Oncologia Pediátrica

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ONCOLOGIA 
 
SÍNDROMES HEMATOLÓGICAS 
Exame Clínico no Paciente Hematológico 
ANEMIA 
Caracteriza-se por adinamia e taquicardia, que podem 
ser intensas ou não, dependendo do tempo de 
instalação da condição. 
Palidez da pele e escleróticas é característica. 
Baço aumentado: anemia de causa congênita 
(talassemia) e se associada ou não à linfoproliferação 
em doença onco-hematológica. 
Icterícia e a colúria: levam ao diagnóstico de anemia 
hemolítica. 
A associação entre anemia e dores musculares, 
articulares e abdominais aponta também para 
transtornos congênitos ou enzimáticos do glóbulo 
vermelho, como a deficiência de glicose-6-
fosfatodesidrogenase, piruvatoquinase ou 
hemoglobinúria paroxística noturna, em associação com 
urina colúrica. 
 
OBS: exames laboratoriais complementares são 
importantes para o diagnóstico da causa de anemia. 
 
Nos casos de anemia por falência na produção de células 
da medula óssea, como na aplasia, os sintomas e sinais 
também são claros, mas é prevalente em jovens, ao 
contrário da anemia refratária ou mielodisplásica, mais 
comum em idosos. 
 
Sintomas digestivos como síndrome dispéptica, melena 
e enterorragia devem ser investigados. Tais sintomas 
apontam para perda sanguínea de causa 
gastroenterológica. 
 
Nas mulheres jovens, uma das causas mais comuns de 
anemia é a hipermenorreia. A cuidadosa anamnese, 
associada a exames complementares, pode esclarecer se 
a causa da perda sanguínea é algum problema 
ginecológico. 
 
As hemorragias crônicas levam a uma depleção dos 
depósitos de ferro, a qual pode se manifestar como 
alterações ou desvios do apetite (p.ex., vontade de 
comer gelo, terra, tijolo ou alimentos picantes), história 
de unhas facilmente quebradiças e de queda de cabelo. 
 
Doenças reumatológicas crônicas, como lúpus 
eritematoso e artrite reumatoide, costumam se associar 
à anemia. Os sintomas e sinais da doença reumatológica 
axiliam no diagnóstico final. 
 
DOENÇAS HEMORRÁGICAS 
Etiologia: congênitas (sangramento desde a infância) ou 
adquiridas (faixa etária mais velha). 
Defeito plaquetário/vascular: petéquias, equimoses e 
sangramentos nasais, bucais, gengivais e eventualmente 
urinários. É o que acontece na púrpura 
trombocitopênica imunológica e nas doenças congênitas 
plaquetárias e vasculares. 
Defeito de coagulação: hematoma, equimoses e 
sangramentos musculares, articulares, digestivos ou 
mesmo cerebrais. Podem ser devidos a hemofilias, 
doença de Von Willebrand, defeitos de fatores de 
coagulação, uso inadequado de anticoagulantes ou 
mesmo à coagulação intravascular disseminada. 
 
DOENÇAS TROMBÓTICAS 
Trombofilia: tendência que certos indivíduos 
apresentam para o desenvolvimento de tromboses, as 
quais podem ser venosas ou arteriais, adquiridas ou 
congênitas. 
Fatores associados ao desenvolvimento da trombose 
são: diabetes melito, tabagismo inveterado, infecções 
nas pernas tipo erisipela, hipertensão arterial, situações 
que propiciem estase vascular prolongada de MMII, 
como em viagens aéreas longas, gravidez e puerpério. 
Uso de ACO (especialmente os que contêm muito 
estrogênio), cirurgias, fraturas, traumas e insuficiência 
cardíaca congestiva associam-se a fenômenos 
tromboembólicos. 
CIVD: exemplo de ativação do sistema de coagulação 
que pode surgir em septicemias, cânceres e hipertensão 
portal. 
Nas leucemias, o quadro clínico manifesta-se por 
adinamia, febre, perda de peso e envolvimento do baço. 
A anemia é uma constante. Pode haver no entanto, 
envolvimento de diversos órgãos, com manifestações 
específicas. Os defeitos da coagulação sanguínea podem 
surgir nas leucemias. E as alterações podem se dar pela 
hemorragia ou com as tromboses. 
 
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS (LINFOMAS) 
Os linfomas podem ser acompanhados de adinamia, 
febre contínua ou cíclica tipo Pel Ebstein, alternando 
dias com temperatura elevada com alguns dias afebris, 
perda de peso, prurido generalizado, especialmente 
após o banho, e sudorese noturna profusa que obriga o 
ONCOLOGIA 
 
paciente a trocar de roupa. 
No linfoma de Hodgkin, pode haver dor nos linfonodos 
ou áreas infiltradas pelo TU após a ingestão de álcool. 
Esses sintomas gerais permitem classificar os pacientes 
portadores de linfoma em ausência de sintomas, ou se 
existe perda de peso de mais de 10% nos últimos 6 
meses ou febre não explicada de 38 graus ou sudorese 
noturna. 
Às vezes, surge anemia pela infiltração medular do 
linfoma, hemólise ou trombose por ativação do sistema 
de coagulação ou por compressão tumoral de vasos e 
órgãos. 
 
O envolvimento dos linfonodos é uma regra. Em geral, 
são indolores e insensíveis à palpação, são firmes, de 
consistência elástica e não aderidos a planos profundos. 
Os locais mais afetados são a região cervical seguida 
pela axilar. Porém, pode haver acometimento de todas 
as cadeias ganglionares, incluindo, por exemplo, as 
peritrocleares. 
O acometimento do baço, evidenciado por 
esplenomegalia, é frequente e, em geral, não é maciço. 
É possível palpar poucos centímetros abaixo do rebordo 
costal esquerdo. 
 
