ATENÇÃO À SAÚDE NAS FAVELAS

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ATENÇÃO À SAÚDE NAS FAVELAS 
 
ATENÇÃO À SAÚDE NAS FAVELAS 
INTRODUÇÃO 
- O termo FAVELA em geral é usado para destacar tais territórios do restante da cidade, atribuindo-lhes qualificadores de 
significados variados. O termo tem caráter depreciador quando transfere ao território e moradores a alcunha de problema 
urbano, aglomerado de miséria, violência, atividades marginais e desordem. Por outro lado, e até como resposta a tais 
sentidos pejorativos, importa-se da própria favela um novo valor, de espaço de identidade popular urbana, riqueza cultural 
e rede de apoio e solidariedade comunitárias. Dependendo da perspectiva do ator social que a descreve, a favela pode ser 
considerada tanto um problema a ser enfrentado como uma solução urbana adaptativa às dificuldades de sobrevivência em 
sociedades caracterizadas pela desigualdade social. 
- Os domicílios em geral são caracterizados por pouco espaço entre si, alta umidade e baixa ventilação, cômodos pequenos, 
de pouca privacidade e maior vulnerabilidade à alternância de temperatura, impactando nos indicadores de saúde. A falta 
de planejamento nos bairros predispõe a incêndios e acidentes elétricos, além de deslizamentos de terra em topografias 
verticalizadas e inundações em planícies, o que evidencia maior vulnerabilidade a adversidades climáticas. A urbanização 
local quase sempre negligencia a necessidade de espaços abertos para crianças brincarem em segurança, para a prática de 
esporte e para o lazer e a interação saudável entre adultos e idosos. Observa-se que programas de renovação de bairros 
pobres, que costumam atuar desconsiderando as necessidades dos moradores e desatrelados de ações intersetoriais, têm 
impacto pouco claro na saúde. Além disso, ao se limitarem a pequenas áreas das favelas, contribuem para a migração interna, 
atraindo novos moradores com melhores condições financeiras, sem necessariamente haver impacto positivo na saúde geral 
da comunidade. 
- Submetidos a tantas vulnerabilidades sociais, parece fundamental reiterar a importância de garantir acesso a serviços de 
saúde de qualidade para as populações que vivem em favelas. O médico generalista inglês Julian Tudor Hart descreveu na 
década de 1970 a “lei dos cuidados inversos”, fenômeno das desigualdades dos sistemas de saúde em que os pacientes, em 
geral, recebem cuidados na proporção inversa às suas necessidades, ou seja, populações mais pobres e vulneráveis são as 
que menos dispõem de serviços assistenciais em quantidade e qualidade satisfatórias. Diversos estudos empíricos brasileiros 
observaram a ocorrência da “lei dos cuidados inversos” no país e apontam que esse efeito se acentua quanto mais intensa 
for a lógica privatista do sistema de saúde. 
- O adoecimento configurado por desemprego, pobreza, violência e falta de saneamento não se resolverá apenas com a 
instalação de uma Unidade Básica de Saúde, por mais qualificados que sejam seus profissionais e por mais organizados que 
estejam os fluxos de cuidado. A atuação em contexto de favela pressupõe a articulação com a assistência social, com a 
educação, com os movimentos sociais, em um constante exercício de compreender o setor saúde em meio a uma trama de 
ações intersetoriais. 
PARTICULARIDADES DO CUIDADO: 
 Determinação social da saúde: 
- As muitas definições acerca da determinação social da saúde 
expressam o conceito de que as condições de vida e trabalho dos 
indivíduos e grupos da população estão relacionadas com sua 
situação de saúde. Os fatores individuais são importantes para 
identificar que indivíduos no interior de um grupo social estão 
submetidos a maior ou menor risco de adoecer, ao passo que as 
diferenças nos níveis de saúde entre grupos e países estão mais 
relacionadas com outros elementos, principalmente o grau de 
equidade na distribuição de renda. 
- O debate sobre a determinação social da saúde contribui para 
ampliar o olhar e a compreensão do trabalho do médico de família e comunidade em territórios de favela. Inúmeros estudos 
oferecem suficientes evidências para afirmar que o contexto social, político e econômico em que se vive pode ter efeito 
 
