Tutorial 1 - Locomoção

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TUTORIAL 1 – MARCHA JORDANNA M. RODRIGUES – MED UESB – TURMA XV 
 
 
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Marcha fisiologica 
DETERMINANTES DA MARCHA NORMAL 
] Para que a marcha seja considerada normal, alguns aspectos devem estar presentes, são os 
pré-requisitos da marcha normal: Contato inicial realizado com o retropé (toque do 
calcâneo ao solo). Estabilidade na fase de apoio. Liberação adequada do pé para a fase de 
balanço. Comprimento adequado de passo. Conservação de energia. 
] A conservação de energia na marcha normal é focada nos seguintes pontos: Redução da 
oscilação do centro de massa. O centro de massa está habitualmente localizado anterior à 
segunda vértebra sacral e, durante a marcha normal, desloca-se nos três planos de 
movimento. 
] Existe uma série de mecanismos fisiológicos empregados para que tal deslocamento seja o 
menor e mais suave possível. Esses mecanismos são chamados de determinantes da 
marcha: elevação e rotação interna da pelve no início da fase de apoio + primeira onda de 
flexão dos joelhos na resposta à carga + leve valgo do joelho e adução do quadril na resposta 
à carga. + mecanismos de rolamento dos tornozelos na fase de apoio 
UTILIZAÇÃO DE MECANISMOS PASSIVOS DE ESTABILIZAÇÃO ARTICULAR 
] A estabilização de uma articulação pode ser feita de forma passiva ou ativa. A estabilização 
passiva não exige ação muscular e é obtida pela tensão capsular e/ou ligamentar, em 
conjunto à anatomia intrínseca de cada articulação. A estabilização ativa requer contração 
muscular para manter a articulação estável 
AÇÃO DE MÚSCULOS BIARTICULARES 
] Os músculos biarticulares são, por definição, estruturas que cruzam ao menos duas 
articulações. 
] Para melhor compreensão da atuação desses músculos, torna-se necessária uma breve 
revisão dos tipos de contração muscular existentes. 
] A contração concêntrica é quando ocorre encurtamento muscular com geração de 
movimento no sentido esperado anatomicamente (aceleração) e produção de energia e 
ocorre redução da distância entre a origem e a inserção do músculo 
] Na contração excêntrica, ocorre alongamento muscular e desaceleração, o músculo 
atuante modela um movimento no sentido contrário à ação usual e ocorre absorção de 
energia, distância entre a origem e a inserção do músculo aumenta. 
] Por fim, a contração isométrica ocorre quando o comprimento da estrutura muscular não 
é alterado e a função é basicamente de estabilização articular. 
] A atuação dos músculos biarticulares na conservação de energia ocorre quando uma 
extremidade contrai de maneira excêntrica e absorve energia, que será transmitida para a 
outra extremidade muscular, que atuará de maneira concêntrica e fará uso de parte da 
energia transferida. 
CONTRAÇÃO MUSCULAR 
] Durante o ciclo de marcha, a contração muscular pode ocorrer de três formas diferentes: 
concêntrica, excêntrica e isométrica 
] A isométrica é o tipo menos observado durante a marcha e tem como objetivo estabilizar 
uma articulação ou um segmento e não há geração e/ou absorção de energia. 
CICLO DE MARCHA E EVENTOS 
] Momento é todo o tipo de força que atua através de um fulcro ou dobradiça. As grandes 
articulações dos membros inferiores (quadril, joelho e tornozelo) geram movimento 
através de um fulcro, e as forças atuantes nesses segmentos também são chamadas de 
momentos 
] Os momentos externos são aqueles produzidos pela força de reação ao solo, inércia e 
gravidade, enquanto os momentos internos são gerados pela ação muscular, capsular e 
ligamentar 
] O momento pode ser calculado através da seguinte fórmula: M (momento) = F × D, Em que: 
F (força): contração muscular (momento interno), tensão capsuloligamentar (momento 
interno) e força de reação ao solo (momento externo). D (distância): distância entre o ponto 
de aplicação da força e o centro da articulação onde ocorrerá o movimento 
] Quando o momento gera movimento da articulação com características de aceleração, 
existe a produção de potência e geração de energia. Por outro lado, se a característica do 
movimento é de desaceleração, ocorre absorção de energia, e a potência é negativa 
] Para que ocorra geração de potência, é fundamental que exista um momento 
acompanhado de movimento articular, pois: P(potência) = momento × aceleração angular 
FASES DE APOIO E BALANÇO 
] A fase de apoio é caracterizada pelo contato do membro inferior ao solo e corresponde, na 
deambulação normal, a cerca de 60% do ciclo 
] Dentro da fase de apoio, existem períodos de apoio simples (contato de apenas um 
membro ao solo) e duplo apoio (contato de ambos os membros ao solo). 
