Relatório Problema 3 M1 - Marchas patológicas e neurossífilis

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1 Tutoria III | Débora Sousa | 3º semestre | 10/03/2021 
Problema 3 M1 – Tutoria III 
PROBLEMA 3 – “PISANDO DURO” 
Oswaldo, masculino, 33 anos, motorista de 
caminhão, queixa-se de dificuldade para deambular há 1 
ano, de caráter insidioso e progressivo. Houve piora da 
sintomatologia nos últimos 6 meses, agora acompanhada 
de suores noturnos e incontinência urinária. Nos 
antecedentes pessoais, nada constava de relevante, 
inclusive, negava passado de DSTs. Ao exame 
neurológico, observa-se marcha talonante e perda de 
sensibilidade vibratória difusamente, predominando em 
MMII. 
Nos exames complementares iniciais evidenciou-
se hemograma normal, eletrólitos e exame sumário de 
urina e fezes normais. Reação sorológica para Lues 
fortemente positiva 1/128. O acadêmico Douglas, após 
observar o caso, ficou pensando por que o paciente 
apresentava tanta dificuldade para deambular e como se 
processa uma marcha normal. 
TERMOS DESCONHECIDOS: 
→ Incontinência urinária: é a perda involuntária da 
urina pela uretra. Distúrbio mais frequente no sexo 
feminino, pode manifestar-se tanto na quinta ou sexta 
década de vida quanto em mulheres mais jovens. 
→ Marcha talonante: é quando o toque do calcanhar é 
feito com muita intensidade, produzindo um som 
típico. Essa marcha é insegura, e os passos são 
desordenados, o paciente caminha com as pernas 
afastadas uma da outra, levantando-as em excesso 
para em seguida projetá-las com energia no solo, 
tocando-o com o calcanhar. 
→ Perda de sensibilidade vibratória difusamente: 
Sensibilidade é a capacidade de reconhecer as 
vibrações de um diapasão aplicado ao osso ou de 
uma corrente farádica à pele. Ela é usualmente 
conhecida como sensibilidade vibratória. 
→ Reação sorológica para Lues fortemente positiva 
1/128: O exame VDRL, que significa Venereal 
Disease Research Laboratory, é um exame de 
sangue que serve para diagnosticar a sífilis, ou Lues, 
que é uma infecção sexualmente transmissível., 
causada pela bactéria Treponema pallidum. Pode se 
manifestar em três estágios e os maiores sintomas 
ocorrem nas duas primeiras fases, período em que a 
doença é mais contagiosa. 
→ Insidioso: característica de um fator que começa de 
repente e não é estimulada por fatores externos. 
DEFINIÇÃO DO PROBLEMA: 
O desconhecimento de marchas patológicas e doenças e 
relacionadas a elas. 
CHUVA DE IDEIAS: 
→ Tempo p/ criança começar a deambular, qual o tempo 
certo? 
→ Marcha fisiológica: a criança está preparada para 
deambular por volta de 1 ano e meio/ 2 anos; 
→ Uma das hipóteses diagnósticas para o autismo é o 
tipo de marcha desenvolvido pelo indivíduo; 
→ Marcha parksoniana: passos curtos e base mais 
espaçada; 
→ Correto da marcha fisiológica: tocar 1º o calcâneo, 
desliza sob a região plantar e termina no hálux; 
→ Há casos nos quais as pessoas nascem com uma 
marcha diferenciada e que, ao longo da vida, não é 
corrigida. 
REFERÊNCIAS: 
MERRIT, Tratado de Neurologia. 12. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2011. 
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção 
Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente 
Transmissíveis, Ministério da Saúde, Brasília-DF, 2016. 
CAMPBELL, WW. DeJong O Exame Neurológico. 6.ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 
FILHO, TEPB. Exame Físico em Ortopedia. 2. ed. São 
Paulo: Sarvier, 2002. 
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-
aula/5daa0b7e132ed4001119e520/5daa0af44340d2001
1fb23ec/documento/5fd1ad86d4e8ba001cdf74ad O4 
https://www.youtube.com/playlist?list=PLB3D3067F13CE
D7AF O2 
RESOLUÇÃO DO PROBLEMA 
DO1: Citar e compreender as fases da marcha normal 
(ARTIGO MARCHA AVE; MERRIET- SEÇÃO 2 CAP. 14 
PÁG. 201; EXAME ORTOP- SEÇÃO 1 CAP 5 PAG 93) 
A marcha pode ser definida como “uma ação 
recíproca constituída de perda e recuperação do 
equilíbrio, na qual o centro de gravidade do corpo muda 
constantemente”. A marcha é uma função complexa que 
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daa0b7e132ed4001119e520/5daa0af44340d20011fb23ec/documento/5fd1ad86d4e8ba001cdf74ad
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daa0b7e132ed4001119e520/5daa0af44340d20011fb23ec/documento/5fd1ad86d4e8ba001cdf74ad
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https://www.youtube.com/playlist?list=PLB3D3067F13CED7AF
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exige a atividade coordenada de vários circuitos 
cerebrais. Mesmo a deambulação em um ambiente sem 
obstáculos na velocidade preferida pelo paciente 
(considerada uma tarefa fácil) induz atividade nas regiões 
cerebrais mais nobres. É, ainda, afetada por alguns 
mecanismos corporais, como o balanço do tronco, o 
balanço dos braços e o movimento da cabeça, e também 
é dependente de vários reflexos- por exemplo, postural, 
labiríntico e de endireitamento. 
A seguir são descritas as participações dos 
diferentes circuitos no controle da marcha. A fim de iniciar 
com sucesso e controlar a marcha, o sistema nervoso 
precisa realizar as seguintes tarefas: 
→ Manutenção do equilíbrio contra a força da gravidade 
em condições estáticas (p. ex., durante a fase de 
apoio da marcha) e dinâmicas (p. ex., durante a 
deambulação). 
▪ A manutenção do equilíbrio em condições dinâmicas 
inclui controle preditivo e reativo de forças 
desestabilizadoras geradas internamente (p. ex., 
forças desestabilizadoras geradas pelo movimento 
dos membros superiores) ou externamente (p. ex., 
forças desestabilizadoras geradas ao colidir com 
outra pessoa) 
→ Coordenar os movimentos dos membros inferiores 
para impulsionar o corpo para frente 
→ Ajudar a se deslocar em ambientes complexos, que 
incluem obstáculos estacionários (p. ex., mobília) e 
obstáculos móveis (p. ex., pessoas caminhando) 
→ Desempenhar outras tarefas enquanto a pessoa 
caminha, como falar, ouvir ou manipular objetos (p. 
ex., telefone celular) 
CONCEITOS BÁSICOS: 
→ Ciclo da marcha completo: período entre o 
momento em que o calcâneo toca o solo e o próximo 
impacto do calcâneo do mesmo membro 
→ Comprimento da passada: distância percorrida na 
mesma extensão de tempo que um ciclo da marcha 
completo, ou seja, a distância compreendida entre o 
impacto do pé e um novo impacto do mesmo pé 
→ Comprimento do passo: distância que vai do 
calcâneo de um pé ao calcâneo do pé oposto durante 
a fase de apoio duplo dos pés, correspondendo, 
normalmente, à metade do comprimento da passada 
(Fig. 5.1). 
 
