Vulvovaginites e Doença inflamatória pélvica (DIP)

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Universidade Tiradentes - Medicina P4
Vulvovaginites e DIP
TUTORIA
GENERALIDADES:
● O gênero Candida é constituído
por diversas espécies de
leveduras saprófitas, que
habitam os mais diferentes
tecidos e secreções do corpo
humano.
● Entretanto, as leveduras podem
passar de saprófitas para
patogênicas.
● No trato genital feminino, a
Candida sp. pode ser
encontrada em
aproximadamente 20% das
mulheres saudáveis
assintomáticas.
● Estima-se que 75% das
mulheres em idade reprodutiva
apresentarão pelo menos um
episódio de vulvovaginite por
Candida sp. durante suas vidas;
● Episódios recorrentes: quatro
ou mais episódios por ano,
confirmados clínica e
laboratorialmente.
● A candidíase vulvovaginal pode
sintomas, que são muito
desagradáveis, por facilitar a
aquisição/transmissão de
outras infecções sexualmente
transmissíveis (ISTs), inclusive o
HIV.
● Candida albicans é a espécie
mais prevalente, responsável
por 85% a 95% dos casos;
● Isso ocorre porque apenas a
espécie albicans apresenta a
capacidade de dismorfismo.
● A ingestão de antibióticos atua
no mesmo sentido,
provavelmente por alterar a
flora protetora lactobacilar.
FATORES DE RISCO:
● Idade fértil e reposição
hormonal: A colonização
vaginal por fungos parece ser
hormônio-dependente, já que é
rara na infância e
pós-menopausa e frequente na
idade reprodutiva ou em uso de
terapia hormonal.
● Uso de antibióticos:
● Diabetes mellitus
descompensada;
● Tabagismo;
● Distúrbios alimentares com
excesso de ingestão de hidratos
de carbono;
● Hábitos de higiene ou vestuário
inadequados;
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● Estresse excessivo;
● Gravidez e uso de
contraceptivos: Condições que
alterem a concentração
hormonal (gravidez e uso de
contraceptivos) facilitam a
proliferação dos fungos.
● Imunocomprometidos: Lúpus,
uso de corticóides;
● acredita-se que a capacidade
de dimorfismo, ou seja, de
alterar sua forma habitual para
a forma de micélio, mais
invasiva, pode estar
relacionado ao sistema
imunológico do hospedeiro.
● Quando o sistema imune não
consegue inibir a proliferação
dos fungos, ocorre a passagem
do estado saprófita para o
patogênico, com consequente
aparecimento de sinais e
sintomas.
● Um dos componentes do
sistema imune é a proteína
“lectina ligadora de manose”,,
possuindo a capacidade de
reconhecer e ligar-se a manose
presente na superfície dos
microrganismos.
● Tal ligação desencadeia a
cascata do sistema
complemento, levando à lise
celular e à fagocitose.
● Entretanto, um polimorfismo no
gene que determina a secreção
da mesma resulta em menor
secreção e consequente
diminuição nas concentrações
dessa proteína;
QUADRO CLÍNICO:
● O quadro clínico da
vulvovaginite fúngica
caracteriza-se por:
○ Prurido, de intensidade
variável;
○ Corrimento geralmente
esbranquiçado (fluido ou
com aspecto de “leite
talhado”);
○ Pode haver queixa de
desconforto, dor, disúria
e dispareunia.
○ Ao exame ginecológico,
é frequente observar
hiperemia vulvar, edema
e fissuras.
○ O exame especular
mostra hiperemia da
mucosa vaginal e
conteúdo vaginal
esbranquiçado;
○ O corrimento pode ser
em quantidade escassa,
moderada ou
abundante, de aspecto
espesso ou flocular,
aderido ou não às
paredes vaginais.
○ O pH vaginal
encontra-se geralmente
abaixo de 4,5.
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○ O teste das aminas (whi�
test) é negativo na
candidíase.
● Candidíase “não complicada”:
se apresenta em episódios
esporádicos, de intensidade
leve ou moderada, cujo agente
etiológico provavelmente é a
Candida albicans e ocorre em
mulheres não
imunocomprometidas.
● Candidíase “complicada”:
recorrente ou severa ou por
espécies não albicans ou em
mulheres com diabetes,
condições que comprometam o
sistema imune (HIV), debilitadas
ou recebendo
imunossupressores.
DIAGNÓSTICO:
● Diagnóstico diferencial:
sintomas alérgicos, vaginose
citolítica, líquen escleroso e
outras dermatoses vulvares.
● O diagnóstico clínico deve
sempre ser confirmado pela
presença de fungos (exame a
fresco, bacterioscopia, com
coloração pelo método de
Gram e cultura em meios
específicos).
● O exame a fresco é feito
colocando-se em uma lâmina
de vidro uma gota de conteúdo
vaginal e uma gota de soro
fisiológico ou hidróxido de
potássio a 10% e
observando-se ao
microscópio);
● Nos casos esporádicos, a
positividade do exame a fresco
dispensa a continuidade na
investigação.
● Entretanto, se tal exame for
negativo e houver sintomas,
está indicada a continuação do
processo diagnóstico, com a
bacterioscopia pelo Gram e
cultura.
● Testes com técnicas de biologia
molecular (PCR) têm sido
utilizados apenas para
pesquisas.
TRATAMENTO:
● Para o tratamento e prevenção
de novos episódios, é
importante a eliminação ou pelo
menos o controle de fatores
predisponentes, como:
○ Diabetes mellitus
descompensada;
○ Estados de
imunossupressão;
○ Tabagismo;
○ Distúrbios alimentares
com excesso de ingestão
de hidratos de carbono;
○ Hábitos de higiene ou
vestuário inadequados;
○ Estresse excessivo;
● A terapêutica dever ser
individualizada, optando-se por
via local ou sistêmica,
dependendo da preferência.