] Os períodos de duplo apoio ocorrem nos 10% iniciais e finais da fase de apoio, enquanto 
nos 40% centrais, o apoio é simples 
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] Na fase de balanço, não existe contato do membro com o solo, e tal fase corresponde a 
cerca de 40% do ciclo de marcha 
] Quanto mais instável e lenta for a deambulação, maior será a fase de apoio e menor será a 
fase de balanço 
CONTATO INICIAL 
] O ciclo de marcha tem início com o toque do calcâneo ao solo na marcha normal, com o 
objetivo de proporcionar o primeiro mecanismo de rolamento e a recepção adequada de 
carga 
] O peso do corpo que estava todo no membro contralateral começa a ser transferido para 
o membro que inicia o ciclo 
] Para que esse evento ocorra de maneira adequada, é necessário que, ao final da fase de 
balanço, o joelho tenha extensão completa e o músculo tibial anterior mantenha o 
tornozelo em posição neutra (90°) através de uma contração concêntrica 
] O quadríceps está ativado (contração concêntrica), nesse momento, para manter a 
estabilidade do joelho em extensão, enquanto o quadril, que começa o ciclo de marcha em 
flexão de 30 a 35°, necessita da estabilização dos extensores dessa articulação 
] Com isso, torna-se necessária a contração concêntrica dos extensores de quadril (momento 
interno extensor) para estabilização articular e para evitar o colapso em flexão 
RESPOSTA À CARGA 
] Nesse evento, ocorrem duas importantes ações com o objetivo de amortecer o impacto e 
receber de maneira adequada a força peso, que será transferida para o membro na fase de 
apoio 
] O primeiro mecanismo de rolamento dos tornozelos é uma dessas ações 
] O ciclo de marcha inicia-se com o toque do calcâneo ao solo e o tornozelo permanece em 
posição neutra (cerca de 90°) nesse momento 
] Com isso, a força de reação ao solo fica localizada posteriormente ao centro articular do 
tornozelo e gera um momento externo flexor plantar, que irá favorecer o movimento de 
flexão plantar para que o pé seja acomodado ao solo 
] A segunda importante ação na resposta à carga é a primeira onda de flexão dos joelhos, um 
dos determinantes da marcha normal 
] A força de reação ao solo é deslocada posteriormente com relação ao centro articular dos 
joelhos e produz momento externo flexor 
] Com isso, o joelho inicia uma flexão, que será controlada por uma contração excêntrica do 
quadríceps (momento interno extensor) com o intuito de evitar que a flexão seja excessiva 
e ultrapasse 20° 
] Uma vez controlada a primeira onda de flexão dos joelhos na resposta à carga, o quadríceps 
passa a realizar uma contração concêntrica e inicia a extensão dessa articulação na fase de 
apoio 
] Os extensores primários (glúteo máximo) e secundários (isquiotibiais) dos quadris 
(momento interno) realizam, nesse evento, uma contração concêntrica e dão início à 
extensão da articulação. Com isso, é produzida uma aceleração do membro e, por esse 
motivo, os extensores de quadril são considerados um dos importantes propulsores da 
marcha normal, junto com o tríceps sural(gastrocnêmio) e os flexores de quadril 
MÉDIO APOIO 
] O médio apoio é um período de apoio simples, e a estabilidade do membro é um pré-
requisito fundamental 
] Uma das principais tarefas desse evento é promovero avanço do corpo sobre o pé 
estacionário ao solo 
] No final da resposta à carga, a força de reação ao solo desloca-se anteriormente ao 
tornozelo e passa a gerar um momento externo dorsiflexor 
] No entanto, é necessária uma modulação realizada pelo músculo solear (momento interno 
flexor plantar), através de uma contração excêntrica, para que a dorsiflexão do tornozelo 
não seja excessiva e não cause deformidade em calcâneo 
] Esse aumento progressivo da dorsiflexão do tornozelo na fase de apoio, modulado pela 
ação excêntrica do músculo solear, é chamado de segundo mecanismo de rolamento 
] A extensão do joelho a partir do médio apoio é realizada de maneira passiva e sem 
necessidade de ação do quadríceps 
] No apoio simples, ocorre elevação da pelve e adução do quadril (inferior a 10°) no plano 
coronal. Nesse momento, a força de reação ao solo passa medialmente ao centro articular 
do quadril (momento externo adutor), o que torna necessária a ação dos abdutores 
(momento interno) para manutenção da estabilidade do segmento e para evitar a queda 
excessiva da hemipelve contralateral. Como já descrito, o tipo de contração muscular que 
ocorre nessa situação é a isométrica 
APOIO TERMINAL 
] É caracterizado pelo contato de apenas um membro ao solo. É nesse evento que ocorre a 
extensão máxima dos joelhos (0-5° de flexão) e dos quadris (por volta de 10° de extensão) 
] É no apoio terminal que o tornozelo atinge seu pico de dorsiflexão (cerca de 10°), e a força 
de reação ao solo continua anterior à articulação, com a produção do momento externo 
dorsiflexor 
] O segundo mecanismo de rolamento do tornozelo termina nessa subfase 
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PRÉ-BALANÇO 
] É caracterizado pelo duplo apoio, já que o membro inferior contralateral realiza o contato 
inicial e a resposta à carga no mesmo momento 
] É um evento caracterizado pela produção de potência e propulsão gerada ao nível do 
quadril e tornozelo 
] Nesse último, ocorre o terceiro mecanismo de rolamento, quando, através de uma 
contração concêntrica do músculo gastrocnêmio, o tornozelo realiza flexão plantar com 
desprendimento do calcâneo do solo e produção de energia propulsora 
] Com isso, a força de reação ao solo é deslocada posteriormente ao centro articular do joelho 
e gera momento externo flexor 
] Esse fato, em conjunto à contração concêntrica que também ocorre nos flexores de quadril, 
promove o início da segunda onda de flexão do joelho, que atingirá cerca de 40° ao final da 
fase de apoio 
BALANÇO INICIAL 
] No balanço inicial, a principal tarefa a ser realizada é a adequada liberação do pé, sem a 
necessidade de utilização de mecanismos compensatórios 
] Essa subfase é caracterizada pela aceleração, estando presente a flexão máxima dos joelhos 
na marcha normal (60°) 
