Adaptações Celulares e a Relação com Lesões Pré-neoplásicas

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Adaptações Celulares 
Frente a algum estresse fisiológico 
mais severo ou a algum estímulo patológico, 
a célula tenta, primeiramente, se adaptar 
para não lesar ou morrer (resposta celular). 
Se a adaptação não for suficiente, a célula 
pode lesar ou morrer. 
Maneiras de a célula reagir frente a 
algum estímulo: 
 Alteração ambiental; ex.: alteração pH 
(como a metaplasia ocorrida no terço 
inferior do esôfago devido ao refluxo 
gástrico, causando o esôfago de 
Barrett). 
 Agressão celular; ex.: vírus (como a 
infecção viral por HPV, que altera a 
morfologia celular e leva a uma 
displasia do colo uterino). 
 Fatores hormonais; ex.: estrogênio 
(como a hiperplasia da mama e do 
útero durante a gravidez). 
Tipos de Adaptações Celulares 
 Hiperplasia; 
 Hipertrofia; 
 Atrofia (Hipotrofia); 
 Metaplasia; 
 Displasia. 
Hiperplasia 
É caracterizada por aumento do 
número de células devido à proliferação de 
células diferenciadas e substituição por 
células-tronco do tecido, na forma de 
resposta adaptativa em células capazes de 
replicação. Caracteriza-se por: 
 Aumento do órgão devido ao aumento 
do número de células; 
 Envolve divisão celular (mitose) e, por 
isso, só ocorre em células lábeis e 
estáveis (populações capazes de 
sintetizar DNA, permitindo que ocorra 
a mitose). 
 Pode ocorrer simultaneamente com a 
hipertrofia. Ex.: útero gravídico. 
A hiperplasia pode ser fisiológica ou 
patológica. Em ambas as situações, a 
proliferação celular é estimulada por fatores 
de crescimento. 
1. Hiperplasia Fisiológica Hormonal 
 Provocada por desequilíbrio hormonal 
fisiológico. Ex.: mama, útero gravídico 
(simultânea à hipertrofia). 
 Os hormônios atuam como fatores de 
crescimento e desencadeiam a 
transcrição de vários genes. 
 Há o aumento da capacidade 
funcional de um tecido quando é 
necessário, por meio da estimulação 
hormonal. 
 Ocorre em situações fisiológicas, como: 
o Proliferação do epitélio 
glandular da mama feminina 
na puberdade, gravidez e 
lactação; 
o Útero gravídico. 
2. Hiperplasia Patológica 
 Provocada por alteração hormonal 
patológica, que gera doenças. 
 Sempre há um estímulo hormonal 
anormal, que promove um 
desequilíbrio hormonal. 
 A maioria das formas de hiperplasia 
patológica é causada pela 
estimulação excessiva das células alvo 
por hormônios ou fatores de 
crescimento em situações patológicas 
associadas ao desequilíbrio hormonal; 
 Exemplos: 
a. Hiperplasia Nodular Benigna de 
Próstata (HNBP) 
 Processo patológico geral de 
hiperplasia na próstata; 
 É um crescimento tumoral 
benigno e resulta da 
hiperplasia do estroma e do 
tecido glandular em diferentes 
graus; pode desencadear 
sintomas urinários por 
compressão da uretra. 
 
 Induzida por hormônio, neste 
caso androgênios; 
 Ocorre com o envelhecimento 
do homem (↑ atividade da 
enzima 5-α-redutase); 
o Essa mudança ocorre 
normalmente, mas pode 
causar doença. 
 A enzima 5-α-redutase converte 
a Testosterona em Di-
hidrotestosterona (DHT). 
 Di-hidrotestosterona (DHT), que 
é um derivado da testosterona, 
se associa a crescimento 
prostático; e possui efeito: 
o Autócrino: sobre as 
células estromais; 
o Parácrino: sobre as 
células epiteliais. 
 DHT tem efeito mitogênico 10x 
mais potente no crescimento 
prostático do que a 
testosterona, pois se dissocia 
mais lentamente dos receptores 
androgênicos nucleares 
existentes nas células da 
próstata, estimulando a 
proliferação celular. 
 Macroscopia: 
o Aumento da quantidade 
de estroma entre as 
glândulas, dando 
aspecto de “nódulos” de 
glândulas separados por 
estroma. 
 Microscopia: 
o Proliferação, brotamento 
e pregueamento de 
glândulas prostáticas, 
algumas cisticamente 
dilatas; 
o É possível distinguir as 
duas camadas de células 
do epitélio de 
revestimento glandular: 
 Interna: formada 
por células 
colunares; 
 Externa: formada 
por células 
alongadas. 
 
