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1 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................... 3 2 BREVE REVISÃO ANATÔMICA ........................................................ 4 2.1 Coluna vertebral .......................................................................... 4 2.2 Curvaturas ................................................................................... 5 2.3 Biomecânica da coluna vertebral ................................................ 6 2.4 Movimentos da Coluna Vertebral ................................................ 7 2.5 Amplitude de Movimento da Coluna Vertebral ............................ 7 3 ESCOLIOSE, HIPERCIFOSE E HIPERLORDOSE ........................... 8 3.1 Hipercifose .................................................................................. 9 3.2 Cifose Juvenil ............................................................................ 10 3.3 Hiperlordose .............................................................................. 11 4 OUTRAS PATOLOGIAS RELACIONADAS À POSTURA INCORRETA .................................................................................................... 12 4.1 Cervicalgia ................................................................................. 12 4.2 Artrose ....................................................................................... 12 4.3 Lombalgias ................................................................................ 13 4.4 Hérnia de disco ......................................................................... 13 4.5 Bursite e tendinite ...................................................................... 14 4.6 Lesão por Esforço Repetitivo - LER .......................................... 15 5 POSTURA CORPORAL................................................................... 16 6 A REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG) .............................. 18 6.1 Flexibilidade .............................................................................. 20 7 POSTURAS CORRETAS ................................................................ 21 7.1 Postura correta de pé ................................................................ 22 7.2 Postura correta sentado ............................................................ 22 2 7.3 Postura correta para assistir televisão....................................... 23 7.4 Postura correta para dormir ....................................................... 24 7.5 Postura correta para caminhar .................................................. 25 7.6 Postura correta para se levantar da cama ................................. 25 7.7 Postura correta para levantar e carregar pesos ........................ 26 7.8 Postura correta para trabalhar de pé ......................................... 26 8 AVALIAÇÃO POSTURAL ................................................................ 28 8.1 Avaliação postural estática ........................................................ 28 8.2 Avaliação postural dinâmica ...................................................... 29 8.3 Fotogrametria ............................................................................ 30 8.4 Avaliação da marcha ................................................................. 31 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................. 35 3 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 4 2 BREVE REVISÃO ANATÔMICA Fonte: anatomiaemfoco.com.br 2.1 Coluna vertebral A coluna vertebral inicia-se na base do crânio até a extremidade caudal do tronco, possuindo 33 superpostas e intercaladas discos intervertebrais. As vértebras sacras e as coccígeas se fundem, constituindo um único osso, sacro e cóccix. É composto por curvaturas fisiológicas, consideradas normais sendo: Cervical, Torácica, Lombar e Sacrococcígea (TORTORA, 2006). Os ossos da coluna vertebral são divididos em 24 vértebras articuladas e 9 interligadas entre si, 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas e 5 vértebras lombares, sacro e cóccix. Os ossos da coluna vertebral têm tamanhos e formas ligeiramente diferentes facilitando as diversas funções existentes melhorando a flexibilidade e postura (THOMPSON, et al, 1997). Sendo que a grande região sustentadora de peso da coluna é formada pelas vértebras lombares (HAMILL, et al, 1999). A coluna vertebral constitui movimentos que permite o movimento de flexão-extensão, a inclinação lateral esquerda e direita e a rotação axial. Esta última é definida como eixo, pois proporciona suporte a todo o corpo, protege a medula espinhal e são estabilizados intrinsecamente pelos ligamentos, discos intervertebrais e extrinsecamente pelos músculos (KAPANDJI, 2000). 5 2.2 Curvaturas Fonte: auladeanatomia.com A coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas sagitais: cervical, torácica, lombar e sacral. As curvaturas torácica e sacral, convexas posteriormente, são denominadas primárias porque apresentam a mesma direção da coluna vertebral fetal e decorrem da diferença de altura entre as partes anteriores e posteriores dos corpos vertebrais. As curvaturas cervical e lombar, côncavas posteriormente, formam-se após o nascimento e decorrem da diferença de espessura entre as partes anteriores e posteriores dos discos intervertebrais. (VASCONCELOS, 2004). Cervical: constitui o esqueleto axial do pescoço e suporte da cabeça. Torácica: suporta a cavidade torácica. Lombar: suporta a cavidade abdominal e permite mobilidade entre a parte torácica do tronco e a pelve. Sacral: une a coluna vertebral à cintura pélvica. 