→ Centro de gravidade de um corpo: ponto no qual 
pode-se considerar concentrado seu peso 
→ Cadência da marcha: a quantidade de passos por 
unidade de tempo, geralmente expressa em passos 
por minuto. 
→ Velocidade da marcha: a progressão do movimento 
em uma mesma direção em relação ao tempo, 
normalmente medida em centímetros por segundo. 
MARCHA NORMAL 
Fisiologicamente, a deambulação inicia-se na criança 
entre 12 e 18 meses. 
Em geral, é uma marcha de base alargada, com 
quadris e joelhos levemente fletidos, braços em extensão 
e abdução, além de rotação externa exagerada nos 
membros inferiores. Existe cadência aumentada e os 
passos são curtos. 
O pé apoia-se de forma plantígrada. Gradativamente, 
com a progressão do crescimento, a cadência vai 
diminuindo, o comprimento do passo aumentando e o 
apoio do pé passa progressivamente a iniciar-se pelo 
calcanhar. 
A velocidade da caminhada também aumenta com a 
idade e com o comprimento dos membros. O crescimento 
do tronco em relação aos membros inferiores no ser 
humano dá-se de maneira desproporcional. Devido a isso, 
quanto mais jovem a criança, mais alto está situado seu 
centro de gravidade e menor será sua estabilidade. 
Na criança com idade inferior a 3 anos, há 
inconsistência do padrão de deambulação, que estabilizacom a maturidade neurológica, adquirindo a maioria dos 
padrões cinemáticos do indivíduo adulto em torno dos 3 a 
5 anos. Entretanto, mudanças nos parâmetros de tempo-
distância (cadência, velocidade, comprimento do passo) 
podem ocorrer até os 7 anos, quando o padrão adulto de 
marcha é completamente alcançado. 
As mudanças ocorridas com a idade e a similaridade 
final da marcha entre os indivíduos parece ser 
 