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS 
Diagnóstico, sobretudo, por exames de rotina. 
O hemograma evidencia leucocitose com desvio à 
esquerda, anemia e plaquetopenia ou plaquetose. 
Se a leucocitose for intensa, com mais de 100.000 
leucócitos por mm³, pode-se associar a sinais e sintomas 
de leucostase caracterizados por alterações do fundo de 
olho, torpor, dispneia devido à infiltração pulmonar 
bilateral e, eventualmente, priapismo. 
Esplenomegalia detectável ao exame físico, pode ser 
maciça e chegar até a cicatriz umbilical. 
Os sintomas de rubor facial crônico e dor nas 
extremidades, especialmente nos pés, associam-se aos 
diagnósticos de policitemia vera ou trombocitemia 
essencial. 
 
LEUCEMIAS AGUDAS 
Doenças com história curta (de 1 a 2 meses), 
caracterizada por sintomas decorrentes de: 
- Falência da medula óssea com síndrome febril 
secundária a neutropenia; 
- Cansaço; 
- Fraqueza devido à anemia; 
- Síndrome purpúrica com equimoses, petéquias, 
sangramento nasal e metrorragia por plaquetopenia 
intensa. 
 
MIELOMA MÚLTIPLO 
Dores e tumorações ósseas, fadiga e constatação de 
anemia sugerem o mieloma múltiplo, especialmente no 
paciente idoso. 
Outros sinais, como fratura óssea espontânea, 
hipercalcemia, insuficiência renal, 
hipergamaglobulinemia e proteinúria, são altamente 
característicos dessa moléstia. 
Essa doença pode ser acompanhada de sintomas e sinais 
de hiperviscocidade caracterizadas por sangramentos 
cutâneo-mucosos, anormalidade visuais e do fundo de 
olho (dilatação e segmentação das veias retinianas, 
hemorragias e papiledema) e alterações neurológicas 
(cefaleia, nistagmo, confusão e coma). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ONCOLOGIA 
 
CA PEDIÁTRICO 
Os tumores dos pacientes infantojuvenil podem ser 
subdivididos em dois grandes grupos: 
• Tumores hematológicos, como as leucemias e os 
linfomas. 
• Tumores sólidos, como os do sistema nervoso 
central/cérebro, tumores abdominais (neuroblastomas, 
hepatoblastomas, nefroblastomas), tumores ósseos e os 
tumores de partes moles (rabdomiossarcomas, sarcomas 
sinoviais, fibrossarcomas), entre outros. 
 
O que dificulta, em muitos casos, a suspeita e o 
diagnóstico do câncer nas crianças e nos adolescentes é 
o fato de sua apresentação clínica ocorrer por meio de 
sinais e sintomas inespecíficos que são comuns a outras 
doenças benignas mais frequentes na infância, 
manifestando-se por sintomas gerais, que não permitem 
a sua localização, como febre prolongada, vômitos, 
emagrecimento, sangramentos, adenomegalias 
generalizadas, dor óssea generalizada e palidez. Ou, 
ainda, por intermédio de sinais e sintomas de 
acometimento mais localizado, como cefaleias, 
alterações da visão, dores abdominais e dores 
osteoarticulares.Em alguns casos, estas dificuldades levam os pacientes a 
recorrerem à assistência médica várias vezes no decorrer 
das semanas, meses, sempre com a mesma queixa ou 
com o agravamento da situação que os levou a procurar 
a primeira vez um serviço de saúde, e o paciente pode 
ser diagnosticado em condições clínicas desfavoráveis, 
com muitas complicações que dificultam o tratamento e 
o seu resultado. 
 
- DIAGNÓSTICO PRECOCE 
O prognóstico do câncer na criança e no adolescente é 
influenciado positivamente por estratégias de 
diagnóstico precoce e continuidade do cuidado por meio 
do tratamento adequado no tempo oportuno. 
A sobrevida de pacientes com câncer depende 
principalmente da localização do tumor, da histologia, 
da sua biologia e do estadiamento da doença ao 
diagnóstico. 
Pacientes com doença localizada têm melhor 
prognóstico que aqueles com doença avançada. 
Os principais sinais de alerta em relação ao câncer 
infantil são: 
- Febre prolongada de causa não identificada; 
- Palidez inexplicada; 
- Perda de peso; 
- Dores nos ossos e nas juntas, com ou sem inchaços; 
- “caroço” em qualquer parte do corpo, principalmente 
na barriga; 
- Manchas roxas, sangramentos pelo corpo sem feridas; 
- Vômitos acompanhados de dor de cabeça, diminuição 
da visão ou perda de equilíbrio; 
- Crescimento do olho, podendo estar acompanhado de 
mancha roxa no loca. 
 
- POPULAÇÃO DE RISCO 
Para o diagnóstico precoce do câncer, o pediatra e/ou 
médico da ESF devem estar também atentos às crianças 
portadoras de malformações e síndromes clínicas que 
estão associadas a um maior risco de desenvolvimento 
de neoplasias. 
Algumas associações são observadas com mais 
frequência, tais como a ocorrência maior de leucemia 
em pacientes com síndrome de Down (trissomia do 
cromossomo 21) e a ocorrência de tumores de SNC e 
sarcomas em pacientes com neurofibromatose (doença 
de von Recklinghausen). 
Malformações do trato genitourinário, aniridia, hemi-
hipertrofia, síndrome de Beckwith–Wiedemann 
(visceromegalias, defeitos do fechamento da parede 
abdominal, hipoglicemia neonatal) são exemplos de 
alterações associadas ao diagnóstico dos tumores de 
Wilms (nefroblastoma). 
 