6 2.3 Biomecânica da coluna vertebral Fonte: movimente-se4.webnode.com A função primária da coluna vertebral é dotar o corpo de rigidez longitudinal, permitindo movimento entre suas partes. Secundariamente, constitui uma base firme para sustentação de estruturas anatômicas contíguas, como costelas e músculos abdominais, permitindo a manutenção de cavidades corporais com forma e tamanho relativamente constantes. Embora muitos textos assinalem que a proteção da medula espinhal é uma função primária da coluna vertebral, tal assertiva não é correta. Sua função primária é musculoesquelética e mecânica, constituindo-se apenas como uma rota fortuita e conveniente para a medula espinhal ganhar acesso a partes distantes do tronco e dos membros. Biomecânica é a disciplina que descreve a operação do sistema musculoesquelético e possui importante aplicação no estudo funcional da coluna vertebral. A cinemática descreve as amplitudes e os padrões de movimento da coluna vertebral e a cinética estuda as forças que causam e resistem a esses movimentos. Somente movimentos limitados são possíveis entre vértebras adjacentes, mas a soma desses movimentos confere considerável amplitude de mobilidadena coluna vertebral como um todo. Movimentos de flexão, extensão, lateralização, rotação e circundação são todos possíveis, sendo essas ações de maior amplitude nos segmentos cervical e lombar que no torácico. Isso ocorre porque os discos intervertebrais cervicais e lombares apresentam maior espessura, não sofrem o efeito de contenção da 7 caixa torácica, seus processos espinhosos são mais curtos e seus processos articulares apresentam forma e arranjo espacial diferente dos torácicos. A flexão é o mais pronunciado movimento da coluna vertebral. (VASCONCELOS, 2004) 2.4 Movimentos da Coluna Vertebral Plano sagital – Flexão – Extensão Plano coronal – Lateralização direita – Lateralização esquerda Plano longitudinal – Rotação ou circundação 2.5 Amplitude de Movimento da Coluna Vertebral Segmento cervical: Flexão: mento na fúrcula Extensão: mento a 18 cm da fúrcula Lateralização: 30 graus – Rotações: 60 graus Segmento torácico Rotação: 75 graus Lateralização: 30 graus Obs.: a lateralização do segmento dorsal dá-se na transição dorso-lombar. Segmento lombar Flexão: 60 graus Extensão: 30 graus Lateralização: 20 graus Rotações: 5 graus 8 3 ESCOLIOSE, HIPERCIFOSE E HIPERLORDOSE Fonte: tuasaude.com.br Escoliose: A escoliose pode ser classificada segundo sua etiologia em: estrutural e não estrutural. A estrutural se caracteriza pela presença de uma proeminência rotacional no lado convexo da curva. As vértebras são rodadas no sentido da convexidade, com maior visibilidade na posição de flexão anterior de tronco, produzindo uma gibosidade (Teste de Adams positivo). A gibosidade é uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil correção, provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica (STOKES, 1989). A escoliose estrutural é subdividida em: idiopática, neuromuscular (causada por paralisia cerebral, lesão medular ou doenças neurológicas ou musculares progressivas) e osteopáticas (relacionada com hemivértebra, osteomalácia, raquitismo ou fratura). A escoliose não estrutural é causada pela discrepância dos membros inferiores, espasmo ou dor nos músculos da coluna vertebral, por compressão de raiz nervosa ou qualquer outra lesão na coluna, podendo ainda ser causada pelo mau posicionamento do tronco (KISNER, et al, 2005). A progressão de uma escoliose pode ser vista por alterações devido ao crescimento esquelético em que ocorre uma retração das partes moles posteriores, que vai adicionando um desequilíbrio que pode ser estrutural ou não estrutural (SALATE, 2003). Compartilhando da mesma opinião, MIRAMAND 9 (2001), afirma que a biomecânica da escoliose além de apresentar rigidez das partes moles posteriores, leva a um crescimento desordenado dos corpos vertebrais anteriores e posteriores, induzindo uma rotação e promovendo uma diminuição ou desaparecimento da curva fisiológica. MASSALI (2008) descreve a classificação das curvaturas escolióticas em: cervicotorácicas, torácicas, toracolombares, lombares, lombossacrais, escoliose cervical destra, escoliose cervicotorácica destra, escoliose cérvicotoracolombar sinistra, escoliose lombar sinistra e escoliose torácica sinistra. Segundo o mesmo autor, a escoliose em “C” e escoliose simples, podem apresentar-se de seis maneiras: Escoliose torácica direita, torácica esquerda, escoliose lombar direita, lombar esquerda, escoliose total direita e total esquerda. E ainda temos na classificação a escoliose dupla (em S) e tripla que são causadas pela compensação da escoliose simples, geralmente localizada no desvio lateral inferior ou por encurtamento de algum membro inferior. A escoliose estrutural quando não tratada, pode causar sérios problemas, como: Desequilíbrios musculares potenciais; musculatura alongada e fraca no convexo da curva, irritação da raiz nervosa no lado da concavidade, distensão ligamentar no lado da convexidade e fadiga muscular (KISNER, 2005). 3.1 Hipercifose A hipercifose é um exagero da curva normal observada na coluna torácica, sendo que existem várias causas para tal, incluindo a tuberculose óssea, fraturas por compressão vertebral, doença de Scheuermann, espondilite anquilosante, osteoporose senil, tumores, compensação em conjunção com a presença de hiperlordose e anomalias congênitas. Existem quatro tipos de hipercifose: 1-Dorso curvo, na qual o paciente apresenta uma longa curva arredondada; 2-Cifose tóracolombar, frequentemente apresenta o tronco flexionado para frente e diminuição da curva lombar; 10 3- Corcunda ou Giba, na qual existe uma angulação posterior acentuada localizada na coluna torácica, costas chatas, o paciente apresenta diminuição da inclinação pélvica para 20° e uma coluna lombar móvel; 4- Corcunda de Viúva, que é frequentemente observada em pacientes mais velhos, especialmente mulheres, sendo comumente causada pela osteoporose, na qual os corpos vertebrais torácicos começam a degenerar e apresentar um encunhamento na direção anterior, acarretando a cifose. (TRIBASTONE, 2001). A hipercifose é uma deformidade estrutural que ocorre no plano sagital na coluna vertebral torácica, onde, este desvio patológico da coluna é evolutivo e pode vir acompanhada com a idade. A etiologia da hipercifose pode ser por má formação dos corpos vertebrais e defeitos intervertebrais (congênitos); por doenças sistêmicas (sistema esquelético e muscular); ou adquiridas (traumas, tumores, etc.). (WEINSTEIN, 2000). 