] Esse evento tem início com o desprendimento do pé ao final da fase de apoio e dura até o 
joelho atingir seu pico de flexão, momento também definido pela passagem do membro 
em balanço pelo contralateral, que está no médio apoio 
] A partir do instante em que o pé desprende-se do solo e inicia a fase de balanço, o músculo 
gastrocnêmio cessa sua ação, e o tibialanterior sofre contração concêntrica com o objetivo 
de promover dorsiflexão dos tornozelos facilitando, assim, a transição de fases 
] Em virtude da ausência de contato com chão, a força de reação ao solo não está presente 
na fase de balanço 
BALANÇO MÉDIO 
] Começa logo após os joelhos atingirem a flexão máxima e tem como característica principal 
o início da extensão dos joelhos preparando para o contato inicial 
] Os quadris atingem flexão máxima no balanço médio (flexão de cerca de 35°), e o segmento 
da perna trabalha como um pêndulo nessa subfase por meio na inércia 
] O balanço médio termina quando a perna atinge posição vertical com relação ao solo e, 
nesse evento, o tornozelo atinge a posição neutra (90°), em virtude da manutenção da 
contração concêntrica do músculo tibial anterior 
] 
BALANÇO TERMINAL 
] A principal função é a preparação do membro que está em balanço para receber carga no 
contato inicial 
] A divisão entre balanço médio e terminal é dada a partir do ponto em que a perna atinge a 
posição vertical 
] O músculo tibial anterior também se mantém contraído concentricamente para que o 
tornozelo permaneça a 90° e o contato inicial possa ser realizado com o retropé 
] Os quadris, que atingiram sua flexão máxima no balanço médio (35°), permanecem fletidos 
e são estabilizados pelos extensores dessa articulação em preparação para o contato inicial 
] O quadríceps também trabalha de maneira concêntrica no final da fase de balanço para que 
o ciclo de marcha possa ser iniciado com os joelhos estáveis e em extensão 
CINEMÁTICA DO TORNOZELO 
] A cinemática dos tornozelos no plano sagital é baseada nos três mecanismos de rolamento 
] O primeiro mecanismo tem seu fulcro no calcâneo. No contato inicial, com o toque do 
calcanhar, o tornozelo está em posição neutra. Durante a resposta à carga, ocorre um 
movimento de flexão plantar do tornozelo até cerca de 7° 
] O segundo mecanismo de rolamento tem o fulcro na articulação do tornozelo. A partir do 
momento em que o pé se encontra totalmente apoiado no solo, a tíbia passa a ser o 
segmento que avança sobre esse pé e garante a continuidade da progressão anterior. 
] O terceiro mecanismo de rolamento tem seu fulcro na cabeça dos metatarsos com a 
elevação do calcanhar do solo na segunda metade do apoio terminal 
CINEMÁTICA DO JOELHO 
] A cinemática do joelho na marcha normal apresenta um padrão de dupla onda de flexão 
no plano sagital. A primeira onda de flexão ocorre na resposta à carga, tem início a partir de 
uma posição em extensão neutra no contato inicial, seguida de uma flexão de 15 a 20°, com 
o objetivo de absorção do choque e limitação da excursão vertical do centro de massa 
] A segunda onda de flexão do joelho tem início no final do apoio terminal e, ao final do pré-
balanço, o joelho já atinge cerca de 40° de flexão 
CINEMÁTICA DO QUADRIL 
] O quadril apresenta flexão de 35° no contato inicial e, durante a resposta à carga, a posição 
do quadril permanece relativamente estável 
] A partir do apoio simples, ocorre uma extensão contínua do quadril até um máximo de 10 
a 20° de extensão, atingidos no final do apoio terminal 
] No pré-balanço, o quadril inicia a flexão até atingir um pico de 35° no médio balanço, que é 
mantido durante o balanço terminal até o novo contato inicial 
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CINEMÁTICA DA PELVE 
] A pelve apresenta uma inclinação anterior (anteversão) média de 10° e atinge pico de 13° 
no apoio simples, que equivale ao balanço médio contralateral 
CINEMÁTICA DOS PÉS 
] O pé mostra uma rotação externa média de cerca de 10° do contato inicial até o final do 
médio apoio 
] Com o terceiro mecanismo de rolamento, ocorre discreta inversão e, por isso, uma 
diminuição da rotação externa de até 3° no pré-balanço 
] Durante os balanços inicial e médio, ocorre nova rotação externa de cerca de 15°, associada 
à eversão para auxiliar na liberação do pé do solo 
CINEMÁTICA DOS TORNOZELOS 
] No contato inicial, a ação concêntrica dos músculos dorsiflexores (tibial anterior, extensor 
longo dos dedos e extensor longo do hálux) mantém o tornozelo a 90° 
CINÉTICA DOS JOELHOS 
] No início do ciclo, o joelho está em extensão total pela contração concêntrica do quadríceps, 
que teve início no balanço terminal 
] Na resposta à carga, inicia-se a primeira onda de flexão do joelho, o que leva a força de 
reação ao solo progredir posteriormente ao seu centro articular e, desse modo, produzir 
um momento externo flexor 
] A flexão do joelho no balanço inicial ocorre em um movimento pendular, através da flexão 
ativa do quadril 
CINÉTICA DOS QUADRIS 
] A extensãodo quadril no início do ciclo é acelerada através da contração concêntrica dos 
extensores mono e biarticulares (glúteo máximo e isquiotibiais) do quadril 
] A atividade concêntrica dos extensores do quadril se faz necessária apenas até o médio 
apoio, pois a progressão do peso corporal desloca posteriormente a força de reação do solo 
] No final do apoio terminal e do pré-balanço, a diminuição da extensão do quadril ocorre 
devido à presença de um momento interno flexor e da ação concêntrica distal do 
gastrocnêmio no terceiro mecanismo de rolamento, que acarreta a flexão do joelho e, 
automaticamente, produz uma flexão do quadril, pela propulsão anterior da tíbia e do 
fêmur 
Marcha patologica 
] Os distúrbios da marcha podem ser atribuídos a fragilidade, fadiga, artrite e deformidade 
ortopédica, mas as causas neurológicas são incapacitantes e sempre devem ser avaliadas 
] Ao exame clínico, o distúrbio da marcha observado tem de ser encarado como o resultado 
de um déficit neurológico e uma adaptação funcional 
] Fatores singulares da marcha deficiente geralmente são sobrepujados pela resposta 
adaptativa 