O câncer pediátrico, comparativamente com o do 
adulto, tende a apresentar menores períodos de 
latência, crescer quase sempre rapidamente, ser 
geralmente invasivo e responder melhor à 
quimioterapia. 
 
Os tipos de câncer mais comuns na criança e no 
adolescente são as leucemias, os tumores do sistema 
nervoso central e os linfomas. 
 
A história clínica – baseada principalmente na queixa 
principal – e o exame físico são os primeiros passos no 
processo de diagnóstico do câncer. A história familiar, a 
presença de doenças genéticas ou de doenças 
constitucionais, podem também auxiliar nas orientações 
para o diagnóstico. 
 
 
 
ONCOLOGIA 
 
LEUCEMIAS 
A leucemia aguda é o mais comum câncer na 
infância. Representa cerca de 30% do total de casos 
de câncer em pediatria. 
A leucemia é definida pela presença de mais de 25% 
de células hematopoiéticas malignas (blastos) no 
aspirado de medula óssea. 
 
As leucemias são as neoplasias mais comuns da 
infância, correspondendo a aproximadamente 28% 
de todos os tipos de câncer na faixa etária 
pediátrica. 
Associadas às outras neoplasias malignas da 
infância, são as doenças com maior índice de 
mortalidade no Brasil e nos demais países. 
A sobrevida global das crianças vem aumentando 
progressivamente e relaciona‐se sobretudo ao 
aperfeiçoamento constante dos protocolos de 
tratamento quimioterápico, bem como aos 
cuidados intensivos de suporte. Entre eles, 
destacam‐se o tratamento apropriado e precoce de 
infecções, indicações transfusionais precisas e 
cuidados de terapia intensiva. 
A etiologia ainda é desconhecida, mas existem 
fatores de risco diretamente relacionados às 
leucemias na infância: 
• radiação ionizante: exposição pré‐natal a 
radiografias, irradiação terapêutica; 
• agentes quimioterápicos: alquilantes e 
epipodofilotoxinas aumentam o risco para leucemia 
mieloide aguda; 
• condições genéticas: síndrome de Down 
(incidência 20 vezes maior), neurofibromatose tipo 
1, síndrome de Klinefelter, síndrome de Kostmann, 
anemia de Fanconi; 
• tabagismo paterno e materno. 
As leucemias linfoides agudas (LLA) são as mais 
comuns, correspondendo de 75 a 80% dos casos, 
seguidas pelas leucemias mieloides agudas (LMA), entre 
15 e 20%. A leucemias mieloides crônicas (LMC) são 
incomuns, variando de 2 a 5% na infância e 
adolescência. 
 
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) 
Epidemiologia: 
Acredita‐se que a incidência brasileira seja semelhante à 
norte‐americana, com cerca de 4.900 casos novos por 
ano. A faixa etária mais comum varia do 2º ao 4º ano de 
vida, sendo incomum no recém‐nascido. Há uma 
discreta predominância no sexo masculino. 
 
Patogenia: 
A LLA é uma neoplasia maligna com origem na medula 
óssea, decorrente de uma expansão clonal de células 
progenitoras, associada a mutações que inibem a 
apoptose. Em consequência à multiplicação 
desordenada de células anormais (linfoblastos), ocorre 
uma diminuição na produção de precursores de 
eritrócitos, leucócitos normais e plaquetas. 
A LLA resulta da proliferação descontrolada de 
linfócitos imaturos. A sua causa é desconhecida, e os 
fatores genéticos poderão desempenhar um papel 
importante. 
 
Os blastos leucêmicos, na maioria dos casos de LLA da 
infância, apresentam um antígeno na sua superfície 
celular, chamado de antígeno LLA comum (ALLAC). 
Esses blastos derivam de precursores de células B no 
início do seu desenvolvimento, chamados de 
precursores B da LLA. 
Menos comumente, os linfoblastos poderão se originar 
das células T ou das células B maduras. 
 
Manifestações Clínicas 
Os sinais e sintomas da LLA são decorrentes da 
infiltração neoplásica (linfoblastos) na medula óssea e da 
disseminação dessas células pela corrente sanguínea, 
para outros órgãos e sistemas. 
Geralmente, a evolução é de dias ou semanas, com 
piora gradativa ou mesmo súbita. 
A dor óssea é frequente, em geral ocorre em membros, 
principalmente inferiores, e pode tornar‐se muito 
intensa, impedindo a deambulação. Ocorre em qualquer 
horário, diurno ou noturno, e é de difícil controle com 
analgésicos habituais. 
 
Artralgias e eventualmente artrites, resultantes de 
infiltrações articulares, podem ser confundidas com 
doenças reumatológicas. 
Alguns pacientes podem apresentar dor em 
determinado segmento de coluna vertebral, 
geralmente toracolombar, e, à radiografia, pode ser 
observado colapso vertebral. 
ONCOLOGIA 
 
Pelo componente de medula óssea vermelha em 
diversos ossos durante a infância, mais de 50% das 
crianças com leucemia apresentam anormalidades no 
esqueleto, entretanto, esse fato ocorre em menos de 
10% nos pacientes adultos. 
Embora o diagnóstico da doença seja feito por meio de 
punção de medula óssea, as lesões ósseas podem 
preceder os achados clínicos. 
A febre também é um sintoma muito prevalente e pode 
ocorrer em cerca de 50 a 60% dos casos, sendo uma 
manifestação relacionada à produção de citocinas pelas 
células normais ou leucêmicas. Frequentemente pode 
estar associada à infecção bacteriana, relacionada à 
neutropenia presente ao diagnóstico. 
Palidez, astenia, petéquias e equimoses também são 
sintomas comumente presentes ao diagnóstico. 
 