3.2 Cifose Juvenil Fonte: scielo.mec.br A cifose é outra deformidade muito frequente na infância e adolescência. Muitas vezes é confundida com vício postural e assim o diagnóstico precoce é negligenciado. A postura viciosa pode ser uma manifestação de alterações morfológicas graves na coluna vertebral. O diagnóstico e tratamento precoces dos pacientes com dorso curvo produzem uma correção satisfatória da deformidade. A etiologia 11 da deformidade de Scheuermann é desconhecida, havendo poucos estudos sobre a patogenia deste problema. Várias teorias já foram propostas, porém nenhuma delas foi amplamente aceita até hoje. O fator genético não foi estabelecido embora tenha descrição da ocorrência de vários casos em uma mesma família. (SCHEUERMANN, 1920). 3.3 Hiperlordose Hiperlordose é o menos freqüente dos desvios posturais. Geralmente resulta de alterações na força, atividade ou comprimento dos músculos abdominais, espasmo dos músculos extensores da coluna ou contratura em flexão do quadril. Raramente é o problema primário, exceto nos casos de fusão vertebral posterior congênita, após procedimento de shunt lomboperitoneal para o tratamento de hidrocefalia e em acondroplasia com estenose vertebral. Lordose acentuada pode levar à falência cardiopulmonar, dor nas regiões torácica e lombar e comprometer a deambulação. A lordose lombar, por si só, raramente requer tratamento, exceto em situações onde ela é a deformidade primária. É usualmente secundária à cifose torácica e, se não é, pode ser corrigida adequadamente com exercícios terapêuticos programados para fortalecimento da musculatura abdominal e manutenção da inclinação pélvica. O uso de órteses raramente é necessário. (WALKER, 1987). Uma grave lordose lombar em criança, sem evidência de doença neuromuscular, pode corrigir-se espontaneamente, sem nenhum tipo de tratamento. Hiperlordose postural no jovem em crescimento responde aos exercícios fisioterápicos ou pode ser apenas observada evolutivamente. (BRIAN, 2001). 12 4 OUTRAS PATOLOGIAS RELACIONADAS À POSTURA INCORRETA Fonte: portaldostrabalhadores.com.br 4.1 Cervicalgia Nas disfunções cervicais, a dor é geralmente o sintoma mais frequente, estando relacionada aos esforços repetitivos e à manutenção de posturas inadequadas durante a atividade ocupacional, que acarretammicro traumatismos às vértebras cervicais e aos tecidos moles periarticulares. (ARMIJO OLIVO, 2006). Considera-se a postura corporal a relação cinemática entre as posições dos complexos articulares do corpo em um determinado momento. Acredita-se que uma postura adequada envolva estado de equilíbrio musculoesquelético, gerando quantidade mínima de esforço e sobrecarga e protegendo as estruturas corporais contra lesões ou deformidades. Dessa forma, a manutenção de uma postura inadequada pode levar à dor e alteração funcional em vários sistemas. (SACCO, 2007). 4.2 Artrose A postura incorreta leva a uma sobrecarga das estruturas vertebrais, o que provoca dores, e ao longo do tempo determina retrações musculares e 13 posturas viciosas. A longo prazo, pode facilitar o aparecimento de deformidades pela sobrecarga que causa nas estruturas vertebrais. Os vícios posturais podem antecipar lesões discais e até artrose da coluna. 4.3 Lombalgias A região lombar desempenha papel fundamental na acomodação de cargas decorrentes do peso corporal, da ação muscular e das forças aplicadas externamente, devendo ser forte e rígida para manter as relações anatômicas intervertebrais e proteger os elementos neurais; em contraposição, deve ser flexível o suficiente para permitir a mobilidade articular. A capacidade de desempenhar as duas funções é devida a mecanismos que garantem a manutenção do alinhamento vertebral. (ALMEIDA, 2006). A lombalgia é um sintoma de etiologia multifatorial, acomete ambos os sexos e apresenta alta incidência na população economicamente ativa, incapacitando temporária ou definitivamente para execução das atividades profissionais. Quando persiste por mais de seis meses é caracterizada como dor crônica, tornando-se um problema de saúde pública por interferir nas relações sociais, econômicas, profissionais e culturais (ALMEIDA, 2008). 4.4 Hérnia de disco Hérnia de disco é condição frequente, que acomete entre 13 e 40% das pessoas ao longo da vida, com pico de incidência entre 50-60 anos de idade. Topograficamente, predomina na coluna lombar, segundo NASCIMENTO et al (2015), 80% a nível de L4/5 e L5/S1, seguida pelos segmentos cervical e torácico. Apesar de poder ser assintomática, configura importante causa de dor nas costas – queixa de 13,5% dos brasileiros e principal motivo de recebimento de auxílio doença, além de 3ª causa de aposentadoria por invalidez no país. A formação da hérnia inicia-se com o surgimento de fissuras no anel fibroso, por onde o conteúdo gelatinoso nuclear pulposo infiltra, acometendo as raízes nervosas espinhais de diferentes formas e graus. Nesse processo, pode haver desde o abaulamento do disco, até o rompimento da parede discal com 14 extravasamento do conteúdo nuclear para o canal medular, o que chamamos respectivamente de protrusão e extrusão com sequestro. Estes eventos podem ocorrer em quatro zonas do disco: Central, póstero lateral, foraminal ou extraforaminal, e, dessa forma, provocar apresentações clínicas distintas. (SUSSELA, 2017) Possíveis Causas: Uso incorreto de produtos ergonômicos (quando fornecidos); Postura estática por longo período; Levantar, inclinar, girar, erguer, puxar ou empurrar com movimentos incorretos; Trabalho repetitivo; Atividades que o trabalhador está exposto a vibrações; Excesso de carga (peso). 4.5 Bursite e tendinite De acordo com Sociedade Brasileira de Reumatologia, as tendinites, dependendo dos locais de incidência, podem ser classificadas em diferentes subtipos: 1. Entesite: tendinite de inserção. 2. Tenossinovite: inflamação da bainha sinovial tendinea. 3. Peritendinite: inflamação da junção musculotendinea. 