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decorrência da necessidade de maior eficiência e 
economia energética na locomoção. Com o 
envelhecimento, o organismo sofre degeneração dos 
sistemas neurológico e musculoesquelético, ocorrendo 
esforço adaptativo com redução da cadência, diminuição 
do comprimento do passo e aumento do tempo de duplo 
apoio. 
Tem-se, então, que o ciclo da marcha consiste em 
movimentos sequenciais dos membros que ajudam a 
impelir o corpo para frente ao longo de uma linha de 
avanço predeterminada. O ciclo da marcha é definido pelo 
contato do pé com o chão e vai desde o impacto do 
calcanhar de um membro inferior até o impacto 
subsequente do calcanhar do mesmo membro (Figura 
14.1). 
Cada ciclo (no adulto) divide-se em duas fases: 
uma fase de apoio, que constitui aproximadamente 60% 
do ciclo, e uma fase de balanço. 
Obs.: Padronizou-se o contato do calcanhar de 
um pé como o evento inicial, cujo ciclo se encerra pela 
ocorrência desse mesmo fato. 
FASE DE APOIO 
Inicia-se com o contato do calcanhar no solo, com 
o pé dorsifletido, joelho em total extensão e o quadril em 
cerca de 25º de flexão. A seguir, o peso corporal vai sendo 
transmitido para a frente, seguindo pela borda externa do 
pé, sendo esse também um período de resposta à carga, 
que termina quando o pé se torna plano e corresponde a 
15% do ciclo da marcha. 
Começa com o contato do calcanhar e termina 
com o levantamento dos dedos do pé, e consiste em três 
eventos: pé apoiado, apoio médio e apoio terminal. 
Função: aceitar o peso do corpo no membro de 
apoio (ou suporte). 
No início da fase de apoio (desde o contato inicial 
do calcanhar até o apoio médio do lado direito) e no final 
da fase de apoio (desde o levantamento do calcanhar até 
o levantamento dos dedos do pé direito), os dois pés 
estão no chão ao mesmo tempo. 
Período de apoio duplo: representa 
aproximadamente 20% do ciclo da marcha. 
Durante o apoio médio o peso do corpo é 
sustentado por um membro (apoio simples). 
Durante um ciclo de marcha típico, os membros 
inferiores exibem movimento alternado simétrico com 
uma defasagem (lag) de 0,5 (indicando que quando um 
membro inicia a fase de balanço, o membro oposto está 
no meio da fase de apoio). 
Há, ainda, literaturas que divide ela em cinco 
subfases: apoio do calcanhar (15%), aplanamento do pé 
(15%), médio apoio ou acomodação intermediária (25%), 
desprendimento do calcanhar (25%) e desprendimento 
dos dedos (5%), sendo que os dois últimos períodos 
juntos formam a fase de impulso (Figura 5.2). 
 
FASE DE BALANÇO 
 
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Começa com a elevação dos dedos do pé e 
termina com o contato do calcanhar com o chão. 
Os eventos durante a fase de balanço 
(levantamento do pé e balanço médio) possibilitam que o 
pé saia do chão enquanto o corpo é propelido para frente 
em preparação para o passo subsequente. 
 Os eventos do ciclo da marcha descritos 
anteriormente são pertinentes à caminhada em uma 
velocidade confortável para o indivíduo. À medida que a 
velocidade aumenta, a porcentagem de tempo gasto em 
apoio duplo diminui. 
Durante a corrida, não existe a fase de apoio 
duplo. 
A marcha pode ser descrita quantitativamente no 
tocante às suas caraterísticas espaciais e temporais. 
As medidas da marcha que podem ser avaliadas 
na prática clínica são descritas na Tabela 14.1 e na Figura 
14.2. 
A fase de balanço compreende 40% do ciclo da 
marcha e subdivide-se em três períodos: aceleração (ou 
balanço inicial), oscilação intermediária (ou balanço 
médio) e desaceleração (ou balanço final) (Figura 5.3). 
 