 
protetor ou danoso sobre a situação de saúde dos grupos populacionais, ou seja, a determinação social da saúde goza de 
amplo respaldo científico → Identificados tais desafios, é fundamental que o médico de família e comunidade objetive, ao 
menos, que sua prática clínica esteja contextualizada às características epidemiológicas, socioculturais e econômicas da 
comunidade em que atua. 
- Um dos efeitos do contexto sobre o perfil de adoecimento na favela pode ser sintetizado pela noção da “tripla carga da 
doença”; ou seja, acelerada pela transição demográfica e epidemiológica, pode-se notar a simultaneidade de fatores 
relacionados a doenças infecciosas e parasitárias, a problemas de saúde reprodutiva, à vulnerabilidade infantil, a causas 
externas, à violência e a doenças crônicas não transmissíveis. Esses elementos geram implicações para as políticas de saúde 
e conferem um elevado grau de complexidade e diversidade aos problemas que os sistemas de saúde, e em especial a 
atenção primária à saúde (APS), devem abordar. 
OBS.: deve-se facilitar o acesso: flexibilidade, acesso avançado, ordem de chegada e visitas em horários oportunos. 
 Violência e saúde: 
- Seja na forma de conflito armado, seja na configuração naturalizada pela cultura e tutelada pelas instituições, a violência 
impacta na saúde na favela como efeito de diversas estruturas de dominação (classes, grupos, indivíduos, etnias, faixas 
etárias, gênero). Por mais que a violência se expresse de forma marcante em toda a sociedade brasileira, ela apresenta nas 
favelas características cujo entendimento potencializa o cuidado em saúde. 
- Exemplos: homicídios (relacionados a disputa por território inerente ao comércio ilegal de drogas e às políticas proibitivas 
repressoras às drogas adotadas por grande parte dos Estados) e violência armada (em especial, a que ocorre entre polícia e 
tráfico). 
- O convívio cotidiano com a violência promove no interior da favela uma estrutura simbólica que influencia toda a sua 
dinâmica social e as relações interpessoais. Para toda a população, a violência representa sofrimento emocional, medo, 
impotência e adoecimento. É na unidade de saúde, uma das representantes do Estado mais presente na favela, onde 
reverberam questões objetivas e subjetivas relacionadas à violência. 
- Outro efeito da violência armada, por exemplo, nos territórios de favela diz respeito ao funcionamento dos serviços de 
saúde e à segurança dos trabalhadores e usuários, ou seja, decidir sobre o fechamento das unidades e a necessidade de 
plano de contingência para os trabalhadores. 
 
PROCESSO DE TRABALHO : 
Uma das estratégias propostas pelo Comitê Internacional da Cruz Vermelha consiste no programa “Acesso mais seguro”, 
que visa reduzir os efeitos da violência armada nas comunidades, preparando unidades e equipes de saúde da família 
que atuam nessas áreas. O programa propõe um escore de avaliação de risco que deve ser realizado por meio de oficinas 
com a equipe de profissionais, para desenvolver os pilares do acesso, quais sejam: reconhecimento das condições locais, 
identificação clara do profissional de saúde e veículos que circulam no território, comunicação interna e externa, 
pactuação de normas locais de segurança e fluxos para o reconhecimento e o gerenciamento de “sinais” de risco no 
território. Ainda que não resolva o problema dos conflitos armados, o programa “Acesso mais seguro” foca no efeito 
sobre o funcionamento da unidade de saúde e na produção de planos de contingência para os trabalhadores das 
unidades. 
 
 
- Conciliar pressão assistencial, complexidade dos casos, grande vulnerabilidade de parte da população e dificuldades de 
apoio de uma rede ainda pouco estruturada na maioria das cidades brasileiras é um grande desafio para as equipes queatuam no contexto de favelas. Estratégias nesse sentido se mostram pouco eficazes e, muitas vezes, contrapõem-se aos 
princípios da APS. Por exemplo, a fragmentação de turnos de agendas por “grupos ou ações prioritários”, as estratégias de 
acolhimento em grupo e os grupos de avaliação de exames podem fragmentar o cuidado, criar barreiras ao acesso e dificultar 
a escuta e a abordagem integral. 
- No complexo contexto do cuidado na favela, facilitar o acesso é essencial para o estabelecimento do cuidado. A organização 
de agenda por ordem de chegada ou mesmo a logística do acesso avançado podem não ser suficientes para atender as 
especificidades de uma população tão dinâmica e diversa. Nesse sentido, é fundamental desenvolver com a equipe a 
capacidade de se adaptar à forma como as demandas se apresentam, seja como demandas programadas ou espontâneas, 
atentando para uma boa dose de imprevisibilidade, inerente às situações de saúde. Como resposta a esse dinamismo, cabe 
refletir sobre algumas ações a serem pensadas coletivamente nos serviços para adequar a organização da oferta do serviço 
às demandas e necessidades de saúde de cada território. 
 