4. Tendinite Ossificante: cronificação da inflamação com depósito de cristal de hidroxiapatita. A Bursite é a inflamação ou irritação de uma “bursa”. Esta é uma pequena bolsa localizada entre o osso e outras estruturas móveis, como músculos, pele ou tendões. Ela permite e facilita um melhor deslizamento entre as estruturas. Desde que os tendões e as “bursas” estão localizadas próximas articulações, qualquer processo inflamatório nestes tecidos moles será percebido frequentemente por pacientes como dor na articulação e, equivocadamente como artrite. Os sintomas são semelhantes: Dor e rigidez, agravadas por movimento. Dor principalmente noturna. Inchação local pode acontecer. 15 A causa mais comum de tendinites é o trauma local ou esforço repetitivo, particularmente se o paciente tem um mau condicionamento físico, má postura, ou usa o membro afetado em uma posição forçada e desajeitada. A bursite pode surgir de trauma único de forte intensidade ou de microtraumas repetitivos, mas também pode estar associada a condições reumáticas, metabólicas, infecciosas, e mesmo sem causa específica, considerada idiopática. 4.6 Lesão por Esforço Repetitivo - LER Repetitivos (LER) ou os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT). LER/DORT é um termo coletivo que traduz quadros clínicos de origem ocupacional decorrentes de distúrbios funcionais ou orgânicos, resultantes de fadiga localizada e afecções de nervos, músculos, tendões, sinóvias, fáscias, ligamentos, de forma isolada ou associada, atingindo principalmente, os membros superiores, a região escapular e o pescoço. (CODO, 1995). Na LER/DORT pressupõe-se que as lesões são causadas pelo esforço excessivo e pela repetitividade dos movimentos das estruturas osteomusculares. É o resultado do uso abusivo dos músculos e tendões por rápidos movimentos repetitivos e de força em ações estáticas inadequadas. Tais condições não permitem que os músculos se recuperem. (DE SOUZA, 2012). 16 5 POSTURA CORPORAL Fonte: somdegaia.com.br A postura é, sem dúvida, um dos temas, principais em saúde do final e início do século. O arranjo dos segmentos corporais de forma a permitir a posição em pé, é um marco na evolução da espécie humana, fundamental para a realização da maior parte de suas atividades. Segundo VIEIRA, et al, (1999), quando referencia-se postura corporal, podemos dizer que existem duas correntes distintas: uma refere-se a postura padrão, ou ideal, do ponto de vista mecânico, e a outra faz a afirmação de que a postura é uma questão individual, estando relacionada ao comportamento do indivíduo. Na primeira, há um alinhamento vertical, ou seja, os diferentes segmentos corporais (cabeça, tronco e pelve) estão equilibrados uns sobre os outros e alinhados em relação ao fio de prumo. O peso corporal se concentra principalmente sobre a estrutura óssea, exercendo um mínimo de esforço e tensão dos músculos e ligamentos O peso corporal se concentra principalmente sobre a estrutura óssea, exercendo um mínimo de esforço e tensão dos músculos e ligamentos. Autor como KENDALL (1996), é partidário desta visão e defendem uma postura idealmente vertical e igual para todos, pois mecanicamente seria a de maior estabilidade articular, de menos utilização muscular e a de menor gasto energético. Entretanto, assumem que ela não é facilmente encontrada, e que muitos indivíduos podem viver bem sem ela. 17 A segunda corrente não se prende ao fio de prumo ou unicamente ao alinhamento segmentar. LAPIERRE (1982), por exemplo afirma que a postura não é uma questão apenas mecânica, mas, principalmente neuropsicomotora, onde a manutenção da postura “dinâmica” é um desequilíbrio permanentemente compensado e a “atitude natural” representa uma reação pessoal ao estímulo da gravidade. Seguindo esta mesma linha de pensamento, DENYS-STRUYF (1995) tem uma visão semelhante à de LAPIERRE (1982), quando referem-se a postura corporal, ou seja, a “expressão em pé do indivíduo”, pois para esses autores não há uma postura ideal, consideram que a maneira de ser, influencia os gestos, gerando uma tensão predominanteem certos músculos, sendo eles mais solicitados que outros na execução dos seus movimentos cotidianos. Uma boa postura corporal depende de cuidados diários e o exercício físico regular é um aliado importante. Para manter o alinhamento corporal, o centro de massa precisa estar em equilíbrio com a musculatura fortalecida e um esqueleto ósseo íntegro, mantendo o corpo ereto com base de sustentação sem cair. (RICHARDS, 1999). Tensões musculares e alterações estruturais como escoliose, protrusão de ombros ou joelhos valgos tendem a oferecer desequilíbrio na biomecânica corporal e má postura, gerando tensões musculares, dores e diminuições de espaços articulares. (AROEIRA, 2016). Maus hábitos na infância e na adolescência repercutem em problemas posturais nos jovens como escoliose, desalinhamento escapular, queixas álgicas na região dos ombros, pescoço e lombar. (YU, 2018). O uso inadequado de celulares, tabletes e mochilas também podem contribuir para tais desalinhamentos. A falta de exercícios físicos regulares ou a sua realização de forma incorreta também corroboram para a má postura em jovens. Assim, é possível perceber os benefícios do exercício físico regular como coadjuvante na melhora da postura, fortalecimento muscular e alívio de dores. (RAMALHO, 2018). 