● Tratamento da “candidíase não
complicada”: podem ser
utilizados antifúngicos por via
vaginal, sob a forma de cremes,
óvulos ou comprimidos.
○ Nitrato de fenticonazol
(sob a forma de creme
vaginal durante 7 dias ou
óvulo vaginal em dose
única);
○ Clotrimazol (creme
vaginal para uso durante
3 dias, ou comprimido
vaginal em dose única),
○ Nitrato de miconazol
(creme vaginal durante
14 dias);
○ Butaconazol (creme em
dose única);
○ Terconazol (creme por 5
dias);
○ Tioconazol (por 7 dias).
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○ Nistatina (creme por 14
dias).
● De maneira geral, o tratamento
tópico não apresenta efeitos
colaterais.
● Deve-se lembrar de que a base
oleosa de cremes e óvulos pode
enfraquecer preservativos.
● As drogas para uso sistêmico
são:
○ Fluconazol (comprimido
em dose única),
cetoconazol;
○ Itraconazol (cápsulas,
duas cápsulas pela
manhã e duas à noite).
● Para os episódios de candidíase
“não complicada”, os
tratamentos em dose única ou
de curta duração (um a três
dias) costumam ser eficazes.
● O tratamento do parceiro
sexual não é recomendado nos
episódios simples.
● Nos raros casos em que ocorre
balanite (inflamação da glande
peniana), pode haver benefício
no uso de antifúngicos tópicos.
● Tratamento da “candidíase
complicada”: requer a
confirmação diagnóstica para a
identificação de cepas não
albicans.
● Na candidíase recorrente as
mulheres apresentam
alterações específicas na
imunidade local.
● Os episódios isolados de
maneira geral respondem aos
esquemas de tratamento
anteriormente mencionados;
● Tratamento prolongado dos
episódios agudos.
○ Agentes tópicos por
período de 7 a 14 dias ou
antifúngico por via oral
(fluconazol) em um total
de três doses, com
intervalo de 72 horas
entre as doses.
○ Após a remissão dos
episódios agudos,
podem ser utilizados
fluconazol uma vez por
semana, durante seis
meses.
● Vulvovaginite por fungos se
manifesta por sintomas
severos:
○ Medicamentos por via
local no período de 7 a 14
dias ou fluconazol em
duas doses com intervalo
de 72 horas.
● Tratamento das espécies não
albicans:
○ Não existem
recomendações
terapêuticas
comprovadamente
eficazes.
● Até o momento não existem
dados que orientem sobre o
tratamento dos parceiros
sexuais.
● Entretanto, nos casos de
candidíase recidivante, em que
provavelmente exista
deficiência imunológica local,
questiona-se se a redução da
população de fungos no trato
genital masculino
eventualmente poderia trazer
algum benefício.
● Mulheres portadoras de
imunodeficiência e outras
condições predisponentes:
○ Pouca resposta a
terapias de curta
duração.
● Gestação:
○ Apenas o uso de azólicos
por via vaginal é
recomendado.
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GENERALIDADES:
● Vaginose bacteriana é o
desequilíbrio da flora vaginal,
dado pela substituição da flora
microbiana saudável
(Lactobacillus) por microbiota
variável, bactérias anaeróbias
e facultativas.
● As espécies microbianas mais
frequentemente identificadas
são:
○ Gardnerella;
○ Atopobium;
○ Prevotella;
○ Megasphaera;
○ Leptotrichia;○ Sneatia;
○ Bifidobacterium;
○ Dialister;
○ Clostridium;
○ Mycoplasmas.
● É a mais frequente afecção do
trato genital inferior feminino,
estando relacionada à ampla
variedade de distúrbios do trato
reprodutivo;
● Tem prevalência 3x mais
elevada em mulheres inférteis e
é associada a 2x o risco de
abortamento após fertilização
in vitro.
● É relatada associação de VB
com infecção pelo HPV e lesões
intraepiteliais cervicais e
aumento em até seis vezes na
taxa de aquisição do HIV.
● Pode facilitar a
transmissão/aquisição de
outros agentes de transmissão
sexual como C. trachomatis e N.
gonorrhoeae.
● Associação da vaginose
bacteriana com salpingite e
infertilidade de causa tubária.
● Quando presente,
particularmente no início da
gestação, tem sido associada a
aumento no risco de parto
prematuro, aborto espontâneo,
baixo peso ao nascer, aumento
na morbidade neonatal e altas
taxas de endometrite
pós-parto.
● Tais associações ainda são
motivo de debate; fatores
imunes do hospedeiro com suas
variações e a virulência
específica de cada cepa
microbiana influenciam a
ocorrência de eventos adversos
e complicações.
● Estimativas mundiais de
prevalência variam de 10% a
30%).
● No Brasil, dependendo da
população estudada, a afecção
é responsável por até 40% dos
casos de queixas vaginais.
FATORES DE RISCO:
● Os fatores de risco para VB são
variados, incluindo:
○ Raça negra;
○ Uso de duchas vaginais;
○ Tabagismo;
○ Menstruação;
○ Estresse crônico;
○ Comportamentos
sexuais: elevado número
de parceiros masculinos,
sexo vaginal
desprotegido, sexo anal
antes do sexo vaginal e
sexo com parceiro não
circuncisado.
○ Mulheres que fazem
sexo com mulheres têm
alta prevalência de VB
(25% a 52%).
QUADRO CLÍNICO:
● Corrimento de intensidade
variável, acompanhado de
odor vaginal fétido
(caracterizado frequentemente
como “odor de peixe” ou
amoniacal).
