Anotações de Cuidar 2 - Cabeça e Pescoço

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Anotações de Cuidar 2 - Exame cabeça e pescoço:
Para realizar o exame, o enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção e palpação.
Alterações que podem ser encontrados no Exame da Cabeça:
Inicialmente, deve ser observada a posição da cabeça do paciente, que deve estar ereta e em perfeito equilíbrio, sem movimentos involuntários. 
A alterações na postura, com inclinação para a frente ou para trás, por exemplo, podem indicar doenças do pescoço ou das meninges. 
Movimentos involuntários ou tremores sugerem parkinsonismo ou coreia; 
movimentos de confirmação, especialmente sincronizados com o pulso, podem estar associados a insuficiência aórtica, 
e a inclinação da cabeça para um lado pode indicar perda unilateral da audição ou da visão.
Crânio 
Deve ser observado seu tamanho, que varia de acordo com a idade e o biotipo.
Alterações como micro ou macrocefalia devem ser verificadas. 
Na hidrocefalia, causada pelo aumento do líquido cerebrospinal, observa-se aumento desproporcional do crânio em relação à face. 
Outras alterações, como lesões localizadas, presença de cistos sebáceos, tumores ósseos, hematomas ou nódulos no couro cabeludo, devem ser investigadas e descritas de acordo com as regiões da cabeça. 
As características dos cabelos, como distribuição, quantidade, alterações na cor, higiene, seborreia e presença de parasitos, também devem ser observadas.
Face 
Na propedêutica da face, é importante observar alterações na coloração da pele que indiquem doenças, como, por exemplo, palidez, cianose ou icterícia. 
As manchas localizadas podem caracterizar determinadas doenças, como o eritema nas regiões malares, produzido por lúpus eritematoso (sinal da asa da borboleta). 
Denomina-se fácies o conjunto de alterações na expressão da face que caracteriza uma doença. 
	Fácies renal
	mostra-se com edema periorbicular bilateral e cor palha presente desde o período da manhã.
	fácies leonina
	Pode-se apresentar na pessoa com hanseníase virchoviana; caracterizada por acentuação de eritema, infiltração, pele luzidia (reluzente), com poros dilatados, tipo “casca de laranja”, e sobre essas áreas se sobrepõem pápulas, nódulos e tubérculos na região frontal e centromedial da face e nos lóbulos da orelha.
	Fácies parkinsoniana 
	apresentam a cabeça um pouco inclinada para a frente e imóvel, olhar fixo, supercílios elevados, fronte enrugada (expressão de espanto), fisionomia impassível, parecendo-se com uma máscara, observada na síndrome ou na doença de Parkinson.
	Fácies basedowiana 
	indica hipertireoidismo. Os olhos são salientes (exoftalmia) e brilhantes, bem destacados no rosto magro. A expressão fisionômica indica vivacidade, mas, às vezes, tem aspecto de espanto, ansiedade. 
	Fácies cushingoide 
	apresenta-se arredondada (lua cheia), com atenuação dos traços faciais e com aparecimento secundário de acne. Indica hiperfunção da suprarrenal ou uso de corticoides.
	Fácies mongoloide
	A fenda palpebral (prega cutânea), olhos oblíquos, bem distantes um do outro, rosto redondo e boca quase sempre entreaberta. 
	Fácies de depressão
	característica do indivíduo cabisbaixo, com olhos fixados em um ponto distante, sem brilho, ou voltado para o chão. Acentua-se o sulco labial, e o canto da boca se rebaixa; o rosto é inexpressivo e a fisionomia denota indiferença, tristeza e sofrimento moral.
	Fácies etílica
	os olhos são avermelhados e há certa ruborização na face e sorriso indefinido. O indivíduo tem voz pastosa e hálito etílico.
	Fácies esclerodérmica
	a pele se assemelha a um pergaminho, é endurecida e aderente aos planos profundos; há repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras, lembrando uma múmia.
	Fácies acromegálica 
	é vista em portadores de acromegalia, como consequência de hiperfunção hipofisária. Caracteriza-se por saliência das arcadas supraorbitárias, proeminência das maçãs do rosto, maior desenvolvimento do maxilar inferior e aumento do tamanho do nariz, das orelhas e dos lábios.