18 6 A REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG) Fonte: anjosdopeso.com.br A Reeducação Postural Global (RPG) é um método criado pelo fisioterapeuta francês Philippe Emmanuel Souchard, o qual foi criado em 1981, na França, após quinze anos de pesquisa no domínio da biomecânica. O método em questão utiliza posturas estáticas com alongamento global ativo e esforço excêntrico através do uso das cadeias musculares, ele mantém o alongamento por um longo período de tempo para cada postura em média 20 minutos. (MOTA, 2008). A RPG é baseada em três princípios sólidos: individualidade (cada ser humano sente e reage de maneira diferente), causalidade (a verdadeira causa do problema pode estar distante do sintoma, ou seja, a RPG remonta da consequência à causa) e globalidade (não tratar por partes isoladas e sim o corpo como um todo, pois toda atividade muscular estática ou dinâmica é sempre concêntrica e leva a um encurtamento muscular). (SOUCHARD, 2003, et al.). A RPG parte do pressuposto de que um músculo encurtado cria compensações em músculos próximos ou distantes. Promove um aumento do número de sarcômeros em série e da força muscular, provavelmente pela melhor interação entre os filamentos de actina e miosina. Essa terapia considera o sistema muscular de forma integrada, no qual os músculos se organizam em um conjunto denominado cadeias musculares, e baseia-se no alongamento de 19 músculos encurtados. Esse método possibilita a avaliação global do comprometimento do indivíduo, propondo uma atuação fisioterapêutica eficaz, tratando as causas e as consequências. (MANHÃES, 2009). A RPG trata as cadeias musculares em alteração, realiza um efeito proprioceptivo sobre a postura. Uma das vantagens das posturas de alongamento é que elas evidenciam as cadeias de tensão que causam o bloqueio em posição de desequilíbrio. A técnica de RPG trabalha o paciente de uma maneira global, das cadeias musculares que estão encurtadas, ao desbloqueio de forma pessoal e quantitativa, e tem por finalidade tratar do sintoma à causa da lesão, que levam assim ao relaxamento respiratório e ao reequilíbrio do tônus postural, trata o indivíduo como um todo e não só a doença propriamente dita. São destacados entre as vantagens do método, a RPG não ser invasiva e não haver efeitos colaterais (TEODORI, et al., 2011). O alongamento global alonga simultaneamente vários músculos, estes pertencentes à mesma cadeia muscular. A RPG procura tratar os músculos de forma individualizada e considera os sistemas muscular, esquelético e sensitivo como um todo. Um músculo encurtado cria compensações em músculos próximos ou distante, assim, se houver um encurtamento da cadeia muscular anterior, consequentemente, haverá a projeção da cabeça anteriormente, uma anteriorização dos ombros, aumento da cifose torácica, calcâneo valgo e pés planos. (SOUCHARD, 2003, et al.). A RPG necessita que o paciente tenha uma participação muito ativa. A indicação para esta técnica não tem limite de idade, trata-se variadas patologias do sistema musculoesquelético, agudo ou crônico, com quadros álgicos ou não (SOUCHARD, 2003, et al.). As técnicas mais utilizadas em tratamento de RPG são: a postura rã no chão (braços fechados), a postura em pé contra parede, a postura em pé no centro, postura rã no chão (braços abertos), rã no ar (braços fechados), postura sentada, rã no ar (braços abertos) e a postura em pé (inclinado pra frente). (SOUCHARD, 2005). Para a escolha das posturas é necessário um exame muito minucioso, que compreende em uma avaliação geral da estática do paciente, uma entrevista, manobras de correção das deformações ou das lesões em diversas 20 situações de famílias posturais, e dá preferência à postura na qual é mais difícil ou a que desencadeia dor. Este método, que é extremamente qualitativo e progressivo, conta com a participação ativa do paciente e respeita a regra da individualidade. A RPG não apresenta contraindicações, nem limites, somente os limites próprios à fisioterapia. (SOUCHARD, 2005). 6.1 Flexibilidade Fonte: espacomovere.com.br A flexibilidade é de extrema importância para a qualidade de vida, pois traz consigo variados benefícios como, por exemplo, melhora a postura corporal, diminui os riscos de lesões e proporciona o aumento da qualidade do movimento. A flexibilidade influencia diversos aspectos da motricidade humana, entre eles o aperfeiçoamento motor, já que a mesma permite a realização de arcos articulares mais amplos. (BORGES, 2006). Segundo SOUZA (2006), a eficiência mecânica é outro aspecto interessante, já que o aumento dela permitirá que o movimento seja feito totalmente dentro da zona de baixa resistência, ou seja, com um baixo consumo energético. Um dos benefícios mais importantes do ganho da flexibilidade é a possível promoção do relaxamento, o qual significa suspensão da tensão muscular. Seus efeitos benéficos estão demonstrados nas atividades funcionais, na prevenção de lesões, no treino postural, no relaxamento muscular e no desempenho muscular. (GAMA, 2009). 21 7 POSTURAS CORRETAS Fonte: pt.dreamstime.com ASSUNÇÃO, 2004, cita que a postura é o arranjo relativo das partes do corpo. A postura é o principal elemento da atividade do ser humano, ou seja, não se trata apenas de manter-se em pé ou sentado, mas de "agir" dando um suporte à tomada de informações e à ação motora no meio de trabalho. Vista dessa forma, a postura é um meio para localizar as informações exteriores e preparar os segmentos corporais e os músculos a fim de agir no ambiente. Trata-se, assim, de organizar o espaço em referência ao seu corpo para localizar-se, deslocar-se e agir numa perspectiva dinâmica. A postura é um meio de expressão e comunicação, é um sinal da condição sociocultural do indivíduo e, assim, meio de expressão da condição no grupo. Se não, como explicar os braços cerrados e presos para trás dos trabalhadores humildes que, por vezes, abaixam as suas cabeças para ouvir a sua hierarquia? Por fim, e não menos importante, uma das funções da postura é proteger as estruturas de suporte do corpo contra lesão ou deformidade progressiva, independentemente da atitude (ereta, deitada, agachada, encurvada) nas quais essas estruturas estão trabalhando ou repousando (KENDALL, 1995). A postura saudável seria o estado de equilíbrio muscular e esquelético no qual os músculos funcionam mais eficientemente e posições ideais são proporcionadas para acomodar os órgãos torácicos e abdominais. 22 A postura estereotipadaé uma relação defeituosa entre as várias partes do corpo. Por exemplo, os punhos hiperfletidos ou hiperextendidos podem levar à compressão dos nervos periféricos aí localizados. (CLAUDON, 1995). 