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DO2: Reconhecer as principais marchas patológicas 
(MERRIET- SEÇÃO 2 CAP 14 PÁG. 205 TABELA 14.3; 
EXAME ORTOP- SEÇÃO 1 CAP 5 PAG 105; EXAME 
NEUROLÓGICO- SEÇÃO E CAP 44 PAG 973 
A busca das alterações na marcha deve iniciar-se 
desde a entrada do paciente na sala de exames, 
procurando-se por claudicação e deformidades óbvias 
dos membros inferiores e da coluna que possam 
comprometer a deambulação, tentando-se ainda 
determinar em que componente de que fase o problema 
se torna manifesto. 
Para uma avaliação global da marcha, pede-se 
que o paciente ande normalmente, ande sobre a ponta 
dos pés, sobre os calcanhares, que corra e que suba 
escadas. Para a pesquisa dos transtornos 
neuromusculares, pode-se solicitar ao paciente que 
caminhe com um pé atrás do outro, isto é, que coloque 
um calcâneo diretamente em frente aos dedos do outro 
pé; que ande sobre uma linha no chão; que simule a 
marcha sobre um trilho para a frente e para trás, com os 
olhos abertos e depois fechados; que caminhe de lado e 
ao redor de uma cadeira; que caminhe rapidamente e 
pare subitamente. 
Nas doenças neurológicas, pode-se também 
obter alguma informação ouvindo o paciente caminhar. O 
som chapado da marcha de uma pessoa tem um pé caído, 
o andar arrastado ou esfregado, característico do 
espástico, e o pisar da ataxia são bem conhecidos. A 
inspeção dos sapatos do paciente, notando os locais de 
desgaste na sola e avaliando as dobras dorsais, é de 
grande valor. Quando o paciente tem aparelhos, como 
muletas ou órteses, ele deve ser observado caminhando 
com eles e, se possível, sem eles. As anormalidades da 
marcha podem ser produzidas por debilidade muscular, 
deformidades ósseas ou articulares e distúrbios 
neurológicos. 
Várias classificações já foram propostas para os 
transtornos da marcha, inclusive anatômicos, 
hierárquicos (níveis baixo, médio e alto), etiológicos (ex.: 
degenerativo) ou fenomenológicos (ex.: marcha 
antálgica). 
A classificação anatômica descreve os 
transtornos de marcha com base na patologia cerebral 
(ex.: marcha cerebelar). Já a classificação hierárquica 
diferencia os transtornos de marcha em três categorias 
com base no nível da patologia (ex.: níveis alto, médio e 
baixo). 
Os transtornos da marcha consequentes a 
transtornos motores (pex.: atrofia muscular espinal) ou 
sensitivos periféricos (ex.: atáxico sensitivo) são 
classificados como transtornos de nível baixo. 
Os transtornos consequentes a uma patologia 
no sistema motor, inclusive áreas corticais motoras, 
núcleos da base e cerebelo, são classificados como de 
nível médio. 
Por fim, os transtornos de marcha que 
resultam da interação de sistemas cognitivo (córtex 
frontal) e motor (p. ex., doença de Alzheimer) são 
classificados como transtornos de nível alto. 
 
 
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ATAXIA CEREBELAR 
A marcha da doença cerebelar é causada por 
acometimento dos mecanismos de coordenação no 
cerebelo e de seus sistemas de conexão. A 
incapacidade de caminhar em tandem pode ser o único 
sinal de ataxia leve. A parada ou a virada súbita podem 
revelar marcha cambaleante. 
Na doença mais grave, a marcha é desajeitada, 
cambaleante, instável, irregular, vacilante, titubeante e 
de base larga, e o paciente pode oscilar para o lado, 
para trás ou para a frente. Os movimentos das pernas 
são irregulares e há variação imprevisível docomprimento do passo. Para compensar, o paciente 
pode evitar períodos de apoio unipodal e apresentar 
marcha de passos arrastados. O paciente é incapaz de 
caminhar em tandem ou sobre uma linha reta no chão. 
Pode haver tremor e movimentos oscilantes de todo o 
corpo. 
Em geral, a ataxia dos membros inferiores, quando 
avaliados separadamente, acompanha a ataxia da 
marcha cerebelar, exceto quando a doença é limitada 
ao verme. Na lesão do verme do cerebelo a marcha é 
vacilante e cambaleante, mas não há lateralidade; a 
ataxia será tão acentuada em direção a um lado quanto 
ao outro. 
https://www.youtube.com/watch?v=1C3hvOyPB9A 
ATAXIA SENSORIAL 
A ataxia sensorial ocorre quando o sistema nervoso 
é privado das informações sensoriais, principalmente 
proprioceptivas, necessárias para coordenar a marcha. 
O paciente não tem consciência da posição dos 
membros inferiores no espaço, ou mesmo do corpo 
inteiro, exceto a propiciada pelo sistema visual, e torna-
se extremamente dependente de estímulos visuais 
para a coordenação. Quando privado de informações 
visuais, como ao fechar os olhos ou ficar no escuro, a 
deterioração da marcha é acentuada. A diferença na 
capacidade de caminhar com e sem estímulos visuais 
é a principal característica da ataxia sensorial. Se o 
distúrbio for leve, a locomoção poderá parecer normal 
quando o paciente caminha de olhos abertos; na 
maioria das vezes, tem base larga e é mal coordenada. 
O termo “marcha escarvante” designa a marcha 
de passos muito altos. A ataxia sensorial é uma das 
causas de marcha escarvante. O paciente dá um passo 
alto e arremessa o pé para a frente, batendo-o com 
força no chão para aumentar o feedback 
proprioceptivo. O calcanhar pode tocar o solo antes dos 
dedos, o que produz uma “batida dupla” audível. O uso 
de uma bengala pode produzir mais um som, que cria 
um ritmo “tam, tam, toc”. 
Os efeitos sonoros podem ser tão característicos 
que o observador treinado é capaz de fazer o 
diagnóstico ouvindo o ruído dos passos. O paciente 
com ataxia sensorial olha para os pés e observa o 
assoalho enquanto caminha. Com os olhos fechados, 
os pés parecem ser projetados, há aumento do 
cambaleio e da instabilidade e o paciente pode ser 
incapaz de caminhar. A dificuldade é ainda maior ao 
andar para trás, já que o paciente não vê para onde 
está indo. 
MARCHA ESCARVANTE 
https://www.youtube.com/watch?v=1C3hvOyPB9A
 