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● Por vezes, a paciente refere
apenas o odor, estando o
corrimento ausente.
● O odor fétido piora com o
intercurso sexual desprotegido
e durante a menstruação,
devido à volatização de aminas
aromáticas resultantes do
metabolismo das bactérias
anaeróbias pela alcalinidade
do sêmen ou do sangue
menstrual.
● Ao exame ginecológico, o
conteúdo vaginal apresenta-se
homogêneo, em quantidade
variável (geralmente escassa) e
com coloração geralmente
esbranquiçada,
branco-acinzentada ou
amarelada.
● A VB isolada não é causa de
disúria ou dispareunia, pois não
é acompanhada de processo
inflamatório.
● Entretanto, quando se
apresenta associada a outras
afecções vaginais como
candidíase, os sintomas podem
ser mais variados, por exemplo,
queixa de prurido.
DIAGNÓSTICO:
● Para o diagnóstico, foram
propostos alguns critérios,
incluindo achados clínicos e
laboratoriais ou apenas dados
microbiológicos.
● Os critérios mais conhecidos e
divulgados são os de Amsel e os
de Nugent.
● Os critérios propostos por
Amsel requerem três dos quatro
itens a seguir:
○ Corrimento vaginal
branco-acinzentado
homogêneo aderente às
paredes vaginais;
○ Medida do pH vaginal
maior do que 4,5;
○ Teste das aminas (whi�
test) positivo, ou seja,
desprendimento de odor
fétido após a adição de
KOH 10% a uma gota de
conteúdo vaginal;
○ Presença de
“células-chave” (“clue
cells”), que são células
epiteliais recobertas por
cocobacilos Gram
variáveis na
bacterioscopia.
● O escore de Nugent baseia-se
em elementos avaliados na
bacterioscopia com coloração
pelo método de Gram,
particularmente os morfotipos
de Lactobacillus, de
Gardnerella vaginalis e de
Mobiluncus sp. O resultado da
avaliação é traduzido em
escores, assim considerados:
○ Escore de 0 a 3 – padrão
normal;
○ Escore de 4 a 6 – flora
vaginal intermediária;
○ Escore de 7 a 10 –
vaginose bacteriana.
● Outros testes incluem:
○ O AFFIRM VP III, que é
um teste de hibridização
para altas concentrações
de Gardnerella vaginalis;
○ O OSOM BV Blue test,
que detecta a enzima
sialidase ativada
presente no fluido
vaginal de mulheres com
VB;
○ PCR tem sido utilizada
para detecção de
microrganismos
associados à VB apenas
para pesquisas.
● Cultura para Gardnerella
vaginalis não é recomendada
para o diagnóstico.
● O estudo do microbioma
vaginal por métodos
independentes de cultura tem
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sido utilizado até o momento
apenas para pesquisas.
TRATAMENTO:
● O tratamento da VB visa
eliminar os sintomas e
reestabelecer o equilíbrio da
flora vaginal fisiológica,
principalmente pela redução
dos anaeróbios.
● Recomendados:
○ Metronidazol por via
oral duas vezes ao dia
durante sete dias ou
○ Metronidazol gel (um
aplicador) intravaginal
ao deitar durante cinco
dias ou
○ Clindamicina creme (um
aplicador) intravaginal
ao deitar durante sete
dias.
● Os efeitos colaterais dos
imidazólicos podem incluir
náuseas, vômitos, cefaléia,
insônia, tontura, boca seca e
gosto metálico.
● Recomendar abstinência de
álcool durante 24 horas (efeito
dissulfiram) e abstenção de
atividade sexual ou o uso de
preservativos correto durante o
tratamento.
● A clindamicina tem base oleosa
e pode enfraquecer
preservativos e diafragmas até
cinco dias após o uso.
● Não se recomenda o uso de
duchas para aliviar os sintomas.
● Alternativos:
○ Tinidazol por via oral
duas vezes ao dia
durante dois dias OU;
○ Tinidazol via oral uma
vez ao dia durante cinco
dias OU
○ Clindamicina por via oral
a cada 12 horas durante
sete dias.
● São válidas as considerações
anteriores sobre abstinência de
álcool, aumentando-se o
período de abstinência para 72
horas após o uso de tinidazol.
● O tratamento de mulheres
assintomáticas, embora ainda
seja motivo de debate, não é
recomendado pelo CDC.
● Até o momento, não existem
recomendações para o
tratamento do(s) parceiro(s)
sexual(is) para melhorar o
índice de cura ou prevenção das
recorrências da VB.
● Recidivas ocorrem em mais de
30% dos casos,
aproximadamente três meses
após o término do tratamento.
● Diante de múltiplas
recorrências, pode-se utilizar:
○ Metronidazol por via oral
duas vezes ao dia,
durante 10 a 14 dias.
○ Se não for efetivo, utilizar
metronidazol gel
intravaginal duas vezes
por semana, durante
quatro a seis meses.
● Os efeitos dos probióticos no
tratamento e prevenção de
recorrências da VB, ainda não
tem conclusões definitivas.
GENERALIDADES:
● É também denominada
blenorragia, blenorreia ou
gonorreia.
● É uma infecção cuja transmissão
se dá pelo contato sexual, pelo
canal do parto ou por fômites.
● O risco de aquisição em uma
única exposição é estimado em
cerca de 20% para o homem e
80% para a mulher.
● Causa infecções não
complicadas de mucosas,
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incluindo colo uterino, reto e
garganta.
● Quando não tratada, está
associada com número
considerável dos casos de DIP,
infertilidade de causa tubária,
gestação ectópica e dor pélvica
crônica.
● Forte evidência de que a
infecção pelo gonococo facilita
a transmissão do HIV.
