Anamnese e exames iniciais

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Clínica I 
 Anamnese e exames iniciais
 
 Anamnese 
Subjetiva- anamnese Percepção dos sintomas e 
descrição dos sinais- o paciente relata. 
Objetiva- exame físico Descrição dos sinais e pesquisa 
dos sintomas (manobras semiotécnicas)- o 
profissional relata. 
 Fases 
 
 Porque iniciar pela anamnese? 
“O paciente tem a necessidade de ser ouvido antes 
de tudo.” 
Quando se inicia pelo exame físico, há uma 
tendência de direcionamento da anamnese, pelas 
hipóteses diagnósticas imediatamente realizadas. – 
perturbações da espontaneidade do relato 
 Criação do vínculo afetivo 
 Estabelece conexão pessoal necessária aos 
cuidados com o paciente. 
 A maioria dos diagnósticos é baseada nesta 
etapa de anamnese 
 Duração maior do que o exame físico 
 O examinador deve olhar nos olhos do 
paciente, alinhando os olhos na mesma 
altura, despojar-se de suas crenças, 
julgamentos e preconceitos. (aceitar as 
características oriundas do paciente) e NÃO 
interpretar sintomas de forma prematura 
 Tipos de perguntas 
Abertas- paciente pode se abrir sobre o assunto 
Fechadas- respostas curtas 
Dirigidas- embutem respostas (devem ser 
evitadas) 
Contraditórias- confrontamento 
Indiretas- esclarecem outros problemas 
 O que deve conter na anamnese? 
Informação pessoal- permite que o profissional se 
apresente, cumprimente e conheça seu paciente de 
forma adequada. Avalia características 
epidemiológicas de determinadas doenças . 
Queixa principal- Motivo da ida ao profissional, nem 
sempre coincide com o problema do paciente ou 
com a urgência. Geralmente é uma questão aberta 
“o que te trouxe aqui?” 
Conforme a gravidade pode ser necessário abreviar 
outros passos para atender demanda detectada. 
História da doença atual (da queixa principal)- 
Narrativa cronológica é clara sobre a queixa principal. 
O paciente tende a focar no estado atual, por isso 
alguns artifícios podem ser utilizados, como: reflexão, 
repetição de palavras, empatia, esclarecimento. 
Quando o paciente não souber descrever deve-se 
dar preferência a questões de múltipla escolha. 
 Datas dos primeiros sinais e sintomas 
 Descrição desses primeiros sinais e 
sintomas 
 Caracterização da sintomatologia: 
percepção, periodicidade, freqüência, alívios 
e agravamentos. 
BIOGRAFIA
QUEIXA PRINCIPAL 
HISTÓRIA 
ODONTOESTOMATOLÓGICA 
HISTÓRIA MÉDICA 
 Desenvolvimento -> evolução até o 
presente 
 Tratamentos e resultados 
 Exames complementares disponíveis (já 
realizados) 
 Estado atual da doença. 
História odontoestomatológica- Não se resume à 
história dental, deve constar as experiências que 
afetaram o sistema odontoestomatognático e as 
visitas anteriores feitas à outros dentistas. 
Tratamento médico atual- Informar as doenças 
presentes, suas durações, descrição de tratamento 
e conseqüências. Podem ou não ter importância 
para o diagnóstico. Ainda que não tenha 
aparentemente importância, fornece informações 
para que não se interfira no tratamento médico. 
História médica progressa- Eventualmente os 
pacientes informam o que consideram de interesse 
ao cirurgião-dentista. As perguntas presentes podem 
constranger o paciente, não cabendo ao profissional 
fazer julgamentos. Devendo-se atentar em conhecer 
os dados, mas também em saber o que fazer com 
os dados e informações coletadas. 
Ao final o paciente deverá assinar o termo 
afirmando a veracidade das informações prestadas e 
se responsabilizando pelo o que foi respondido. 
 Aferição dos sinais vitais 
 Pressão arterial 
1. Primeiramente deve-se procurar pela 
pulsação na dobra do braço esquerdo, 
posicionando o estetoscópio no local. 
2. Em seguida deve-se colocar a braçadeira no 
braço esquerdo (2 a 3 cm da dobra do 
braço) 
3. Apertando-a e posicionando o fio por cima 
do braço 
4. Em seguida deve-se fechar a válvula da 
bomba 
5. O estetoscópio deve ser posicionado no 
ouvido e deve-se encher a braçadeira até 
os 180mmHg ou até ouvir a pulsação. 
6. Em seguida deve-se abrir a válvula 
lentamente, enquanto observa-se o 
manômetro. 
7. Ao se ouvir a primeira bulha no 
estetoscópio deve-se registrar a pressão 
indicada no manômetro. 
8. Por conseguinte, deve-se continuar 
esvaziando a braçadeira até deixar de ouvir 
o som, registrando pressão da última bulha. 
Observações a junção dos dois resultados 
corresponde a pressão do paciente – VALOR 
NORMAL = 120x80mmHg 
 Pulso (Frequência Cardíaca) 
1. Deve-se manter paciente confortável 
2. Em seguida deve-se palpar a artéria 
escolhida (geralmente radial) 
3. Posicionar polpa digital do dedo médio e 
indicador sobre a artéria de forma superficial 
4. Deve comprimir levemente a artéria 
5. Por conseguinte, deve-se contar os 
batimentos por 1 minuto e anotar. 
Observações VALOR NORMAL = Até 2 anos – 120 a 
140bpm / 8 a 17 anos – 80 a 100bpm / Adulto 
sedentário – 70 a 80bpm / Adultos que praticam 
atividade física e idosos – 50 a 60bpm 
 Frequência respiratória 
1. Posicionar paciente de forma confortável 
2. Posicionar dedos no pulso próximo artéria 
radial como se fosse aferir FC 
3. Disfarçadamente, sem que o paciente note, 
deve-se observar seus movimentos 
respiratórios por 1 minuto e anotar. 
Observações VALOR NORMAL = Adultos – 12 a 
20rpm / Crianças – 20 a 30rpm / bebês – 30 a 
60rpm 
 Glicemia em jejum 
Necessário medir caso o paciente seja 
descompensado. 
 Hipoglicemia- 70mg/dl 
 Normal- até 110mg/dl 
 Pré-diabetes- 111 a 126mg/dl 
 Diabetes- acima de 126mg/dl 
 