b. Hiperplasia Endometrial 
 Associada ao hiperestrinismo; 
 É causada por um estímulo 
estrogênico persistente, não 
necessariamente excessivo, 
porém, não antagonizado pela 
progesterona, de modo que as 
glândulas passam a ser 
maiores, mais dilatas e mais 
próximas (retificadas), o 
estroma é menos abundante e 
há um maior número de 
camadas de epitélio. 
Hiperplasia nodular benigna de próstata (HNBP; /40x) 
Hiperplasia do 
componente 
estromal 
Hiperplasia do 
componente 
glandular 
Hiperplasia do componente glandular 
(pregueamento, brotamento, irregularidade e 
proximidade das glândulas prostáticas) (/100x). 
Hiperplasia do componente glandular (/100x). 
Glândulas com dupla 
camada de células 
 
 Pode ser classificada em: 
o Simples: as glândulas 
são dilatadas ou císticas, 
com formato redondo e 
ligeiramente irregular e 
com ligeira alteração na 
relação glândula-
estroma; sem projeções 
digitiformes (menor risco 
de câncer); 
o Complexa: há 
aglomeração glandular 
com menos estroma 
interposto e glândulas 
digitiformes (maior risco 
de câncer). 
 As hiperplasias simples e 
complexa podem ser: 
o Típica: apresenta células 
sem displasia com 
núcleos semelhantes em 
tamanho, forma e 
cromatismo (reflete 
funcionamento). 
o Atípica: apresenta atipia 
citológica, ou seja, 
alteração no padrão 
nuclear e possui 
displasia. 
 A hiperplasia endometrial só é 
considerada uma lesão pré-
neoplásica se associada à 
displasia (Hiperplasia Atípica). 
 As hiperplasias podem ser 
lesões pré-neoplásicas/ 
cancerizáveis quando 
associadas à displasia. O risco 
de progressão para neoplasia é 
cerca de: 
o Hiperplasia Típica 
Simples: 1% dos casos; 
o Hiperplasia Típica 
Complexa: 3% dos casos; 
o Hiperplasia Atípica 
Simples (também 
considerada neoplasia 
intraepitelial 
endometrial): 8% dos 
casos. 
o Hiperplasia Atípica 
Complexa: 29% dos casos. 
 
Hipertrofia 
É um aumento do tamanho das células 
que resulta em aumento do tamanho do 
órgão, sem existirem células novas, apenas 
células contendo quantidade aumentada de 
proteínas estruturais e de organelas. Ela 
caracteriza-se por: 
 Aumento do órgão pelo aumento do 
tamanho e do volume celular, sem que 
ocorra divisão celular (se deve ao 
aumento da síntese proteica); 
 Aumento dos constituintes celulares 
devido ao aumento da síntese de 
componentes estruturais da célula 
(maior síntese de proteínas), mas sem 
tumefação; 
 O órgão hipertrofiado não tem 
nenhuma célula nova, apenas células 
maiores; 
 Ocorre em células lábeis, estáveis e 
permanentes (principal, pois não 
podem se dividir); 
o Ocorre independentemente da 
capacidade celular de 
sintetizar DNA, pois não se 
associa à mitose. 
 Pode ocorrer concomitantemente à 
hiperplasia e, obviamente, ambas 
resultam em órgão aumentado 
(hipertrófico); 
 As células capazes de se dividir (lábeis 
e estáveis) podem sofrer hiperplasia, 
hipertrofia ou Metaplasia; 
 As células que não se dividem 
(permanentes) sofrem somente 
hipertrofia; 
Hiperplasia do endométrio, simples e sem atipia (/40x). 
 