● Segundo o CDC, o rastreamento
anual deve ser recomendado
para mulheres com < 25 anos
ou para mulheres mais velhas
com risco aumentado para
DSTs.
● O agente etiológico é a
Neisseria gonorrhoeae, um
diplococo gram-negativo,
aeróbio ou anaeróbio
facultativo.
● Infecta o epitélio colunar ou de
transição, podendo
propagar-se por via
hematogênica, por
contiguidade e, ainda, ser
carregada pelo próprio
espermatozoide.
QUADRO CLÍNICO:
● É assintomática em 60 a 80%
dos casos ou produz sintomas
frustos que podem ser
diagnosticados apenas quando
ocorre alguma complicação.
● Nos casos sintomáticos,
ocorrem sinais e sintomas
urogenitais:
○ Secreção endocervical
mucopurulenta;
○ Dor pélvica;
○ Dispareunia;
○ Sangramento irregular;
○ Hiperemia vaginal;
○ Disúria;
○ Polaciúria
○ Além de sinais e sintomas
extragenitais, estes de
acordo com o tipo de
infecção.
● A cervicite causada pelo
gonococo é caracterizada por
secreção purulenta visível no
canal cervical ou presente em
swab endocervical, estando, em
alguns casos, associada à
secreção vaginal anormal, ao
sangramento fácil.
DIAGNÓSTICO:
● Cultura da secreção
endocervical para N.
gonorrhoeae.
● Imunofluorescência direta e/ou
indireta paraChlamydia
trachomatis.
● Gram da secreção cervical,
revelando diplococos
gram-negativos associados a
leucócitos polimorfonucleares
na infecção por N.
gonorrhoeae.
● Técnicas de biologia molecular
também permitem o
diagnóstico da infecção.
● Técnicas de teste de
amplificação de ácido nucleico
(NAAT).
● Em vários casos, não se
identifica o agente etiológico.
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Também é frequente a infecção
assintomática por esse
patógeno.
TRATAMENTO:
● Vários estudos sugerem o
surgimento de cepas resistentes
à ceftriaxona isoladamente e
recomendam a utilização dos
seguintes esquemas
combinados com a
azitromicina:
○ Ciprofloxacino VO em
dose única +
azitromicina VO em
dose única, e
○ Ceftriaxona
intramuscular (IM) +
azitromicina VO em
dose única.
○ Na ausência de
ceftriaxona, a alternativa
é cefixima VO em dose
única + azitromicina VO
em dose única ou
cefotaxima 500 IM em
dose única.
● Monoterapia com azitromicina
VO em dose única tem
demostrado boa taxa de cura,
porém, devem ser evitada a fim
de impedir o surgimento de
cepas resistentes.
● Deve-se tratar sempre o
parceiro e oferecer tratamento
para infecção por clamídia
(40-60%).
● Deve-se orientar a suspensão
das relações sexuais até a
conclusão do tratamento e o
desaparecimento dos sintomas.
GENERALIDADES:
● A infecção por clamídia é duas
a três vezes mais frequente do
que a infecção pelo gonococo;
● Mais prevalente entre jovens
sexualmente ativos ≤ 24 anos.
● Cerca de 1 a 25% das mulheres
podem estar infectadas.
● A infecção por C. trachomatis é
frequentemente assintomática e
pode causar morbidade em
longo prazo, especialmente em
mulheres assintomáticas.
● Mais de um terço das pacientes
pode desenvolver quadros de
DIP; um quinto pode se tornar
infértil; e um décimo dessas
pacientes pode ter quadros de
gestações ectópicas.
● É um bacilo gram-negativo que
parasita exclusivamente os
seres humanos, sendo
responsável por várias
síndromes infecciosas.
● As clamídias são bactérias
intracelulares obrigatórias com
tropismo pelas células epiteliais
colunares (conjuntiva, uretra,
endocérvice, endométrio e
tubas uterinas).
QUADRO CLÍNICO:
Uretrite (síndrome uretral)
● Quinze a 25% das parceiras de
homens infectados têm cultura
uretral positiva.
● 65% das mulheres com
sintomas urinários e uroculturas
negativas apresentavam
infecções pela clamídia.
● A síndrome de Rettig e Nelson
consiste na persistência de
corrimento de fluido seroso,
disúria com ou sem infecção
anal pela clamídia (sugestivo de
uretrite) após tratamento de
infecção pelo gonococo.
Endocervicite mucopurulenta:
● A endocérvice é o local mais
comum de infecção da clamídia,
e geralmente é assintomática.
● Deve-se suspeitar do
diagnóstico quando houver
ectopia hipertrófica folicular
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periorificial com secreção
mucopurulenta endocervical ou
quando se obtiver 10 ou mais
leucócitos polimorfonucleares
por campo de imersão corado
pelo Gram.
DIAGNÓSTICO:
● Técnica de reação em cadeia
da polimerase (PCR) (NAAT)
para o diagnóstico da clamídia
em amostra de urina (primeira
amostra) é o exame mais
sensível e pode ser utilizado
para a detecção da infecção.
● A imunofluorescência indireta
possibilita o diagnóstico quando
os títulos forem superiores ou
iguais a 1:64 para
imunoglobulina G (IgG) e 1:6
para IgM.
● A cultura é o exame-padrão,
sendo realizada em células de
mamíferos a partir de amostra
endocervical. Possui
especificidade de 100% e
sensibilidade de 80 a 90%.
● A imunofluorescência direta
assim como a coloração de
Papanicolaou, foi praticamente
abandonada pela dificuldade
técnica e alta taxa de
falsos-negativos e os
falsos-positivos
respectivamente.