Exame Clínico 
No exame clínico, além da palidez, fenômenos 
hemorrágicos e febre, frequentemente são observadas 
hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalias 
generalizadas. 
Outros órgãos, como timo, rins, pele, ovários, testículos 
e sistema nervoso central (SNC), também podem ser 
acometidos. 
Cerca de 5 a 10% das crianças apresentam infiltração no 
SNC ao diagnóstico,porém raramente apresentam 
sintomas neurológicos como cefaleia, vômitos, 
distúrbios visuais ou crises convulsivas. 
Pacientes com subtipo L2 (linfoblasto da linhagem de 
células T) podem apresentar sintomas respiratórios, 
como tosse, taquipneia e dispneia, pela presença de 
massa (aglomerados de linfonodos) no mediastino. 
Não é uma situação comum, porém, torna‐se 
imprescindível a realização de radiografia de tórax nos 
pacientes que apresentem essa sintomatologia. 
 
 
O quadro clínico depende do grau de infiltração medular 
e da extensão da doença extramedular. 
 
A presença de dor em membros associada a mais de um 
parâmetro alterado no hemograma, sugere a presença 
de uma neoplasia maligna e não de doença reumatoide, 
mesmo na ausência de blastos no sangue periférico. 
 
O pediatra deve estar atento e evitar o uso de 
corticosteroide, já que esses medicamentos mascaram o 
quadro clínico, selecionam células leucêmicas 
resistentes e pioram o prognóstico desses pacientes. 
 
Sendo a principal neoplasia que acomete as crianças e 
adolescentes, possui um período de latência curto com 
história de surgimento dos sintomas em poucas 
semanas. 
 
As manifestações clínicas da leucemia aguda são 
secundárias à proliferação excessiva de células imaturas 
(blásticas) da medula óssea, que infiltram os tecidos do 
organismo, tais como: amígdalas, linfonodos (ínguas), 
pele, baço, rins, sistema nervoso central (SNC) e outros. 
Na presença de um ou mais dos sinais e dos sintomas a 
seguir, faz-se necessária a investigação por hemograma 
com diferencial realizada manualmente por profissional 
capacitado e que libere o resultado do exame para 
avaliação do médico solicitante em um período curto de 
tempo (24 horas): 
 
• Palidez cutâneo-mucosa. 
• Fadiga. 
• Irritabilidade. 
• Sangramentos anormais sem causa definida. 
• Febre. 
• Dor óssea, articular, generalizada. 
• Hepatoesplenomegalia. 
• Linfadenomegalia generalizada. 
• Aumento do baço (esplenomegalia). 
• Sinais decorrentes da trombocitopenia, tais como 
epistaxe (sangramento nasal), hemorragias conjuntivais, 
sangramentos gengivais, petéquias (pontos violáceos na 
pele) e equimoses (manchas roxas na pele). 
 
Com o resultado do hemograma em mão, sendo 
observadas alterações em duas ou mais séries (anemia 
e/ou leucopenia/leucocitose e/ou plaquetopenia), o 
paciente deve ser encaminhado para um serviço 
especializado em onco-hematologia pediátrica, em 
caráter de urgência, para ser submetido a exames 
diagnósticos, como o mielograma, e outros 
complementares, como radiografia de tórax e 
ultrassonografia de abdômen. 
 
O diagnóstico diferencial deve considerar a 
possibilidade de doenças infectocontagiosas, 
particularmente considerando-se a situação endêmica 
no País, além de outras endemias regionais, a partir da 
ONCOLOGIA 
 
situação epidemiológica das diferentes localidades. 
Ainda deve ser observada a ocorrência de sangramentos 
pela diminuição na produção de plaquetas 
(trombocitopenia). 
Outras manifestações clínicas são dores nos ossos e nas 
articulações. Elas são causadas pela infiltração das 
células leucêmicas nos ossos. 
Dores de cabeça, náuseas, vômitos, visão dupla e 
desorientação são causadas pelo comprometimento do 
sistema nervoso central (SNC). 
 
IMPORTANTE! 
São situações de risco de morte para o paciente, as quais 
indicam um encaminhamento rápido, em poucas horas, 
para tratamento emergencial: 
• Sinais de sangramento ativo: petéquias, epistaxe. • 
Plaquetopenia: contagem de plaquetas menor do que 
20.000/mm3. 
• Leucocitose: leucócitos totais em quantidade maior 
que 50.000/mm3. 
• Anemia grave: hemoglobina menor do que 6,0 g/dL. 
 
- ACHADOS LABORATORIAIS 
O hemograma completo com contagem diferencial é o 
teste inicial mais útil, pois 95% dos pacientes com LLA 
apresentam uma diminuição de pelo menos um tipo 
celular (citopenia isolada): neutropenia, 
trombocitopenia ou anemia, com a maioria dos 
pacientes apresentando reduções em pelo menos duas 
linhagens celulares sanguíneas. 
 
Os blastos costumam ser rapidamente identificados nos 
esfregaços do sangue periférico de pacientes com 
contagens de leucócitos elevadas. O esfregaço do 
sangue periférico também mostra anormalidades nas 
hemácias, como as hemácias em forma de lágrima. 
 
O diagnóstico de LLA é estabelecido pelo exame da 
medula óssea, que mostra uma infiltração homogênea 
de blastos leucêmicos substituindo os elementos da 
medula óssea. 
 