A hipertrofia é causada por: 
a. Aumento da demanda funcional: 
 Exemplos: 
o Coração: sobrecarga crônica 
por hipertensão; 
 OBS: em sobrecarga 
aguda ocorreria 
insuficiência cardíaca. 
o Músculo de atletas: devido à 
sobrecarga de exercícios. 
 As células musculares estriadas do 
coração e dos músculos 
esqueléticos (células permanentes) 
desenvolvem um grau acentuado 
de hipertrofia pois não podem se 
adaptar ao aumento de demanda 
através de divisões mitóticas e 
produção de mais células para 
dividir o excesso de trabalho. 
b. Estimulação hormonal específica: 
 Exemplo: crescimento fisiológico do 
útero durante a gravidez; 
o Ocorre tanto por hipertrofia 
quanto por hiperplasia. 
 A hipertrofia das células 
musculares lisas do miométrio é 
estimulada pelo estrogênio e leva a 
aumento da síntese de proteínas e 
do tamanho das células. 
 
Mecanismo da Hipertrofia 
Envolve a indução da expressão de 
vários genes e, consequentemente, a 
síntese de numerosas proteínasenvolvidas 
com resposta celular ao estresse, como: 
a. Em células cardíacas 
sobrecarregadas, mudança das 
proteínas contráteis (miosina) da 
forma adulta para a forma fetal ou 
neonatal: 
 Ocasiona a mudança da 
expressão da cadeia pesada da 
α-miosina para β-miosina, nas 
células hipertróficas cardíacas; 
o Diminuindo a atividade 
da ATPase; 
o Diminuindo a 
degradação de ATP, 
gerando uma economia 
energética para a célula 
sobrecarregada. 
b. Reindução da expressão ventricular 
do gene para o hormônio Fator 
Natriurético Atrial (ANF), que: 
 Aumenta a diurese; 
 Diminui a Pressão Arterial (PA); 
 Diminui o débito cardíaco; 
 Diminui a sobrecarga. 
 
Atrofia/Hipotrofia 
É a diminuição do tamanho da célula e, 
quando em número suficiente de células, de 
todo o tecido ou órgão. Embora as células 
atróficas tenham sua função diminuída, elas 
não estão mortas. 
 Caracteriza-se pela diminuição do 
tamanho das células por perda de 
substância celular e de constituintes 
celulares, e, consequentemente, do 
tamanho do tecido; 
 Os mecanismos bioquímicos 
responsáveis pela atrofia ainda não 
são totalmente conhecidos mas, 
provavelmente, afetam o equilíbrio 
entre a síntese e a degradação de 
proteínas; 
o O aumento na degradação 
proteica (proteólise) 
provavelmente desempenha 
importante papel; 
As principais causas da atrofia 
incluem: 
 Diminuição de carga / do trabalho 
(atrofia por desuso). 
o Exemplo: após a imobilização de 
um membro fraturado; 
o Exemplo: paciente em repouso 
absoluto = atrofia muscular; 
 Perda / Déficit da inervação local; 
o A lesão dos nervos causa uma 
rápida atrofia das fibras 
musculares inervadas por eles; 
 Déficit nutricional / Nutrição 
inadequada; 
o A desnutrição proteico-calórica 
acentuada está associada ao 
uso dos músculos esqueléticos 
como fonte de energia após o 
esgotamento de outras reservas 
como o tecido adiposo; 
o Exemplo: caquexia = perda 
muscular acentuada; é comum 
em pacientes com câncer 
(possuem dificuldades em se 
alimentar). 
 Déficit hormonal / Perda da 
estimulação endócrina; 
o Exemplo: redução de 
estimulação estrogênica após a 
menopausa = ocasiona atrofia 
fisiológica do endométrio, 
mama e epitélio vaginal; 
 Redução / Déficit do suprimento 
sanguíneo. 
o Exemplo: na velhice há atrofia 
cerebral, pois a aterosclerose 
reduz seu suprimento 
sanguíneo, reduzindo a massa 
cerebral; 
Metaplasia 
É uma alteração reversível na qual um 
tipo celular adulto (epitelial ou 
mesenquimal), sensível a determinado 
estresse, é substituído por outro tipo celular 
adulto, capaz de suportar o ambiente hostil. É, 
portanto: 
 A substituição de um tecido maduro 
por outro tecido maduro de mesma 
origem embrionária. 
 Representa a substituição de células 
sensíveis ao estresse por tipos 
celulares mais resistentes e capazes de 
sobreviver ao ambiente adverso. 
 Envolve divisão celular, por isso só 
ocorre em células capazes de sintetizar 
DNA (células lábeis e estáveis). 
 Está relacionada à irritação crônica 
(física ou química) que desencadeia 
resposta inflamatória local, com 
liberação de mediadores (citocinas, 
fatores de crescimento e componentes 
da matriz extracelular) capazes de 
promoverem reprogramação de 
células tronco adultas que seguem 
uma nova linha de diferenciação 
celular. 
 É uma lesão cancerizável / pré-
neoplásica. 
o Se as influências que 
predispõem a metaplasia 
persistirem, podem induzir 
transformações malignas no 
epitélio metaplásico. 
o Se as agressões forem 
removidas, a metaplasia pode 
ser revertida.
 
