LEUCORREIAS

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• As vulvovaginites - incluem infecções da vagina, cérvice, trato genital superior e também causas não infecciosas, como agentes 
químicos ou irritantes (p. ex., duchas vaginais ou espermaticidas), deficiência hormonal e eventualmente doenças sistêmicas. 
• As três principais causas das vulvovaginites são vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase, responsáveis por aproximadamente 
46, 23 e 20% das leucorreia. 
• Fluxo vaginal fisiológico - variável de mulher para mulher, podendo sofrer influências hormonais, orgânicas e psíquicas. A secreção 
fisiológica constitui-se por secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical e secreção das glândulas de Bartholin e Skene, com 
predomínio de aeróbios e menos de 1% de anaeróbios. O aspecto da secreção pode variar conforme a fase do ciclo menstrual e a 
presença de glicogênio, intimamente relacionada à concentração de estrogênio, e com a utilização de hormônios. 
• A coloração normal da mucosa vaginal da mulher sadia apresenta aspecto rosa-pálido, tornando-se mais clara e adelgaçada em 
mulheres pós-menopáusicas e “vinhosa” durante a gestação. O pH normal é abaixo de 4,5 e, na microscopia, observa -se menos de 
um leucócito por campo e, eventualmente, algumas clue cells. A flora normal apresenta predominância de lactobacilos com algumas 
bactérias. 
• Entre as principais características das pacientes com vulvovaginites, está o desequilíbrio da flora vaginal, especialmente no 
desequilíbrio de lactobacilos. 
• Mucorreia - definida como secreção vaginal acima do normal (exame especular mostrando ausência de inflamação vaginal e áreas 
de epitélio endocervical secretando muco claro e límpido). O exame microscópico a fresco da secreção vaginal revela células sem 
alterações inflamatórias, número normal de leucócitos e abundantes lactobacilos, estando o pH vaginal na normalidade. O tratamento 
da mucorreia consiste em assegurar à paciente que as secreções vaginais são normais, sendo importante explicar -lhe a fisiologia 
normal da vagina e as suas variações relacionadas à idade e às variações hormonais 
• Outras causas de fluxo vaginal anormal incluem as vaginites atrófica, química, irritativa e alérgica, nas quais se verifica o quadro clínico 
das vulvovaginites sem que se identifique um agente infeccioso. Nos processos químicos, traumáticos ou alérgicos, o tratamento 
consiste na identificação e na exclusão do agente causador. 
• Já a vaginite atrófica surge em consequência da deficiência de estrogênio, ocorrendo frequentemente após o parto e na menopausa; 
geralmente ocorre melhora com a reposição estrogênica local e/ou sistêmica. 
 
VAGINOSE BACTERIANA (VB) 
 
• É uma síndrome clínica polimicrobiana caracterizada pela ausência de lactobacilos e por crescimento excessivo de organismos 
anaeróbios facultativo. Com proliferação de uma flora mista composta por Peptostreptococcus, Prevotella sp., Bacteriodes sp., 
Mobiluncus sp., bactérias anaeróbias e, predominantemente, Gardnerella vaginallis, podendo, em alguns casos, estar presente também 
o Mycoplasma hominis. 
• os lactobacilos não têm apenas seu número reduzido, mas também apresentam caracteres bioquímicos diferentes dos identificados 
nas secreções vaginais normais. 
• O poder patogênico dos germes presentes na VB parece estar essencialmente relacionado à multiplicação e à adesão às células 
epiteliais das mucosas genitais. 
• Na maioria dos casos, a VB continua a ser um problema local, embora em algumas situações a investigação de infecções ginecológicas 
profundas, como endometrite, salpingite, peritonite pélvica e abscessos pélvicos, causadas por germes anaeróbios ou micoplasmas 
presentes na VB, deva ser realizada 
• A presença da VB deve ser considerada um fator de risco para salpingites, peritonites, infecções após procedimentos cirúrgicos 
ginecológicos e endometrites pós-parto ou cesariana. 
• A VB está associada à multiplicidade de parceiros e às duchas vaginais e pode facilitar a aquisição de doenças sexualmente 
transmissíveis (DSTs), embora não seja uma DST. 
• aproximadamente 50 a 70% das pacientes com VB são assintomáticas. Nas pacientes sintomáticas, 
• normalmente as queixas são referidas logo após as relações sexuais ou menstruações. 
 