Olhos
O exame dos olhos pode revelar afecções locais ou manifestações oculares de doenças sistêmicas, como síndrome ictérica, hipertireoidismo (protrusão dos olhos/exoftalmia), entre outras.
Deve-se avaliar o fechamento e a abertura das pálpebras, se há alteração na mobilidade e presença de movimentos conjugados, processos inflamatórios das glândulas de Zeiss e Mol (que ficam na raiz do folículo piloso), provocando o hordéolo, e das glândulas de Meibomius (localizadas no tarso), que dão origem ao calázio.
O edema palpebral pode ser unilateral, caracterizado pelo Sinal de Romaña (devido a inoculação do Trypanosoma cruzi), e bilateral, comum em doenças renais, endócrinas, alérgicas ou inflamatórias e secundário a picadas de insetos e traumatismo. 	Comment by DJLucas Isnike: Que?
Já nas regiões superciliar e ciliar, deve-se observar a simetria, a presença e a distribuição dos pelos. A ausência ou perda de pelos na região superciliar e/ou ciliar é denominada madarose e é classificada como parcial, difusa ou total.
O músculo orbicular contorna toda a circunferência da órbita, como um esfíncter;	Comment by DJLucas Isnike: Anatomia Muscular
 é constituído por fibras estriadas, inervadas pelo nervo facial (VII par de nervos cranianos), ramos temporal e zigomático.	Comment by DJLucas Isnike: Neuro Anatomia
Possui três porções: palpebral, orbital e lacrimal. 
Quando se contrai, a pálpebra se fecha (movimento de piscar). 
Podem ocorrer alterações como: incapacidade parcial ou total de fechar os olhos (lagoftalmia), inversão palpebral superior ou inferior (entrópio) e eversão palpebral inferior (ectrópio). 
A ptose palpebral (queda da pálpebra) ocorre devido a paralisia do músculo elevador da pálpebra superior e comprometimento do III par craniano (oculomotor).
É medida pela distância entre o centro da pupila e a margem palpebral superior.	Comment by DJLucas Isnike: Procedimento para analisar se há uma Ptose Palpebral.
Essa medida é denominada na literatura norte-americana de Margin Reflex Distance, ou MRD. Usa-se uma régua e registra-se o resultado em milímetros. Os valores normais variam de 2,5 a 5,0 mm. Valores menores que 2,5 mm caracterizam as ptoses.
As pálpebras, além de serem inspecionadas, podem ser palpadas, quando necessário, para avaliar nódulos ou lesões.
Os globos oculares podem se revelar protrusos (exoftalmia) unilateralmente, no caso de tumores, ou bilateralmente, no hipertireoidismo.
A enoftalmia (afundamento dos globos oculares) ocorre, por exemplo, na desidratação grave. 
Também é possível identificar desvios, como no estrabismo,	Comment by DJLucas Isnike: Olhos “Vesgos” no termo popular.
ou movimentos involuntários, rítmicos e repetidos como o nistagmo, nos sentidos horizontais (de um lado para o outro), vertical (de cima para baixo) ou rotatório (movimentos circulares), que podem dificultar muito a focalização das imagens.
A conjuntiva é o epitélio que recobre a porção visível do globo ocular, com exceção da córnea. 
A porção da conjuntiva sobre a esclerótica denomina-se conjuntiva bulbar. 
A porção sob as pálpebras denomina-se conjuntiva palpebral.
São, em geral, de coloração rósea, permitindo a visualização da rede vascular. 
Pode tornar-se pálida (nas anemias), amarelada (na icterícia) ou hiperemiada, quando ocorre um processo inflamatório (conjuntivite). 
Para examinar a conjuntiva, as pálpebras devem ser tracionadas, sendo, a inferior para baixo e a superior para cima (FIGURAS 8.1 e 8.2). Deve-se observar a coloração, a congestão ou a presença de secreção mucopurulenta (conjuntivite aguda) e hemorragia subconjuntival.
A córnea é o mais importante meio refrativo do olho, caracterizada por alto grau de transparência.
 Deve apresentar a superfície regular. 
Ainda que as lesões sejam mais bem visualizadas com o auxílio de um aparelho oftalmológico e o uso de substâncias corantes;
quando examinada com boa iluminação, apresenta área de deflexão que permite identificar sua integridade ou a presença de ulcerações, corpos estranhos ou opacificações do cristalino,características da catarata.
