URGÊNCIAS EM ODONTOLOGIA

Prévia do material em texto

O objetivo da avaliação física é determinar um 
potencial risco e evitar as situações que 
envolvam emergências médicas ou, ainda, risco 
de morte que eventualmente possam se 
desenvolver depois de iniciado o atendimento 
odontológico. Os objetivos da avaliação física 
estão relacionados a seguir. 
 
Determinar se o paciente está capacitado 
fisiologicamente a tolerar o tratamento 
planejado 
1) Determinar se o paciente está capacitado 
psicologicamente a tolerar o estresse do 
tratamento planejado 
2) Determinar quais modificações serão 
necessárias para permitir que o paciente 
tolere melhor o tratamento planejado 
3) Determinar se o uso de psicossedação é 
justificado e se será suficiente para aquele 
paciente melhor suportar a abordagem 
planejada 
 
a) Determinar qual o tipo de sedação estará 
mais bem indicado ou mais apropriado 
b) Determinar qual ou quais contraindicações 
existem para qualquer medicação que será 
usada no tratamento planejado. 
 
Em Odontologia, quando há alguma dúvida 
sobre a condição física do paciente, o médico 
deve ser consultado. 
 
 
 
 
 
O cirurgião-dentista e o médico devem se comunicar 
para evitar mal-entendidos; e o cirurgião-dentista deve 
conversar com o médico para expor os tipos de 
abordagens e fármacos que serão utilizados em 
determinadas situações, no sentido de trazer mais 
segurança e conforto ao paciente. 
 
Em Odontologia moderna, o profissional deve se 
adaptar a esta realidade, devendo se atualizar e 
introduzir na rotina do atendimento o questionário 
médico, a determinação de risco do paciente (ASA), 
monitorar e documentar os sinais vitais no sentido de 
proporcionar segurança ao paciente e evitar situações 
de emergências médicas, introduzir técnicas de sedação 
para a diminuição do medo, estresse e ansiedade. 
 
A partir desta avaliação física, o profissional deve: 
 
Determinar a condição física e psicológica do paciente, 
que permita ao profissional classificar o risco deste 
paciente (Estado Físico – ASA – Sistema de Classificação) 
1) Buscar a avaliação médica deste paciente, se 
necessário 
2) Instituir modificações apropriadas no tratamento; 
 
O questionário médico é uma necessidade legal e 
moral para os profissionais da saúde. Além disso, o 
questionário médico (história médica) proporciona ao 
profissional informações valiosas da condição física e 
psicológica do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A partir do questionário médico preenchido, o 
profissional analisa os dados relevantes e discute 
com o paciente. Deverão ser adicionadas outras 
informações específicas que podem ser importantes 
e confirmem as informações preliminares obtidas no 
questionário. Nas áreas onde o cirurgião-dentista 
não está apto para atuar ou mesmo avaliar, isto é, 
doenças e condições que o cirurgião-dentista 
desconheça, deve-se então buscar ajuda médica 
para concluir a investigação. 
Cirurgião-dentista deve se atualizar e obter 
conhecimentos específicos das principais 
medicações e as possíveis interações 
medicamentosas que possam ocorrer comas 
atualmente usadas em Odontologia. 
O diálogo com o paciente a partir do questionário 
médico, devemos apreender a condição física dele. 
 
 
 
A avaliação física em Odontologia visa a: 
• Monitoração dos sinais vitais e documentação em 
ficha clínica 
• Inspeção visual do paciente 
• Testes de função quando indicado 
 
 
Cirurgião-dentista avalia, isto é, observa e 
acompanha as reações e o estado do paciente antes, 
durante e após os procedimentos odontológicos. 
 