A morfologia dos blastos no aspirado de medula óssea 
geralmente distingue a LLA da leucemia mieloide aguda 
(LMA). 
 
- EXAMES DE IMAGEM 
A radiografia de tórax poderá mostrar um alargamento 
do mediastino ou uma massa no mediastino anterior e 
compressão da traqueia, secundária à linfadenopatia ou 
à infiltração tímica, especialmente na LLA de célula T. O 
ultrassom abdominal poderá evidenciar um aumento do 
rim devido à infiltração leucêmica ou a uma nefropatia 
causada pelo ácido úrico, bem como a uma adenopatia 
intra-abdominal. Radiografias planas dos ossos longos e 
da coluna poderão mostrar desmineralização, elevação 
perióstea, linhas de interrupção do crescimento ou 
compressão de corpos vertebrais. Embora esses achados 
possam sugerir leucemia, eles não são diagnósticos. 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
O tratamento da LLA é direcionado de acordo com 
determinadas condições clínicas e biológicas, 
caracterizadas como fatores prognósticos: 
• Favoráveis: idade entre 1 e 9 anos; leucometria abaixo 
de 50.000/mm3; linfoblastos precursores de células B; 
hiperdi‐ ploidia > 50 cromossomos; ETV6-RUNX1; doença 
residual mínima após a terapia de indução < 0,01%. 
•Desfavoráveis: idade inferior a 1 ano e superior a 9 
anos; leu‐ cometria acima de 50.000/mm3; linfoblastos 
precursores de células T; hipodiplidia < 44 cromossomos; 
BCR-ABL1 t(9;22) (q34;q11), Ph1; MLL-AF4 (rearranjos do 
11q23); t(4;11) 
 
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• artrite reumatoide juvenil; 
• trombocitopenia imune primária; 
• aplasia de medula óssea; 
• mononucleose infecciosa e outras infecções; 
• outras neoplasias: leucemia mieloide aguda, 
neuroblastoma, linfoma não Hodgkin, 
rabdomiossarcoma metastático; 
• histiocitose das células de Langerhans e síndromes 
hemofagocíticas. 
 
O diagnóstico diferencial, com base na história e no 
exame físico, inclui infecções crônicas pelo vírus Epstein-
Barr (EBV) e citomegalovírus (CMV), levando à 
linfadenopatia, à hepatoesplenomegalia, à febre e à 
anemia. A existência de petéquias proeminentes e 
púrpura sugere um diagnóstico de púrpura 
trombocitopênica imune. 
Uma palidez significativa pode ser causada por 
eritroblastopenia transitória da infância, anemias 
hemolíticas autoimunes ou anemia aplástica. Febres e 
dores articulares, acompanhadas ou não de 
hepatoesplenomegalia e linfadenopatia, sugerem a 
ONCOLOGIA 
 
presença de artrite reumatoide juvenil (ARJ). 
 
O diagnóstico de leucemia geralmente se torna óbvio, 
uma vez que o hemograma revela citopenias múltiplas e 
blastos leucêmicos. Os níveis séricos de LDH poderão 
ajudar na distinção entre a ARJ e a leucemia, pois a LDH 
em geral se encontra normal na ARJ. 
Uma contagem elevada de leucócitos com linfocitose é 
típica de coqueluche; entretanto, neste caso, os 
linfócitos se apresentam maduros e a neutropenia 
raramente está presente. 
 
Tratamento 
Ao suspeitar ou diagnosticar um paciente com leucemia, 
o pediatra não deve prescrever corticosteroides, pois 
eles atuam na lise dos blastos, o que dificulta muito a 
análise futura do mielograma, retardando o diagnóstico 
em muitas ocasiões. 
As crianças com leucemia que recebem corticosteroides 
previamente ao diagnóstico são classificadas como alto 
risco e tratadas com protocolos mais agressivos de 
quimioterapia, consequentemente, com maiores riscosde complicações. 
Lembrar que as crianças com plaquetopenias, sem 
outras alterações do hemograma, em geral 
diagnosticadas como púrpuras trombocitopênicas, 
também não devem ser tratadas com corticosteroides 
antes de realizarem o mielograma. 
O tratamento específico para LLA consiste em 
quimioterapia. 
O progresso no tratamento da LLA na infância e na 
adolescência está baseado na terapia ajustada ao grupo 
de risco, com taxas de sobrevida livre de doença de 79 a 
82%. 
O transplante de medula óssea (TMO) para esses 
pacientes é indicado em poucas situações, entre elas 
para as recidivas precoces. 
 
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 
Epidemiologia: 
A LMA é mais prevalente em crianças menores de 2 anos 
de idade e maiores de 10 anos, principalmente entre 15 
e 20 anos. 
Não há diferenças em relação ao sexo e há uma maior 
incidência em negros, hispânicos e asiáticos. O subtipo 
M3 (leucemia promielocítica) é mais observado em 
hispânicos e latinos. 
 
Patogenia: 
A LMA decorre de alterações nas células precursoras 
hematopoéticas primitivas da medula óssea, resultando 
na expansão de células leucêmicas que não completam a 
diferenciação normal. Essas alterações são 
transformações clonais resultantes de rearranjos 
cromossômicos e mutações gênicas. 
 