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Significa que o paciente levanta muito uma das 
pernas ou as duas durante as fases da passada, como 
se estivesse subindo degraus, embora a superfície seja 
plana. Os pacientes com pé em gota podem fazer isso 
para ajudar a retirar o pé do chão e evitar tropeços. 
Também há esse termo na ataxia sensorial (acima), 
mas as causas e os mecanismos das duas são muito 
diferentes. 
Um paciente com pé em gota apresenta fraqueza 
dos dorsiflexores do pé e dos dedos. Esse distúrbio, 
quando leve, pode se manifestar apenas como 
diminuição da distância entre os dedos e o chão 
durante a passada. No pé em gota mais acentuado, há 
risco de tropeçar e o paciente pode arrastar os dedos 
ao caminhar, o que causa desgaste característico da 
área dos dedos nos calçados. Na forma intensa, o pé 
pende sem controle durante a fase de balanço e, para 
compensar, o paciente levanta o pé o mais alto 
possível, balançando o quadril e flexionando o quadril 
e o joelho. O pé é arremessado e volta ao chão, 
tocando o solo primeiro com os dedos. O toque dos 
dedos, seguido pelo toque do calcanhar, cria uma 
“batida dupla” que tem um som diferente da batida 
dupla da ataxia sensorial, na qual o calcanhar toca 
primeiro o solo. O paciente é incapaz de ficar de pé 
sobre o calcanhar e, ao ficar de pé com o pé projetado 
sobre a borda de um degrau, há queda do antepé. O pé 
em gota e a marcha escarvante podem ser uni ou 
bilaterais. 
https://www.youtube.com/watch?v=Zw5BxeXov3Y 
MARCHA DA HEMIPARESIA ESPÁSTICA 
Pode ser causada por uma lesão que interrompa as 
vias corticospinais para metade do corpo, na maioria 
das vezes por AVE. O paciente tem uma postura 
hemiparética, com o braço flexionado, aduzido e 
rodado medialmente e a perna estendida (Figura 25.6). 
Há flexão plantar do pé e dos dedos, causada por 
fraqueza da dorsiflexão do pé ou por encurtamento do 
tendão do calcâneo; dessa maneira, o membro inferior 
no lado acometido torna-se funcionalmente um pouco 
mais longo do que no lado normal, o que é conhecido 
como deformidade equina. 
 (A pata do cavalo é digitígrada; os cavalos 
apoiam-se nas pontas dos dedos. O pé humano normal 
é plantígrado, e toda a superfície plantar fica em 
contato com o chão. O pé em gota ou com 
encurtamento do tendão do calcâneo assemelha-se à 
pata do cavalo, daí o termo.) 
Ao caminhar, o paciente mantém o braço bem junto 
ao corpo, rígido e flexionado; estende-o com 
dificuldade e não o balança da maneira normal. Ele 
mantém a perna rígida em extensão e flexiona-a com 
dificuldade. Consequentemente, o paciente puxa ou 
arrasta o pé e arranha os dedos. A cada passo, ele 
pode inclinar a pelve para cima no lado acometido para 
auxiliar a levantar os dedos do chão (elevação do 
quadril) e balançar todo o membro em um semicírculo 
ao redor do quadril (circundução). 
A fase de apoio é encurtada em vista de fraqueza, 
e a fase de balanço encurtada por causa da 
espasticidade e alentecimento do movimento. O som 
produzido quando os dedos arrastam no chão e o 
desgaste do sapato nos dedos podem ser bastante 
característicos. O paciente tem mais facilidade de virar 
para o lado paralisado do que para o lado normal. A 
perda do balanço normal do braço e a circundução leve 
da perna podem ser as únicas anormalidades da 
marcha na hemiparesia muito leve. 
MARCHA EM TESOURA 
Esse padrão de marcha ocorre em pacientes com 
espasticidade grave das pernas. É observado em 
pacientes com diplegia espástica congênita (doença de 
Little, paralisia cerebral) e distúrbios relacionados e nas 
mielopatias crônicas causadas por distúrbios como 
esclerose múltipla e espondilose cervical. É 
basicamente a marcha hemiplégica bilateral que afeta 
as pernas. Há tensão característica dos adutores do 
quadril, o que causa adução das coxas, de maneira que 
os joelhos podem se cruzar, um na frente do outro, a 
cada passo (marcha em tesoura). 
A marcha tem uma base estreita demais, com 
passos rígidos e arrastados, puxando as duas pernas 
e arrastando os dedos. Os passos são curtos e lentos; 
os pés parecem aderir ao chão. Pode haver oscilação 
https://www.youtube.com/watch?v=Zw5BxeXov3Y
 