 ABORDAGEM FAMILIAR: o contexto de vulnerabilidade social traz especificidades à configuração familiar, que se 
apresenta predominantemente em rede, afastando-se da ideia de que a família é nuclear e se restringe à unidade 
doméstica. Não existem estágios claros do ciclo de vida familiar e não seguem uma lógica nuclear hegemônica. 
- Valer-se do PTS, da construção de narrativas, do genograma e do ecomapa. Fora que uma postura mais compreensiva sobre 
fatores de determinação social pode ajudar na aproximação e no desenvolvimento de planos conjuntos entre equipe de 
saúde e família, construindo autonomia na busca pelos direitos sociais. 
 ABORDAGEM COMUNITÁRIA: diferentemente de um diagnóstico médico, em que se parte de sinais e sintomas para 
tipificar categorias patológicas já estabelecidas, o “Diagnóstico comunitário” visa reconhecer e compreender a 
história do lugar, seus costumes, sua cultura e seus processos de saúde e adoecimento. Para isso, é preciso usar 
ferramentas interdisciplinares que reúnem olhares da epidemiologia, da sociologia, da geografia, entre outros. 
Existem várias ferramentas para realizar um diagnóstico comunitário: a estimativa rápida participativa, o 
planejamento estratégico situacional, a coleta de dados em fontes secundárias, como o Sistema de Informação da 
Atenção Básica (SIAB) e o IBGE, além de estratégias interacionais, como as cartografias sociais e a produção de 
narrativas sobre a comunidade. 
 COMPETÊNCIA CULTURAL: não envolve apenas conhecer costumes e doenças prevalentes em dada comunidade, 
mas inclui também o desenvolvimento de habilidades de comunicação, a fim de acessar e compreender o sistema 
de crenças e hábitos, de modo a produzir diálogos entre diferentes saberes e práticas de saúde. 
 
 
- É preciso conhecer denominações do local – como o termo “comunidade”, usado quando se quer ressaltar aspectos 
positivos do lugar, reiterando a imagem idealizada de um grupo coeso e homogêneo – para se aproximar do sujeito. 
- Utilizar espaços culturais para disseminar informações e propagar a cultura de paz. 
 RELIGIOSIDADE: constitui o elemento-chave para o trabalho do médico de família e comunidade na favela. Em certa 
medida, algumas religiões representam uma forma de enfrentamento das classes populares às adversidades sociais 
cotidianas da favela, organizando uma espécie de rede de apoio social e psíquico. Sendo assim, a busca do 
sobrenatural parece ser uma estratégia de sobrevivência e alívio de tensões e angústias, porque são firmados 
espaços de significação e escuta onde há fragilidade na oferta de serviços e políticas públicas. 
- É importante que o médico de família e comunidade evite posturas que associem apenas instituições religiosas a 
instrumentos e formas de “alienação” e “controle” e busque compreender como a religiosidade constitui a visão de mundo 
de uma parcela importante das classes populares. 
- A valorização da espiritualidade/religiosidade do paciente torna-se a oportunidade de identificação dos recursos para o 
enfrentamento de situações de adoecimento e adversidades sociais. No entanto, vale atentar que, dependendo da matriz 
teológica, muitas religiões amplificam o sentimento de culpa ao moralizar práticas cotidianas. Em vez de mediar o cuidado 
em saúde, a religiosidade pode atuar também como elemento culpabilizador, intensificando sofrimentos mentais. 
 VULNERABILIDADE, TUTELA AUTONOMIZADORA E DECISÃO COMPARTILHADA: 
- O determinante da vulnerabilidade emerge de uma intersecção entre três planos: a vulnerabilidade individual (aspectos 
biológicos, comportamentais e afetivos do indivíduo que gerem suscetibilidade para certo agravo à saúde); a vulnerabilidade 
social (aspectos do contexto e das relações sociais, como acesso a informações, educação, participação política, cultura); e a 
vulnerabilidade programática ou institucional (reconhece políticas, programas e serviços de prevenção, promoção e cuidado 
em saúde em âmbito local, regional e nacional). 
- O conceito de vulnerabilidade constitui um referencial importante para o trabalho em contexto de favela, porque envolve 
tanto a potencialidade de enfrentamento de problemas individuais e territoriais quanto a determinação dos r iscos pelos 
quais essa mesma população está exposta no cotidiano. É inerente ao trabalho nas favelas a atuação em conjunto com o 
Serviço Social, os Conselhos tutelares e outras instituições e rede de apoio para auxiliar famílias que cuidam precariamente 
de suas crianças, famílias em situação de rua que precisam de ajuda para acionar abrigos temporariamente e pessoas que 
estão domiciliadas, mas que vivem em situação precária de alimentação e não conseguem acessar benefícios sociais 
garantidos por lei pela simples falta de documentos. 
- Este trabalho em saúde difere do tradicional conceito de paternalismo médico, no qual o médico toma decisões com base 
no que ele discrimina como o melhor para o paciente, inclusive quando os pacientes poderiam tomar as decisões por si 
mesmos → Há uma diferença entre tutela castradora e tutela autonomizadora. A primeira seria um mecanismo de 
infantilização do sujeito que o destitui de poder de decisão sobre a própria vida. A segunda consiste em um movimento de 
produção de autonomia e possibilidades de vida, em um processo no qual o profissional de saúde agencia instrumentos para 
ampliar o grau de governabilidade do sujeito em gerir suas decisões. Esses conceitos coincidem com a abordagem centrada 
na pessoa, que pressupõe planos de cuidados pautados por decisões compartilhadas entre médico e pessoa/família em um 
movimento emancipatório. 
 NARRATIVAS EM SAÚDE E HISTÓRIAS DE VIDA: tem apontado para a necessidade de maior porosidade da 
comunicação clínica a contribuições de outras áreas, como a literatura e a narratologia. Busca-se somar à leitura de 
sinais do corpo uma decodificação das narrativas e outros indícios, verbais e não verbais, e uma consciência dos 
aspectos éticos e contextuais envolvidos no cuidado em saúde. Tal habilidade requer uma abertura não apenas 
cognitiva, mas também da esfera dos valores na experiência do encontro clínico. 
- Diversos autores explicitam que a medicina narrativa permite aos médicos perceberem, além dos mecanismos biológicos, 
as histórias de vida e experiências de sofrimento e resiliência, ampliando o universo interpretativo e estimulando a habilidade 
e uma disposição ética de reflexão do médico sobre sua própria prática clínica na aplicação do saber tecnocientífico diante 
de cada caso/contexto. 
 