 Temperatura 
Deve ser medida utilizando-se o termômetro 
NORMAL- aprox. 36,8° 
 Exame extra-oral 
Realizar inspeção e só em seguida a palpação 
Palpação da face – músculos mastigatórios, região 
de glândula salivar, lábios. 
Palpação no pescoço – região de linfonodos 
Cabeça – Assimetrias 
Anotar caso seja identificada alguma alteração, caso 
nada seja identificado deve-se anotar “NDN” (nada 
digno de nota) 
 Exame intra-oral 
Realizar inspeção e depois palpação 
Devendo-se avaliar textura, elasticidade, presença de 
lesões. 
Regiões à ser avaliadas- Palato, amígdalas, mucosa 
jugal, região retromolar, língua, assoalho, freios 
labial/lingual, gengivas. 
Anotar caso seja identificada alguma alteração, caso 
nada seja identificado deve-se anotar “NDN” (nada 
digno de nota) 
 Exames periodontais 
Servem para diagnosticar doenças do periodonto 
 
 Normalidade da gengiva 
 COR ROSADA 
 TEXTURA CASCA DE LARANJA 
 CONTORNO REGULAR/NORMAL 
 INSERÇÃO NORMAL/VISÍVEL 
 PAPILAS ADERIDAS 
 PLACAS AUSENTES 
 
 Normalidade da gengiva 
 COR ERITEMATOSA 
 TEXTURA FRIÁVEL/AMOLECIDA 
 CONTORNO ALTERADO 
 SUPURAÇÃO PRESENTE 
 BIOFILME/CÁL. PRESENTE 
 PAPILAS DESADERIDAS 
 SANGRAMENTO PRESENTE 
 MOBILIDADE PRESENTE 
 
 Biofilme 
Microcolonias de bactérias distribuídas de forma não-
aleatória em matriz formada 
Associada à superfície de qualquer material duro-não 
descamativo 
Componentes nutricionais penetram por difusão 
molecular ou através de canais 
Ambiente especializado, que confere proteção e 
sobrevivência para as bactérias 
 Instrumentais para sondagem 
Sonda OMS- Exame periodontal simplificado (PSR) 
Sonda William- Profundidade de sondagem, nível 
de inserção clínica, sangramento à sondagem. 
Sonda Carolina do Norte- Profundidade da sondagem 
nível de inserção, sangramento à sondagem 
Sonda Nabers- Verificar lesão defurca 
 Posicionamento da sonda 
A sonda deve ser posicionada ao longo eixo do 
dente nas faces livres e interdentais, de dentes 
anteriores. 
PERIODONTO
PROTEÇÃO
(GENGIVITE)
GENGIVA 
MARGINAL 
GENGIVA 
INSERIDA 
GENGIVA 
INTERDENTAL 
SUSTENTAÇÃO
(PERIODONTITE) 
CEMENTO 
LIGAMENTO 
PERIODONTAL 
OSSO ALVEOLAR 
Col sonda deve penetrar no tecido levemente 
inclinada com apoio no ponto de contato em direção 
ao col gengival 
 Terminologias 
Sulco gengival= histológico (0,69mm) + ep. Juncional 
= 3mm 
Sangramento= inflamação gengival 
Bolsa periodontal= sonda penetra mais que 3mm 
Recessão gengival= gengiva eleva e raiz é exposta 
Lesão de furca= entre dentes multirradiculares, 
podendo ser grau I, II ou III. 
 ISG 
 Índice de Sangramento Gengival 
1. Introduzir a sonda OMS no sulco gengival 
(0,5mm) 
2. Friccionar sonda por toda a margem 
gengival (V, L, M, D) 
3. Anotar pontos sangrantes 
4. Cálculo: 
𝑛° 𝑓𝑎𝑐𝑒𝑠
𝑠𝑎𝑛𝑔𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒𝑠. 100
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
 