EPIDEMIOLOGIA 
] São descritos distúrbios da marcha em 15% dos indivíduos com mais de 65 anos de idade 
] A partir dos 85, a prevalência de anormalidades da marcha aproxima-se de 40% 
MARCHA CAUTELOSA 
] Usa-se essa expressão para descrever o paciente que deambula com passos curtos e 
abaixando o centro de massa, como se caminhasse sobre uma superfície escorregadia 
] Tal distúrbio é comum e inespecífico. É uma adaptação a uma ameaça postural percebida 
] Esse distúrbio pode ser observado em mais de um terço dos casos de pacientes idosos com 
prejuízo da marcha 
MARCHA COM PERNAS RÍGIDAS 
] Caracteriza-se por rigidez nas pernas e desequilíbrio do tônus muscular, bem como 
tendência à circundução e a arrastar os pés 
] O distúrbio reflete o comprometimento do comando corticospinal e hiperatividade dos 
reflexos medulares 
] O paciente pode caminhar sobre os dedos dos pés. Em circunstâncias extremas, as pernas 
se cruzam devido à hipertonia dos adutores 
] O distúrbio pode ser de origem cerebral ou espinal. A mielopatia por espondilose cervical é 
uma causa comum de marcha espástica ou espástica-atáxica em idosos 
] Deve-se excluir uma lesão estrutural, como um tumor ou malformação vascular espinal, 
com os exames apropriados 
] Com espasticidade cerebral, a assimetria é comum, em geral se observa acometimento dos 
membros superiores e a disartria costuma ser uma manifestação associada 
 
 
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PARKINSONISMO E MARCHA CONGELADA 
] A postura encurvada e a marcha arrastada são manifestações típicas e distintivas 
] Os pacientes algumas vezes aceleram (festinação) na caminhada, mostram retropulsão ou 
exibem tendência a virar em bloco 
] O congelamento da marcha é definido como “ausência episódica e breve de progressão dos 
pés para frente apesar da intenção de caminhar" 
] Ocorre instabilidade postural e queda à medida que a doença progride; algumas quedas 
são precipitadas pelo congelamento da marcha 
DISTÚRBIO FRONTAL DA MARCHA/APRAXIA DA MARCHA 
] Tipo de marcha arrastada, congelada, com desequilíbrio e outros sinais de disfunção 
cerebral alta 
] Os aspectos típicos consistem em base ampla de sustentação, passos curtos, pés que 
arrastam no chão e dificuldade com partidas e voltas 
] Muitos pacientes apresentam dificuldade para iniciar a marcha, o que se caracteriza de 
forma descritiva como síndrome da “embreagem deslizante” ou marcha da “falha de 
ignição” 
] A força em geral fica preservada, e os pacientes conseguem fazer os movimentos das 
passadas, quando não estão parados, e manter o equilíbrio ao mesmo tempo 
] Tal distúrbio é mais bem considerado uma alteração do controle motor de nível superior, 
diferentemente de uma apraxia 
] A causa mais comum do distúrbio frontal da marcha é doença vascular, em particular dos 
pequenos vasos subcorticais 
MARCHA DA ATAXIA CEREBELAR 
] A marcha da ataxia cerebelar caracteriza-se por base ampla de sustentação, instabilidade 
lateral do tronco, colocação errática dos pés e descompensação do equilíbrio ao tentar 
deambular sobre uma base estreita 
] A dificuldade para manter o equilíbrio ao virar-se frequentemente é um dos primeiros sinais 
] Os pacientes não conseguem deambular pé ante pé e exibem oscilação do tronco em 
posição parada estreita ou pé ante pé 
] As causas de ataxia cerebelar em idosos incluem AVE, traumatismo, tumor e doenças 
neurodegenerativas 
] A degeneração cerebelar alcoólica pode ser apurada durante a anamnese e muitas vezes 
confirmada pela RM 
 
ATAXIA SENSORIAL 
] O equilíbrio depende de informações aferentes de alta qualidade, provenientes dos 
sistemas visual e vestibular, bem como da propriocepção. Quando essas informações se 
perdem ou sofrem degradação, o equilíbrio durante a locomoção fica comprometido, 
resultando em instabilidade 
] As sensações proprioceptivas e vibratórias estão diminuídas nos membros inferiores. A 
postura ortostática em tais pacientes se desestabiliza quando fecham os olhos; em geral, ao 
deambular, olham para baixo, na direção dos pés, e a dificuldade aumenta no escuro 
DOENÇA NEUROMUSCULAR 
] Nos casos de fraqueza distal (neuropatia periférica), a altura do passo aumenta para 
compensar a queda do pé, cuja planta pode bater no solo durante o apoio do peso 
] Os pacientes com miopatia ou distrofia muscular exibem fraqueza proximal mais 
frequentemente. A fraqueza da cintura pélvica pode resultar em alguma inclinação 
excessiva do quadril durante a locomoção 
DISTÚRBIOS TÓXICOS E METABÓLICOS 
] A intoxicação alcoólica é a causa mais comum da dificuldade à deambulação 
] A toxicidade crônica decorrente de fármacos e distúrbios metabólicos pode prejudicar a 
função motora e a marcha 
] Pode haver alterações no estado mental e o exame físico pode revelar asterixe ou 
mioclonia. O equilíbrio estático mostra-se alterado, e tais pacientes perdem o equilíbrio 
com facilidade 
DISTÚRBIO PSICOGÊNICO DA MARCHA 
] Alguns pacientes com ansiedade extrema ou alguma fobia deambulam com excesso de 
cautela e abdução dos braços, como se caminhassem sobre o gelo 
] Pacientes deprimidos exibem principalmente lentidão ao deambular, uma das 
manifestações de retardo psicomotor, e falta de objetivo ao dar os passos 
] Os distúrbios histéricos da marcha estão entre os mais notáveis encontrados. É possível 
observar giros aleatórios da postura com desperdício de energia muscular (abasia-astasia), 
movimentos lentos extremos e flutuações marcantes ao longo do tempo em pacientes com 
distúrbios somatoformes e reações de conversão 
MARCHAS NOS DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL 
] Os pacientes com defeitos de fechamento do tubo neural (DFTN) podem ser divididos em 
quatro grandes grupos funcionais: grupo torácico/lombar alto, lombar baixo, sacral alto e 
sacral baixo 
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] Grupo torácico/lombar alto: a principal característica desse grupo é a ausência de ação dos 
quadríceps 
] Grupo lombar baixo: os pacientes desse grupo têm função preservada do quadríceps e dos 
isquiotibiais mediais, porém, os glúteos médio e máximo não são efetivos. 