Manifestações Clínicas 
O quadro clínico é decorrente do comprometimento 
infiltrativo da medula óssea por células leucêmicas 
(mieloblastos), com consequente diminuição das células 
progenitoras normais. Também pode estar associado ao 
comprometimento extramedular. 
Os sintomas mais frequentes são palidez, astenia e 
fenômenos hemorrágicos, geralmente com início súbito 
e piora gradativa. Pode haver febre secundária à 
infecção associada. 
A dor óssea ocorre com menos frequência. 
Os pacientes com subtipo M3 geralmente evoluem com 
hemorragia importante, por causa da associação com 
coagulação intravascular disseminada (CIVD) e fibrinólise 
secundária. 
A doença extramedular pode se manifestar como 
hipertrofia gengival, hepatoesplenomegalia, 
linfonodenomegalias, alterações de pele (lesões 
nodulares, avermelhadas ou purpúricas), 
comprometimento de SNC e, raramente, testicular. O 
sarcoma granulocítico ou cloroma geralmente se 
manifesta infiltrando a região orbitária ou periorbitária, 
causando ptose e raramente infiltrando ossos. 
 
- EXAMES COMPLEMENTARES 
O hemograma geralmente é sugestivo da doença, 
evidenciando anemia normocrômica normocítica, 
leucopenia e, mais frequentemente, leucocitose, 
associados a plaquetopenia e presença de mieloblastos. 
Cerca de 20% dos pacientes apresentam número de 
leucócitos acima de 100.000/mm3. 
Assim como na LLA, outras alterações laboratoriais 
devem ser avaliadas, podendo refletir o grau do excesso 
da proliferação e destruição das células leucêmicas. 
É importante também analisar os exames relacionados à 
coagulação, pois os tempos de trombina e 
tromboplastina parcial podem ser prolongados, além 
ONCOLOGIA 
 
da presença de hipofibrinogenemia, que é comum na 
leucemia promielocítica aguda. 
Caso o paciente tenha histórico de febre, também 
devem ser solicitadas hemoculturas, uroculturas e 
proteína C reativa. 
O mielograma, incluindo diferenciação morfológica, 
imunofenotipagem e citogenética, confirma o 
diagnóstico, bem como direciona o tratamento e 
correlaciona com o prognóstico. 
 
Análise do LCR para pesquisa da doença no SNC também 
deve ser realizada. 
A nova classificação da Organização Mundial da Saúde 
(OMS) aceita que a presença de, no mínimo, 20% de 
mieloblastos na medula óssea é suficiente para o 
diagnóstico da LMA, com algumas exceções. 
Segundo a classificação morfológica (FAB), os subtipos 
da LMA na infância e na adolescência são: 
• M0: indiferenciada ou com mínima diferenciação; •
 M1: mieloblástica aguda sem maturação; 
• M2: mieloblástica aguda com maturação; 
• M3: promielocítica aguda hipergranular; 
• M3v: promielocítica aguda variante microgranular; 
• M4: mielomonocítica; 
• M4Eo: mielomonocítica com eosinofilia; 
• M5a: monocítica aguda; 
• M5b: monocítica aguda com diferenciação; 
• M6: eritroleucemia; 
• M7: megacarioblástica. 
Diversos anticorpos monoclonais são utilizados em 
conjunto com a classificação morfológica orientando o 
diagnóstico, entre eles: CD34, HLA‐DR, CD13, CD14, 
CD15, CD33, CD65 e CD36. 
As alterações genéticas ocorrem em aproximadamente 
75% dos casos e foram consideradas como fatores de 
risco na reclassificação da LMA pela OMS. 
Os pacientes foram divididos em 3 grupos: 
• favorável: presença de t(8;21) (AML1/ETO), inv(16) 
(CBFβ/ MYH11) e t(15;17) (PML-RARA); 
• intermediário: +8, +21, 11q23 e pacientes com 
cariótipo normal; 
• desfavorável: cariótipo complexo (três ou mais 
anormalida‐ des citogenéticas distintas em um clone 
leucêmico), monos‐ somia 7, monossomia 5, del (5q) e 
cromossomo 3 anormal. 
 
Tratamento 
Os pacientes com LMA requerem terapia de suporte 
imediata, pois, em geral, necessitam de suporte 
transfusional, tratamento de infecções associadas e dos 
distúrbios metabólicos geralmente relacionados à 
hiperleucocitose. 
Apesar da evolução dos protocolos específicos de 
quimioterapia, o prognóstico desses pacientes ainda é 
reservado, com sobrevida livre de eventos variando de 
25 a 50%. 
As principais causas de falhas no tratamento são a 
resistência aos quimioterápicos e a mortalidade 
relacionada ao tratamento. 
A terapia específica consiste em quimioterapia intensiva 
e, em geral, o sucesso do tratamento baseia‐se em 
vários ciclos com altas doses de citarabina após a 
remissão. 
As crianças com subtipo M3 também são tratadas com o 
ácido transretinoico (ATRA), o qual promove a 
diferenciação dos promielócitos. Elas têm um bom 
prognóstico, porém devem receber cuidados intensivos, 
pelo risco muito elevado de hemorragias, inclusive em 
SNC, podendo ser fatal. 
O transplante de célula‐tronco hematopoética (TCTH) 
pode ser efetivo para pacientes em recidiva e para o 
grupo desfavorável. 
 
 
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA 
Epidemiologia: 
A LMC é uma doença muito rara na infância, 
correspondendo aproximadamente a 2 a 5% do total das 
leucemias. Mais de 80% dos casos são diagnosticados 
em maiores de 4 anos de idade e 60% depois dos 6 anos 
de idade, aumentando a incidência com a idade. 
Não há diferenças significativas entre os sexos e as 
etnias, e não foi estabelecido componente hereditário. A 
radiação ionizante tem sido relacionada a uma provável 
etiologia na LMC em adultos, porém, em crianças, ainda 
é inconclusivo. 
 