Os sinais vitais, tambémconhecidos como basais, estão 
relacionados a seguir: 
• Pressão arterial 
• Frequência cardíaca (pulso) e ritmo 
• Frequência respiratória 
• Temperatura 
• Peso 
• Altura 
 
 
 
A pressão arterial é o resultado do débito cardíaco versus 
resistência periférica, isto é, o débito cardíaco é igual ao 
volume sistólico (a quantidade de sangue expelida pelo 
ventrículo emcada sístole – contração – multiplicado pela 
frequência cardíaca, sendo na média de 5 a 6 l/minuto). 
De acordo com a American Heart Association, 11 a 
pressão arterial é a força exercida nas artérias quando o 
coração bate (pressão sistólica) e quando o coração está 
emrepouso (pressão diastólica). É medida emmilímetros 
de mercúrio (mmHg). A pressão arterial alta (ou 
hipertensão) é definida no adulto como uma PAS igual ou 
superior a 140 mmHg ou a pressão diastólica igual ou 
superior a 90 mmH. 
A hipertensão essencial, na maioria das vezes, é uma 
doença assintomática. 
Para a verificação da PA, como procedimento de rotina 
pré-operatória na Odontologia, devemos sentar o 
paciente em uma posição em que seu braço esteja no 
mesmo nível do coração. Deve ser permitido ao paciente 
relaxar, no mínimo, por 5 minutos antes do 
procedimento, permitindo que esta aferição seja parecida 
com os sinais vitais basais 
 
Diálogo – História 
médica 
Exame físico 
Monitoração do paciente 
Pressão arterial 
O lugar mais comum para mensuração da PA é no 
braço, usando como ponto de ausculta a artéria 
braquial. 
Selecione o manguito de acordo como tamanho do 
braço 1) Posicione o paciente – braço na altura do 
coração 
2) Localize a artéria radial, na porção medial da fossa 
antecubital 
3) Aplique a braçadeira a 2,5 cmda dobra do cotovelo, 
localizando o manguito sobre a artéria braquial 
4) Posicione o estetoscópio sobre a artéria braquial, na 
fossa antecubital 
5) Feche a válvula e insulfle o manguito no mínimo 30 
mmHg acima do ponto que o pulso radial desapareça 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desinsulfle o manguito de modo que a pressão 
diminua de 2 a 3 mmHg por segundo 
• Identifique a pressão sistólica (máxima) observando 
no manômetro o ponto correspondente ao primeiro 
batimento regular audível 
• Identifique a pressão diastólica (mínima) observando 
no manômetro o ponto correspondente ao último 
batimento regular audível 
• Desinsufle totalmente o aparelho com atenção voltada 
por completo ao desaparecimento dos batimentos 
cardíacos 
• Retire o aparelho do braço do paciente e guarde-o 
cuidadosamente a fim de evitar danos 
• Anote a PA e a hora. Exemplo: PA 120x78 mmHg; 11h22 
 
 
Devem ser verificados: frequência, ritmo, volume, 
característica e qualidade do pulso 
Frequência e o ritmo cardíacos nos dão informações 
quanto à atividade elétrica do coração, devendo, de 
preferência, ser pesquisados no pulso radial. 
 
Verificação da frequência e do ritmo do pulso radial 
O pulso normal do adulto varia de 60 a 100 batimentos 
por minuto, com uma média de 72 a 80 
batimentos/minuto. Em crianças, varia de 80 a 120 
batimentos/minuto. 
No sexo feminino, temos o pulso aumentado em relação 
ao masculino. 
Podemos classificar como bradicardia (diminuído) um 
ritmo cardíaco (pulso) abaixo de 60 batimentos/minuto 
e como taquicardia (aumentado), umritmo cardíaco 
(pulso) acima de 100 batimentos/minuto 
 
Frequência cardíaca (pulso) e ritmo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Localização da artéria carótida - pulso carotídeo. 
A. Localização da cartilagem tireoide (pomo de 
Adão); deslizamento lateral dos dedos indicador e 
médio até encontrar a fenda entre a cartilagem 
tireoide e o músculo esternocleidomastóideo. 
B. Crianças menores de 1 ano – verificar o pulso 
braquial, na parte superior interna do braço. 
 