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compensatória acentuada do tronco para o lado oposto 
ao da perna que avança. A oscilação e o cambaleio 
podem sugerir um elemento de ataxia, mas geralmente 
não há perda real da coordenação. O som dos pés 
arrastados – associado ao desgaste da área dos dedos 
nos sapatos – é característico. A posição equina dos 
pés e o encurtamento do tendão do calcâneo 
costumam fazer com que o paciente ande nas pontas 
dos pés. 
 
MARCHA PARKINSONIANA 
A marcha, na maioria das síndromes 
parkinsonianas acinético-rígidas, é caracterizada por 
rigidez, bradicinesia e perda de movimentos 
associados. O paciente tem postura curva, com a 
cabeça e o pescoço para a frente e os joelhos 
flexionados; os membros superiores são flexionados 
nos ombros, cotovelos e carpos, mas os dedos 
geralmente são estendidos (Figura 30.1). A marcha é 
lenta, rígida e arrastada; o paciente caminha com 
passos miúdos. Outras características são aceleração 
involuntária (festinação), diminuição da oscilação dos 
braços, rotação do corpo em bloco, hesitação inicial e 
congelamento ao encontrar obstáculos como portas. 
https://www.youtube.com/watch?v=Pv5VwI5GGMw 
 
 
MARCHA DE PEQUENOS PASSOS 
A marche à petitpas (marcha de pequenos passos) 
é semelhante à do parkinsonismo, porém sem a rigidez 
e a bradicinesia. A locomoção é lenta, e o paciente 
caminha com passos muito curtos, delicados, 
arrastados e um tanto irregulares. O comprimento do 
passo pode ser menor do que o comprimento do pé. 
Com frequência, há perda dos movimentos associados. 
Esse tipo de marcha pode ser observado em 
pessoas idosas normais, mas também ocorre em 
pacientes com disfunção hemisférica cerebral difusa, 
sobretudo com acometimento dos lobos frontais. 
Também pode ocorrer como parte da síndrome de HPN 
e em outros tipos de hidrocefalia. O mesmo distúrbio da 
marcha é típico da demência por infartos múltiplos ou 
do estado lacunar. Alguns pacientes com marcha de 
pequenos passos apresentam movimentos bizarros, 
como dançar ou saltar. Pode haver fraqueza 
generalizada dos membros inferiores ou de todo o 
corpo, com fadiga fácil. 
MARCHA CAUTELOSA 
A marcha cautelosa (senil) é observada em 
pacientes idosos que não têm doença neurológica, mas 
estão inseguros quanto ao equilíbrio e aos reflexos 
posturais. A marcha assume as características 
observadas quando uma pessoa saudável caminha 
sobre uma superfície gelada: diminuição da velocidade, 
encurtamento dos passos e alargamento da base. A 
distância pé–solo não diminui e o paciente não arrasta 
os pés. Não há dificuldade para iniciar a marcha nem 
congelamento. 
MARCHA CLAUDICANTE 
Ao caminhar, o paciente manca para um dos 
lados, quando apoia o membro inferior acometido. 
Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões 
do aparelho locomotor. 
https://www.youtube.com/watch?v=3N8ucxwt7_c 
MARCHA HELICÓPODE, CEIFANTE OU 
HEMIPLÉGICA 
Ao andar, o paciente mantém o membro superior 
fletido em 90°C no cotovelo e em adução, e a mão 
fechada em leve pronação. O membro inferior do 
mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. 
Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, 
descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o 
Figura 30.1 Paciente 
com doença de Parkinson 
apresenta rigidez, fácies 
em máscara e postura 
típica. 
 
https://www.youtube.com/watch?v=Pv5VwI5GGMw
https://www.youtube.com/watch?v=3N8ucxwt7_c
 