TRATAMENTO:
● Preferencialmente
○ Doxiciclina VO 2 ×/dia
por 7 dias OU
○ Azitromicina VO em
dose única.
● Tratamentos alternativos:
○ Estearato de
eritromicina VO de 6/6
horas por 7 dias;
○ Etilsuccinato de
eritromicina VO de 6/6
horas por 7 dias;
○ Ofloxacino VO de 12/12
horas por 7 dias;
○ Levofloxacino VO 1 ×/dia
por 7 dias;
● Recomenda-se testagem para
HIV e sífilis.
GENERALIDADES:
● Tricomoníase é a infecção
sexualmente transmissível não
viral mais comum no mundo.
● Existem aproximadamente 170
milhões de casos reportados
anualmente em pessoas entre 15
e 49 anos.
● Estudos no Brasil referem
prevalência que varia de 2,6%
a 20% no sexo feminino.
● O parasita Trichomonas
vaginalis possui quatro flagelos
e uma membrana ondulante,
responsável por sua grande
mobilidade.
● A transmissão é
predominantemente sexual,
embora raramente possam
ocorrer outras formas, pois o
parasita pode sobreviver fora
de seu habitat por algumas
horas em condições de
umidade.
● Deve adquirir nutrientes do
meio externo para sua
sobrevivência e consegue isso
fagocitando fungos, vírus e
bactérias (Micoplasmas,
Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae),
transportando-os ao trato
genital superior e facilitando o
aparecimento de DIP.
● É importante cofator na
transmissão e aquisição do HIV.
FATORES DE RISCO:
● A incidência depende de vários
fatores como idade, atividade
sexual, número de parceiros
sexuais, sexo desprotegido,
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outras ISTs e condições
socioeconômicas.
QUADRO CLÍNICO:
● Aproximadamente um terço das
mulheres infectadas são
assintomáticas e a infecção
pode persistir por meses ou
anos.
● Os homens, geralmente
apresentarem menos sintomas e
servem como vetores
assintomáticos da infecção.
● A resposta imune celular ao
Trichomonas vaginalis pode ser
agressiva, com inflamação da
mucosa da vagina e exocérvice
em mulheres e da uretra em
homens.
● Ocorre intensa infiltração de
leucócitos, incluindo os da
linhagem TCD4, que são alvo
do HIV.
● Ao penetrar na vagina, o
parasita cobre-se com as
proteínas do hospedeiro, o que
permite a evasão dos
mecanismos de defesa locais;
além disso, possui a capacidade
de sobreviver no meio vaginal
durante longos períodos de
tempo.
● No homem, infecta a uretra
inferior, podendo atingir a
próstata, vesícula seminal e
epidídimo.
● Na mulher, além da vagina e
exocérvice, pode acometer a
uretra, bexiga, glândulas de
Skenne e Bartholin e
endocérvix.
● Após a infecção, o parasita
raramente é eliminado,
podendo permanecer
indefinidamente no trato
genital.
● O impacto da infecção durante
a gravidez não está totalmente
determinado, mas estudos têm
demonstrado correlação com
prematuridade.
● A infecção do trato genital
feminino pelo protozoário não
induz imunidade duradoura,
sendo comuns as infecções
recorrentes.
● Os sintomas classicamente
descritos na infecção são:
○ Corrimento geralmente
profuso, amarelado ou
amarelo-esverdeado;
○ Ardor genital;
○ Sensação de queimação;
○ Disúria;
○ Dispareunia.
● Os sintomas acentuam-se no
período pós-menstrual devido à
elevação do pH vaginal e à
aquisição de ferro da
hemoglobina pelo parasita, o
que aumenta sua virulência.
DIAGNÓSTICO:
● Exame ginecológico:
geralmente se observam
hiperemia dos genitais externos
e presença de corrimento
espesso, de aspecto purulento,
exteriorizando-se pela fenda
vulvar.
● Exame especular: verifica-se
aumento do conteúdo vaginal,
de coloração amarelada ou
amarelo-esverdeada, por vezes
acompanhado de pequenas
bolhas.
● Colo uterino com aspecto de
morango: As paredes vaginais
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e a ectocérvice apresentam-se
hiperemiadas, observando-se
ocasionalmente o “colo uterino
com aspecto de morango”
(colpitis maculáreis), devido às
pequenas sufusões
hemorrágicas.
● Teste das aminas: A medida do
pH vaginal revela valores acima
de 4,5 e o teste das aminas
(whi� test) pode ser positivo
devido à presença de germes
anaeróbios associados à VB.
● Exame a fresco: tem
sensibilidade de apenas 50% a
60%, o que também não
permite o diagnóstico de todas
as mulheres.
● Bacterioscopia a fresco: O
método mais utilizado para o
diagnóstico, devido ao baixo
custo e à praticidade,
colocando-se em uma lâmina
de vidro uma gota de conteúdo
vaginal e uma gota de solução
salina e observando-se ao
microscópio;
● O parasita é identificado pela
movimentação pendular.
● Bacterioscopia com coloração
pelo Gram: também permite a
identificaçãodo parasita, nesse
caso sem os movimentos, o que
pode dificultar o
reconhecimento.
● Cultura, realizada em meio
específico (Diamond): tem
maior sensibilidade (75% a
96%) e especificidade de 100%,
embora sejam necessários
alguns dias para o resultado.
● Técnicas de biologia molecular:
embora mais acuradas, têm
sido pouco utilizadas na prática
clínica.
● O teste de amplificação de
ácido nucléico (NAAT) para
detecção de T. vaginalis é
altamente sensível.
● Teste imunocromatográfico,
OSOM Trichomonas Rapid Test,
e de hibridização, A�rm VP III,
podem ser úteis no diagnóstico
de T. vaginalis, mas não estão
disponíveis no Brasil.