5. Diagnóstico: 
 ISG < 10% - saúde gengival 
 10% < ISG < 30% - gengivite 
localizada 
 ISG > 30% - gengivite generalizada 
 O que pode influenciar na sondagem? 
 Espessura da sonda 
 Posição da sonda 
 Anatomia dental 
 Pressão aplicada (25g) 
 PSR 
 Periodontal Screning and Recording 
É o levantamento e registro de dados periodontais, 
consistindo em um meio rápido e efetivo para 
levantamento periodontal, pois sinaliza informações 
necessárias com pouca documentação. 
 Códigos PSR 
Cód 0 Sem sangramento, sem fatores 
retentivos, faixa preta totalmente visível 
Cód 1 Presença de sangramento, ausência de 
fatores retentivos e faixa preta 
totalmente visível 
Cód 2 Presença de fatores retentivos de 
biofilme, faixa preta totalmente visível 
Cód 3 Faixa preta da sonda parcialmente visível 
Cód 4 Faixa preta totalmente submersa 
Cód X Sextantes com menos de dois dentes, 
ou edêntulos 
Cód * Utilizado para indicar mobilidade, 
envolvimento da furca, recessão gengival 
e problemas mucogengivais. 
 
 Fatores retentivos de biofilme 
São fatores presentes na cavidade oral que retém 
placa bacteriana, representando locais de dificuldade 
para paciente realizar higienização. 
 Cálculo dental 
 Restos radiculares 
 Cavidades de cáries 
 Hiperplasias gengivais 
 Apinhamento dentário 
 Aparelhos ortodônticos 
 Mobilidade dentária 
Utilizar cabo do espelho clínico e dedo ou cabo do 
espelho clínico mais outro instrumento metálico 
1. Fazer movimentos da vestibular para 
lingual/palatina 
2. Fazer movimentos da mesial para distal 
3. Fazer movimentos de intrusão (ocluso-
apical) 
4. Diagnóstico 
 Grau I- entre 0,2-1mm na direção 
horizontal 
 Grau II- excedendo 1mm na direção 
horizontal 
 Grau III- direção horizontal e vertical 
 
 Profilaxia 
Consiste na remoção dos depósitos moles 
remanescentes nos dentes, facilitando a visualização 
VANTAGENS PSR
• FACILIDADE DE DETECÇÃO DE 
DOENÇA PERIODONTAL
• AVALIAÇÃO COMPLETA DOS SÍTIOS 
• REGISTRO FACILITADO DOS DADOS 
• EXAME RÁPIDO 
• NÃO REQUER APARATOLOGIA 
COMPLEA E CARA 
• FACIL ALCANCE DE UTILIZAÇÃO 
PELOS PROFISSIONAIS 
DESVANTAGENS PSR 
• NÃO SUBSTITUI EXAMES MAIS 
DETALHADOS
• CONCEBIDO PRIMARIAMENTE PARA 
PACIENTES ADULTOS 
• NÃO LEVA EM CONSIDERAÇÃO A 
PERDA DE INSERÇÃO CLÍNICA 
(SUBESTIMAÇÃO DA SEVERIDADE DA 
DOENÇA PERIODONTAL) 
das cáries. 
 Como fazer? 
1. Acoplar baixa rotação 
2. Acoplar taças de borracha ou escova de 
Robinson 
3. Passar pasta profilática sobre superfície 
dentária. 
4. Acionar baixa rotação apoiando-a sobre o 
dente, sem friccionar demais e sem exercer 
muita força. 
Atenção – Cuidado com a gengiva. A taça de 
borracha deve ser utilizada para faces livres, 
enquanto a escova de Robinson deve ser utilizada 
para superfície oclusal e em pacientes ortodônticos. 
A PEDRA POMES deve ser utilizada somente se 
houver alguma mancha ou rugosidade na superfície 
coronária. 
 
 
 Odontograma 
Oferece um registro detalhado sobre a história 
clínica do paciente, podendo ser utilizado como 
ferramenta de identificação. 
 Como fazer? 
1. Manter campos limpos (Profilaxia prévia, 
remoção do biofilme), seco (usar seringa 
tríplice), e bem iluminado (iluminação indireta 
e/ou direta) 
2. Inspeção visual, tátil da presença de cáries, 
restaurações, ausência dentária, 
necessidades de exodontias, tratamento 
endodôntico. 
 Regras de preenchimento 
Caneta vermelha procedimentos a ser realizados 
Caneta azul procedimento já realizados 
Cárie ou restaurações deve-se pintar a face 
Exodontia deve-se marcar X 
Tratamento endodôntico deve-se traçar linha sobre 
elemento dentário