Mecanismo da Metaplasia 
A Metaplasia não resulta da alteração do fenótipo de uma célula já diferenciada, mas é o 
resultado de uma reprogramação de células-tronco existentes nos tecidos normais ou em células 
mesenquimatosas indiferenciadas no tecido conjuntivo. Citocinas, fatores de crescimento e 
elementos da MEC estimulam as células-tronco a seguirem outra linha de diferenciação celular 
mais resistente ao ambiente adverso. 
Tipos de Metaplasia 
 Epitelial: 
o Escamosa: mudança do epitélio local 
para epitélio pavimentoso 
estratificado; pode ocorrer: 
 No colo uterino, na correção 
do ectrópio funcional; 
 Nos brônquios de fumantes; 
 Na bexiga (devido à cistite, por 
exemplo); 
o Gástrica: pode ocorrer: 
 No terço inferior do esôfago 
(esôfago de Barrett); 
 Na porção inicial do intestino, 
devido ao esvaziamento gástrico muito rápido; 
o Intestinal: pode ocorrer: 
 No esôfago: "metaplasia da metaplasia”; epitélio do esôfago é alterado para 
epitélio gástrico; 
 No estômago: causado por gastrite crônica difusa associada à infecção por H. 
pylori; 
 Mesenquimal: é geralmente uma reação a alguma alteração patológica e não uma resposta 
adaptativa ao estresse. 
o Óssea: conversão de fibroblastos em osteoblastos; presença de osso em reparo. 
 
a. Metaplasia Escamosa em Colo Uterino – Correção do Ectrópio Funcional 
O Ectrópio é a projeção do epitélio mucossecretor endocervical para a região ectocervical. 
O epitélio mucossecretor não é adaptado ao meio ectocervical (que possui epitélio originalmente 
escamoso), portanto, o organismo necessita realizar a correção por Metaplasia escamosa. A área 
de Metaplasia escamosa formada para corrigir o ectrópio funcional é chamada de Zona de 
Transformação (ZT). 
A região de metaplasia escamosa predispõe 
à infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV). O 
vírus produz proteínas E6 (degrada p53) e E7 
(degrada RB), cuja ação impede a parada do ciclo 
celular em células mutadas para reparar o DNA e 
impede a apoptose na impossibilidade de reparo. 
Isso é, então, capaz de provocar displasia de colo 
uterino, que, por sua vez, predispõe ao câncer de 
colo uterino. 
 
 
b. Metaplasia Escamosa de Brônquio de 
Paciente Fumante 
Transformação do epitélio 
pseudoestratificado ciliado em epitélio 
pavimentoso estratificado. 
 
c. Metaplasia glandular (Intestinal) no Esôfago: Esôfago de Barrett 
Inicia-se com o refluxo de conteúdo ácido do estômago para o esôfago (refluxo 
gastroesofágico, GE), que provoca uma alteração ambiental de pH (acidificação) no terço inferior 
do esôfago que, por sua vez, motiva a metaplasia glandular do epitélio escamoso do terço inferior 
do esôfago em um epitélio mais resistente ao meio ácido. Esse epitélio pode ser: 
 Epitélio do tipo gástrico = colunar; 
 Epitélio do tipo intestinal = com células caliciformes. 
A metaplasia glandular de tipo intestinal incompleta produz SULFOMUCINAS, mucinas 
ácidas que são carcinogênicas, por se tratarem de carcinógenos químicos, e que promovem risco 
Ectocérvice 
Endocérvice 
= ZT 
Transformação do epitélio pseudoestratificado ciliado 
do brônquio em pavimentoso estratificado (/100x) 
 
de neoplasias. Além disso, a metaplasia glandular de tipo intestinal completa produz 
SIALOMUCINAS, mucinas neutras. 
 Somado à metaplasia de Barrett, pode ocorrer displasia. 
 