 
A frequência respiratória deve ser avaliada de uma 
forma que o paciente não perceba que está sendo 
monitorado. 
Podemos dizer que a avaliação da respiração deva ser 
realizada de forma “secreta”, sem que paciente note, 
uma vez que, percebida a monitoração, ele pode não 
respirar normalmente. 
Durante a verificação dos sinais vitais, o operador, 
quando estiver checando o pulso, deve observar os 
movimentos inspiratórios e expiratórios e anotálos, em 
geral por 15 segundos, e depois multiplicaro valor por 
4 (ideal é por 1 minuto). Devemos observar o tipo de 
respiração, frequência e profundidade. O ritmo 
respiratório normal no adulto é 16 a 18 respirações por 
minuto e na criança, 24 a 28 respirações por minuto. O 
apresenta a frequência respiratória normal em adultos e 
criança 
 
 
 
 
 
 
 
A verificação da temperatura em Odontologia deve ser 
realizada de preferência na cavidade bucal. Aplica-se o 
termômetro na região sublingual e o paciente deve 
permanecer de boca fechada durante 2 minutos. 
Depois, verifica se a temperatura do paciente. O 
paciente não deve ter se alimentado, fumado ou bebido 
nada nos últimos 10 minutos antes do procedimento. 
 
 
Frequência respiratória 
Temperatura 
Inspeção visual – Visão geral do paciente em 
Odontologia 
Na observação visual, podemos obter informações 
importantes a respeito do status físico do paciente, se 
apresenta estresse, medo ou ansiedade; por exemplo, 
ao cumprimentar o paciente, o aperto de mãos nos dá 
informações se o paciente está tenso, nervoso – se 
apresentar mãos úmidas, suadas, frias, será sinal de 
medo e ansiedade perante a terapia odontológica. 
Estes fatores devem ser reconhecidos e as 
modificações no tratamento devemser instituídas 
(protocolo de redução do estresse). 
 
Fatores adicionais podem ser observados visualmente, 
incluindo: 
Presença de veia jugular proeminente (pescoço) como 
paciente sentado em uma posição elevada na cadeira 
odontológica pode ser um sinal de insuficiência 
cardíaca (ventricular direita) 1,2,24 (Figura 3.7) 
• Dedos: baqueteamento digital pode ser um 
indicativo de doenças cardio-respiratórias 25 (Figura 
3.8) 
• Edema nos tornozelos pode ser um sinal indicativo 
de insuficiência ventricular direita, varicocele, doença 
renal e, ocasionalmente, gravidez a termo (entre 37 
semanas completas e 42 semanas incompletas) 1 
• Exoftalmia indica hipertireoidismo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinais e sintomas de hipo e hipertireoidismo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“A cianose central acontece quando o sangue 
que vem dos pulmões para a periferia do corpo 
já chega com pouco oxigênio, o que ocorre em 
algumas doenças do pulmão ou do coração” 
Fontanelas “abaladas” 
 
 
A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica 
complexa que pode ser resultado de um distúrbio 
cardíaco ou não cardíaco, 
Estrutural ou funcional que prejudica a habilidade do 
coração em responder à demanda fisiológica que 
solicita o aumento do débito cardíaco. 
A insuficiência cardíaca é caracterizada por sintomas 
como falta de ar aos esforços e fadiga, e sinais como 
retenção de fluidos, além de sinais associados com 
distúrbios cardíacos como doença de base 
A função primária do coração é bombear o sangue 
para todas as partes do corpo, levando nutrientes e 
oxigênio para os tecidos e removendo produtos 
residuais. Quando o corpo está em repouso, é 
necessária certa quantidade de sangue para executar 
tal função. 
“Insuficiência” indica que o coração não está 
bombeando sangue de maneira efetiva suficiente para 
suprir as necessidades do corpo por sangue rico em 
oxigênio, seja durante o exercício ou em repouso 
O histórico médico do paciente deve ser avaliado 
durante a avaliação física, e a consulta médica deve ser 
considerada, uma vez que muitas doenças cardíacas 
podem enfraquecer o músculo cardíaco, resultando 
em problemas circulatórios e condições cardíacas que 
predispõem à insuficiência cardíaca. 
 