A esclerótica corresponde à porção do globo ocular que está exposta ao redor da íris, apresentando-se branca ou levemente amarelada na periferia. 
A alteração de sua coloração pode ser fisiológica, como na presença de placas de pigmento marrom normalmente encontrada na esclerótica dos negros; 
ou pode indicar a presença de alguma doença, como na coloração amarelo forte (icterícia), sendo característica na hepatite ou na obstrução ou compressão dos dutos biliares. 
Outra alteração que pode ser encontrada na esclerótica são as hemorragias causadas por rompimento de vasos.
O aparelho lacrimal situa-se na porção anterossuperior externa da órbita, tendo duas porções: uma secretora e outra excretora. 	Comment by DJLucas Isnike: Anatomia do aparelho lacrimal
A primeira consiste em uma glândula lacrimal (pálpebra superior interna no canto temporal), cuja finalidade é produzir a lágrima para lubrificar o globo ocular. 	Comment by DJLucas Isnike: Fisiologia da região anatômica citada
A porção excretora é constituída por pontos lacrimais superiores e inferiores, canalículos lacrimais, saco lacrimal e ducto lacrimal. 
As obstruções do aparelho lacrimal podem levar a ressecamento da córnea e a produção de lesões (úlceras de córnea, ceratite puntata).
A acuidade visual é mantida pelos movimentos oculares, reflexos ou voluntários, coordenados pelos nervos oculomotores.	Comment by DJLucas Isnike: A Definição de Acuidade Visual é descrita com maior detalhes no site: http://www.stargardt.com.br/entendendo-o-que-e-acuidade-visual/
A amaurose é a perda completa da função visual e pode ser uni ou bilateral, causada por problemas estruturais, metabólicos ou emocionais.
É importante investigar há quanto tempo o paciente vem percebendo alteração na acuidade visual. 
O examinador deve testar cada olho separadamente, ocluindo um de cada vez, sem pressioná-los. 
Se o paciente usar óculos, deve-se testar sua acuidade visual com a correção óptica. 
Distúrbios nessa região exigem a avaliação de um especialista (oftalmologista).
O exame da mobilidade visual deve ser feito solicitando-se ao paciente que acompanhe com o olhar a movimentação de determinado objeto, da direita para a esquerda, para cima e para baixo (FIGURAS 8.3 a 8.7). 
As alterações costumam apresentar-se por meio de nistagmos; essas alterações podem ser causadas por lesões oculares, labirintites ou processos cerebrais, como hemorragias e epilepsias (ver Capítulo 7).
A íris é um diafragma circular pigmentado, observado através da córnea transparente. 	Comment by DJLucas Isnike: O que é a íris
Sua porção periférica (raiz) está ligada ao corpo ciliar e a sua borda central é livre e delimita uma abertura que é a pupila.
Divide o espaço existente em duas câmaras, anterior e posterior, que são preenchidas pelo humor aquoso (controla a pressão intraocular, tem a função ótica e estática).
É formada por dois músculos, que são os responsáveis pela miose e midríase. 	Comment by DJLucas Isnike: Músculos importantes que tem relação com a pressão ótica.
Pode ocorrer a iridociclite aguda, que é um processo inflamatório cujos sinais e sintomas são dor, miose, hiperemia pericorneana, visão embaçada, fotofobia, lacrimejamento e às vezes aumento da pressão intraocular.	Comment by DJLucas Isnike: Um Exemplo de Alteração Patológica na íris.
As pupilas são as aberturas contráteis no centro da íris ocular. 
Devem ser esféricas, negras e isocóricas (com diâmetro igual em ambos os olhos). 	Comment by DJLucas Isnike: Definição de isocóricas
Seu tamanho varia de acordo com a exposição à luz e o foco do olhar. 
A constrição pupilar (miose) é mediada pelo nervo oculomotor e ocorre com o “olhar para perto” ou como reação à luz. Ocorre também pela paralisia do simpático ou pela contração do músculo dilatador.