7.1 Postura correta de pé Planos escapular e das nádegas alinhados; o vertex (região mais alta do crânio), a apófise odontóide da segunda vértebra do pescoço e o corpo vertebral da terceira vértebra lombar estão alinhados; centro do quadrilátero de sustentação equidistante dos pés; presença de discreta lordose lombar (curvatura da parte mais baixa da coluna); a linha vertical que passa pelo tragus (pequena saliência na entrada da orelha) deve cruzar os maléolos (saliências óssea dos tornozelos) ou muito próximo deles; a distância entre a protuberância occipital (saliência mais posterior do crânio) e o plano posterior do corpo deve ser de dois a três centímetros. (FONSECA, 2015) 7.2 Postura correta sentado Fonte: tuasaude.com Existe diferentes maneiras de estar sentado. De acordo com os estudos disponíveis, os efeitos não desejados podem ser evitados se o arranjo físico considera as necessidades reais para a operação realizada durante a posição sentada (ABRAHÃO & ASSUNÇÃO, 2002). 23 O ajuste da altura da cadeira pode influenciar o retorno venoso se houver compressão sobre a parte posterior das coxas. A pressão intradiscal é aumentada se comparada com a postura em pé, mas se o trabalhador puder variar a postura serão garantidas as trocas nutricionais necessárias aos discos. De qualquer maneira, em relação à posição de pé, o trabalho cardiovascular é menos importante na situação de trabalho sentado. Nesta situação, a frequência cardíaca e a pressão sanguínea são menos elevadas, o equilíbrio e a estabilidade são mais fáceis e a solicitação musculoesquelética é menos importante. A altura deve ser ajustável, bem como o encosto para as costas, permitindo a inclinação para trás quando necessário. Os braços da cadeira devem ser curtos. A cadeira deve ter rodinhas para se movimentar melhor. Posição anteriorizada: O centro da gravidade está logo à frente das tuberosidades isquiáticas e mais de 25% do peso é transmitido ao solo pelos pés. A postura é assumida com a inclinação à frente do tronco, de forma a apresentar uma cifose dorsal mais pronunciada e sem ou com pouca rotação da pelve. (FONSECA, 2015) Posição média: O centro da gravidade está diretamente acima das tuberosidades isquiáticas e apenas 25% do peso corporal é transmitido ao solo através dos pés. Desta forma, com o corpo relaxado, a coluna lombar se mantém alinhada ou com uma leve cifose. (FONSECA, 2015) Posição posteriorizada: O centro da gravidade se localiza atrás das tuberosidades isquiáticas e menos de 25% do peso do corpo é transmitido ao solo pelos pés. O tronco inclina-se para trás concomitante à rotação da pelve e desta forma, aumentando a cifose dorsal. (FONSECA, 2015) Segundo MORO (2000), a posição média é a mais eficiente sob o ponto de vista biomecânico e, por isso, a mais adequada. 7.3 Postura correta para assistir televisão Tronco levemente inclinado para trás e bem apoiado no sofá ou em almofadas. A televisão deve ser colocada de preferência em frente ao tronco e em uma altura que não force a inclinação exagerada da cabeça para baixo, para cima 24 ou para os lados. Se estiver em uma poltrona colocada ao lado da televisão, não gire o tronco para vê-la. Levante-se e gire a poltrona, de forma que sua coluna fique o mais alinhada possível com a televisão. Observação: A melhor distância da televisão é aquela que possibilita uma visualização confortável. 7.4 Postura correta para dormir Fonte: salutis.com.br Decúbito lateral: A melhor posição para dormir é de lado porque assim a coluna fica bem apoiada e numa linha contínua, o que combate a dor nas costas e evita lesões na coluna. Mas para que essa posição seja benéfica deve-se utilizar dois travesseiros, um para acomodar a cabeça, na mesma altura que o ombro para que a coluna fique na posição correta e outro para se encaixar entre os joelhos semiflexionados. Decúbito ventral: Use um travesseiro baixo ou médio, para apoiar a cabeça. E outro pequeno para apoiar os joelhos, para que os mesmos fiquem semiflexionados. Decúbito dorsal: Esta posição é a menos indicada para dormir. Use dois travesseiros baixos. Coloque um abaixo da cabeça e outro abaixo do abdome. O decúbito dorsal, posição indicada para relaxamento por pessoas com queixas de dor na coluna vertebral, é adotado por uma pequena porção de pessoas, já que há desconforto respiratório e roncos. O decúbito ventral poderia ser indicado para uma boa noite de sono se não causasse importantes alterações na coluna cervical. Esta não permanece alinhada com o restante, pois impede a respiração, solicitando rotação associada à hiperextensão da cervical e mantendo 25 a postura inadequada durante as seis a oito horas de sono. Indica-se o decúbito lateral para pessoas com queixas dolorosas na coluna cervical e lombar, utilizando-se um travesseiro da altura da cabeça aos ombros, trocado a cada três ou quatro anos. Para evitar compressão do nervo tibial e para alinhar a pelve, também se indica um travesseiro entre os membros inferiores (KNOPLICH, 1996, apud PEREIRA, 2009). 7.5 Postura correta para caminhar Ao caminhar, olhe para a frente, mantendo o abdômen contraído. O tipo de sapato ideal para o dia-a-dia deve ser fechado atrás para dar estabilidade às passadas, ter o salto de base larga e leve, com altura de no máximo quatro centímetros, e de preferência, com amortecimento. Para caminhadas, utilize um tênis adequado. 7.6 Postura correta para se levantar da cama Fonte: acaradamae.com Quando você acorda, sua coluna está em relativo repouso. Assim, procure levantar calmamente, para não agredir a mesma. Dobre as pernas, sem levantar a cabeça, vire-se de lado, e impulsione o corpo com a mão, ao mesmo tempo em que coloca as pernas para fora da cama. 26 7.7 Postura correta para levantar e carregar pesos Fonte: researchgate.net Ao erguer um peso, abaixe-se, flexionando os joelhos até em baixo sem curvar a coluna. Se o objeto for volumoso e pesado, carregue-o junto ao tronco. Se possível, coloque o objeto em um carrinho e empurre-o ao invés de carregá- lo. 7.8 Postura correta para trabalhar de pé Fonte: epoca.globo.com A posição em pé com o peso do corpo sendo suportado principalmente por uma das pernas, estando a outra relaxada, aumenta a atividade eletromiográfica ao nível da quinta vértebra lombar no lado da perna que suporta o peso (DOLAN et al. 1988). 