 
- Com toda a pluralidade de situações vividas no cotidiano da favela, é fundamental dar visibilidade a experiências que 
reafirmem a clínica a favor da construção de vínculos de confiança. O médico de família e comunidade pode tentar 
compreenderdiferentes versões da história da comunidade, intensificar a relação médico-paciente e exercitar a 
compreensão de outros pontos de vista sobre problemas do território. 
- Valorizar as narrativas em saúde em contexto de favela possibilita que pacientes ressignifiquem suas trajetórias de opressão 
e luta pela existência; e permite que médicos e outros profissionais da saúde atentem à escuta narrativa para além da história 
clínica, recompondo seus papéis de cuidadores em um cenário atravessado por injustiças e adversidades. 
 TRABALHO EM EQUIPE: 
- O treinamento em técnicas de mediação de conflito para equipes de saúde ganhou debate no manejo de situações-
problema no âmbito da APS. A experiência pessoal, o vínculo de confiança e a utilização de algumas técnicas e conhecimentos 
que orientam a percepção do conflito são determinantes na mediação de ocasiões de desacordo. Mediar conflitos trata-se, 
muitas vezes, de ativar potencialidades e permanecer atento às fragilidades pessoais que as experiências vividas e o exercício 
profissional proporcionam. Apropriar-se de algumas técnicas para mediar conflitos também pode auxiliar no manejo de crises 
familiares trazidas por pacientes e problemas no andamento do trabalho em equipe. 
- Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) constituem outra proposta que fortalece o trabalho das equipes de saúde 
na favela, permitindo aumentar a resolutividade das ações no território e auxiliar na construção da rede de assistência para 
o manejo de casos mais complexos. 
- As equipes de “Consultório na rua” também podem atuar como matriciadores para equipes de saúde que atuam na favela. 
Dadas as peculiaridades do território, há pessoas que vivem nas comunidades em situação de rua, muitas vezes sem domicílio 
fixo, em uma conjuntura de extrema vulnerabilidade, que inclui o uso problemático de drogas. 
- Cabe destacar o papel do agente comunitário de saúde (ACS). Apesar de ser reiterado como importante integrante da 
Estratégia Saúde da Família (ESF), o ACS atua como mediador comunicativo entre equipes de saúde e comunidade, porque 
conhece a geografia da favela e, em geral, compreende a dinâmica do território em termos de suas potencialidades (atores 
sociais, lideranças comunitárias e os próprios moradores) e desafios (acordos tácitos para atividades na comunidade ou uma 
melhor compreensão dos sinais prévios a episódios de conflitos armados). O ACS é o principal agenciador de atividades de 
abordagem comunitária, prestando legitimidade à equipe de saúde diante da favela, a ponto de, em alguns lugares, ser muito 
difícil realizar uma visita domiciliar sem a sua presença.