A dilatação pupilar (midríase) ocorre por estímulo simpático ou quando há paralisia do esfíncter (músculo orbicular).	Comment by DJLucas Isnike: Alteração Que causa midríase
Nariz e seios paranasais
As fossas nasais constituem o segmento inicial do sistema respiratório, comunicando-se com o exterior através das narinas e com a rinofaringe por meio das coanas. 	Comment by DJLucas Isnike: Anatomia do Nariz; * A Abundante Vascularização propicia uma boa absorção quando se fala de fármacos administrador por aerossóis.
As fossas nasais, responsáveis pela filtragem, pelo aquecimento e pela umidificação do ar inspirado, são separadas pelo septo nasal, uma estrutura osteocartilaginosa. 
São revestidas pela mucosa nasal, que possui uma abundante vascularização e grande quantidade de glândulas caliciformes, produtoras do muco. 
O examinador deve observar a forma e o tamanho do nariz, que poderão estar alterados em casos de traumatismos, tumores ou doenças endócrinas (acromegalia). 
Deve-se examinar a superfície externa do nariz, observando a simetria e a presença de deformidades e o movimento das asas do nariz durante a respiração, o qual está aumentado na dispneia.	Comment by DJLucas Isnike: Alteração observada na região do nariz
Para realizar o exame endonasal:
inclina-se a cabeça do paciente para trás e, se possível, usa-se um otoscópio e uma espátula.
Deve-se verificar a presença de sangue (epistaxe), secreções mucopurulentas, crostas e avaliar a integridade da mucosa. Além disso, deve-se observar o septo, verificando se há desvio ou sinais de sangramento.
Os seios ou cavidades paranasais, denominadas também seios da face, são cavidades situadas ao lado das fossas nasais, comunicando-se com essas por meio de orifícios ou ósteos. 	Comment by DJLucas Isnike: Anatomia dos Seios Paranasais e termos que denominam essas estruturas.
São quatro cavidades localizadas simetricamente de cada lado do nariz e chamadas de seios frontais, maxilares, etmoidais e esfenomoidais. 
Essas cavidades são revestidas pela mucosa nasal, invaginada por meio dos ósteos nasais. A mucosa possui uma camada epitelial ciliada e vibrátil. A finalidade dessa camada é eliminar exsudatos quando presentes nas cavidades sinusais. 
No exame, por meio da palpação, deve-se verificar se há hipersensibilidade (dor) nos seios paranasais. 	Comment by DJLucas Isnike: Exame dos seios paranasais
Para avaliar os seios frontais, é preciso pressionar o osso frontal com os polegares sobre as sobrancelhas e, depois, pressionar os seios maxilares com os polegares, fazendo movimentos para cima. A hipersensibilidade, quando presente, sugere sinusite.
Ouvidos 
O aparelho auditivo é constituído por três partes: ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno. 	Comment by DJLucas Isnike: Anatomia do Ouvido
O ouvido externo compreende o pavilhão auricular (orelha), estrutura cartilaginosa recoberta de pele, e o conduto auditivo externo.
 O ouvido médio compreende a caixa do tímpano, situada entre o ouvido externo e interno.
Comunica-se com a nasofaringe por meio da tuba auditiva e com as células mastóideas. 
O tímpano é visualizado como uma membrana oblíqua puxada para dentro pelo ossículo martelo. 
O ouvido interno, por sua vez, não pode ser visualizado e corresponde à parte onde está localizada a cóclea.
Na inspeção do pavilhão auricular, devem-se verificar a forma e o tamanho, bem como a presença de deformações congênitas ou adquiridas, como nódulos, tumorações e hematomas. 	Comment by DJLucas Isnike: O que observar na inspecção e alguns achados que podem ser observados
O exame do conduto auditivo externo é realizado com o auxílio de um espéculo ou otoscópio. 
Deve-se observar a quantidade de cerume presente no canal auditivo. 
Quando em excesso, pode comprometer a audição. 	Comment by DJLucas Isnike: Achados que comprometem a audição
Podem ser encontrados processos inflamatórios como eczema, furunculose ou lesões micóticas. A presença de sangue (otorragia) e pus (otorreia) é um sinal de otite média supurada, com ruptura do tímpano, traumatismos ou neoplasias.
Boca 
A cavidade bucal é revestida pela mucosa oral, bastante vascularizada, que deve apresentar-se íntegra. 	Comment by DJLucas Isnike: Fator que possibilitaa administração de medicações sublingual.
A boca deve ser inspecionada com o auxílio de luvas e espátula, observando-se a coloração da cavidade oral e o hálito. 