[ Plano Coronal: Uma das principais características da marcha é a inclinação lateral do 
tronco durante a fase de apoio em virtude da deficiência dos abdutores de quadril. O 
objetivo dessa compensação é deslocar a força de reação ao solo lateralmente ao 
quadril, com o propósito de reduzir a demanda sobre os abdutores. No entanto, a força 
de reação ao solo também é deslocada lateralmente ao joelho, o que gera estresse em 
valgo nesse nível. Durante a fase de apoio, passa a ocorrer rebaixamento da pelve e 
abdução do quadril ipsilateral, enquanto, no balanço, a pelve fica mais elevadae o 
quadril aduzido. 
[ Plano Sagital: A deficiência do glúteo máximo gera aumento da anteversão da pelve e 
limitação para a extensão dos quadris na fase de apoio. Os tornozelos exibem aumento 
da dorsiflexão na fase de apoio em virtude da deficiência do tríceps sural, 
principalmente de seu componente solear. No pré-balanço, a geração de potência do 
tornozelo é pobre pela falta de ação do gastrocnêmio. Na fase de balanço, a deficiência 
do tibial anterior provoca flexão plantar inadequada, com consequente prejuízo na 
liberação do pé para o balanço. A força de reação ao solo permanece posteriormente 
ao centro articular dos joelhos, favorecendo o aumento da flexão dessa articulação 
durante essa mesma fase do ciclo de marcha 
[ Plano Transverso: Na fase de apoio, a pelve exibe aumento da rotação interna; no 
balanço, há aumento da rotação externa. O desvio externo dos pés é comum e tem 
como causas frequentes a deformidade em plano valgo dos pés, o aumento da torção 
tibial externa e o aumento da rotação externa dos quadris 
desenvolvimento dos membros 
inferiores 
] O desenvolvimento dos membros se inicia com a ativação de um grupo de células 
mesenquimais no mesoderma lateral. Os brotos dos membros se formam profundamente 
abaixo de uma espessa faixa de ectoderma; aparecem inicialmente como elevações das 
paredes ventrolaterais do corpo no final da quarta semana. Os brotos dos membros 
superiores são visíveis por volta do 26º dia, e os dos membros inferiores aparecem 1-2 dias 
mais tarde. Cada broto consiste em uma massa de mesênquima coberta por ectoderma. 
Os brotos se alongam pela proliferação do mesênquima. 
] Nos estágios iniciais, o desenvolvimento é igual para os membros superiores e inferiores. Os 
brotos inferiores desenvolvem-se no nível dos segmentos sacrais superiores. No ápice de 
cada broto do membro, o ectoderma se espessa para formar uma crista ectodérmica apical 
(CEA). A extremidade distal dos brotos dos membros, semelhante a nadadeira, se achata 
originando as placas das mãos e dos pés, em forma de remo. Estudos experimentais 
também mostraram que o ácido retinóico endógeno está envolvido no desenvolvimento e 
na formação do membro. Durante a sétima semana, condensações mesenquimais 
semelhantes formam raios digitais e brotos dos artelhos nas placas dos pés. Na extremidade 
de cada raio digital, uma parte da crista ectodérmica apical induz o desenvolvimento do 
mesênquima para a formação dos primórdios mesenquimais dos ossos (falanges) nos 
dedos. Os intervalos entre os raios digitais são ocupados por mesênquima frouxo. Cedo as 
regiões de mesênquima (interpostas) se desfazem formando entalhes entre os raios 
digitais. À medida que a destruição do tecido progride, ocorre separação dos raios e os 
dedos são, assim, formados no final da oitava semana. A apoptose é responsável pela rotura 
tissular nas regiões interdigitais, e é provavelmente mediada por proteínasmorfogenéticas 
ósseas. 
ESTÁGIOS FINAIS DO DESENVOLVIMENTO DOS MEMBROS 
] À medida que os membros crescem os moldes cartilaginosos dos ossos são formados por 
agregados celulares. Os centros de condrificação aparecem na quinta semana. No final da 
sexta semana, todo o esqueleto do membro é cartilaginoso. A osteogênese dos ossos 
longos se inicia na sétima semana nos centros primários de ossificação na região central dos 
moldes cartilaginosos. Os centros de ossificação estão presentes em todos os ossos longos 
durante a décima segunda semana. 
] Das regiões do dermomiótomo dos somitos, células miogênicas precursoras também 
migram para o broto do membro e, mais tarde, diferenciam-se em mioblastos, precursores 
das células musculares. A medida que os ossos longos se formam, os mioblastos se agregam 
e formam uma grande massa muscular em cada broto do membro. Geralmente, essa 
massa celular se separa em componentes dorsal (extensor) e ventral (flexor). O 
mesênquima do membro origina os ossos, ligamentos e vasos sanguíneos. Os 
miótomoslombossacrais contribuem para a formação dos músculos da cintura pélvica. 