 
Então, quando o coração não consegue enviar o 
suprimento de sangue oxigenado para o corpo realizar as 
suas funções, alude-se a um estado de insuficiência 
cardíaca. 
Se apenas o ventrículo esquerdo está alterado, os vasos 
pulmonares tornam-se congestionados. Se a alteração 
está localizada sobretudo no ventrículo direito, as veias e 
os capilares congestionarão. 
Se ambos os ventrículos estão alterados na sua função, é 
designado o quadro de insuficiência cardíaca congestiva. 
A situação conhecida como edema pulmonar agudo 
exibe excesso de fluidos nos pulmões e o paciente 
apresenta dificuldade de respiração – situação grave com 
envolvimento de risco de morte. 
Os pacientes que apresentam insuficiência cardíaca são 
os que apresentam certo risco durante o tratamento 
odontológico. A hipertensão faz o coração trabalhar mais 
e, eventualmente, pode conduzir a uma situação de 
insuficiência cardíaca. 
O tratamento do paciente com hipertensão deve ser 
alterado (vide protocolo de redução de estresse) para um 
ambiente sem estresse. Se o paciente apresenta medo 
e/ou ansiedade perante o tratamento odontológico, 
alguma forma de sedação deve ser utilizada para a 
abordagem odontológica. 
Sinais e sintomas da insuficiência cardíaca incluem: frio, 
palidez, sudorese, edema cutâneo (demonstrado pela 
aplicação de pressão na área inchada: pressionando a 
pele com um dedo, se a reentrância persiste durante 
algum tempo após a liberação da pressão, o edema é 
referido como edema cutâneo) nos tornozelos, pouca 
diferença entre as pressões diastólica e sistólica, fadiga, 
dispneia (falta de ar) no esforço, hiperventilação e 
tonturas. 
 
Insuficiência cardíaca 
Sinais e sintomas do edema pulmonar agudo 
incluem todos os sintomas da insuficiência cardíaca, 
estertores úmidos (chiados), tosse, cianose 
(coloração azulada da pele), tosse com expectoração 
espumosa rosa ou tingida de sangue, aumento da 
ansiedade e dispneia em repouso. 
Determinação do risco – Avaliação da condição física 
Esta classificação representa um método pelo qual o 
profissional pode estimar o risco médico do paciente 
para procedimentos cirúrgicos, médicos e 
odontológicos e anestesia geral. 
ASA – Classificação do estado físico. 29 Estado físico 
Descrição ASA 1 (P1) Paciente saudável sem 
alterações sistêmicas 
✓ ASA 1: pacientes saudáveis. 
✓ ASA 2: pacientes com doença sistêmica leve 
a moderada; pacientes 
✓ ASA 1 que demonstram ansiedade extrema e 
medo emrelação à Odontologia. Pacientes 
✓ ASA 2 apresentam risco mínimo durante o 
tratamento. O tratamento odontológico é 
permitido, porém são necessárias 
modificações no tratamento, e a consulta 
médica é indicada 
ASA 2 (P2) Paciente com alteração sistêmica leve ou 
moderada 
✓ Diabetes mellitus tipo 2 (bem controlado) 
✓ Epilepsia (bem controlada) 
✓ Hiper ou hipotireoidismo (bem controlado) 
✓ ASA 1 com infecção no trato respiratório 
superior 
✓ ASA 1 saudável – Gestação 
✓ Pacientes saudáveis que apresentam quadro 
de alergia, em especial a fármacos 
✓ Paciente saudável commais de 60 anos de idade 
 