● Se a colpocitologia oncológica
(Papanicolaou) referir a
presença de T. vaginalis,
idealmente se deve convocar a
paciente para consulta para
confirmação da presença do
parasita.
● Se o teste for positivo, são
tomadas as decisões para o
tratamento.
● O Papanicolaou não é
considerado teste diagnóstico
devido à baixa sensibilidade.
TRATAMENTO:
Recomendados:
● Metronidazol – via oral em
dose única OU
● Tinidazol – via oral em dose
única.
Alternativo:
● Metronidazol – via oral a cada
12 horas durante sete dias.
● Restrições ao consumo de álcool
devem ser observadas durante
24 horas após o uso de
metronidazol e 72 horas após o
uso de tinidazol.
● O tratamento com metronidazol
gel por via vaginal não é
recomendado, porque o
medicamento não atinge níveis
terapêuticos na uretra e
glândulas de Skene e Bartholin.
● Recomenda-se abstinência
sexual durante o tratamento.
● O(s) parceiro(s) sexuais devem
ser referenciados para
tratamento, por tratar-se de
infecção sexualmente
transmissível.
● Devido à elevada taxa de
reinfecção em mulheres,
recomenda-se nova avaliação
três meses após o término do
tratamento.
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● Diante da recorrência,
devem-se evitar os esquemas
para dose única, utilizando-se
metronidazol por via oral a
cada 12 horas, durante sete
dias, ou tinidazol por via oral,
durante sete dias.
● Mulheres vivendo com
HIV/aids. O tratamento com
metronidazol por via oral
durante sete dias mostrou-se
mais eficaz.
INTRODUÇÃO:
● A DIP é considerada como
sendo um conjunto de processos
inflamatórios da região pélvica
devido à propagação de
microrganismos a partir do colo
do útero e da vagina para o
endométrio, tubas, peritônio e
estruturas adjacentes.
● Essa propagação ocorre de
forma direta do colo para os
órgãos superiores, denominada
de via canalicular.
● A DIP manifesta-se,
habitualmente, com um padrão
clínico subagudo e
oligossintomático, e dor
abdominal em intensidade
variável é sintoma obrigatório.
● É mais comum em mulheres
jovens.
● É uma das mais importantes
complicações das infecções
sexualmente transmissíveis
(IST).
● Apresenta relevância devido às
suas complicações, tanto de
emergência no caso da
pelviperitonite ou ruptura de
abscesso tubo-ovariano (ATO),
como em longo prazo, podendo
provocar infertilidade, gravidez
ectópica e dor pélvica crônica.
FATORES DE RISCO:
● Podem-se citar a adolescência
e o comportamento sexual
contribuindo para aumento da
suscetibilidade à DIP.
○ Múltiplos parceiros;
○ Sexo desprotegido;
○ Maior superfície passível
de ser infectada.
○ Múltiplas parcerias
sexuais e parceria sexual
atual portadora de
uretrite por si só também
são fatores importantes.
○ 1 em cada 5 casos de DIP
ocorre em menores de 19
anos.
○ Jovens de 17 a 21 anos
têm duas vezes mais
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chance de serem
diagnosticadas com DIP.
● Maior chance de recorrência
em jovens: apresentaram risco
cinco vezes maior de relatar dor
pélvica crônica em sete anos
após serem diagnosticadas com
DIP.
● História passada ou atual de
IST: Pessoas com infecção por
clamídia, micoplasmas e/ou
gonococo na cérvice uterina
têm maior chance de
desenvolver essa infecção no
trato genital superior.
○ A infecção por
Chlamydia trachomatis
promove a possibilidade
de desenvolver infecção
do trato genital superior
a partir de cervicite em
até 30% dos casos.
○ Pacientes com salpingite
prévia têm chance
aumentada em 23% de
desenvolver um novo
episódio infeccioso.
● Uso de dispositivos
intrauterinos (DIUs) pode
representar um risco três a cinco
vezes maior para o
desenvolvimento de uma DIP, se
a paciente for portadora de
cervicite na época de inserção.
● Idade menor que 25 anos;
● Sexarca com menos de 15 anos;
● Baixo nível socioeconômico;
● Estado civil de solteira;
● Nuliparidade;
● No entanto, 64% dos casos não
foram associados a nenhuma
dessas situações.
ETIOLOGIA
● Nos estudos iniciais de DIP, a
Neisseria gonorrhoeae
(gonococo) era o patógeno
mais comumente isolado.
● Entretanto, como a prevalência
dessa doença sexualmente
transmitida tem diminuído, sua
importância como agente
causal de DIP também diminuiu.
● A Chlamydia trachomatis é
atualmente o patógeno mais
comumente detectado em até
60% das mulheres confirmadas
com salpingite ou endometrite.
● Bactérias da classe das
Molicutes (Mycoplasma
hominis, Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma
urealyticum) também podem
estar envolvidas.
● O Mycoplasma genitalium tem
se mostrado de grande
importância em termos de
frequência e resistência
bacteriana.
● Um pool de bactérias incluídas
no meio ambiente vaginal,
como Gardnerella vaginalis,
Bacteroides spp. e outros, pode
contribuir para o quadro.
● A presença de agentes de
vaginose bacteriana aumentam
em mais que duas vezes o risco
de DIP.
● À medida que o processo
evolui, ocorre gradativamente
diminuição da concentração de
oxigênio localmente,
aumentando a presença dos
anaeróbios.
● Em mulheres com infecção por
gonococo e clamídia, a
detecção de anaeróbios no
trato genital superior está
frequentemente associada com
doença mais grave;
● Portanto, a DIP possui etiologia
polimicrobiana, fato
importante na definição do
manejo terapêutico.