] “Toda criança nasce com as chamadas pernas arqueadas - genu varo - e a medida que vão 
crescendo esta deformidade vai diminuindo. Quando a criança inicia a marcha de forma 
precoce ou apresenta uma obesidade, a deformidade pode se tornar um pouco mais 
acentuada. De forma natural e espontânea esta deformidade irá se corrigir nos próximos 
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meses, se tornando normal por volta dos dois anos em média. A parir dos dois anos existe 
uma tendência da deformidade se inverter, e se tornar o chamado joelho em tesoura - genu 
valgo - que também ocorre de forma fisiológica, e também se corrigi de forma natural e 
progressiva. O período de maior intensidade ocorre entre os dois anos e meio até os quatro 
anos, em média. - Após os 8 anos existe uma tendência que o menino tenha as pernas 
neutras ou retas a um ligeiro varo ou levemente arqueadas. As meninas tendem a ter os 
joelhos em leve valgo, que é normal até os 7 a 8 graus. Deformidades em valgo acima dos 
10 graus são consideradas patológicas e devem ser tratadas. Esta deformidade a longo 
prazo além de ser anti-estética vai levar a uma sobrecarga ao nível do chamado 
compartimento lateral do joelho, podendo levar futuramente a uma osteoartrose.” 
Geno valgo, mielomeningocele e 
paralisia cerebral 
GENO VALGO 
] Queixa muito comum no consultório, o genu valgo é normal em crianças entre 2 a 8 anos. 
O valgo fisiológico máximo ocorre em torno dos 3 anos, reduzindo aos poucos até a idade 
aproximada de 7 anos, quando mantém um valgo sutil, que não muda até a maturidade 
] Em algumas situações, uma investigação com exames de imagem pode ser necessária, 
sobretudo quando o valgo é acentuado ou quando há assimetria 
] Pode ser preciso também em crianças abaixo de 10% na curva de crescimento, história 
prévia de fraturas, infecções e doenças renais ou metabólicas 
] O valgo aparente pode ser resultado de um aumento na anteversão do colo femoral. Os 
quadris devem ser avaliados em conjunto aos joelhos. 
] O genu valgo fisiológico acentuado após os 8 anos de vida pode ser corrigido quando há 
algum distúrbio da marcha, dor no joelho, mal alinhamento patelar ou instabilidade 
ligamenta 
] Se a necessidade de correção do valgo ocorrer durante a fase de crescimento da criança, 
pode ser planejado o tratamento com a hemiepifisiodese medial, temporária ou 
permanente, com correção gradual da deformidade, sendo necessário o seguimento do 
pós-operatório para evitar a inversão da deformidade 
] Se identificado próximo ou após a maturidade esquelética, o genu valgo idiopático 
excessivo pode ser corrigido com osteotomia do fêmur distal 
] No geno valgo secundário à fratura tíbia proximal ocorre uma deformidade em valgo 
progressiva da tíbia após fratura metafisária proximal sem fratura da fíbula associada 
] A intervenção cirúrgica no genu valgo só é recomendada quando o valgo é sintomático e 
extremo, podendo ser realizada a hemiepisiodese da tíbia proximal medial após três anos 
do trauma na criança em crescimento 
] A partir desse período, a deformidade migra para a diáfise, e qualquer correção posterior 
pode criar uma deformidade tipo baioneta na tíbia 
] Os diagnósticos diferenciais do genu valgo idiopático e pós-traumático podem ser 
raquitismo, displasias espondiloepifisária e metafisária, lesões ósseas e osteocondromatose 
múltipla hereditária 
] Basicamente, há dois métodos de hemiepifisiodese. No temporário, faz-se uso de algum 
material de síntese que “prende” a fise até a correção da deformidade, e, depois de sua 
correção, o material é retirado e o crescimento retorna 
] É comum serem usados parafusos canulados, grampos ou placas 
] Outro método usado é o definitivo, que pode ser aberto ou percutâneo, em que há 
destruição da fise, não havendo possibilidade de o dano serrevertido, havendo necessidade 
do cálculo preciso do correto momento da epifisiodese 
MIELOMENINGOCELE (ESPINHA BÍFIDA) 
] A mielomeningocele, também chamada de espinha bífida, é o defeito mais comum do tubo 
neural e o que incapacita de forma mais grave, mas é compatível com a sobrevivência 
] A mielomeningocele é um edema cístico, cheio de líquido, formado pela dura e pela 
aracnoide. A mielodisplasia dos elementos neurais manifesta-se nas vértebras como um 
defeito dos elementos posteriores. O saco salienta-se através desse defeito da coluna e 
contém em seu interior as raízes dos nervos. A displasia da medula espinal e das raízes 
nervosas causa paralisia motora e sensorial, dos intestinos e da bexiga, aquém do nível da 
lesão 
] A maior parte dos pacientes com mielomeningocele apresenta disfunção neurogênica da 
bexiga, podendo desenvolver deterioração progressiva do trato urinário superior e doença 
renal crônica 
] Os nervos do intestino e do ânus são afetados na maior parte dos pacientes com 
mielomeningocele, causando dismotilidade, controle insatisfatório do esfíncter e, com 
frequência, incontinência fecal 
Etiologia 
] Acredita-se que a mielomeningocele seja consequência de falha da fusão das dobras 
neurais durante a neurulação, que ocorre entre os 26º e 28º dias de gestação 
TUTORIAL 1 – MARCHA JORDANNA M. RODRIGUES – MED UESB – TURMA XV 
 
 
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] As condições que resultam de anormalidades durante a fase de fechamento do tubo neural, 
como mielomeningocele e anencefalia, são chamadas de defeitos de neurulação 
] Condições 
