orelha  
  
b)   Introdução:  
•   95%  das  OMAs  é  precedida  de  IVAS;  
•   Durante  a  infecção  viral,  as  bactérias  que  colonizam  a  
nasofaringe   podem   entrar   pela   tuba   auditiva   ate   a  
orelha  média;    
•   Otite  média  aguda(OMA)  é  a  doença  bacteriana  mais  
frequente  na  infância.  
  
c)   Agentes  etiológicos:  
•   Viral   (10   a   20%):   vírus   sincicial   respiratório,  
adenovírus,  Influenza  A  ou  B  
•   Bactérias  (70%):  
•   Streptococcus  pneumoniae  (15  –35%)  
•   Haemophilus  influenzae  (15  –  25%)    
•   Moraxella  catarralis  (10  –  20%)  
•   Staphylococcus  aureus    
  
d)   Fatores  de  risco  para  OMA:  
•   Fumo  passivo;  
•   Uso  de  chupetas;  
•   Privação  do  leite  materno;  
•   Predisposição  familiar;  
•   Permanência  em  creches;  
•   Rinite  alérgica;  
•   Condições  socioeconômicas.  
  
e)   Definições:  
•   Sintomas  locais  e  sistêmicos  associados  a  sinais  de  
inflamação  aguda  da  orelha  média  
•   Pode  ter  etiologia  viral  ou  bacteriana  
•   Otite   média   aguda   acomete   90%   das   crianças  
urbanas  até  2  anos  
•   É   a   principal   razão  para   o   uso   de   antimicrobianos  
em  crianças;  
  
f)   Sinais  e  sintomas  da  OMA:  
è   Início  rápido  de  sintomas  e  sinais  de  inflamação:  
•   Otalgia  (50-­‐75&);  
•   Febre  (20-­‐40%);  
•   Irritabilidade;  
•   Otorréia;  
•   Alteração  do  sono;  
•   Presença  ou  ausência  de  anorexia,  náusea  ou  vômitos;  
•   Puxar  a  orelha.  
  
g)   Microbiologia  
•   Viral   (10   a   20%):   vírus   sincicial   respiratório,  
adenovírus,  Influenza  A  ou  B  
•   Bactérias  (70%)  
•   Streptococcus  pneumoniae  (40  –  50%)  
Bruna  Costa  Wanderley   PEDIATRIA   Abril/2019   4  
•   Haemophilus  influenzae  (30  –  40%)    
•   Moraxella  catarralis  (10  –  15%)  
  
h)   Diagnósticos  
•   Sintomas   levam   à   suspeita   do   diagnóstico:   febre,  
irritabilidade,   otalgia,   otorréia   recentes,   entre  
outros  
•   Podem   variar   de   acordo   com   a   faixa   etária   da  
criança  
•   Confirmação   diagnóstica:   otoscopia   (paciente  
sentado).  
Otoscopia  
  
•   Abaulamento:   sinal   mais   importante   com  
sensibilidade  de  67%  e  especificidade  de  97%  
•   Hiperemia:  nem  toda  hiperemia  é  OMA,  nem  toda  
OMA  tem  hiperemia  
•   Perfuração:   quando   ocorre,   é   puntiforme   e   pode  
drenar  secreção  pulsátil  
•   Triângulo  luminoso  não  tem  valor  diagnóstico  
  
i)   Tratamento  com  antibiótico,  quando?  
  
Resumo:  
•   Em   crianças   acima   de   2   anos   mostra   81%   de   cura  
espontânea;  
•   De  0  a  6  meses:  sempre  antibiótico;  
•   Entre  6m  e  2  anos:   só  não  usa  se  for  unilateral  e   sem  
otorréia.  
  
j)   Tratamento  Antimicrobianos  
•   Primeira  escolha:  Amoxicilina  50mg/kg/dia  de  12/12h  
ou  8/8h  por  7  a  10  dias  
•   Se   a   criança   já   foi   tratada   com   antibiótico  
recentemente   (<30   dias):   deve   ser   utilizado  
amoxicilina   em   dose   dobrada   com   clavulonato.  
(PROFESSOR   FALOU   PARA   PRESTAR   ATENÇÃO   NA  
QUESTÃO  DA  PROVA,  SE  A  CRIANCA  TINHA  FEITO  USO  
DE  ANTIBIOTICO  RECENTE)  
  
•   Alergias  a  penicilinas:  Macrolídeos  
•   A  permanência   de   nível  hidroaéreos,   bolhas   de   ar   e  
diminuição  da  translucidez  da  MT  ocorre  em  70%  dos  
casos  após  o  tratamento  e  não  necessita  novo  curso  
de  antibióticos.  A  alteração  da  membrana   timpânica  
pode   permanecer   por   3   meses   e   não   necessita   de  
retratamento.  
    
  
  
Otite  média  agua  recorrente:  
1.   Recomendações  
•   Vacina  de  penumococcia  conjugada;  
•   Vacina  anual  contra  influenza;  
•   Aleitamento  materno  exclusivo  por  6  meses;  
•   Evitar  exposição  a  fumaça  de  cigarro.  
  
Taxa  de  Resolução   espontânea  da   Otite  Média   Aguda   -­‐>  
81%.  (Para  todos  as  crianças  ou  só  acima  de  2  anos?)