27 A posição em pé ideal não é usualmente mantida por longos períodos, pois as pessoas recorrem ao uso assimétrico das extremidades inferiores, usando alternadamente a perna direita e a esquerda como o principal apoio. Quando o peso do corpo se apoia em um só membro inferior, a pelve eleva-se do lado oposto e uma concavidade lateral lombar surge nesse mesmo lado. A fim de compensar a referida inclinação lombar, a região torácica forma uma concavidade do lado oposto e a cervical, por sua vez, fica côncava no mesmo lado do apoio. É importante lembrar que o indivíduo, para se manter de pé, tem de se movimentar sobre a sua base de sustentação. As curvaturas não estão corretamente alinhadas devido à postura adotada (no caixa do hipermercado, por exemplo, a flexão anterior da coluna para melhor visualizar as informações registradas pela leitora ótica). Nesse caso, uma atividade bem maior sobre as áreas musculares é então requerida para manter a postura ereta. Nota-se, assim, uma contradição entre os objetivos do conforto postural e as exigências das tarefas. Na posição em pé, a cintura pélvica é inclinada para a frente devido à tensão nos músculos anteriores da coxa. Essa inclinação, juntamente com acompressão exercida pelo peso do corpo sobre a coluna lombar, acentua a lordose nesse nível, que pode ser ainda mais acentuada por fatores como gravidez, obesidade e uso de sapatos de salto alto. Em profissões em que é necessário trabalhar de pé, como lojistas, balconistas entre outras, deve-se usar um banco de apoio, tendo o cuidado de colocar os pés no chão e evitar curvar a coluna. 28 8 AVALIAÇÃO POSTURAL Fonte: maximize.app.com.br A avaliação postural clássica, normalmente, realizada pelos fisioterapeutas, baseia-se inicialmente na análise visual por meio da observação qualitativa das curvaturas da coluna vertebral e por assimetrias corporais no plano sagital e frontal anterior e posterior. (KENDALL, 1995). O primeiro passo para uma avaliação postural é a entrevista. Nela o profissional deverá realizar perguntas referente ao objetivo que o paciente deseja que seja alcançado. Exemplos: Dados pessoais (Nome, idade, endereço, sexo, tipo de trabalho que realiza, entre outros); História pregressa; Principais queixas; Realiza algum tipo de atividade física, entre outros questionamentos. Existem três formas de se realizar uma avaliação postural: Avaliação estática, dinâmica e a fotogrametria. 8.1 Avaliação postural estática Itens a serem avaliados durante a avaliação estática: 29 Plano frontal anterior e posterior: simetria dos olhos, da comissura labial, dos ombros, da clavícula, do triângulo de Talles, das espinhas ilíacas (anterossuperiores), do ângulo inferior da escápula, das espinhas ilíacas póstero-superiores, da linha poplítea, os joelhos (normal, valgo ou varo); Plano frontal posterior: a inclinação dos pés (normal, valgo ou varo); Plano sagital esquerdo e direito: posição da cabeça (normal ou protrusa), lordose cervical e lombar (normal, retificada ou hiperlordose), cifose torácica (normal, retificada ou hipercifose), posição da pelve (normal, antevertida ou retrovertida), posição do joelho (normal, hiperflexão ou recurvatum). (IUNES, 2009). Porém, a avaliação estática pode causar um diagnóstico falso positivo, pois nesta posição, ocorre uma série de adaptações posturais realizadas pré- programadas pelo Sistema Nervoso Central, para que o reequilíbrio postural aconteça, respeitando três leis: Equilíbrio Conforto Economia Portanto, um possível desvio que encontramos nos tipos de avaliação postural estática pode se alterar completamente na dinâmica. 8.2 Avaliação postural dinâmica A avaliação postural dinâmica usa o movimento para sua análise. Nela incluímos movimentos assistidos e realizados pelo paciente. O objetivo é identificar os esquemas adaptativos realizados pelo corpo para proteger suas estruturas. O corpo sempre estará buscando posturas de readaptabilidade para respeitar as três leis biomecânicas: Lei do Equilíbrio: o corpo prioriza sempre o equilíbrio corporal; Lei do Conforto: o funcionamento do corpo deve sempre ser confortável, caso não esteja ele realizará compensações para alcançar esse estado; Lei da Economia: o corpo sempre busca a economia energética, mesmo que isso signifique compensações e perda de mobilidade. 30 Além disso, as estruturas corporais sempre priorizam as vísceras. Por isso, é possível que um esquema compensatório (como uma escoliose) surja por conta de problemas viscerais, ou pelos campos interferenciais que não param de crescer em nossa aérea. Durante a avaliação dinâmica devemos estar atentos a todos os esquemas criados dentro do corpo. Também devemos procurar descobrir quando e como surge a dor, especialmente se esse paciente já tiver alguma patologia. Outro ponto importante na avaliação dinâmica são as cadeias musculares. É nesse momento que você consegue identificar quais delas estão em tensão, suprindo um papel que seria de outra cadeia muscular. Isso será mostrado claramente através de desvios no quadril, joelhos, coluna, entre outros. 8.3 Fotogrametria A avaliação postural por intermédio da imagem fotográfica tem sido utilizada por vários pesquisadores, embora alguns ainda se utilizem desse recurso como uma forma de documentação e avaliação qualitativa, ou seja, apenas para detectar e registrar a presença de assimetrias, sem o uso de uma ferramenta para quantificar tais desvios. Dessa forma, com o grande desenvolvimento da informática, tem sido estudada a utilização de fotos obtidas analógica ou digitalmente para avaliação postural quantificativa definida como fotogrametria ou bioestriometria. (PEREIRA, 2003). A fotogrametria é uma técnica que utiliza uma câmera e softwares de avaliação para identificar pontos anatômicos em desequilíbrio. Para realizá-lo você deve posicionar o paciente próximo à câmera com os pés na posição correta. Na verdade, a fotogrametria também pode ser considerada como um tipo de avaliação estática. A câmera tira uma sequência de fotos que depois passa pelo software, que marca uma série de pontos anatômicos. Os principais pontos analisados pela fotogrametria são: Acrômio Maléolos 31 Espinha Ilíaca Trocânter Maior Patela Linha Articular do Joelho Tuberosidade da Tíbia Ângulo Inferior da Escápula C7 e T3 Calcâneo Ponto Médio entre Maléolos Ponto Médio da Perna Por ser um método de avaliação estática computadorizado a fotogrametria apresenta diversas limitações. Em primeiro lugar, ela é incapaz de realizar uma avaliação eficiente de membros superiores. Ela também realiza uma análise bidimensional, sem considerar todos os planos existentes no corpo. O relatório gerado pela fotogrametria deve ser utilizado somente como um complemento para as outras avaliações realizadas em aula. Ele é incompleto e inconfiável demais para servir como base para planejar todo o tratamento ou identificar a causa dos desequilíbrios. 