✓ Paciente adulto compressão arterialsistólica entre 140 e 
159 mmHg e/ou diastólica entre 90 e 94 mmHg. 
ASA 3 (P3) Paciente com alteração sistêmica grave com 
limitação funcional 
✓ Angina de peito (estável) 
✓ Estado pós-IAM: até 6 meses pós-IAM 
✓ Estado pós-AVC: até 6 meses pós-AVC 
✓ Diabetes mellitus tipo 1 (bem controlado) 
✓ Insuficiência cardíaca com ortopneia e edema 
nos tornozelos 
✓ Epilepsia (menos controlada) 
✓ Hiper ou hipotireoidismo (menos controlado) 
✓ Adultos compressão arterial sistólica entre 160 e 
199 mmHg e/ou diastólica entre 95 e 104 mmHg. 
ASA 4 (P4) Paciente com alteração sistêmica grave que 
apresenta risco de morte 
✓ Angina de peito instável 
✓ IAM recente: menos de 6 meses 
✓ AVC recente: menos de 6 meses 
✓ Adulto compressão arterial acima de 200 mmHg 
ou 115 mmHg 
✓ Insuficiência cardíaca severa ou DPOC, paciente 
com oxigênio suplementar constante, em 
cadeira de rodas. 
ASA 5 (P5) Paciente moribundo que não é esperado 
sobreviver 
✓ Estágio final de câncer 
✓ Estágio final de doença infecciosa 
✓ Estágio final de doença renal 
✓ Estágio final de doença pulmonar 
✓ Estágio final de doença hepática. 
ASA 6 (P6) Paciente doador de órgãos E Condição de 
emergência 
 
 
Reconhecimentodo medo, estresse e ansiedade e 
modificações no tratamento 
Paciente saudável ASA 1, quando apresenta medo 
e ansiedade perante o tratamento odontológico, 
torna-se ASA 2, consequentemente apresentando 
maior risco para a abordagem odontológica. 
O medo dos pacientes perante o tratamento 
odontológico (estresse, medo e ansiedade) é um 
fator importante e deve ser reconhecido, pois 
estudos relacionam estresse e medo em 
procedimentos de restaurações dentárias a 
cirurgias orais, ambos com anestésicos locais, 
mostrando aumento do nível de cortisol na urina e 
na saliva, bem como alterações cardiovasculares 
importantes, como arritmias e alterações de 
pressão arterial, concluindo que alterações 
fisiológicas importantes acontecem em função do 
medo, estresse e ansiedade. 
Devemos, então, reconhecer o paciente ansioso e 
que tem medo do tratamento odontológico para 
evitar que se desenvolvam situações de 
emergências médicas durante a abordagem 
odontológica, em que o aumento da ansiedade e 
do medo do cirurgião-dentista pode resultar em 
exacerbação dos problemas médicos preexistentes 
no paciente, como angina, convulsões, asma e 
algumas doenças relacionadas ao estresse, como 
hiperventilação e síncope vasopressora (desmaios). 
Quando o paciente entra no ambiente 
odontológico, quase sempre mostra os sinais de 
medo e ansiedade por meio do seu 
comportamento ansioso, gestos e perguntas que 
pode fazer ao pessoal, antes do contato com o 
cirurgião-dentista. Este paciente quase sempre 
quer coletar informações a respeito do 
procedimento previamente ao contato como 
cirurgião-dentista, então os primeiros sinais de 
medo e ansiedade aparecerão neste momento. 
Protocolo de redução do estresse 
O profissional deve realizar modificações para obter um 
atendimento seguro nestes pacientes. Este protocolo de 
redução do estresse não se aplica a todos os pacientes 
com comprometimento médico – 
a avaliação do profissional deverá julgar e indicar, 
determinando uma aplicação lógica ou em que 
circunstância do tratamento deverá implementar, 
objetivando o conforto e a segurança do paciente em 
questão. 
Dor, ansiedade e estresse comumente acompanham a 
morbidade e mortalidade no paciente com 
comprometimento médico, com atenção especial às 
doenças cardiovasculares (doenças coronarianas, 
hipertensão e insuficiência cardíaca), doença 
cerebrovascular, doenças pulmonares relacionadas a 
doenças cardíacas (enfisema pulmonar e bronquite 
crônica). O uso de SRE ou PRE tem sido sugerido, na 
abordagem do paciente com risco médico