Critérios diagnósticos 
 
• Admite-se, no entanto, que basta a associação de três sinais ou sintomas para o diagnóstico de VB 
• O pH vaginal > 4,5 (presente em 80-90% das VB); isoladamente, tem um pequeno valor preditivo positivo (52,6%). 
• Leucorreia: cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo. 
• Whiff-test: adicionar de 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento 
imediato de um odor desagradável (peixe em putrificação), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das 
vaginoses. Exame simples e de fácil avaliação. 
• Exame a fresco (microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem à 
membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso). Essas células constituem um dos melhores indicadores de vaginose 
quando presentes em mais de 20% das células - Patognomônico para VB. 
• O diagnóstico de VB também pode ser realizado por meio do Gram (suficiente para o diagnóstico) da secreção vaginal e do 
citopatológico – visualizando-se as clue cells. 
 
Tratamento 
 
• As pacientes sintomáticas devem ser tratadas, não sendo necessário o tratamento de todas as pacientes assintomáticas (50-70% dos 
casos); destas, trataremos aquelas que serão submetidas a procedimentos ginecológicos. 
• O tratamento de escolha da VB é o metronidazol, VO, utilizado por sete dias – É o fármaco de eleição. 
• O metronidazol tem interação farmacológica importante com warfarin, potencializando o efeito anticoagulante e, portanto, o uso VO 
deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes VO. 
• Nas pacientes alérgicas ou impossibilitadas de utilizar metronidazol, o fármaco de escolha será a clindamicina 
• A dose única pode ser uma opção para aquelas pacientes com risco de descontinuação do tratamento, nesses casos, o metronidazo l 
ou secnidazol 2 g, VO, em dose única podem ser utilizados. 
• Após o tratamento, a VB pode recorrer em mais de 30% das mulheres em um período de até três meses. Dentre as possíveis causas, 
apontamos a patogenicidade da bactéria, reinfecção ou falha na recolonização da flora vaginal por lactobacilos. 
• O tratamento de rotina do parceiro sexual não é recomendado, tendo em vista que não há diferença nos índices de recidiva da VB em 
suas Parceiras. 
• Entre as vaginites causadas por bactérias, devemos lembrar aquela causada pelo Actinomyces israeli, que é uma bactéria estritamente 
anaeróbia e Gram-positiva relacionada ao uso de alguns dispositivos intrauterinos (DIUs), especialmente aqueles sem cobre. A infecção 
por esse germe pode levar à infecção pélvica grave e, na sua presença, o tratamento deve ser prontamente estabelecido, evitando-se 
complicações futuras. Entre as opções terapêuticas estão a clindamicina e a penicilina VO. 
• Nas recorrências, o tratamento usual durante sete dias deve ser repetido e, na ausência de resposta, podemos utilizar metronidazol 
(oral: 2 g/ dia, 2x/semana ou vaginal: gel 0,75%, 2x/semana durante 6 meses). 
 
Tratamento em gestantes 
 
• O tratamento deve ser oferecido para todas as pacientes sintomáticas e também para aquelas pacientes com alto risco de 
desenvolverem trabalho de parto prematuro (TPP), uma vez que a presença da infecção está associada ao TPP, à ruptura prematura 
de membranas, aos maiores índices de endometrite e à celulite pós-parto e pós-cesariana. 
• Para alguns autores , o tratamento local não foi efetivo na diminuição do risco de TPP e ruptura prematura de membranas, portanto, o 
tratamento de escolha nas gestantes é o metronidazol 250 mg, VO, 8/8 h, por 7 dias. Durante a lactação, dar preferência paramedicações tópicas. Esquemas alternativos: metronidazol (500 mg, VO, 12/12 h por 7 dias) ou clindamicina (300mg, VO, 12/12h por 7 
dias) 
• Alguns autores recomendam o uso do metronidazol inclusive durante o primeiro trimestre, especialmente na presença de sintomas 
intensos. 
 
 
TRICOMONÍASE 
 
• A tricomoníase é uma DST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis e está presente em aproximadamente 4 a 35% de todos 
os casos de vulvovaginites. 
• Mediante o seu diagnóstico outras DSTs devem ser rastreadas. 
• O período de incubação varia entre 4 e 28 dias, e a doença tem um alto poder infectante e pode ser identificada em 30 a 40% dos 
parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória. 
• Nas mulheres, a tricomoníase pode variar desde um caráter assintomático até uma doença inflamatória severa e aguda. Embora a 
maioria das pacientes não apresente sintomas, quando presentes, estes costumam ser mais intensos logo após o período menstrua l 
ou durante a gravidez. 
• Os principais sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar 
intenso; hiperemia e edema de vulva e vagina. 
• Menos frequentemente podem surgir queixas de disúria, polaciúria e dor suprapúbica. As gestantes não apresentam índices de 
infecções maiores do que não gestantes, porém, nelas, a doença está associada à ruptura prematura de membranas e ao parto pré -
termo. 
 