d. Metaplasia glandular (Intestinal) no Estômago com Gastrite Crônica associada ao 
Helicobacter pylori (HP) 
Causada por gastrite crônica difusa associada à infecção por H. pylori. Essa bactéria 
produz ureases e torna o pH do sítio de infecção mais alcalino/básico (pH mais semelhante ao do 
intestino do que ao do estômago). Assim, as glândulas gástricas vão sendo gradualmente 
substituídas pelo epitélio metaplásico intestinal (= atrofia), formando focos de metaplasia 
intestinal até se atingir uma gastrite atrófica (devido a alta redução do número de glândulas 
gástricas), que possui importante relação com câncer de estômago (de tipo intestinal). 
Assim como na metaplasia glandular de esôfago, a metaplasia intestinal no estômago 
incompleta produz SULFOMUCINAS (ácidas, carcinogênicas) e a completa produz SIALOMUCINAS 
(neutras). 
 
 
 
 
 
Metaplasia intestinal: estômago com gastrite 
crônica associada ao Helicobacter pylori (HP) (/400x) 
Metaplasia intestinal: estômago com gastrite 
crônica associada ao Helicobacter pylori (HP) (/200x) 
Metaplasia intestinal:estômago com gastrite 
crônica associada ao Helicobacter pylori (HP) (/100x) 
Células 
Caliciformes 
Células 
Caliciformes 
 
Displasia 
Trata-se de um distúrbio do 
crescimento e da maturação celular com 
alterações citológicas (volume, forma e 
desproporção núcleo/citoplasma) e 
arquiteturais (perda parcial no controle e na 
organização celular e alterações na 
diferenciação e maturação celular) 
intraepiteliais, envolvendo todo o epitélio (da 
camada basal à superfície). 
 
Todas as displasias são lesões pré-
neoplásicas/cancerizáveis, pois comportam 
alterações genéticas e moleculares 
importantes no processo de carcinogênese. As 
displasias podem compor o epitélio de um 
tumor benigno, mas não necessariamente o 
compõem ou, até mesmo, o são. 
As áreas de displasias: 
 Não necessariamente evoluem para o 
câncer; 
 Podem ser reversíveis; 
 São intraepiteliais, pois não rompem a 
membrana basal (não são invasivas); 
 Podem associarem-se à metaplasia; 
 Não tem poder de metástase; 
 Tem risco de câncer associado quando 
progride sem tratamento, dependendo 
do grau da lesão (podem fazer parte 
da sequência para câncer); 
Na evolução de uma displasia, as 
células adquirem o potencial de degradar a 
membrana basal (por meio da secreção de 
Metaloproteinases) e invadir a profundidade 
do estroma, podendo atingir vasos 
sanguíneos e linfáticos e levar a 
disseminação. Quando isso ocorre, tem-se 
então uma neoplasia maligna, cujo principal 
critério é a capacidade de invadir localmente 
os tecidos. 
Entretanto, as áreas suscetíveis ao 
aparecimento do câncer não 
necessariamente evoluem para o câncer, na 
medida em que são reversíveis. Se forem 
restritas ao epitélio e não romperem a 
membrana basal, não serão invasoras e não 
terão poder de causar metástase. 
As hiperplasias e as metaplasias 
também podem ser lesões pré-neoplásicas, 
principalmente quando associadas à 
displasia (exceto a metaplasia intestinal 
incompleta, considerada pré-maligna). 
Metaplasia (associada à displasia ou 
não) e hiperplasia atípica com displasia 
podem desencadear alterações 
intraepiteliais que evoluirão para um 
carcinoma in situ (displasia grave), 
classificado pelo poder de invasão (da lâmina 
basal até a última célula invasora): 
 Carcinoma minimamente invasor: até 
3mm de profundidade. 
 Carcinoma micro-invasor: até 5mm de 
profundidade ou 7mm de largura. 
 Carcinoma invasor: mais de 5mm de 
profundidade ou mais de 7mm de 
largura. 
o Trata-se de um câncer invasor 
com invasão para a 
profundidade, pois invadiu a 
membrana basal, com poder 
invasor local para adjacências e 
que pode causar metástase à 
distância ao atingir vasos 
sanguíneos e linfáticos. 
Displasia severa na lesão escamosa intraepitelial 
de alto grau (carcinoma in situ) (/200x) 
 