] como meningocele, lipomeningocele e diastematomielia decorrem de anormalidades que 
ocorrem durante a fase de canalização, em torno do 28o dia de gestação, e são conhecidas 
como defeitos pós-neurulação 
Diagnóstico 
] O diagnóstico pré-natal da mielomeningocele e de outros defeitos do tubo neural envolve 
exames bioquímicos do sangue materno para alfafetoproteína ou uso de avaliação com o 
ultrassom 
] A alfafetoproteína sérica da mãe – uma glicoproteína secretada pelo saco vitelino fetal e 
pelo fígado – é utilizada como exame para sondagem de defeitos abertos no tubo neural há 
mais de 30 anos 
Prognóstico para deambulação 
] A maioria das pessoas estudadas com nível de envolvimento em L4 eram deambuladoras 
funcionais, em casa e na comunidade, comparadas àquelas com envolvimento na L3, quase 
que unanimemente deambuladoras não funcionais 
] Pacientes com nível alto de envolvimento, há uma incidência elevada de deformidade na 
coluna que demanda tratamento cirúrgico 
Classificação Funcional 
] A classificação mais conhecida da mielomeningocele e de uso mais comum baseia-se no 
nível neurológico da lesão 
] Nível de envolvimento torácico/lombar alto: esse grupo é definido pela ausência de 
atividade funcional do quadríceps, tendo um nível neurológico de L3 ou acima. Para 
conseguirem deambular na infância, os sujeitos inseridos nesse grupo precisam ser 
aparelhados no nível da pelve, com uma órtese de reciprocidade na marcha (RGO) ou uma 
órtese quadril-joelho-tornozelo-pé (HKAFO) 
] Nível de envolvimento lombar baixo: os pacientes funcionais no grupo têm atividade 
voluntária do quadríceps e dos isquiotibiais mediais (grau 3 ou acima), mas carecem de 
atividade voluntária (abaixo do grau 2) dos músculos glúteo médio, glúteo máximo e 
gastrossóleo. Sendo assim, os sujeitos precisam de órteses para controlar a posição dos pés 
e tornozelos, além de muletas ou andador para que deambulem 
] Nível de envolvimento sacral alto: sujeitos nesse grupo têm atividade funcional no 
quadríceps e no glúteo médio (grau 2 ou acima), mas não têm atividade funcional no 
gastrocnêmio-sóleo. Pacientes com nível sacral alto caminham sem dispositivo auxiliar, 
embora precisem de órtese tornozelo-pé (AFO). Essas crianças apresentam marcha gluteal 
característica, insegura, com obliquidade pélvica e rotação excessivas durante a marcha 
] Nível de envolvimento sacral baixo: são pacientes com função do quadríceps e glúteo 
médio, que se distinguem daqueles com envolvimento na região superior do sacro, com 
base na presença de atividade funcional do gastrocnêmio-sóleo. Pacientes com nível de 
envolvimento na região sacral inferior andam sem aparelhos ou dispositivos auxiliares e 
apresentam um padrão de marcha que se aproxima da marcha normal, pois têm função 
normal dos glúteos médio e máximo 
Escala de Mobilidade Funcional 
] A FMS foi criada, inicialmente, para descrever a mobilidade funcional em crianças com 
paralisia cerebral, mas os autores também relataram o sucesso de seu uso para a avaliação 
de crianças com mielomeningocele 
] Possibilita a atribuição de pontos de forma rápida e prática à mobilidade, por meio de três 
distâncias distintas, que representam a mobilidade em casa (5 metros), na escola (50 
metros) e na comunidade (500 metros) 
] O escore 1 é usado quando a criança usa cadeira de rodas; 2 quando usa um andador; 3 
quando usa duas muletas; 4 quando usa uma muleta ou dois bastões de apoio; 5 quando é 
independente em superfícies niveladas e 6 quando é independente em todas as superfícies 
] Duas outras classificações são C para uma criança que engatinha para movimentar-se em 
casa e N para aquela que não percorre toda a distância solicitada 
PARALISIA CEREBRAL 
] Paralisia cerebral (PC) é o termo utilizado para designar um grupo de desordens motoras e 
posturais resultantes de uma anomalia ou lesão não progressiva do cérebro imaturo 
] Podem ocorrer alterações sensoriais, cognitivas e da percepção, assim como crises 
convulsivas 
] A definição cronológica de cérebro imaturo não é consensual, mas a tendência é considerar 
PC os casos em que a lesão neurológica aconteceu até os 2 anos de vida 
Epidemiologia e Etiologia 
] A incidência de PC varia de 0,6 a 5,9 pacientes em cada mil nascidos vivos ou de uma a sete 
crianças em mil, incidência que deve ser mais comum em regiões com cuidados 
maternoinfantis mais deficientes 
] Causas pré-natais: infecções intrauterinas (rubéola, toxoplasmose e citomegalovírus), além 
das malformações que acometem o SNC 
] Causas perinatais: trabalho de parto prolongado com anoxia, incompatibilidade do sistema 
Rh e fatores relacionados à prematuridade são elementos considerados causas perinatais 
TUTORIAL 1 – MARCHA JORDANNA M. RODRIGUES – MED UESB – TURMA XV 
 
 
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] Causas pós-natais: infecções, como a meningite e a meningoencefalite, além dos 
traumatismos 
] Quando o peso ao nascimento é menor que 1.500 gramas, a incidência de PC é de 90 por 
mil nascidos vivos. Em contrapartida, em crianças com peso maior que 2.500 gramas ao 
nascimento, a incidência cai para três em mil 
] Na gestação gemelar há chance 12 vezes maior de ocorrer PC em comparação com uma 
gestação única e relaciona essa incidência ao baixo peso ao nascimento 
Classificação Topográfica 
] Disparesia: comprometimento predominante dos membros inferiores e, geralmente, 