Os lábios podem apresentar deformações congênitas.
O lábio leporino, ou fissura labial, é uma abertura que começa sempre na lateral do lábio superior, dividindo-o em dois segmentos. Essa falha no fechamento das estruturas pode restringir-se ao lábio ou estender-se até o sulco entre os dentes incisivo lateral e canino, atingir a gengiva, o maxilar superior e alcançar o nariz.
A fenda palatina é uma abertura que pode atingir todo o palato (céu da boca) e a base do nariz, estabelecendo comunicação direta entre um e outro. 
Pode, ainda, ser responsável pela ocorrência de úvula bífida. 
Outras alterações podem ser adquiridas (como ulcerações, lesões herpéticas ou neoplásicas). 
Deve-se verificar a presença de rachaduras nas comissuras, que podem ser decorrentes de deficiência vitamínica. 
É preciso verificar também a presença de edema, que pode aparecer na síndrome nefrótica, na insuficiência cardíaca, no hipertireoidismo e em processos alérgicos. 
Com a ajuda de uma espátula, deve-se inspecionar as gengivas, que podem apresentar alterações como hiperplasia gengival, lesões ulceradas ou hemorrágicas, além de processos infecciosos ou inflamatórios periodontais.
Também é necessário verificar a quantidade e a conservação dos dentes, a presença de cáries ou lesões em suas raízes. 
Quando o paciente usar prótese dentária, deve-se observar o ajuste e sua higiene. 
Em se tratando da língua, seu dorso deve apresentar a superfície rugosa, recoberta por papilas e levemente esbranquiçada. Deve-se observar seu tamanho e sua coloração, que podem conter alterações, indicando a ocorrência de doenças sistêmicas. 	Comment by DJLucas Isnike: Vejo Informações Pouco promissoras, em razão da sua complexidade e por ser bem vago. Depois complementarei com o Porto e Livro do proprietário.
A coloração avermelhada (hiperemia), junto com hipertrofia das papilas, pode indicar escarlatina. Na anemia perniciosa, a língua fica lisa e sem papilas; no hipertireoidismo, torna-se volumosa, podendo exteriorizar-se. 
Na desidratação, a língua se apresenta seca.
É preciso observar, ainda, a presença de lesões como ulcerações, tumorações, manchas ou sangramento. 
Acima da língua, em sua porção posterior, situam-se o palato mole e a úvula.
As tonsilas palatinas devem ser inspecionadas no paciente com a boca bem aberta, com a ajuda de espátula, pressionando-se levemente a língua. 
No adulto, as tonsilas palatinas devem se apresentar pequenas ou ausentes. 
Nos processos inflamatórios ou infecciosos, no entanto, ocorre aumento do volume e presença de placas de pus. 
Também deve ser observada a orofaringe, que pode apresentar-se hiperemiada nos processos inflamatórios.
Exame do pescoço
Ao examinar o pescoço, deve-se observar seu tamanho, que varia conforme o biotipo, e sua simetria. Para a realização desse exame, o paciente deve permanecer sentado e em posição ereta. As alterações da postura, como inclinações, podem ser decorrentes de contraturas ou paralisias da musculatura ou artrite da coluna cervical. Nos processos inflamatórios agudos das meninges, a musculatura posterior do pescoço se contrai, causando rigidez da nuca, sinal propedêutico importante para diagnóstico. Na inspeção do pescoço, é importante atentar-se à presença de cicatrizes, cianose e ingurgitamento das veias jugulares e verificar se há aumento das glândulas parótidas ou submaxilares. 
A glândula tireoide, localizada na região anteromedial do pescoço não costuma ser visível, nem palpável. A tireoide deve ser palpada para avalição do seu tamanho, forma, consistência, sensibilidade, mobilidade e volume. O aumento do volume da tireoide pode revelar nódulo ou bócio, indicando disfunção da glândula. 
As veias jugulares normalmente não são visíveis, podendo apresentar ligeiro ingurgitamento na posição supina, que deve desaparecer no decúbito de 30°. A estase jugular (ingurgitamento das veias do pescoço) bilateral, que não desaparece na posição sentada, pode indicar insuficiência cardíaca. A estase jugular deve ser examinada com o paciente em decúbito de 45º.