Patogenia: 
 
ONCOLOGIA 
 
Caracteriza‐se por ser uma doença mieloproliferativa, 
com hiperplasia mieloide na medula óssea, 
hematopoese extramedular e leucocitose com presença 
de precursores mieloides no sangue periférico. 
O marcador citogenético específico, cromossomo 
Philadel‐ phia (Ph), resulta da translocação recíproca 
entre os cromos‐ somos 9 e 22 t(9;22)(q34;q11), com 
fusão dos genes BCR-ABL. Está presente em cerca de 90 
a 95% dos pacientes com LMC. 
 
Manifestações Clínicas e Alterações 
Laboratoriais 
A evolução da LMC ocorre em três fases: crônica, 
acelerada e blás‐ tica, com variações no quadro clínico e 
laboratorial dos pacientes. 
 
- Fase Crônica 
Nesta fase, em geral, os pacientes encontram‐se 
clinicamente estáveis por vários anos e têm uma 
evolução média de 3 a 4 anos. 
Alguns podem ser assintomáticos e a maioria pode ter 
sintomas inespecíficos, como astenia, cefaleia, perda de 
peso, sudorese e febrícula. 
Cerca de 70% dos pacientes apresentam 
esplenomegalia, podendo ter sintomas relacionados, 
como dor e aumento de volume abdominal. 
No hemograma, a hemoglobina pode variarde 8 a 12 
g/dL, o número de leucócitos é muito elevado, 
geralmente acima de 50.000/mm3, com desvio nuclear à 
esquerda, sem blastos ou pequena porcentagem. 
As plaquetas são normais ou até mesmo aumentadas. 
Na fase crônica, a medula óssea é hipercelular, com 
hiperplasia das séries granulocítica e megacariocítica, 
frequentemente também com aumento de precursores 
mieloides, eosinófilos e basófilos. 
Nessa fase, mesmo no mielograma há pequena 
quantidade de blastos, geralmente em torno de 5%. 
 
- Fase Acelerada 
Pode ocorrer gradual ou abruptamente, com piora dos 
sintomas. Os pacientes não respondem bem à 
terapêutica convencional, e a fase tem duração média 
de 3 a 6 meses. Os sintomas acentuam‐se e são 
relacionados à anemia, podendo ocorrer fenômenos 
hemorrágicos e dor óssea. Geralmente, nessa fase, 
ocorre aumento da esplenomegalia, e o fígado pode 
também estar aumentado. 
No hemograma, é evidente a piora da anemia, o nú‐ 
mero de leucócitos geralmente aumenta, o número de 
blastos também aumenta e as plaquetas diminuem, 
permanecendo geralmente entre 50.000 e 
100.000/mm3. No mielograma, observa‐se aumento dos 
blastos, entre 10 e 30%. 
 
- Fase Blástica 
Em geral, ocorre subitamente, com piora da 
sintomatologia, inclusive dos sintomas hemorrágicos. 
Além de hepatoesple‐ nomegalia, os pacientes também 
podem apresentar linfonodomegalias generalizadas. 
Nesta fase, não há resposta eficaz ao tratamento e 
geralmente os pacientes podem sobreviver no máximo 
até 6 meses. 
O hemograma revela anemia grave, leucocitose com 
aumento do número de blastos, podendo chegar até 
30% ou mais. 
O número de plaquetas geralmente é menor que 
20.000/mm3. 
Outras alterações laboratoriais incluem ácido úrico e 
desidrogenase lática, que geralmente estão aumentados 
na fase blástica. 
O mielograma confirma o diagnóstico, junto com a 
alteração característica da citogenética, a presença do 
cromossomo Ph. 
No mielograma, na fase blástica, os blastos aumentam 
acima de 30%. 
 
LINFOMAS 
Grupo heterogêneo de neoplasias MALIGNAS 
provenientes de linfócitos em diferentes estágios de 
maturação. 
De acordo com a OMS, se dividem em dois grandes 
grupos: linfoma de Hodgkin (LH) e os linfomas não 
Hodgkin (LNH). 
 
Representam a terceira causa de câncer em pediatria 
(Linfoma de Hodgkin e linfomas não-Hodgkin), 
correspondendo a cerca de 15% das neoplasias em 
pediatria. 
 
LINFOMA DE HODGKIN 
Correspondem a aproximadamente 30% de todos os 
linfomas. 
ONCOLOGIA 
 
Pode atingir crianças e adultos, mas é mais comum nos 
jovens adultos (dos 15 aos 40 anos, geralmente dos 25 
aos 30 anos) e pessoas acima dos 55 anos de idade. 
 
É raro antes dos 5 anos de idade, mas entre 10% e 15% 
dos casos ocorrem em adolescentes e crianças com 
menos de 16 anos de idade. 
O crescimento de linfonodos por mais de 2 semanas, 
associado ou não a quadros inflamatórios ou infecciosos, 
deve levantar alta suspeita para esta neoplasia. 
O acometimento das cadeias linfonodais cervicais, 
supraclaviculares e mediastinais ocorre em até 70% dos 
casos. 
O acometimento extranodal é pouco frequente. 
Sintomas sistêmicos, como febre, sudorese e perda de 
peso não são frequentes, porém significam maior 
agressividade da neoplasia. 
 
Epidemiologia: qualquer faixa etária, embora seja mais 
comumente encontrada em jovens dos 15 aos 40 anos, 
sobretudo entre 25 e 30 anos. 
Classificação: LH com predomínio linfocitário nodular e o 
LH clássico. 
 
OBS: Diferentemente dos LNH, nos quais se observa um 
acréscimo na incidência em indivíduos idosos e 
portadores do HIV, a incidência absoluta de LH não 
sofreu modificações nas últimas cinco décadas. 
 
Linfoma de Hodgkin Predominância Nodular (LHPLN) 
Difere dos outros por suas características clínicas, 
morfológicas e imunofenotípicas, assim como pelas 
células que o originam. 
Epidemiologia: representa 5% de todos os linfomas de 
Hodgkin e, geralmente, acomete linfonodos cervicais, 
axilares e inguinais. 
O mediastino, baço e a medula óssea raramente 
encontram-se infiltrados. 
Patogenia: as células neoplásicas têm origem em 
linfócitos B. 
Histologia: proliferação em arranjo nodular ou nodular e 
difuso de pequenos linfócitos e células dendríticas. 
Caracteristicamente são encontradas, de maneira 
isolada, células com núcleos grandes, multilobados e 
com citoplasma escasso, denominadas popcorn cells ou 
L&H (variante linfocítica-histiocítica da célula Reed-
Sternberg). 
Imunofenotípico: as células neoplásicas expressam os 
antígenos CD20, CD79a, BCL6, CD45 e imunoglobulinas 
de cadeias pesada e leve. 
Pacientes em estágios precoces (I e II) apresentam muito 
bom prognóstico, com sobrevida global em torno de 10 
anos de 80% dos casos. 
Estágios avançados apresentam prognostico 
desfavorável, e 3 a 5% dos casos evoluem para linfoma 
de grandes células B. 
 
Linfoma de Hodgkin Clássico 
Neoplasia linfoide composta por células mononucleares 
de Hodgkin e células multinucleares de Reed-Sternberg 
(RS) rodeadas por pequenos linfócitos, eosinófilos, 
neutrófilos, plasmócitos, fibroblastos e fibras de 
colágeno. 
Epidemiologia: compreende 95% de todos os casos de 
linfoma de Hodgkin com dois picos de incidência 
(distribuição etária bimodal): 
- entre 15 e 35 anos de idade; 
- indivíduos com mais de 50 anos de idade. 
 
Em geral, os pacientes apresentam antecedente de 
mononucleose infecciosa, tendo o vírus Epstein-Barr 
(EBV) sido implicado em sua patogênese. 
A imunodeficiência, como ocorre na infecção pelo HIV, 
predispõe ao aparecimento do LH associado ao EBV. 
Geralmente acomete os linfonodos cervicais (75% dos 
casos), mediastinais, axilares e para-aórticos. 
O acometimento extranodal é raro, ocorrendo em 
somente 15% dos pacientes. 
 
Mais de 50% dos pacientes apresentam doença 
localizada (estádios I e II). 
Infiltração esplênica ocorre em 20% dos casos, e da 
medula óssea, em 5% dos casos. 
 
Patogenia: as células neoplásicas derivam de uma célula 
B madura do centro germinativo e caracteristicamente 
expressam CD30 em quase 100% dos casos e CD15 em 
75 a 85%. 
 
O linfoma de Hodgkin clássica está associado a 
hiperexpressão e a padrões anormais de citocinas e/ou 
seus receptores nas células RS. Essa expressão anômala 
provavelmente é responsável pela grande quantidade de 
células inflamatórias que constituem o tumor. 
Baseados nas características desse infiltrado reacional, 
quatro subtipos histológicos são descritos: 
1. Esclerose nodular tipos 1 e 2; 
2. Celularidade mista; 
ONCOLOGIA 
 
3. Depleção linfocitária; 
4. LH clássico tico em linfócitos. 
 
LINFOMA NÃO HODGKIN 
Representam um grupo diverso de neoplasias linfoides 
com patologia, célula de origem, história natural e 
resposta ao tratamento variada. 
Em pediatria, na maioria dos casos, os LNH estão 
incluídos no grupo de alto grau de malignidade e são 
agressivos. 
A idade de maior frequência da doença é variável com o 
tipo histológico do LNH. 
Epidemiologia: 
O linfoma de Burkitt acomete mais frequentemente a 
criança com menos de 10 anos de idade. No LNH Burkitt 
esporádico pode estar presente massa abdominal, dor 
abdominal, sinais de intussuscepção, alteração do 
hábito intestinal, náuseas e vômitos. No LNH Burkitt 
endêmico é comum o comprometimento das 
mandíbulas ou maxilas, mas pode também manifestar-se 
com massa abdominal. 
O linfoma linfoblástico compromete mais 
frequentemente as crianças acima de 10 anos de idade, 
sendo o mediastino acometido em 50-70% dos casos, 
geralmente com derrame pleural. Tosse, dispneia e 
desconforto respiratório grave por compressão direta 
das vias aéreas podem estar presentes, além de sinais de 
compressão da veia cava superior. 
 
LINFOMA X LEUCEMIA 
Uma das diferenças entre essas doenças está nos tipos 
de célulasanguínea que cada uma atinge. Para isso, 
antes é preciso saber que o sangue é composto por 
várias células diferentes, que são divididas entre 
glóbulos vermelhos (também conhecidos como 
hemácias), glóbulos brancos (que se subdividem em 
outros grupos) e plaquetas. 
 
Um linfoma é um câncer que acontece quando os 
linfócitos, que são um tipo específico de glóbulos 
brancos, se tornam malignos. Já na leucemia, pode 
ocorrer a malignidade dos linfócitos, mas também de 
outras células sanguíneas. 
Apesar de as duas doenças atingirem células do sangue, 
a leucemia e o linfoma surgem em lugares diferentes do 
nosso organismo. A leucemia é um tipo de neoplasia que 
se desenvolve na medula óssea, que é responsável por 
produzir as células do sangue. 
Já o linfoma se desenvolve dentro dos linfonodos, e 
dentro do sistema linfático, responsável por transportar 
o líquido dos tecidos (linfa) até os vasos sanguíneos.