simétrico. O prognóstico de marcha depende da idade de aquisição do controle postural do 
tronco; é provável que crianças que conseguem sentar antes dos 3 anos sejam 
deambuladoras 
] Hemiparesia: comprometimento de um hemicorpo, sendo a assimetria uma importante 
característica. Ótimo prognóstico para a marcha, quaisquer que sejam as deformidades 
presentes 
] Tetraparesia ou envolvimento global: grave comprometimento, muitas vezes sem 
prognóstico para a marcha. A ocorrência de crises convulsivas, problemas respiratórios e 
digestivos é frequente. Os quatro membros são comprometidos, assim como o tronco 
] Outras formas menos frequentes: dupla hemiparesia (os quatro membros são 
comprometidos, mas de forma assimétrica) Pode ocorrer também triparesia – quando três 
membros são acometidos, sendo mais comum os dois membros inferiores e um membro 
superior – e monoparesia, quando apenas um membro é acometido, o qual costuma ser 
um inferior 
Classificaçãode Acordo com o Tipo Clínico 
] Tem como base a alteração do movimento que o paciente apresenta 
] Espástico: é caracterizada por hiper-resposta ao reflexo do estiramento muscular, sendo 
velocidadedependente. A presença de deformidades musculoesqueléticas é comum nesse 
grupo de pacientes, e a lesão no cerebral é localizada no sistema piramidal 
] Extrapiramidal: tem como característica principal a presença de movimentos involuntários, 
e a topografia da lesão são os gânglios da base. 
[ Atetose: forma mais comum dentre os distúrbios extrapiramidais. Tem como 
característica a presença de movimentos lentos e serpenteantes nas extremidades, 
que parasitam o movimento voluntário. 
[ Coreia: movimentos involuntários e rápidos nas raízes dos membros, que muitas vezes 
impossibilitam o movimento voluntário, são as principais características. 
[ Distonia: definida por movimentos atetoides mantidos em posturas fixas, que se 
modificam com o tempo. 
] Atáxico: tem como principal característica a falta de coordenação dos movimentos. A 
topografia da lesão é o cerebelo e existe frequente associação com o tipo espástico 
] Misto: a forma espástica, em geral, é combinada com a forma extrapiramidal ou atáxica 
] Hipotônico: forma rara e que costuma tornar-se espástica com o crescimento 
Classificação através do Sistema Gross Motor Function Classification System (GMFCS) 
] Classifica através do desempenho motor habitual praticado no domicílio, na escola e na 
comunidade 
] Nível I: marcha comunitária sem restrições e sem uso de órteses. As dificuldades aparecem 
em atividades motoras mais elaboradas e amplas, como a prática esportiva, subir escadas 
e rampas e andar em terrenos irregulares 
] Nível II: marcha sem meios auxiliares, mas com limitação para andar na comunidade e fora 
de casa. Pode necessitar de auxílio para subir escadas e rampas. O uso das órteses 
suropodálicas é mais frequente nesse grupo 
] Nível III: marcha com assistência de meios auxiliares (muletas ou andador). Apresenta 
limitação para andar na comunidade e fora de casa. Pode necessitar de cadeira de rodas 
para longas distâncias, mas a marcha ainda é o meio preferencial de locomoção 
] Nível IV: uso de cadeira de rodas para o deslocamento na comunidade e fora de casa. 
Ortostatismo e marcha restritos ao domicílio e a ambientes fechados, com limitações. 
Apresenta controle cervical e de tronco 
Alterações Motoras na PC 
] Todos os distúrbios resultantes diretamente da lesão cerebral são ditos como alterações 
primárias, como espasticidade, alterações do equilíbrio, movimentos involuntários, 
fraqueza muscular e perda da seletividade 
] As alterações secundárias são o produto da presença da espasticidade sobre o esqueleto 
em crescimento, com o surgimento de deformidades musculoesqueléticas 
] Em um primeiro momento e de forma básica, as alterações secundárias são caracterizadas 
por encurtamentos musculares, que aos poucos podem evoluir para contraturas articulares 
e deformidades ósseas, com o surgimento das disfunções de braço de alavanca 
] Por definição, as disfunções de braço de alavanca ocorrem quando um músculo já 
acometido pelas alterações primárias da PC (fraqueza, falta de seletividade e espasticidade) 
passa a ter alinhamento ósseo anormal e desfavorável para atuar 
] O problema pode ocorrer nos tornozelos, quando o aumento da torção tibial externa e os 
pés planos valgos causam prejuízo na ação do tríceps sural na fase de apoio 
TUTORIAL 1 – MARCHA JORDANNA M. RODRIGUES – MED UESB – TURMA XV 
 
 
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] As alterações terciárias são chamadas de mecanismos compensatórios, que ocorrem em 
consequência ou em resposta às alterações primárias e secundárias 
] MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL 
] As alterações da marcha na paralisia cerebral podem ter como causas problemas primários 
do sistema nervoso central, como espasticidade, controle motor seletivo deficiente e falta 
de equilíbrio 
] As deformidades musculoesqueléticas dos membros inferiores são, geralmente, 
consequências das alterações primárias do sistema nervoso central em um esqueleto em 
crescimento e também podem participar da gênese da marcha patológica nesse tipo de 
paralisia 
] Mas mesmo com sistemas de classificação disponíveis e amplamente conhecidos, a 
disfunção da marcha na paralisia cerebral é complexa e, muitas vezes, a variabilidade de 
apresentações pode tornar impossível o enquadramento em um padrão previamente 
descrito