Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
SUMÁRIO 1. Introdução ..................................................................... 3 2. Cabeça ........................................................................... 3 3. Olhos ............................................................................... 7 4. Ouvidos ........................................................................12 5. Boca e faringe ...........................................................14 6. Nariz e seios paranasais .......................................16 7. Pescoço .......................................................................18 Referências Bibliográficas ........................................22 3EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO 1. INTRODUÇÃO O exame clínico da cabeça e do pes- coço, independentemente da espe- cialidade médica, deverá incluir a ca- beça, os olhos, as orelhas, o nariz, a boca, a faringe e o pescoço como um todo, que corresponde aos linfonodos, artérias carótidas, glândula tireoide e traqueia. É imprescindível que o médico sai- ba avaliar cada estrutura e que ele conheça o normal, para que consi- ga reconhecer quando encontrar o anormal. SE LIGA! Para o exame físico da cabeça e do pescoço são utilizados os métodos semiológicos de inspeção, palpação e ausculta. A avaliação é realizada inicialmente com a inspeção e a palpação, que geralmen- te são feitas simultaneamente e a aus- culta é realizada, majoritariamente para avaliar a glândula tireoide e os vasos do pescoço. Nos próximos tópicos, vamos des- crever como funciona cada parte do exame clínico das estruturas anterior- mente mencionadas. Elas devem ser avaliadas separadamente, mas man- tendo em mente que o paciente é um ser integral, então os achados devem ser analisados em conjunto. 2. CABEÇA O médico deverá avaliar a cabeça do paciente observando tamanho, for- ma e contornos. Caso você encontre alguma deformidade, é importante pensar em trauma e, caso essa não seja a queixa do paciente, questionar sobre traumas passados. Em crianças, a medida do perímetro cefálico é extremamente importante para se avaliar macrocefalia ou mi- crocefalia. Uma macrocefalia pode ser resultado de anomalias congêni- tas ou hidrocefalia, que corresponde a um acumulo de líquido cérebro- -espinhal nos ventrículos cerebrais. Já a microcefalia pode ser causada por inúmeros problemas, como por exemplo o Zika Vírus, que em 2015 causou o maior surto de microcefalia da história do Brasil. Nos adultos, a cabeça pode estar re- lativamente aumentada devido a uma acromegalia, que é uma alteração de- vido a uma secreção excessiva de GH. Após analisar a cabeça, o examinador deve observar as fácies (o rosto) do paciente. Ela é a resultante dos traços anatômicos com a expressão fisionô- mica do paciente. Não se deve ana- lisar apenas os elementos estáticos, mas também o olhar, se existe bati- mento das asas do nariz, a posição da boca etc. Algumas patologias imprimem traços característicos na face. Com o tempo de prática (e conhecendo bem sobre 4EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO as alterações em determinadas pato- logias), o médico ficará mais seguro e será mais simples reconhecer quando uma fácie é típica. Inicialmente é im- portante que se saiba quando exis- te algo errado! SAIBA MAIS! Aqui apresento algumas fotos de fácies típicas. Analise cada uma e estude sobre as patolo- gias descritas. Assim fica mais fácil memorizar e reconhecer quando encontrar! Figura 1. 1. Fácies Hipocrática; 2. Fácies Renal; 3. Fácies tetânica; 4. Fácies Mixedematosa; 5. Fácies Cushin- goide; 6. Fácies da Paralisia Facial Periférica; 7. Fácies Mongoloide; 8. Fácies Hipertireóidea ou Basedowiana; 9. Fácies Leonina; 10. Fácies acromegálica; 11. Fácies Esclerodérmica; 12. Fácies Miastênica. Fonte: https:// medpri.me/upload/texto/texto-aula-973.html 1. 5. 9. 10. 11. 12. 6. 7. 2. 3. 4. 8. 5EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO SE LIGA! A descrição correta de um exame físico normal é de extrema im- portância, pois o prontuário médico é o documento que confirma um bom atendimento! O crânio geralmente é arredondado, com proeminências na região frontal e na região occipital. As fácies normais são descritas como atípicas e pode parecer estranho a um primeiro momento descrever assim, mas isso significa que ela não é típica de ne- nhuma doença. A implantação do couro cabeludo na mulher geralmente é baixa e no ho- mem alta, apresentando as ‘entradas’ características. Ainda que você tenha observado no exame físico geral (ou caso tenha esquecido), sempre olhar se existe alguma lesão em couro cabeludo e face, como é a implantação dos ca- belos (especialmente em crianças), a quantidade, a qualidade (se são se- cos ou quebradiços) e a distribuição dos pelos. Ainda na cabeça, analisar se apresen- ta caspa ou pediculose e descrever. 6EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO CABEÇA Secos ou quebradiços Micro ou macrocefalia Tamanho Crianças Distribuição de pelos Forma Couro cabeludo Fácies Contornos Perímetro cefálico Elementos estáticos Olhar Lesão Posição da boca Caspa Pediculose Implantação dos cabelos Qualidade Quantidade Lesão 7EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO 3. OLHOS Queixas oculares (e as demais), mui- tas vezes chegam ao clínico geral e, caso seja um problema para um es- pecialista, o clínico geral encaminhará para ele. Ou seja, o primeiro exame deverá ser feito por qualquer médico. Dito isso, vamos começar. SE LIGA! O exame oftalmológico reali- zado pelo clínico geral poderá ser feito, quase que em sua totalidade, pela ins- peção. Apenas em poucas ocasiões de- verá ser feita a palpação e quase nunca a ausculta. O exame oftalmológico é composto pela análise de 10 itens: • Globo ocular e cavidade orbitária: Durante a inspeção, devem ser avaliados o tamanho do globo ocu- lar e a separação das duas cavida- des orbitárias. Uma atenção espe- cial deve ser dada à crianças, pois diversas síndromes genéticas cur- sam com alterações nessas duas características. Já na palpação, o examinador deve buscar por fraturas, solução de continuidade ou espessamento. • Exoftalmia: Exoftalmia é o deslocamento an- terior do globo ocular, decorren- te do aumento do volume orbitá- rio. Ela deve ser avaliada com o exoftalmômetro, porém, na falta dele (o que é mais comum), uma régua milimetrada pode ser utiliza- da. Nesse exame, apoia-se a parte transparente da régua na reborda orbitária superior e inferior, sendo que em pessoas normais, o globo ocular toca a régua. • Aparelho lacrimal: A glândula lacrimal, situada na parte externa da pálpebra superior, deverá ser avaliada através da pal- pação, em busca de alterações na consistência, profundidade e sen- sibilidade das glândulas. Já a ava- liação funcional, somente poderá ser feita através de um dos três testes citados abaixo, que medem a quantidade de lágrima produzi- da em um determinado espaço de tempo: ◊ Teste de Schirmer I: avalia a ca- mada aquosa do filme lacrimal da secreção normal (secreção básica + secreção reflexa). ◊ Teste de secreção básica: a di- ferença para o Teste de Schir- mer I, é que, é realizada a re- tirada dos estímulos sobre os secretores reflexos com o uso de anestésico local. ◊ Teste de Schirmer II: mede a secreção lacrimal reflexa. 8EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO • Pálpebras: As pálpebras são importantes, pois protegem o globo ocular con- tra traumatismos e excesso de luz. Durante a inspeção, deve ser ava- liada a cor, a textura, a posição, os movimentos e se existe edema. Alterações na cor, como a hipere- mia, pode indicar inflamação, ainda mais se estiver acompanhada de outros comemorativos, como dor, calor e edema. Três músculos participam da mo- tilidade palpebral: o orbicular, o elevador da pálpebra superior e o músculo tarsal de Muller. Caso ocorra paralisia em qualquer um deles, alterações na motilidade acontecerão. M. ORBICULAR MÚSCULO CONSEQUÊNCIA DA PARALISIA M. ELEVADOR DA PÁLPEBRA SUPERIOR M. TARSOL DE MULLER IMPOSIBILIDADE DE OCLUÇÃO PALPEBRAL PTOSE PTOSEPARCIAL • Conjuntiva e esclera: O exame da conjuntiva e da escle- ra é realizado através da inspeção apenas. A conjuntiva deve ser uma membrana transparente e fina, que se localiza revestindo a esclerótica e segue até o limbo do olho e a su- perfície posterior da pálpebra. A esclera normalmente é toda branca, porém podem ser visuali- zados vasos tortuosos abaixo da conjuntiva e alguns depósitos de pigmentos. Ela pode apresentar- -se amarela (pelo depósito de bilir- rubina na icterícia) ou amarronza- da (pelo depósito de melanina na melanose ocular); além de possuir nevus pigmentados. Uma altera- ção maligna que pode aparecer nessa região é o melanoma. Esse exame tem como objetivo a busca por alterações como con- gestão da conjuntiva bulbar, he- morragia subconjuntival, quemose, enfisema com crepitação, querati- tes, glaucoma (que pode gerar al- terações na conjuntiva) e até a pre- sença de corpo estranho. • Córnea: A superfície corneana normal é regular e forma uma área de refle- xão “limpa”, sendo fácil visualizar, 9EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO apenas com boa iluminação e uma lupa, quando existe alguma lesão. Nesse exame o médico precisa observar o tamanho da córnea, se existe opacificação corneana, alte- rações epiteliais (provocadas por corpo estranho) e se existe neo- vascularização. Demais dados, como profundidade, pesquisa de irite, hifema e hipópio necessitam da presença de um oftalmologista. Um último dado que pode ser pesquisado pelo clínico geral é o aumento ou diminuição da sensi- bilidade corneana, que podem for- necer dados importantes de lesões no nervo trigêmeo. • Pupila: As pupilas normais são redondas, centrais e de igual tamanho em 75% da população. A cor, os des- vios, os relfexos e os orifícios da íris e pupila devem ser observados. SAIBA MAIS! O reflexo fotomotor controla o diâmetro das pupilas em resposta à luminância de luz que in- cide sobre a retina. Ele auxilia na adaptação da visão a vários níveis de iluminação. Quando existe muita luminosidade, as pupilas se contraem, diminuindo a chegada de luz na retina. O inverso ocorre e ela dilata quando existe pouca luminosidade, afim de chegar mais luz à retina. Existem dois tipos de reflexo: o direto e o consensual. Se estimularmos apenas um olho com um feixe de luz, mantendo o outro longe da iluminação, o reflexo direto, como o nome já diz, corresponde ao reflexo da pupila que está sendo dire- tamente estimulada; já o consensual, corresponde ao reflexo que ocorre com o olho que não está recebendo o feixe de luz. Se um paciente apresentar uma lesão no nervo óptico (NC II), ele não apresentará constrição em nenhuma das pupilas quando o olho anormal for iluminado. Ou seja, perderá tanto o re- flexo direto, quanto o consensual. Entretanto, ao se iluminar o olho sem alteração, os reflexos são mantidos. Se a lesão for no nervo oculomotor (NC III) ou no tronco cerebral, a pupila anormal não se con- trairá tanto no reflexo direto ou no consensual. Já a normal, se contrairá normalmente quando iluminado qualquer um dos olhos. • Cristalino: O exame correto do cristalino é re- alizado com um lâmpada de fen- da, instrumento do oftalmologista, porém com uma boa iluminação pode-se buscar e perceber altera- ções, como: perda de transparên- cia e deslocamento. 10EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO • Acuidade visual: O exame da acuidade visual é nor- malmente feito no oftalmologista, porém se um paciente for ao con- sultório com a queixa de perda na acuidade visual, o médico gene- ralista pode e deve investigar. O exame é feito com a utilização da tabela de Snellen, que deve ser po- sicionada corretamente. A avaliação da acuidade visual in- dica a função da fóvea, área da re- tina de melhor acuidade visual. Figura 2. Tabela de Snellen. Fonte: https://www.researchgate.net/figure/ Figura-1-Tabela-de-Snellen-com-marcadores-para-acuidade-visual-Imagem-disponivel-em_fig1_328404258 • Visão de cores: A avaliação da visão de cores e da forma indica a função dos cones, já a avaliação da adaptação lumi- nosa corresponde à função dos bastonetes. Um teste fácil e barato para se avaliar a visão de cores são as tá- buas pseudoisocromáticas, que correspondem a imagens com vá- rias cores, que formam números ou letras em seu centro. As infor- mações contidas nas tábuas po- dem ser lidas por pessoas com vi- são normal e não por pessoas com discromatopsias. 11EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO OLHOS Profundidade e sensibilidade Aparelho lacrimal Pálpebras Conjuntiva e esclera Visão de cores Acuidade visual Exoftalmia Globo ocular e cavidade orbitária Córnea Pupila Cristalino Teste de Schirmer I Teste de Schirmer II Teste da secreção básica Posição Movimentos Hiperemia Congestão Hemorragia Sinais de icterícia Corpo estranho Avalia a função dos cones Tábuas pseudoisocromáticas Tabela de Snellen Perda da transparência Cor Reflexos e desvios Orifícios Alterações epiteliais Tamanho Opacificação Neovascularização Tamanho Fraturas Solução de continuidade Separação das duas cavidades Exoftalmômetro Régua milimetrada 12EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO 4. OUVIDOS O exame de ouvido pode ser realiza- do pelo clínico geral e corresponde a um exame bastante crítico, no senti- do do médico ter paciência com o pa- ciente que não escuta. O diagnóstico de surdez irreversível e/ou progressi- va somente poderá ser afirmado ao paciente após todos os recursos para tratamento e investigação da etiolo- gia da surdez serem esgotados. SE LIGA! O exame dos ouvidos é composto pela inspeção, palpação e otoscopia. É normal que o clínico geral não tenha o seu otoscópio, pois muitos acreditam que é um aparelho apenas do otorrino- laringologista. Entretanto, o otoscópio é um aparelho de uso fácil e de extrema importância para a prática clínica. Muitos estabelecimentos não possuem o seu e, quando possuem, não são devi- damente esterilizados, não apresentam pilhas ou estão quebrados. Então fique atento e adquira o seu assim que possí- vel para uma melhor prática clínica. Na inspeção da orelha externa o mé- dico deverá buscar por sinais flo- gísticos, neoplasias, cistos, fístulas, furunculose, corpos estranhos, rolhas ceruminosas, pólipos e malformações congênitas. O médico deverá buscar, na palpação, sinais de dor, que podem indicar pro- cessos inflamatórios, como mastoidi- tes e otites, além de linfonodomega- lias periauriculares. Já na otoscopia, um exame de avalia- ção funcional, o meato acústico ex- terno e o tímpano são observados. O tímpano é uma membrana cinza- -pérola, que deve ser íntegra e plana. Através dele o a saliência do cabo do ‘martelo’ pode ser observada. 13EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO OUVIDOS Inspeção Otoscopia Palpação Mal formações congênitas Fístulas Cistos Sinais flogísticos Cerume Corpos estranhos Mastoidites Otites Membrana timpânica Meato acústico externo Linfonodomegalia Sinais de dor 14EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO 5. BOCA E FARINGE Quando o estudante de medici- na está estagiando na pediatria ou quando o clínico geral atende crian- ças, ambos se importam e querem examinar a boca do paciente. Entre- tanto, quando estão atendendo adul- tos, poucos lembram de examiná-la, salvo se a queixa for nessa região e o exame consiste em examinar apenas a “garganta”. A primeira coisa a ser avaliada na boca do paciente são as condições de higiene, para fornecer, caso seja necessário, instruções de escova- ção e manutenção da saude bucal. Caso seja necessário, o médico deve- rá fazer o encaminhamento para um dentista. Técnicas de inspeção e palpa- ção deverão ser realizadas em conjunto, buscando al- terações tanto visuais, como sensitivas na boca. Na inspeção da boca, o médico deverá avaliar as bochechas e os lábios, o assoalho da boca, o palato duro, o pa- lato mole, a língua, os dentes e a mu- cosa alveolar. A palpação deverá ser feita utilizando um ou dois dedos ou dígi- to-palmar. O examina- dor deverá buscar por sinais flogísticos,presença de lesões nos tecidos moles, falta de dentes, presença de tártaro, lesões ósseas e halitose. O exame físico da faringe também se faz através da cavidade bucal. Ele se dá pela inspeção, frequentemente usando um abaixador de língua, das paredes da faringe e das tonsilas pa- latinas, onde devem ser observados sinais flogísticos, presença ou não de exsudato, ulcerações, pseudomem- branas, placas mucosas, formações tumorais, pertubações na motilidade do véu palatino e aumento ou dimi- nuição da sensibilidade da mucosa faríngea. 15EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO BOCA E FARINGE INSPEÇÃO EXAME DA FARINGE PALPAÇÃO Bochechas e lábios Dentes Língua Palato duro e palato mole Assoalho da boca Mucosa alveolar Inspeção Sinas flogísticos Lesões em tecidos moles Ausência dentária Lesões ósseas Halitose Sinais flogísticos Presença ou não de exsudato Ulcerações Pseudomembranas Pertubações na motilidade do véu palatino Alteração da sensibilidade da mucosa faríngea Uso do abaixador de língua 16EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO 6. NARIZ E SEIOS PARANASAIS SE LIGA! O exame semiológico do nariz compreende inspeção, palpação, rinos- copia e a transluminação dos seios fron- tal e maxilar. Durante a inspeção, o examinador de- verá identificar e descrever se existe alguma alteração no formato do na- riz, verificando a existência de alguma alteração, como por exemplo, em pa- cientes com Sindrome Alcoolica fetal, que apresentam a ponte nasal rebai- xada e o nariz curto. A palpação pode auxiliar na identi- ficação de alterações morfológicas traumáticas e não traumáticas. A rinoscopia corresponde ao exame das fossas nasais. Ele normalmen- te é feito pelo otorrinolaringologista, mas pode ser realizado por qualquer médico apto a reconhecer as altera- ções e com um rinoscópio. Na rinoscopia anterior são observados os cornetos nasais e seus respectivos meatos, o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e a fenda olfativa. Além disso, pode-se confirmar a presença de pólipos, neoplasias, exsudato, hi- pertrofia de cornetos, desvio de sep- to e presença de corpos estranhos. Já na rinoscopia posteiror, como o nome já diz, é o exame da parte posterior da fossa nasal, através da cavidade bucal. A transluminação das cavidades pa- ranasais com uma lanterna é realiza- da com o intuito de observar se elas estão preenchidas por exsudato ou com congestão e edema de mucosa. Não é um exame muito sensível, pois diversos fatores podem interferir na passagem de luz pelas cavidades. 17EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO Presença de congestão RINOSCOPIA ANTERIOR Lesões INSPEÇÃO RINOSCOPIA PALPAÇÃOTRANSLUMINAÇÃO NARIZ E SEIOS PARANASAIS Avaliar a presença de alterações que caracterizem fácies típicas Identificação de alterações morfológicas traumáticas e não traumáticas RINOSCOPIA POSTERIOR Parte posterior da fossa nasal Através da cavidade bucal Pólipos Exsudato Hipertrofia de cornetos Desvio de septo Corpos estranhos Visualização Cornetos nasais e seus respectivos meatos Septo nasal Assoalho da fossa nasal Fenda olfativa Pouco sensível Presença de exsudato Edema de mucosa 18EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO 7. PESCOÇO O exame do pescoço, apesar de pa- recer simples, envolve o exame de estruturas de diferentes sistemas or- gânicos. Ele deve ser feito com cui- dado e atenção, pois os achados são importantes para a identificação de diversas patologias. No exame do pescoço o médico de- verá avaliar os linfonodos da região, a carótida, a traqueia e a tireoide. A ordem da avaliação não importa, mas recomenda-se que o médico estabe- leça um roteiro, para que nenhuma estrutura seja esquecida. Na inspeção do pescoço, o médico deve avaliar a simetria, se o paciente apresenta bócio, a presença de linfo- nodomegalia acentuada, a presença visível de pulsação da carótida, solu- ções de continuidade e alterações na cor (como, por exemplo, a presença de acantose nigricans). Ainda na inspeção, o médico pode co- locar o paciente na posição de Tren- delemburg à 45°, para observar, na região do pescoço, a presença de