Diagnóstico 
 
• O diagnóstico é confirmado pela identificação dos Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal. O achado típico é a 
presença de organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos. 
• A mobilidade dos tricomonas aumenta se a lâmina estiver aquecida. Em geral, um grande número de células inflamatórias e muitas 
células vaginais no esfregaço também serão identificados. 
 
Tratamento 
 
• O metronidazol (2 g, VO, em dose única) é a droga de escolha para o tratamento, obtendo-se uma taxa de cura de 90 a 95%, e o 
tinidazol (2g, VO, em dose única) tem uma eficácia semelhante ao metronidazol. O tratamento tópico pode ter falha de até 50%, não 
sendo recomendado. 
• A clindamicina ou ampicilina não são opções terapêuticas na tricomoníase. 
• A abstinência sexual deve ser recomendada durante o tratamento. 
• A utilização de bebidas alcoólicas deve ser evitada durante 24 horas nos regimes em dose única com metronidazol e 72 horas quando 
o tinidazol é utilizado, tendo em vista que os imidazólicos têm interação com álcool. 
• O(s) parceiro(s) deve(m) ser tratado(s), recebendo o mesmo esquema terapêutico, já que a tricomoníase é considerada uma DST. 
• O metronidazol em dose única oral é a droga de escolha para o tratamento da tricomoníase. 
 
Tratamento em gestantes 
 
• Nas gestantes, o metronidazol pode ser utilizado, uma vez que múltiplas metanálises não associaram o seu uso à teratogênese. 
• O não tratamento está associado ao aumento de risco para ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro e baixo 
peso ao nascer. O uso da via tópica está associado à falha de até 50% em gestantes e não gestantes. 
• Durante o primeiro trimestre, a paciente também pode realizar duchas vaginais com ácido acético para alívio dos sintomas. 
• A recorrência, na maioria das vezes, está associada à reinfecção ou a tratamento inadequado. Na recorrência, repete-se o tratamento 
durante sete dias com metronidazol (500 mg, VO, 12/12 h). Na persistência da infecção e ausência de reinfecção, podemos optar pelo 
uso de 2 g de metronidazol em tomada única diária durante 3 a 5 dias. 
 
 
VULVUVAGINITE FUNGICA 
 
• A candidíase vulvovaginal (CVV) não deve ser considerada uma DST, apesar de frequentementeser diagnosticada em pacientes 
imunossuprimidas e portadoras de DSTs e também estar presente em até 40% dos casos de VB. 
• Pacientes podem ter manifestações que variam desde uma colonização assintomática até sintomas muito severos. Raramente ocorre 
antes da menarca e aumenta sua incidência em adultos, tendo um pico próximo aos 20 anos de vida, que se mantém po r toda a 
menacme. 
• Estima-se que 75% das mulheres apresentarão pelo menos um episódio de vulvovaginite fúngica durante a menacme e cerca de 5 a 
8% irão apresentar infecções de repetição. 
• A ocorrência é menos frequente em mulheres pós-menopáusicas, a não ser que elas estejam usando estrogênios. 
• Cerca de 75% das mulheres irão apresentar pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal em sua vida. 
• Entre as espécies de cândida, 85 a 90% da flora fúngica vaginal é constituída por Candida albicans; o restante é atribuído a outras 
espécies, sendo mais comuns a C. glabrata (9-15%) e a C. tropicalis (até 15% dos casos). 
• Como fatores predisponentes para o desenvolvimento da candidíase podemos apontar gestação, diabete, contato oral-genital, uso de 
estrogênios em altas doses, anticoncepcionais orais (ACOs), antibióticos, espermicidas e diafragma ou DIU. 
 