a. Displasia no Colo Uterino 
A metaplasia do colo uterino, formadora da Zona de Transformação (ZT), predispõe à 
infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) e este produz oncoproteínas. 
Classificação: 
Antigamente Displasia Leve Displasia Moderada 
Displasia 
Severa 
Ca in 
situ 
Depois NIC I NIC II NIC III Ca in situ 
Atualmente Lesão Escamosa Intraepitelial de Baixo Grau* 
Lesão Escamosa Intraepitelial de Alto 
Grau** 
Onde: 
Ca in situ = Carcinoma in situ 
NIC = Neoplasia Intraepitelial Cervical 
* = HPV cepas 6 e 11: 70% involui, 20% estaciona, 10% evolui 
** = HPV cepas 16 e 18: Câncer de Colo de Útero 
As lesões de baixo grau caracterizam-se pela presença do coilócito, célula superficial ou 
intermediária com alterações citopáticas virais que demonstram a presença viral. São atipias 
evidentes: núcleos hipercromáticos, irregulares, “amassados”, com um halo claro ao redor, 
podendo ocorrer binucleação. 
Nas lesões de alto grau, o vírus foi incorporado ao genoma celular. A coilocitose diminui 
(quase não se vê o coilócito), indicando que o vírus não é capaz de se replicar em células menos 
diferenciadas. Observa-se, no entanto, as consequências da infecção viral alterando a citologia, 
arquitetura e maturação celular. 
 
 
 
 
b. Displasia relacionada ao Adenoma de 
Intestino 
Adenoma é 
um pólipo com 
displasia. Pode ser 
classificado 
macroscopicamente 
em séssil (sem haste) 
ou pediculado (com 
haste). 
Pode ser 
classificado 
histologicamente 
em: 
 
 Tubular: 
o Mais de 70% do epitélio que 
reveste o pólipo é do tipo 
tubular; 
o São os mais comuns; 
o São pediculados; 
o São semelhantes a uma 
framboesa; 
 Viloso: 
o Mais de 50% do epitélio que 
reveste o pólipo é do tipo viloso; 
o São mais raros; 
o São sésseis; 
o Áreas de displasia graves estão 
mais associadas às áreas 
vilosas; 
o Parecem uma couve-flor; 
 Túbulo-viloso: 
o 20-50% do epitélio que reveste o 
pólipo é do tipo viloso e o resto é 
tubular. 
 
Lesão Escamosa 
Intraepitelial (Baixo Grau) Normal 
Lesão Escamosa Intraepitelial (Alto Grau) 
Coilócitos 
Macroscopia de adenoma 
intestinal pediculado 
Aspecto microscópico do adenoma 
pediculado de tipo tubular 
Displasia existente no adenoma intestinal (/200x) 
 
O risco de transformação do Adenoma 
em um Adenocarcinoma de Intestino está 
relacionado: 
 Ao tamanho: 
o < 1,0cm – raro; 
o > 4,0cm – risco de 40%; 
 Tempo de duplicação do 
adenoma: 10 anos. 
 À gravidade da displasia: 
o Leve – (+); 
o Moderada – (++); 
o Grave – (+++). 
 Ao tipo histológico: 
o Tubular – (+); 
o Túbulo-viloso – (++); 
o Viloso – (+++). 
 
c. Displasia relacionada ao Esôfago de 
Barrett 
O Esôfago de Barrett, 
independentemente do tipo, se somado à 
displasia, tem um risco aumentado de 
transformação maligna (adenocarcinoma de 
esôfago); 
 Baixo Grau – epitélio glandular 
metaplásico com: 
o Núcleos orientados basalmente; 
o Núcleos não chegam à 
superfície luminal. 
 Conduta: tratamento 
antirrefluxo e rebiópsia 
de 6 em 6 meses até 
normalizar. 
 Alto grau – epitélio glandular 
metaplásico com: 
o Núcleos não orientados 
basalmente; 
o Núcleos que chegam à 
superfície luminal. 
 Conduta: confirmar 
diagnóstico de 
esofagectomia; tem que 
ser preciso.