Prontuário, anamnese, exames físicos e complementares

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Prontuári�, anamnes�, �ame�
físic� � complementare�
Prontuári� odontológic�
Conjunto de documentos padronizados,
ordenados e concisos, destinados ao
registro dos cuidados prestados ao
paciente. Além da sua importância clínica
ou prontuário pode ser utilizada com
finalidade jurídica, pericial e na
identificação odontolegal. O prontuários
deve abranger dados da anamnese e
todas a informações possíveis que o
paciente ou responsável relatar, como
tratamentos realizados e medicamentos
em uso, cópias de receitas e atestados
com a assinatura do paciente ou
responsável, odontograma bem
preenchido, termo de consentimento e
questionários assinado pelo paciente ou
responsável, radiografias, etc.
Tempo de guarda: A posse do prontuário
é do paciente e a guarda é do profissional
que deverá arquivar por no mínimo 10
anos após o último comparecimento do
paciente ao consultório. Se o paciente
tiver idade inferior a 18 anos à época do
último contato, o profissional deverá
armazenar por 10 anos a partir do dia que
este completar os 18 anos.
Além de ter todas as informações é
importante que se tenha uma escrita clara
e de fácil entendimento.
Anamnes�
Etapa de conhecimento do paciente, seu
histórico médico, antecedentes pessoais e
familiares. Recordação, reminiscência e
indica tudo o que se refere à
manifestação dos sinais e sintomas da
doença desde suas manifestações
prodrômicas até o início do exame.
Utilizada tanto para diagnóstico de
desordens como para detectar
experiências odontológicas anteriores.
Reavalie a anamnese durante o exame
físico e antes de cada sessão de
tratamento.
Durante a anamnese:
➔ Estabelecer diálogo franco
➔ Ter disposição para ouvir
➔ Demonstrar interesse pelo
problema e também pelo paciente
como pessoa.
A anamnese é composta de :
➔ Identificação do paciente:
endereço, idade, sexo, cor da pele,
nacionalidade, informações dos
pais, etc.
➔ Queixa principal: razão pela qual o
paciente procurou o profissional
➔ História da doença atual: escrita
em ordem cronológica
➔ História médica e odontológica
pregressa: resumo das condições
anteriores que possam influenciar
no diagnóstico e plano de
tratamento, uso de medicamentos,
histórico de doença na infância,
como foi a gestação, etc.
➔ Histórico familiar: registrar dados
referentes à saúde familiar, causa
da morte de parentes próximos e
presença de doenças hereditárias.
Queixa= reclamações do paciente (sinais
e sintomas)
Demanda= expectativas do paciente ( o
que ele efetivamente espera obter a partir
do tratamento)
Também vale questionar sobre o uso de
drogas e álcool e até mesmo o uso de
abortivos durante a gestação. Isso é
importante porque esses elementos têm
participação como fator etiológico de
algumas deficiências. Também não deixe
de questionar sobre questões
socioeconômicas e culturais, como
funcionamento familiar, condições de
moradia, de alimentação , etc.
Protocol� d� �am� clínic�
Necessário um profissional generalista
com uma visão integral do paciente.
Portanto, além de considerar as estruturas
bucais, observem as condições sistêmicas
e comportamentais bem como o contexto
social em que o paciente se encontra.
Isso nos dá a condição de realizar um
diagnóstico adequado e um planejamento
individualizado para cada caso.
�am� físic�
Podemos começar o exame a partir do
momento em que observamos o paciente
caminhando até nós e não
necessariamente iniciar pela queixa do
paciente.Caso haja alguma alteração
devemos indagar o paciente ou os
pais/responsáveis.Deve-se realizar a
avaliação geral do paciente, como, exame
de cabeça e pescoço e avaliação de
sinais vitais.
Sinai� d� mau� trat�
50% das lesões decorrentes de agressão
física envolve as regiões de cabeça e
face.
Durante o exame físico observar sinais de
maus-tratos como: cortes, equimoses
hematomas na cabeça e nos membros,
marcas de arranhões, queimaduras,
fraturas dentais, etc.
A partir da identificação investigue melhor
os pais ou responsáveis e
obrigatoriamente comunique o fato às
autoridades.
Notificções de violência:
➔ Estatuto da criança e do
adolescente (ECA)
➔ Lei n°10778- violência contra
mulher
➔ Lei n°10741 - estatuto do idoso
�ame� complementare�
Dependendo da situação do paciente
iremos precisar de dados adicionais.
Os exames complementares devem
confirmar ou afastar as hipóteses clínicas
obtidas.Portanto devemos ter sempre em
mente na hora de definir o exame a ser
solicitado:
➔ Natureza do exame: o tipo de
informação que necessito deverá
guiar a escolha do exame.
➔ Real benefício: que vantagem o
resultado trará para o paciente e
seu tratamento
➔ Possibilidade de efeitos adversos:
alguns exames são mais invasivos
e podem oferecer riscos que
devem ser sempre considerados.
➔ Riscos e benefício de não
realização
Antes do tratamento devemos sempre
considerar algumas informações
importantes que podem alterar nosso
planejamento clínico.
Com� solicitar �ame� complementare�?
Uso de receituário padrão, o paciente é
encaminhado ao serviço de referência
para a realização dos exames. Alguns
exames mais complexos devem ter o
preenchimento do formulário APAC
Procedimento de Alta Complexidade com
Necessidade de Autorização Prévia.
Exemplo de caso:
Principai� �ame� util�ad� n�
odontologi�
O paciente deve ser informado sobre o
tipo e o objetivo do exame solicitado. E
deve ser sempre orientado sobre os
cuidados para a realização adequada do
exame.
➔ Hemograma
➔ Eritrograma
➔ Leucograma ( seu aumento ou
diminuição podem auxiliar no
diagnóstico de quadros
infecciosos, neoplásicos ou
autoimunes)
➔ Plaquetas ( sua diminuição está
ligada à várias causas)
➔ Coagulograma
➔ Exames de imagem