Diagnóstico 
 
• É sugerido clinicamente pela presença de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção esbranquiçada e grumosa. 
• A principal queixa é leucorreia branca em grumos acompanhada ou não de prurido vulvar e/ou vaginal intenso; disúria terminal pode 
estar presente. 
• A vaginite causada exclusivamente por fungos poderá apresentar pH vaginal normal (< 4,5). 
• O exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstram em 40 a 60% dos casos a presença de hifas e pseudo-hifas, as 
formas mais comumente encontradas na fase sintomática. 
• O exame cultural em meio específico (ágar-Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser estimulado como método diagnóstico, 
especialmente nos casos de recidiva ou de resistência aos tratamentos usuais. 
• O diagnóstico da candidíase vulvovaginal pode ser baseado na sintomatologia da paciente. 
• A CVV pode ser classificada em complicada ou não complicada. Ainda, pode ser assintomática, ou sintomática com graus diferentes 
de severidade (leve, moderada, severa), os quais podem receber a pontuação de 1, 2 ou 3, respectivamente. O grau de severidade é 
definido pela gravidade dos seguintes sinais e sintomas: prurido, eritema vulvar ou vaginal, edema, escoriações/fissuras de vagina e/ou 
vulva. A presença de escore > 4 corresponde à CVV moderada, e > 7 à CVV severa. 
• Consideramos candidíase recorrente quando a paciente apresentar mais de quatro episódios de CVV no último ano. 
 
Tratamento 
 
• O tratamento da CVV está indicado para alívio das pacientes sintomáticas. O tratamento pode variar desde uso oral (dose única, 5 ou 
7 dias) ou tópico de 3 a 14 dias, dependendo do fármaco utilizado e/ou do quadro clínico apresentado. 
• Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não complicados, com intensidade 
leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não recorrentes. Nesses casos, a dose única ou de curta duração 
pode ter índice de cura de 80 a 90% 
• Os esquemas que envolvem tratamento durante múltiplos dias (>7 dias) são preferencialmente utilizados para os casos de CVV 
complicada (candidíase severa e/ou candidíase aguda de pacientes com candidíase recorrente), sendo evitado o uso de dose única 
nesses casos. 
• Os fármacos com mais experiência de uso são o clotrimazol, o miconazol e o terconazol. A utilização do fluconazol 150 mg, VO, em 2 
doses com intervalo de 72 horas pode ter índice de cura de até 85% nas pacientes com CVV complicada. 
• A escolha do tratamento deve ser baseada no quadro clínico da candidíase vulvovaginal. 
• As formulações tópicas fornecem um tratamento efetivo para vulvovaginite fúngica, sendo a terapia tópica com azólicos mais efetiva 
do que o uso de nistatina. 
• Nas pacientes com diabete ou vaginite por cândida não albicans, o tratamento tópico poderá ser prolongado 
• para 10 a 14 dias e associadoa agentes orais. 
• Nas pacientes com hiperemia e sintomas irritativos locais intensos, os corticosteroides tópicos de baixa potência podem ser utilizados 
para alívio dos sintomas. 
• O tratamento oral com fármacos como fluconazol, cetoconazol e itraconazol apresenta eficácia semelhante aos agentes tópicos no 
tratamento da candidíase, entretanto, apresenta toxicidade sistêmica que deve ser controlada, especialmente com o uso de 
cetoconazol. 
• O tratamento do parceiro não tem demonstrado reduzir a frequência de recorrências da candidíase e deve ser realizado somente nos 
sintomáticos. 
 
Tratamento em gestantes 
 
• O uso dos antifúngicos orais é contraindicado durante a gestação devido aos riscos de teratogênese. 
• Durante a gestação, o tratamento de escolha para candidíase vulvovaginal são os azólicos tópicos; os antifúngicos orais estão 
contraindicados. 
• Nas gestantes, o tratamento de escolha são os azólicos tópicos de maior experiência, como miconazol e isoconazol, que podem ser 
usados em qualquer período da gestação; os orais são contraindicados. As gestantes assintomáticas não necessitam de tratamento. 
 
VULVOVAGINITE FUNGICA RECORRENTE 
 
• Definida como quatro ou mais episódios de vulvovaginite sintomática por ano, alguns fatores estão relacionados à sua ocorrênc ia: 
terapia frequente com antibióticos, uso de ACO, diabete melito descompensado, imunossupressão, uso de corticosteroides, atividade 
sexual e infecção pelo HIV. 
• As espécies de cândida não albicans estão mais associadas a recorrência, especialmente a C. glabrata (9-15%) e a C. tropicalis (até 
15% dos casos). Essas espécies também são mais resistentes à terapia convencional. 
 
Tratamento 
 
• O cetoconazol (100 mg, VO, diário) ou o fluconazol (150 mg, VO, semanalmente) tomados durante seis meses parecem ser boas 
opções terapêuticas para a redução da frequência dos episódios, entretanto apresentam risco de toxicidade s istêmica e interação com 
outros fármacos. Recomenda-se uma higiene cuidadosa da região genital, evitando-se as duchas vaginais. 
 