tur- gência jugula. Se presente, é um forte sinal de insuficiência cardíaca direita. A ausculta do pescoço irá envolver o exame da carótida (avaliar a presença de sopros), da traqueia (avaliando se a mesma está pervia e identificando a presença de corpos estranhos) e da tireoide (afim de se identificar um au- mento de fluxo sanguíneo, que ocorre especialmente em situações de hi- perfunção tireoidiana). A técnica semiológica mais prolonga- da no exame do pescoço é a palpa- ção, pois todas as estruturas citadas anteriormente devem ser avaliadas. Verifica-se a motilidade da traqueia e da tireoide, assim como a localização, a textura, a temperatura e o formato da glândula. Todas as cadeias linfono- dais do pescoço devem ser avaliadas (vide box SAIBA MAIS) e as altera- ções, caso haja, descritas. A palpação da carótida é importante para se ava- liar o pulso carotídeo, mas esse exa- me poderá ser realizado e descrito no exame cardiovascular. 19EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO SAIBA MAIS! O exame dos linfonodos da cabeça e do pescoço geralmente é realizado juntamente com o exame de outros grupos ganglionares e descrito no exame físico geral. Entretanto, essa descrição fica a critério do médico, podendo também ser descrito separadamente conforme a região avaliada. Na região da cabeça e do pescoço, os grupos ganglionares avaliados são: • Linfonodos occipitais e auriculares posteriores, que recebem a linfa do couro cabeludo, pavilhão da orelha e orelha interna; • Linfonodos submaxilares, amigdalianos e submentonianos, que recebem a linfa da orofa- ringe, língua, lábios, dentes e glândulas salivares; • Linfonodos cervicais profundos e supraclaviculares, que recebem a linfa dos órgãos intra- torácicos e intra-abdominais. A semiotécnica dos linfonodos se faz pela inspeção e palpação. Como dito anteriormente, durante a inspeção, o médico irá buscar sinais flogísticos e adenomegalia importante. A pal- pação é realizada com as polpas digitais e a face ventral dos dedos médio, indicador e anular. Nesse exame deverá ser avaliada a localização dos linfonodos, o tamanho/volume, a consis- tência, a mobilidade, a sensibilidade e se existe alguma alteração na pele no local do linfonodo. Imagem: Linfonodos da cabeça e do pescoço. Fonte: https://pt.slideshare.net/DarioSig/ linfadenopatias-cervicais-na-infncia 20EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO PESCOÇO INSPEÇÃO AUSCULTA PALPAÇÃO Simetria Pulsação carotídea Linfonodomegalia Presença de bócio Turgência de jugular Alteração de cor Formato Localização Presença de sopros na A. carótida Observar de a traqueia está pérvia Pulso carotídeo Linfonodomegalia Acantose nigricans Traqueia e tireoide Mobilidade Identificar aumento do fluxo sanguíneo da tireoide Antes de finalizar, vamos revisar o exame físico da cabeça e do pescoço? Fique atento ao mapa mental: 21EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO FORMATO DO NARIZ E NARINAS FÁSCIE Cornetos nasais Meatos nasais Septo nasal Assoalho da fossa nasal Fenda olfativa Localização Tamanho/volume Consistência Mobilidade Sensibilidade Alterações da pele CABELOPELE CRÂNIO EXAME DA CABEÇA EXAME DO PESCOÇO EXAME DAS ORELHAS EXAME DA BOCA EXAME DO NARIZ EXAME DOS OLHOS ORELHA EXTERNA E MÉDIA Através da inspeção, palpação e otoscopia LÁBIOS E BOCHECHAS ASSOALHO E PALATOS DENTES, MUCOSA ALVEOLAR E LÍNGUA FARINGE CARÓTIDA TIREOIDELINFONODOS TRAQUEIA Sopros Pulsação Localização Tamanho/volume Simetria Consistência Temperatura e sopros Sensibilidade Localização/desvio Mobilidade Ausculta/presença de secreção e corpo estranho GLOBO OCULAR E CAV. ORBITÁRIA EXOFTALMIA E PÁLPEBRAS APARELHO LACRIMAL CONJUNTIVA E ESCLERA CÓRNEA, PUPILA E CRISTALINO ACUIDADE VISUAL E VISÃO DE CORES RINOSCOPIA 22EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bates - Propedêutica Médica - Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 2015. EditoraGuanabara Koogan. Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan. 23EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO
Compartilhar