FISIOPATOLOGIA:
● A fisiopatologia da DIP pode ser
analisada de forma segmentar,
desde a infecção no colo uterino
até a instalação da infecção nas
tubas uterinas, podendo atingir
ovários e peritônio pélvico.
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● Pré-DIP: No início do processo,
temos os agentes implicados
nas cervicites (principalmente a
clamídia) instalados no colo
uterino, caracterizando o
estádio 0.
● Há chance (20% a 30%) de que
a infecção de trato superior
ocorra, sendo essa chance
maior quanto menor a idade da
mulher.
● A importância de identificar
essa fase se deve à
possibilidade de tratamento e
prevenção da DIP.
● Após esse estádio,
principalmente na época
menstrual ou pós-menstrual
imediata, há ascensão desses
agentes e passagem pelo
endométrio, ocasionando
endometrite.
● A endometrite é habitualmente
fugaz, havendo a possibilidade
de sangramento discreto além
da menstruação ou mesmo o
prolongamento desta.
● Na ocasião da menstruação ou
após, ocorre modificação do
muco cervical facilitando esse
processo.
● Alguns justificam essa situação
pelo fato de o sangue
menstrual ser alcalino e
também propiciar um meio de
cultura.
● Na sequência, os
microrganismos que fazem
parte do meio ambiente vaginal
também ascendem através da
cervicite, via canalicular,
instalando-se na tuba uterina.
● Nesse local, com reação
tecidual, se inicia a formação de
conteúdo purulento, que pode
se desprender, passar através
das fímbrias e derramar no
peritônio pélvico, ocasionando
pelviperitonite.
● Pelo fato de o acúmulo ser
maior no fundo de saco de
Douglas, esse local se apresenta
com maior sensibilidade,
desencadeando dispareunia e
dor ao toque vaginal e,
sobretudo, no fundo de saco de
Douglas.
● Nesse tempo, alças intestinais e
epíplon tendem a bloquear o
processo purulento, formando o
denominado “complexo
tubo-ovariano”.
● À medida que aumenta a
viscosidade desse conteúdo,
pode ocorrer a fusão das
fimbrias tubárias, provocando
aprisionamento de pus dentro
das tubas, denominado de
piossalpinge.
● Com esse conteúdo
aprisionado, ocorrem
diminuição dos níveis de
oxigênio e aumento gradativo
na proliferação dos anaeróbios.
● Esse conteúdo purulento pode
se propagar para os ovários,
constituindo, então, o ATO.
● Esse pode posteriormente ser
esterilizado e formar uma
massamulticística, denominado
de hidrossalpinge, como forma
de sequela do processo
infeccioso e inflamatório.
● Embora menos frequente, o
conteúdo do ATO pode
aumentar a tensão
intra-abscesso e se romper,
podendo ocasionar um quadro
grave com grande
derramamento de pus no
peritônio, choque séptico e até
levar a óbito.
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● Felizmente, casos letais
associados diretamente com a
DIP são infrequentes.
● Em relação à dor, ela é
desencadeada a partir da
entrada dos agentes na
cavidade uterina, tornando-se
maior quando o conteúdo
purulento contamina a cavidade
pélvica.
● Quando há fusão das fímbrias,
poderá ocorrer relativa
diminuição da sensação
dolorosa e se tornar máxima
quando há ruptura do ATO.
QUADRO CLÍNICO:
● Dor ao toque vaginal;
● Sensibilidade do fundo de saco
de Douglas;
● Dor abdominal ou pélvica:
embora muitas das pacientes
que apresentem ou tenham
apresentado DIP sejam oligo ou
assintomáticas. A dor
habitualmente não é severa,
apresentando-se inicialmente
como desconforto e
eventualmente progredindo,
sendo com maior frequência
bilateral;
● Febre, calafrios;
● Corrimento vaginal ou cervical,
coceira ou odor;
● Sangramento vaginal:
alterações do ciclo menstrual na
forma de aumento ou
prolongamento da
menstruação, devido à
endometrite fugaz.
● Sangramento vaginal anormal
de pouca quantidade após a
menstruação (spotting);
● Dispareunia: devida à
inflamação dos ligamentos
pélvicos ou até mesmo
ocasionada por algum grau de
peritonite que possa existir;
● Disúria: associada à dor,
sobretudo na presença de
uretrite;
● Dor lombar;
● Náusea e vômitos.
DIAGNÓSTICO:
● O diagnóstico da DIP pode ser
difícil devido à ampla variação
de sinais e sintomas, que podem
incluir desde sinais leves até dor
abdominal intensa.
● O diagnóstico é baseado
primeiramente na evolução
clínica, devendo-se iniciar o
tratamento antes da
confirmação laboratorial ou de
imagem.
● A DIP deve ser suspeitada,
como diagnóstico diferencial,
principalmente em mulheres
com idade entre 15 e 44 anos
com dor abdominal baixa ou
dor pélvica à mobilização da
cérvice, mesmo se os sintomas
forem leves.
● Nem a história clínica, nem
exame físico ou testes
laboratoriais são sensíveis ou
específicos o suficiente para
definir o diagnóstico com
certeza.
● Para o diagnóstico definitivo em
alguns casos, pode ser
necessário exame
laparoscópico.
● A paciente pode apresentar-se
assintomática ou ter sintomas;
● 60% dos casos se apresentam
na forma silenciosa e subclínica.
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● Dos casos sintomáticos, 36%
são leves a moderados,
enquanto 4% são mais graves;
● O diagnóstico diferencial
deverá ser feito com
manifestações urinárias,
gastrointestinais e
musculoesqueléticas.