Quadro resumo dos principais fármacos para o tratamento das Leucorréias 
 
Terapeutica 
 
Vaginose Bacteriana 
 
 
Não é necessário tratar o parceiro 
 
Não é DST 
 Metronidazol 500mg, VO de 12/12h por 7 dias 
Tinidazol 2g, VO, por 3 dias. 
Clindamicina 300mg VO, 12/12h por 7 dias 
Metronidazol em gel a 0,75% (uso Tópico), um aplicador (5g), via intravaginal, 1 vez ao dia por 5 dias 
Clindamicina (creme a 2%), aplicador (5g), via intravaginal, 1 vez ao dia por 7 dias 
Em casos de Gestantes com 
vaginose bacteriana 
Metronidazol 250mg, VO de 8/8 h por 7 dias 
Clindamicina 300mg, VO, de 12/12h, por 7 dias. 
Metronidazol 500mg, VO de 12/12h por 7 dias 
Tricomoníase 
É uma DST – O parceiro deve ser 
tratado. 
Rastrear outras DSTs 
Metronidazol 2g, VO, em dose única 
Tinidazol, 2g, VO, em dose única 
Metronidazol 500mg, VO, 12/12h por 7 dias 
Tratamento em gestantes Metronidazol 500mg, VO, 12/12h por 7 dias 
Metronidazol 2g, VO, em dose única 
 
Vulvovaginite Fungica - 
candidíase vulvovaginal 
 
Quando recorrente o parceiro 
deve ser tratado 
Fluconazol 150mg, VO, de 12/12h, dose unica 
Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, 1dia 
Cetoconazol 400mg, VO, de 1 por dia, por 5 dias 
Miconazol creme 2% (tópico), Via Vaginal, 5g, 1 vez ao dia, por 7dias 
Tratamento em gestantes 
O uso de antifúngicos VO estão 
contraindicados 
Miconazol creme 2% (tópico), Via Vaginal, 5g, 1 vez ao dia, por 7dias 
Isoconazol creme 1% (tópico), via vaginal, 5g, 1 vez ao dia por 7 dias. 
 
CERVICITES 
 
• Processos infecciosos e inflamatórios no canal endocervical 
• Etiologia: principalmente por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis. 
• Outros: Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum 
 
Infecção por Neisseria gonorrhoeae 
• Cocobacilo gram-negativo, transmissão sexual, vertical ou por fômites 
• É uma DST – risco de transmissão é maior em mulheres. 
 
Fatores de risco: 
• 25 anos ou mais 
• Presença de outras ISTs 
• Antecedentes de infecções por gonococo 
• Múltiplos parceiros sexuais 
• Relação sexual sem preservativos 
• Compartilhamento de seringas 
• Profissionais do sexo. 
 
Quadro clínico: 
• Grande parcela das mulheres são assintomáticas 
• Vaginite ou cervite 
• Secreção abundante, sem odor, não irritante, branco -amarelada até esverdeada. Corrimento mucoide a prululento, dor pélvica, 
dispareunia, sangramento irregular, hiperemia vaginal, colo friável 
 
Tratamento: 
• Ceftriaxona 250mg, IM, dose única 
• Azitromicina 2g, VO, dose única 
• Ciprofloxacina 500mg, VO, dose única 
• Tianfenicol 500mg, VO, de 12/12hs por 7 dias 
• Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12h, por 7 dias 
 
Pesquisar outras DSTs 
• Avaliar e tratar os parceiros 
• Oferecer tratamento para o parceiro 
• Abstinência sexual até a conclusão da terapia 
 
Infecção por Chlamydia trachomatis 
• Parasita intracelular obrigatório. Bacilo gram-negativo, exclusivo do ser humano 
• Infecção do epitélio glandular 
• Transmissão sexual ou vertical. É uma DST. 
 
Quadro clínico: 
• Os sintomas podem se manifestar apenas após algumas semanas de infecção 
• Corrimento mucopurulento menos intenso e abundante que a gonorreia, mas persiste por mais tempo. 
• Se uterite – disúria intensa, corrimento fluido seroso. 
 
Diagnóstico: 
• Rastreamento uma vez por ano em mulheres sexualmente ativas até os 25 anos ou mulheres em grupos de risco 
• Análise microscópica das secreções em preparo salino, se encontrado pelo menos 20 leucócitos por campo 
• Cultura 
• Este NAAT 
• PCR 
 
Tratamento: 
• Azitromicina 1g, VO, dose única 
• Doxiciclina 100mg, VO de 12/12hs, por 7 dias 
 
• Os parceiros sexuais devem igualmente ser tratados 
• Abstinência sexual até o desaparecimento dos sintomas 
• Pesquisar outras DSTs.