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passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de 
uma foice em ação. Aparece nos pacientes que 
apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é 
acidente vascular cerebral (AVC). 
https://www.youtube.com/watch?v=ggGquuVlFTE 
MARCHA MIOPÁTICA 
A marcha miopática (anserina) ocorre quando há 
fraqueza dos músculos do cíngulo do membro inferior, 
na maioria das vezes causada por miopatia e mais 
caracteristicamente por distrofia muscular. 
O paciente caminha com base larga e rotação 
exagerada da pelve, rolando ou arremessando os 
quadris de um lado para o outro a cada passo para 
desviar o peso do corpo. Nas formas extremas, esse 
padrão de marcha tem aparência bizarra. O paciente 
caminha com balanço acentuado dos quadris, ombros 
para trás e impulsão da pelve para a frente. Esse tipo 
de marcha é especialmente comum na distrofia 
muscular fascioescapuloumeral. 
MARCHA VESTIBULAR 
O paciente com lesão vestibular (labirinto) 
apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse 
empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha 
reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo 
e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com 
os olhos fechados, ele descreverá uma figura 
semelhante a uma estrela, daí ser denominada 
também marcha em estrela. 
https://www.youtube.com/watch?v=vPmUFWxh_YM 
DO3: Diferenciar os tipos de déficits motores 
Quando existe ausência absoluta de 
movimentos voluntários utiliza-se o termo de plegia, 
enquanto o déficit é parcial é denominado paresia. 
PLEGIA 
Refere à perda da capacidade de contração 
muscular voluntária, por interrupção funcional ou 
orgânica em um ponto qualquer da via motora, que 
pode ir do córtex cerebral até o próprio músculo. 
Conforme a distribuição: 
→ Monoplegia: apenas um segmento é afetado; 
→ Paraplegia: membros simétricos são afetados, 
podendo ser braquial ou crural (coxa); 
→ Tetraplegia: ao menos quatro membros estão 
paralisados; 
→ Hemiplegia: um hemicorpo é acometido; e 
→ Diplegia: os dois hemicorpos são acometidos. 
PARESIA 
Refere-se quando o movimento está apenas limitado ou 
fraco. 
O termo paresia vem do grego “Paresis” e significa 
relaxação, debilidade. Nos casos de paresias a 
motilidade se apresenta apenas um padrão abaixo do 
normal, no que se refere à força muscular, precisão de 
movimento, amplitude de movimento e a resistência 
muscular localizada, ou seja, refere-se a um 
comprometimento parcial, a uma semi paralisia. 
→ Monoparesia: perda parcial das funções motoras 
de um só membro (inferior ou posterior); 
→ Hemiparesia: perda parcial das funções motoras 
de um hemisfério do corpo (direito ou esquerdo); 
→ Tetraparesia: perda parcial das funções motoras 
dos membros inferiores e superiores; 
 Observar tabela 14.3 do O2 -> nível 
baixo; acometimento motor. 
 
DO4: Discutir a fisiopatologia da neurossífilis e sua 
influência na marcha 
 História natural da neurossíflis: 
 
Existem muitas formas de sífilis do SNC, como as 
formas precoces (sífilis precoce) e tardias (sífilis terciária), 
podendo ocorrer até 25 anos após a infecção inicial. 
Existem cepas específicas de T. pallidum que podem ter 
maior probabilidade de causar neurossífilis. Esse 
acometimento começa com a invasão do líquido 
https://www.youtube.com/watch?v=ggGquuVlFTE
https://www.youtube.com/watch?v=vPmUFWxh_YM
 
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cefalorraquidiano (LCR) pelos organismos causadores 
em 25% dos pacientes com sífilis não tratada. A meningite 
persistente é resultado da falha de remoção do organismo 
no LCR, sendo que esses pacientes possuem 
“neurossífilis assintomática”, podendo evoluir para 
neurossífilis sintomática posteriormente. 
Dividida em: 
→ Precoce: podendo ser assintomática, por meningite 
sintomática, meningovascular, sífilis ocular e 
otossífilis; ou 
→ Tardia: podendo levar a paresia geral e tabes 
dorsalis. 
 
 Neurossífilis precoce 
 Ocorre por acometimento do LCR, meninges e 
vasculatura. 
Seus tipos são: 
❖ Neurossífilis assintomática: 
→ Não apresentam sinais e sintomas do SNC, mas 
podem apresentar manifestações de sífilis primária ou 
secundária concomitantemente. 
→ Pode surgir de semanas a meses após infecção 
inicial, raramente ocorre posterior a 2 anos de 
infecção. 
→ O diagnóstico é feito desta forma: 
 
Existem duas ressalvas para esse diagnóstico: 
1. Pacientes com neurossífilis assintomática e COM 
infecção pelo HIV, que não é reativo ao LCR-VDRL, 
mas apresenta-se com pleiocitose leve e/ou proteína 
elevada no LCR, o diagnóstico torna-se difícil porque 
a presença desses critérios pode ocorrer devido ao 
próprio HIV. 
2. Pacientes com neurossífilis assintomática, 
independentemente da reatividade do LCR-VDRL, 
devem ser tratados com neurossífilis para evitar a 
progressão para doença sintomática. 
 
