Cateterismo Cardíaco

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Cateterismo Cardíaco
INTRODUÇÃO
▪ Técnica descrita pela primeira vez em humanos por Forssmann, em 1929, ao cateterizar o próprio coração direito. O cateterismo cardíaco se desenvolveu a partir da década de 1960 como método diagnóstico e terapêutico de primeira linha em diversas doenças cardíacas.
▪ Acompanhando o desenvolvimento do método diagnóstico, a possibilidade de intervenção percutânea ganhou espaço com o surgimento de cateteres terapêuticos, stents, dispositivos expansíveis e mesmo próteses valvares, tornando o cateterismo cardíaco importante via de acesso também na terapêutica, com menor morbidade cirúrgica e resultados favoráveis ao método. 
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E ANATOMIA CORONÁRIA
▪ O termo cineangiocoronariografia (ou cateterismo coronariano) refere-se ao cateterismo cardíaco esquerdo com cateterização seletiva de artérias coronárias e, utilizando-se da infusão de contraste radiopaco intracoronário, obtenção de imagens através de um tubo de raios X e um intensificador de imagens (converte uma imagem em raios X em imagem de luz visível).
▪ Cada incidência é definida com base na posição do intensificador de imagens em relação à rotação (oblíqua direita se ele está à direita do tórax do paciente ou oblíqua esquerda quando à esquerda do tórax do paciente) e inclinação no plano sagital (cranial ou caudal).
Fig.1. Representação da anatomia das coronárias e seus ramos (A). Representação do modelo uniplanar das imagens obtidas durante o cateterismo coronariano, de modo que os vasos devem ser avaliados em pelo menos dois planos (perpendiculares ou oblíquos) para melhor definição da anatomia e da presença de lesões (B). Representação de incidência posteroanterior, com tubo de raios X posicionado perpendicularmente ao dorso do paciente e intensificador posicionado anteriormente ao tórax dele – as incidências oblíquas são obtidas com a rotação do sistema em torno de um ponto considerado fixo (tórax do paciente) (C). TCE: tronco de coronária esquerda; ACX: artéria circunflexa; ACD: artéria coronária direita; AVP: artéria ventricular posterior; ADP: artéria descendente posterior; ADA: artéria descendente anterior; Dg: diagonais; Sep: septais.
Fig.2. Representação da relação entre o tubo de raios X, o tórax do paciente e o intensificador de imagens na obtenção das projeções habituais.
▪ As coronárias são vasos epicárdicos de médio calibre que se originam dos seios aórticos e se ramificam sobre toda a superfície cardíaca, garantindo o aporte sanguíneo durante a diástole ventricular. Em situações normais, a aorta dá origem a duas coronárias e seus ramos: artéria coronária esquerda (que se divide em artéria descendente anterior e artéria circunflexa) e artéria coronária direita.
▪ Tronco da coronária esquerda (TCE): tem origem no seio aórtico esquerdo, passa pela via de saída do ventrículo direito (VD) e dá origem à coronária descendente anterior e à artéria circunflexa. Eventualmente, pode dar origem a um terceiro ramo, denominado diagonalis ou intermédio (≈20%).
Fig.3. Visualização do tronco de coronária esquerda (TCE) através da projeção oblíqua anterior esquerda caudal (spider).
▪ Artéria descendente anterior (ADA): localiza-se anteriormente sobre o septo interventricular em direção ao ápex, dando origem aos ramos diagonais (que irrigam a parede livre do ventrículo esquerdo [VE]) e septais (que irrigam os dois terços superiores do septo).
▪ Artéria circunflexa (ACx): localiza-se no sulco atrioventricular esquerdo e dá origem aos ramos marginais esquerdos e ao ramo atrioventricular. Irriga a parede lateral e posterior ao VE.
▪ Artéria coronária direita (ACD): origina-se no seio aórtico direito, dando origem a diversos ramos, entre eles: (1) ramo do cono; (2) artéria do nó sinusal; (3) ramos marginais direitos (irrigam a parede livre do ventrículo direito), (4) artéria descendente posterior (irriga o terço inferior do septo e parede inferior); e (5) artéria ventricular posterior. Esta pode ser direita (cerca de 80% dos casos), esquerda (os ramos DP e VP originam-se da porção distal da artéria circunflexa em 10% a 15%) ou balanceada (codominância em, aproximadamente, 7%). 
Fig.4. Visualização da artéria coronária esquerda.
Fig.5. Visualização de artéria coronária direita.
▪ A escolha da artéria a ser estudada inicialmente depende da preferência do operador. Geralmente se inicia pela coronária esquerda. Nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra, opta-se por iniciar o exame pela artéria não culpada (sugerida pelo ECG).
▪ São utilizados cateteres pré-moldados, de diferentes formatos, que permitem a cateterização seletiva dos óstios das coronárias com maior facilidade.
▪ As artérias devem ser avaliadas em pelo menos duas projeções ortogonais. As projeções utilizadas rotineiramente para avaliação da coronária esquerda são oblíqua anterior direita (OAD) cranial e caudal e oblíqua anterior esquerda cranial e caudal. Para coronária direita, habitualmente se utilizam OAE e OAD. Vale ressaltar que a angulação em cada uma das projeções variará com base no biótipo do indivíduo, da anatomia coronariana e da localização das lesões a serem estudadas.
▪ As projeções caudais são boas para avaliação da ACx e as craniais para avaliação ADA.
▪ Nas projeções craniais, o diafragma aparece mais do que nas projeções caudais.
▪ A tabela abaixo fornece algumas referências para auxiliar na identificação de cada projeção:
	
	A seguir, veja uma sequência de imagens de filme de cineangiocoronariografia e o que avaliar em cada uma delas:
▪ Identificação: alguns serviços filmam uma placa de identificação, com número do exame, data e iniciais do paciente. Nesta primeira filmagem já se deve estar atento à presença de calcificações, grampos cirúrgicos, stents, válvulas, entre outras alterações. 
Fig.6. Filme contendo o número do exame, a data de realização do procedimento e as iniciais do paciente.
Coronária esquerda
▪ OAD caudal: projeção utilizada para avaliação de ACx e ramos marginais esquerdos, além do terço proximal da ADA e TCE. Dica: coluna à esquerda, ACx à esquerda da imagem e pouco diafragma aparecendo. 
Fig.7. Projeção oblíqua anterior direita caudal – visualização da artéria coronária esquerda.
▪ OAD cranial: permite a análise do terço médio distal da ADA, dos seus ramos diagonais e terço distal da ACx. Dica: coluna à esquerda e grande parte do diafragma aparecendo.
Fig.8. Projeção oblíqua anterior direita cranial – visualização da artéria coronária esquerda.
▪ OAE cranial: possibilita a avaliação do terço médio e distal da ADA, dos seus ramos diagonais e terço distal da ACx. Boa visualização da DP e VP quando dominância esquerda. Dica: coluna à direita, ACx à direita da imagem e grande parte do diafragma aparecendo. 
Fig.9. Projeção oblíqua anterior esquerda cranial – visualização da artéria coronária esquerda.
▪ OAE cranial: esta projeção, também conhecida como spider, oferece boa visualização do TCE, do terço proximal da ADA e do terço proximal da ACx, além da região proximal e média dos ramos marginais esquerdos. Dica: coluna à direita, ACx à direita da imagem e pouca quantidade de diafragma aparecendo.
Fig.10. Projeção oblíqua anterior esquerda caudal – visualização da artéria coronária esquerda.
Coronária direita
▪ OAE: avalia-se toda a coronária direita, DP e VP direitas (quando dominância direita).
Fig.11. Projeção oblíqua anterior esquerda – visualização da artéria coronária direita.
▪ OAD: avaliam-se terço médio de ACD e terço distal da DP, além de colaterais para coronária esquerda quando presentes.
Fig.12. Projeção oblíqua anterior direita – visualização da artéria coronária direita.
▪ As lesões coronárias são observadas com imagens negativas na luz coronária e devem ser caracterizadas quanto a sua localização (vaso e seu segmento acometido), extensão (tamanho), gravidade (grau de obstrução) e calcificação. As obstruções que acometem mais de 70% da luz do vaso são consideradas hemodinamicamentesignificativas (obstrutivas). Lesões crônicas longas ou calcificadas, em vasos de calibre fino, tortuosos ou em bifurcações, sugerem lesões complexas e devem ser consideradas na indicação de tratamento percutâneo.
Fig.13. Exemplos de lesões coronárias visualizadas ao cateterismo. Terço distal de artéria coronária direita (A). Transição do terço médio-distal de artéria descendente anterior (B). Terço distal de artéria descendente anterior (C). Terços proximal e médio de artéria coronária direita (D). Terço proximal de artéria descendente anterior (E). 
ESTUDO DE PONTES
▪ No caso de pacientes revascularizados cirurgicamente, a cateterização de enxertos venosos e/ou arteriais é geralmente realizada logo em seguida ao estudo das coronárias.
▪ Também estão disponíveis cateteres pré-moldados de diferentes formatos para cateterização dos enxertos (safena, mamária, etc.).
▪ É de fundamental importância que o médico que indicou o exame forneça, se possível, informações sobre a cirurgia: número de enxertos, tipo (mamária esquerda ou direita, safena, radial, gastroepiploica) e local da anastomose, pois isso auxilia a localização e cateterização dos enxertos na aorta, possibilitando, assim, menor exposição do paciente aos raios X e menor uso de contraste. 
▪ As projeções a serem estudadas dependem do enxerto e da artéria em que foi realizada a anastomose. 
Fig.14. Exemplo de enxerto de veia safena ocluído em sua porção proximal.
														
Fig.15. Anastomose da artéria mamária esquerda na artéria descendente anterior.