8.4 Avaliação da marcha Segundo SACCO (2013), marcha significa: caracterização mecânica e funcional da habilidade de locomoção que nos permite deslocar pelo espaço terrestre com maior coordenação e eficiência. A marcha humana é uma sequência de ações coordenadas dos segmentos articulares de membros superiores, inferiores e tronco, compondo um movimento altamente complexo. Vários mecanismos internos funcionais estão envolvidos e são de interesse para estudo, tais como: geração de forças musculares, interações articulares, estabilizações segmentares, entre outros. (LEITE, 2011). Avaliar a marcha de um paciente neurológico (por exemplo), não é uma tarefa simples, deve ser priorizado algumas situações que poderá ajudar durante a elaboração da estratégia terapêutica. A simples chegada do paciente ao 32 ambiente terapêutico pode nos ajudar, como por exemplo, se o paciente está utilizando órtese ou prótese, se há alguma alteração biomecânica., Deve ser avaliado o desempenho e habilidades do caminhar. É muito importante que solicite ao paciente que marche lateralmente, que vire, que ande com um pé na frente do outro, observar a passada (se a mesma esta longa ou curta), verificar vagarosamente se há necessidade de dispositivo de auxilio e se o paciente tem a capacidade de mudar de direção. (LEITE, 2011). O ciclo da marcha é uma sequência de movimentos que permite a locomoção de cada pessoa, de um lugar para outro. Ele é dividido em duas fases: • Fase de Apoio – 60% do Ciclo Nesta primeira das fases da marcha, o pé está em contato no chão suportando o peso do corpo. O pé absorve o choque com o solo e suporta a descarga de peso do corpo todo. Possui as seguintes subfases: A fase de apoio é dividida em cinco subfases: 1 – Fase de toque do calcanhar (Contato Inicial); 2 – Fase de contato (Resposta a carga); 3 – Fase de apoio médio (Deslocamento anterior da tíbia); 4 – Fase de saída do calcanhar (Apoio terminal); 5 – Fase de propulsão (pré-balanço); Fonte: estrategiaconcursos.com.br33 • Fase de balanço Período de tempo em que o membro permanece no ar. Corresponde a 40% do ciclo da marcha. A Fase de Balanço pode ser dividida em 3 subfases: 1 – Fase de balanço inicial (Aceleração); 2 – Fase de balanço médio; 3 – Fase de balanço final (Desaceleração). Fonte: estrategiaconcursos.com.br Fase de Duplo Apoio A última das fases da marcha é a de duplo apoio, e como o nome sugere, é o momento que os dois pés estão apoiados no chão e ocorre duas vezes durante a marcha normal. Fonte: BARELA, A.M.F,2005 34 Descrição dos eventos que ocorrem em cada uma das subfases: • FASE DE APOIO Fase de toque do calcanhar (Contato Inicial): com o toque do calcanhar, ocorre o contato inicial do pé com o solo. Tipicamente, isto envolve todo o calcanhar ou apenas o calcâneo. Fase de contato (Aplainamento do pé): como a região plantar entra em maior contato com a superfície do solo, o indivíduo assume a posição de pé chato (ou pé plano). Durante o achatamento do pé, o corpo da pessoa começa a se desviar para frente com o momentum. Fase de apoio médio (Deslocamento anterior da tíbia): ponto no qual o peso corporal se move centralmente sobre o pé. Fase de saída do calcanhar (Retirada do calcanhar): à medida em que o corpo continua em seu momentum para frente, o calcanhar acaba sendo elevado do solo em preparação para o próximo passo, que é o componente da saída do calcanhar. Durante a saída do calcanhar, a maior parte do peso do corpo está apoiada sobre a porção anterior do pé (antepé). Fase de propulsão (pré-balanço): componente final da fase de apoio. O hálux é o último segmento a deixar o solo. • FASE DE BALANÇO Fase de balanço inicial (Aceleração): durante a aceleração, o pé deixa o chão e se move anteriormente de uma posição ligeiramente posterior ao corpo para uma posição abaixo do corpo. Ocorre a flexão do joelho e a dorsiflexão do tornozelo, permitindo que o membro acelere para frente. Fase de balanço médio: é quando o membro está sob o corpo. Fase de balanço final (Desaceleração): À medida que o membro inferior continua a se mover anteriormente e reduz sua velocidade ao se preparar para outro toque do calcanhar, dizemos que está na fase de desaceleração. A marcha humana normal pode apresentar, portanto, períodos de apoio simples (apenas um dos pés está em contato com o solo) e períodos de duplo apoio (ambos os pés estão em contato com o solo). A musculatura do quadril e dos membros inferiores estão envolvidos na marcha: Quadríceps; Isquiotibiais; Gastrocnêmico; Sóleo; tibial anterior; Glúteos: máximo e médio; Iliopsoas; Tensor da fáscia lata. 35 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AROEIRA, R.M.C., LAS CASAS, E.B., PERTENCE, A.E.M., GRECO, M., TAVARES, J.M.R.S., Non-invasive methods of computer vision in the posture evaluation of adolescent idiopathic scoliosis. J Bodyw Mov Ther 2016; 20:832-43. BARELA, A.M.F., DUARTE, M., Análise biomecânica do andar de adultos e idosos nos ambientes aquático e terrestre, 2005. BRADFORD, AND MOE, Scheuermann´s juvenile kyphosis: a histologic study. Clin. Orthop 110:45, 1975 BRIAN, V., REAMY, JOSEPH, B., SLAKEY., Adolescent Idioppatic Scoliosis: Review and Current concepts. American Family Phisician, vol. 64, nº 1, 2001. DENYS-STRUYF, G., Cadeias musculares e articulares: o método G.D.S. São Paulo: Summus, 1995. 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