❖ Meningite sintomática: 
→ Geralmente ocorre no primeiro ano após a infecção, 
mas pode ocorrer também anos depois. 
→ Os achados de sífilis precoce podem ocorrer também 
simultaneamente, principalmente as erupções 
cutâneas da doença secundária. 
▪ Esses pacientes apresentam cefaleia, confusão, 
náuseas, vômitos e rigidez de nuca. 
→ Os sinais que podem estar presentes são os de 
neuropatias cranianas, particularmente de nervo 
óptico (sífilis ocular), facial e auditivo (otossífilis). 
→ Pode causar ainda hidrocefalia e arterite de vasos 
pequenos, levando a isquemia do cérebro ou da 
medula espinhal (meningovascular). 
→ A inflamação da meninge pode levar a presença de 
gomas sifilíticas, se apresentando como lesões de 
massas contíguas àsleptomeninges (aracnoide e pia-
máter), característica da sífilis secundária. 
 
 
Figura 12. Goma sifilítica em RM 
cerebral de paciente infectado pelo 
HIV com sífilis secundária. Em A, RM 
em sequência T1 com contraste, em 
corte coronal, mostrando realce 
meníngeo focal no lobo frontal 
esquerdo com edema circundante. 
Em B, RM FLAIR, em corte axial 
mostrando edema significativo no 
lobo frontal posterior esquerdo. 
* FLAIR: recuperação de inversão 
atenuada por fluido 
 
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O diagnóstico é feito também com base nos valores 
linfocíticos e proteicos, sendo que o LCR-VDRL é quase 
sempre reativo. 
 
A neuroimagem de gummas cerebrais mostram 
áreas focais de realce adjacentes às meninges, 
geralmente com uma “cauda dural” e edema 
circundante. 
❖ Meningovascular 
A meningite sifilítica pode causar uma arterite 
infecciosa que pode afetar qualquer vaso no espaço 
subaracnoide ao redor do cérebro ou da medula 
espinhal, levando a trombose, isquemia ou infarto. 
Apresentam queixas de cefaleia, tontura ou 
alterações de personalidade, por dias ou semanas 
antes do início da isquemia ou do AVC. Esses 
sintomas são provavelmente devido a meningite 
concomitante. A 
 artéria cerebral média (ACM) e seus ramos são 
os mais comumente afetados. 
 O diagnóstico é muito parecido com a de 
meningite aguda, porém menos grave. 
 
A angiografia cerebral é um método de 
diagnóstico útil para diferenciar a isquemia por 
acidente vascular cerebral da isquemia provocada por 
sífilis cerebrovascular, a qual tem manifestações 
clínicas semelhantes. Na neurossífilis ocorre, 
habitualmente, envolvimento multifocal de ramos 
arteriais de menor calibre, observando-se na 
angiografia um acometimento difuso e irregular de 
artérias e arteríolas intra-cerebrais. 
 
❖ Sífilis ocular 
A uveíte e panuveíte posteriores são as mais 
comuns e apresentam-se com diminuição da 
acuidade visual. Ocorre frequentemente 
acompanhada de meningite sifilítica. 
❖ Otosífilis 
A perda auditiva, com ou sem zumbidos, é 
considerado como parte dos sintomas neurológicos e 
como sinais de neurossífilis. Pode ou não ser 
acompanhada de meningite sifilítica. 
 NEUROSSÍFILIS TARDIA 
→ Afeta parênquima cerebral e medula espinhal. 
→ São as consideradas formas terciárias de sífilis. 
❖ Paresia geral: 
→ É uma demência progressiva, também chamada 
de paralisia geral dos loucos ou neurossífilis 
parética. 
→ Geralmente surge após 10 a 25 anos após 
infecção. 
→ Embora o exame neurológico possa parecer 
normal em alguns pacientes, os achados 
anormais comuns são disartria, hipotonia facial e 
dos membros, tremores de intenção de face, 
língua e mãos e anormalidades reflexas. 
▪ Os achados pupilares são mais comuns de tabes 
dorsalis. 
→ O diagnóstico: 
 
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→ A neuroimagem geralmente revela atrofia 
cerebral. 
 
❖ Tabes dorsalis: 
→ Também chamado de ataxia locomotora. 
→ É uma doença das colunas posteriores da medula 
espinhal e raízes dorsais. 
→ Possui período latente mais longo entre a 
infecção primária e o início de todas as formas de 
neurossífilis, com intervalo médio de 20 anos. 
→ É o acometimento de SNC menos comum. 
→ Os sintomas frequentemente associados são 
ataxia sensorial, dores lancinantes (dores súbitas, 
breve e intensas, em pontada que podem afetar 
membros, costas ou face) e alterações pupilares 
(pupila de Argyll-Robertson). 
▪ Disfunção da bexiga, como retenção urinária ou 
incontinência podem ocorrer no início do curso da 
doença. 
 
 Alterações clínicas da neurossíflis: 
 
 
 Tratamento 
→ Penicilina benzatina não atravessa a membrana 
hematoencefálica com eficácia igual a penicilina 
cristalina, por isso essa ultima é a de escolha p/ 
neurossífilis. 
 
 
 
 
 
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MAPA CONCEITUAL: