Cardiomegalia e congestão pulmonar

Prévia do material em texto

Cardiomegalia e congestão 
pulmonar 
 
Homem, 72 anos, hipertenso de longa data sem tratamento, é levado ao consultório de 
cardiologia relatando história progressiva de dispneia aos mínimos esforços, associada a 
edema de membros inferiores e aumento de volume abdominal. Relatou que acorda 
dispneico durante a noite, sentindo-se "sufocado': Ao exame físico, foram encontrados 
estertores bolhosos em bases bilaterais e ritmo cardíaco regular, em 3 tempos (B3), 
bulhas hipofonéticas, SS 3+/6+ em foco mitral; abdome algo tenso, peristáltico, 
apresentando hepatomegalia (aumento do volume do fígado) dolorosa e refluxo 
hepatojugular (ao exame físico da paciente, quando comprime a área do fpigado, 
observa-se que a veia jugular externa se dilata); e membros inferiores com edema frio, 
mole, ascendente e indolor. Foram solicitados radiografia de tórax, que apresentou 
importante cardiomegalia e congestão pulmonar, e ecocardiograma, que evidenciou 
câmaras cardíacas dilatadas, áreas hipocinéticas e disfunção sistólica grave do ventrículo 
esquerdo. Foi iniciada terapia antihipertensiva com iECA, diuréticos, betabloqueadores e 
droga inotrópica (digoxina). 
1. Explique a localização do coração no tórax. Descreva a forma do coração e localize as 
cavidades cardíacas na superfície do coração. 
O coração está situado no mediastino médio inferior, inclinado obliquamente à 
esquerda, entre ambos os lobos pulmonares e envolto pelo saco pericárdico. Seu 
formato é de pirâmide tombada, ou seja, similar a uma pirâmide invertida. Na vista 
anterior e posterior, seu formato é de um trapezóide. O átrio direito está na face 
pulmonar direita, na margem direita,ligeiramente convexa, e na margem superior. O 
ventrículo direito está na face esternocostal e uma pequena parte na face diafragmática, 
ocupando a margem inferior que é horizontalizada. O átrio esquerdo está localizado na 
margem superior, formando a maior parte da base do coração. O ventrículo esquerdo 
está situado na face diafragmática e na margem esquerda, que é oblíqua, sendo o 
principal constituinte do ápice do coração. 
2. Explique como você poderia identificar um aumento do tamanho do coração (área 
cardíaca) no Rx de tórax. Seria possível identificar ao Rx de tórax o aumento do 
ventrículo esquerdo? Quais outras cavidades podem ser identificadas? 
Em uma radiografia de tórax de um paciente com coração de tamanho normal 
perceberemos dois aspectos principais: 
 ● Ápice do coração ou a borda cardíaca esquerda deve localizar-se no quinto espaço 
intercostal esquerdo, mais ou menos na altura da linha medioclavicular (em um exame 
AP). 
● A margem direita deve ser visível na frente do pulmão direito, devendo localizar-se 
entre as linhas esternal e paraesternal - mais próxima da linha esternal. Como esses 
limites podem ter pequenas variações de pessoa para pessoa, é importante ressaltar 
também que o diâmetro máximo do coração deve ser inferior a metade do diâmetro 
transtorácico na parte mais larga do tórax. Dessa forma, se nos deparamos com uma 
radiografia em que o coração ultrapasssa esses limites, estamos lidando com um 
paciente com cardiomegalia. É importante lembrar de verificar a posição do paciente na 
hora do exame, pois, em um raio-X ântero- posterior, o coração parecerá maior do que 
em um raio-X pôstero-anterior. 
● Com o aumento do átrio direito podemos perceber acentuação da convexidade da 
borda atrial, afastamento da borda direita do coração da coluna, elevação do ponto de 
interseção do átrio com a cava superior, alteração do ângulo cardiofrênico. 
 ● Com o aumento do átrio esquerdo podemos perceber o duplo contorno (em laranja), o 
quarto arco à esquerda (em amarelo) - normalmente só vemos três (arco aórtico, artéria 
pulmonar e ventrículo esquerdo), deslocamento cranial do brônquio esquerdo, abertura 
do ângulo de bifurcação da traquéia (carina), deslocamento lateral do esôfago, 
deslocamento da aorta descendente para a esquerda, alteração do ângulo costo-bronco-
frênico. 
 ● Com o aumento do ventrículo esquerdo podemos perceber o alongamento e 
arredondamento da borda ventricular esquerda com deslocamento caudal da ponta do 
coração e aumento do diâmetro transverso do coração. É possível ver na imagem do caso 
um aumento do ventrículo esquerdo que é representado, pois este ultrapassa a linha 
hemiclavicular, prova de que há um deslocamento em direção caudal. As outras 
cavidades que podem ser identificadas são os átrios direito e esquerdo e o ventrículo 
direito. 
3. Descreva a localização das valvas cardíacas, valvas aórtica e pulmonar e suas relações 
com a sístole e diástole. 
● Valva tricúspide localiza-se no átrio direito, separando-o do ventrículo direito. 
 ● Valva mitral localiza-se no átrio esquerdo, separando-o do ventrículo esquerdo. 
● Valva aórtica localiza-se no ventrículo esquerdo, separando-o da aorta. 
● Valva pulmonar localiza-se no ventrículo direito, separando-o da artéria pulmonar. 
Após o fechamento das valvas pulmonar e aórtica, inicia-se a diástole com a abertura das 
valvas atrioventriculares (tricúspide e mitral) e a entrada do sangue nos ventrículos. 
Quando se inicia a sístole, as valvas atrioventriculares se fecham e as valvas pulmonar e 
aórtica se abrem novamente, permitindo a saída do sangue do coração. 
3. Baseado no conhecimento anatômico das cavidades cardíacas, dos vasos da base e 
da circulação sanguínea, explique de que forma a congestão pulmonar (provoca 
dificuldade do fluxo de sangue através da circulação pulmonar) e hepatomegalia e 
dilatação das jugulares e edema de membros inferiores apresentadas pela paciente. 
 O sangue é bombeado do ventrículo direito do coração para os pulmões por meio da 
artéria pulmonar - que, apesar de ser uma artéria, é pobre em oxigênio - e depois retorna 
para o átrio esquerdo por meio das veias pulmonares. A partir do átrio esquerdo, o 
sangue passa para o ventrículo esquerdo para ser bombeado para o resto do corpo. 
Quando a bomba cardíaca falha, há um “congestionamento” - um acúmulo de sangue 
nos vasos pulmonares - que vai aumentar a pressão sanguínea dentro desses vasos, 
favorecendo o extravasamento de água e a formação da congestão pulmonar. Nessa 
situação, o paciente sofre com hepatomegalia congestiva, porque há um acúmulo de 
sangue no fígado. Isso ocorre porque, com o coração falhando, o sangue retorna do lado 
direito do coração para a veia cava inferior, formando outra congestão, que aumenta a 
pressão na veia cava inferior e de outras veias, incluindo as veias hepáticas. Em suma, o 
fígado fica cheio de sangue e aumenta de tamanho. A dilatação das jugulares tem o 
mesmo motivo da hepatomegalia e da congestão pulmonar: o acúmulo de sangue devido 
a falha do coração e consequente aumento da pressão dos vasos sanguíneos. Como a 
veia cava superior fica congestionada, as veias que nela desembocam acabam sofrendo 
com o mesmo problema - primeiro as braquiocefálicas e, sucessivamente, as veias 
jugulares (interna, externa e anterior). Os membros inferiores sofrem com edema nesse 
caso também por causa da congestão. A veia cava inferior está com a pressão 
aumentada, pressão essa que é repassada para as veias que nela desembocam - primeiro 
as ilíacas comuns, depois ilíacas internas e externas, safena, femoral, poplítea e outras. 
Assim, a pressão alta desses vasos acaba favorecendo o extravasamento de água e a 
formação dos edemas. É importante ressaltar que esse edema não necessariamente será 
simétrico, dependendo do lado que o paciente se deitar. 
4. Explique do ponto de vista anatômico, como um IAM pode determinar o surgimento 
de sopro cardíaco. Relaciona com territórios de vascularização coronária. 
 O infarto agudo do miocárdio é a necrose miocárdica resultante de obstrução aguda de 
uma artéria coronária. Assim, quando o sopro - um ruído produzido pela passagem do 
sangue pelas estruturas do coração que ocorre quando uma válvula cardíacatem a 
passagem reduzida (estenose) - surge em decorrência de um IAM, provavelmente os 
músculos papilares são parte da área necrosada, já que estes estão envolvidos na 
abertura e fechamento das válvas cardíacas. A valva atrioventricular direita/tricúspide 
recebe auxílio de três músculos papilares - anterior, posterior e septal - que são irrigados 
principalmente pela artéria descendente anterior/interventricular anterior (ramo de ACE) 
e seus ramos. A valva mitral/bicúspide recebe o auxílio de dois músculos papilares - o 
músculo papilar anterior, que é irrigado pela artéria descendente 
anterior/interventricular anterior (ramo de ACE) e/ou da artéria circunflexa (ramo de 
ACE), e pelo músculo papilar posterior, irrigado pela ACD e/ou pela artéria circunflexa e 
seus ramos. 
 ● Ramo circunflexo da ACE ○ Emerge junto com o ramo interventricular anterior da ACE, 
logo quando a ACE entra no sulco coronário, na extremidade superior do sulco 
interventricular anterior. Segue o sulco coronário na margem esquerda do coração até 
sua face posterior. ○ Irrigação → átrio e ventrículo esquerdo 
● Ramo interventricular anterior (DA - artéria descendente anterior) ○ Emerge junto com 
o ramo circunflexo da ACE, logo quando a ACE entra no sulco coronário, na extremidade 
superior do sulco interventricular anterior. Segue no sulco interventricular anterior 
contornando o ápice do coração até a face posterior, onde se anastomosa com o ramo 
interventricular posterior da ACD. ○ Irrigação → Partes adjacentes de ambos os 
ventrículos e $2/3$ anteriores do septo interventricular e o feixe atrioventricular do 
complexo estimulante do coração, pelos ramos interventriculares septais que penetram 
no sulco IV.