○ Gravidez ectópica;
○ Tumor, torção ou cisto
ovariano;
○ Aborto séptico
incompleto;
○ Endometriose,
adenomiose, leiomioma
uterino, endometrioma
roto;
○ Nefrolitíase, pielonefrite,
cistite;
○ Litíase urinária;
○ Apendicite, síndrome do
intestino irritável e outras
doenças
gastrointestinais.
Exames complementares
● Hemograma completo que
possa sugerir presença de
processo inflamatório
(leucocitose e/ou bastonetose);
● Exames de urina tipo I e
urocultura, para afastar
infecção do trato urinário;
● Provas bioquímicas
inflamatórias (velocidade de
hemossedimentação – VHS – e
proteína C reativa). Embora
inespecíficas;
● Exame bacterioscópico para
avaliar vaginose bacteriana;
● Identificação do agente
preferencialmente por provas
de biologia molecular para
diagnóstico de clamídia e
gonococo, bem como por
cultura para gonococo e, se
possível, com antibiograma e
determinação de resistência;
● Teste de gravidez, se essa não
pode ser excluída com certeza,
principalmente para afastar
gravidez ectópica;
● Ultrassonografia transvaginal
(USTV): método de escolha
para a avaliação inicial de dor
pélvica, pode mostrar imagem
de:
○ Espessamento da parede
tubária maior que 5 mm
(100% de sensibilidade);
○ Septos incompletos
intratubários;
○ Sinal da roda dentada
(corte transversal) (95%
a 99% de
especificidade);
○ Espessamento e líquido
tubário;
○ ATO.
● A USTV tem habilidade limitada
para o diagnóstico de DIP
aguda.
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● Tomografia computadorizada
da pelve: pode evidenciar
alterações nos planos fasciais
do assoalho pélvico,
espessamento dos ligamentos
uterossacrais, inflamação
tubária ou ovariana, coleção
líquida anormal;
● Ressonância magnética (RM)
pode mostrar: ATO,
piossalpinge, líquido
intratubário, aparência de
policistose ovariana com líquido
livre na pelve. A RM tem maior
acurácia quando comparada
com a USTV para o diagnóstico
de DIP e pode, portanto,
substituir a laparoscopia;
● Laparoscopia pode ser usada
para confirmar o diagnóstico.
● Todas as mulheres que têm DIP
aguda devem ser rastreadas
para clamídia e gonococo e
devem ser testadas para a
infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV);
● Outros exames bioquímicos na
dependência de cada caso e de
sua gravidade: provas de
função hepática e renal,
avaliação hidroeletrolítica,
entre outros.
● O diagnóstico da DIP, é
eminentemente clínico, e deve
basear-se nos seguintes
critérios, segundo o CDC:
○ 3 maiores + 1 menor OU 1
específico;
● Existem também os CRITÉRIOS
ESPECÍFICOS, que por si só
definem a presença de DIP,
sendo eles:
○ USG endovaginal ou RM
ou outro método de
imagem sugerindo a
presença de ATO ou
complexo tubo-ovariano;
○ Biópsia endometrial
demonstrando a
presença de
endometrite;
○ Laparoscopia com sinais
sugestivos de infecção
tubária ou
tuboperitonial.
TRATAMENTO:
● O tratamento da DIP tem a
finalidade de resolver o quadro
infeccioso atual e prevenir as
possíveis complicações futuras.
Orientações:
● Individualizar o tratamento
conforme disponibilidade, custo
e aceitação do paciente.
● Atentar para a presença de
outras ISTs associadas e
rastrear outras infecções. HIV,
sífilis e hepatites sempre devem
ser solicitadas, bem como
rastreamento de neoplasias
associadas como a infecção
pelo papilomavírus humano
(HPV).
● Compreender que a
contaminação nem sempre
ocorreu recentemente, mas que
o parceiro atual é aconselhado
a ser examinado.
● Orientar medidas gerais como
repouso e hidratação.
● Nos casos de associação com
DIU, a remoção ou
permanência do dispositivo
deverá ser individualizada.
● Nos casos de DIP leve ou
moderada, o tratamento oral ou
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parenteral parece apresentar
eficácia semelhante.
● A decisão de tratamento
ambulatorial ou hospitalar
depende do julgamento
médico, e a presença das
seguintes situações sugere o
tratamento com a paciente
internada:
○ Emergências cirúrgicas
(por exemplo,
apendicite);
○ Presença de ATO ou
peritonite;
○ HIV+ ou
imunossuprimidas;
○ Uso de DIU;
○ Antibioticoterapia oral
não tolerada ou não
efetiva;
○ Estado tóxico e grave de
início;
○ Gravidez.
Esquemas de antibioticoterapia:
● Os esquemas de
antibioticoterapia são
considerados de forma empírica
e devem ser de amplo espectro
e instituídos precocemente.
● Devem focar em cobrir aeróbios
e anaeróbios.
● Nos casos de ATO: esquema de
antibióticos o metronidazol ou
a clindamicina.
● À medida que a paciente
melhora e não apresenta
quadro de temperatura
elevada, o esquema pode ser
trocado para VO, a
clindamicina ou o metronidazol,
para completar pelo menos 14
dias de tratamento, com
doxiciclina ou azitromicina.
● Na presença de ATO, sugere-se
a continuação do tratamento
após a alta com azitromicina,
associada a metronidazol por
mais três semanas.
● Culdocentese: Em algumas
situações, opta-se por
drenagem do fundo de saco de
Douglas pela via vaginal, com
coleta de material para
pesquisa de agentes.
● O esquema
ampicilina/sulbactam mais a
doxiciclina foi investigado e tem
ampla cobertura do espectro,
sendo eficaz contra clamídia e
gonococo também em casos de
ATO.
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