Sífilis Terciária

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Trabalho de Semiologia em Dermatologia 
Tema: Sífilis Terciária 
 Flávia de Souza RA:1067/18
 Izabela F. M. Brilhante RA:0730/18
Stefanye Catezani RA: 1098/18
 Vanessa P. M. das Chagas RA:0698/18
 Fabiane Bereza RA: 0906/18
 
Gabriela Brilhante Barros RA: 1063/18
Marina Sigolo RA: 0532/18
Felipe G. Tazinazzio RA: 1089/19
Bianca Corsato Volpe RA: 0720/18
Fase menos contagiosa
Ocorre após a fase latente
Pode levar dez, vinte ou mais anos para se manifestar
Em apenas 1/3 dos indivíduos infectados, a sífilis se desenvolve até esta fase, sendo estes os que não realizaram o tratamento corretamente 
A sífilis terciária se manifesta na forma de inflamação e destruição de tecidos e ossos.
Gomas sifilíticas, tumorações amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas, que também pode acometer inclusive o esqueleto ósseo. 
As manifestações mais graves incluem a sífilis cardiovascular e a neurossífilis.
O que é a Sífilis Terciária?
Fisiopatologia
O percurso evolutivo da doença após o contato com o Treponema pallidum, faz-se por três estágios: primário, secundário e terciário - que nem sempre são clinicamente evidentes e diferenciáveis. A evolução natural da doença poderá efetuar-se ao longo de bastante tempo, havendo descrições de casos clínicos que ficam vários anos em fase de latência.
 Períodos de latência: 
Primária: 90 dias após o contato.
Secundária: após 6 semanas a 6 meses após o contato.
Terciária: após 2 até 40 anos após o primeiro contato. 
O estágio terciário é marcado pela invasão do SNC, chamado de NEUROSÍFILIS. 
Os estudos efetuados indicam que numa fase de neurossífilis inicial, entre 5 a 12 anos após o primeiro contato (sífilis primária), apenas ocorre uma invasão perivascular das meninges por linfócitos e plasmócitos, designando-se este estádio da doença por sífilis meningovascular.
O envolvimento do parênquima cerebral acontece na neurossífilis tardia, havendo uma degeneração e uma perda neuronal habitualmente 18 a 25 anos após a infecção primária, sendo a atrofia cerebral e o espessamento das meninges achados comuns neste estádio.
Contágio da Sífilis Terciária
A sífilis em geral tem o contágio da mesma forma, contudo depois se divide em primária, secundária e terciária (que se manifesta entre 2 a 40 anos após a infecção):
O seu contágio pode ser pela via sexual (sífilis adquirida) e verticalmente, que é quando a mãe infectada passa para a criança por meio da placenta (sífilis congênita).
O contato com lesões contagiantes, como cancro duro, pelos órgãos genitais é a via sexual, e pode ser considerada a de maior contágio com 95% dos casos de sífilis.
As formas mais raras são através da via indireta (tatuagem e objetos contaminados) e por transfusão sanguínea.
Sintomas
Além de apresentar lesões cutâneas, a sífilis terciária podem atingir o sistema vascular, chamado de sífilis cardiovascular, o sistema nervoso central, chamado de neurossífilis. Afeta também articulações, ossos e fígado.
Na sífilis cardiovascular pode ocorrer aneurisma da aorta ascendente devido aortite, hipertrofia ventricular e falência cardíaca congestiva. 
A neurossífilis pode levar a tabes dorsalis (lenta degeneração dos neurônios e suas fibras nervosas), psicose, demência, paresia, parestesia unilateral ou bilateral do nervo trigêmeo e do nervo facial podendo levar a morte. 
Características das Lesões
Lesões solitárias ou em pequenos números
Assimétricas
Endurecidas com pouca inflamação
Bordas bem marcadas formando segmentos circulares
Formação de cicatrizes e Hiperpigmentação periférica
Goma Sifilítica ou lesões gomosas:
Caracteriza-se por um (ou mais) nódulos ou uma úlcera granulomatosa;
Podem invadir e perfurar o palato e destruir a base óssea do septo nasal. 
Cancro redux ➡ presença de goma no local do cancro de inoculação;
Pseudocancro redux➡ goma solitária localizada no pênis
Complicações 
Sem tratamento, a sífilis pode evoluir, se espalhar pelo corpo e causar complicações mais graves para os pacientes infectados. Além disso, pode aumentar o risco de infecção por HIV e, em mulheres, pode causar complicações na gravidez.
Surgimento de inchaços na pele, ossos, fígado e outros órgãos. Com tratamento, esses inchaços costumam desaparecer, mas se não tratados eles podem evoluir para tumores.
Problemas neurológicos também podem aparecer, como AVC, meningite, surdez, problemas de visão e demência.
Aneurisma e inflamação da aorta e de outras artérias e vasos sanguíneos.
Diagnóstico
Teste Treponêmicos 
Testes não treponêmicos que podem ter falso negativo. 
Como a sífilis terciária acomete não apenas a pele, mas também os órgãos internos, o diagnóstico, quando possível, deve ser baseado na investigação de amostras provenientes dos órgãos nos quais haja suspeita de atividade do patógeno, como exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) para pessoas que apresentam sintomas neurais. 
Tratamento 
Mercúrio, arsênico, bismuto e iodetos foram inicialmente usados na tentativa de tratar a sífilis, mas mostraram baixa eficácia, toxicidade e dificuldades operacionais. Também mostraram pouca eficácia tratamentos que, inspirados na pouca resistência do T. pallidum ao calor, preconizavam o aumento da temperatura corporal por meios físicos como banhos quentes de vapor ou com a inoculação de plasmódios na circulação (malarioterapia).
Em 1928, com a descoberta da penicilina, que age interferindo na síntese do peptidoglicano, componente da parede celular do T. pallidum. O resultado é entrada de água no treponema, o que acaba por destruí-lo.
 Dose: penicilina G benzatina, 2.400.000UI, IM, 1 vez por semana, 3 semanas (dose total 7.200.000 UI).
 Os casos de reação à penicilina são em sua maioria de natureza benigna com as reações anafiláticas ocorrendo entre 10 e 40 por 100.000m injeções aplicadas, com dois óbitos por 100.000. Nos casos de alergia à penicilina, o teste intradérmico deverá ser feito, bem como, nos casos comprovados, dessensibilização com a penicilina V oral, conforme recomendações do MS.
Caso essas medidas não sejam possíveis, deverão ser utilizadas drogas alternativas: doxiciclina; a tetraciclina e a eritromicina (estearato).
 A penicilina é a única droga considerada eficaz no tratamento de mulheres grávidas. O esquema terapêutico deverá ser empregado conforme o estágio da sífilis nas mesmas doses do tratamento padrão. 
O acompanhamento da queda da titulação dos pacientes deverá ser trimestral e, no segundo ano, semestral.
Prevenção 
O uso correto e regular da camisinha feminina e/ou masculina é a medida mais importante de prevenção da sífilis em geral, por se tratar de uma Infecção Sexualmente Transmissível.
E o acompanhamento das gestantes e parcerias sexuais durante o pré-natal de qualidade contribui para o controle da sífilis congênita , que pode ser transmitida para a criança durante o período de gestação e parto, e se a gestante receber tratamento adequado e precoce durante a gestação, o risco de desfechos desfavoráveis à criança é mínimo.
Caso Clínico
Homem de 49 anos de idade, nacionalidade portuguesa, residente no Algarve, professor, casado e sem filhos. É homossexual, vivendo com o companheiro há 10 anos. Sem história clínica relevante até 2008, altura em que inicia quadro de gaguez com sintomatologia depressiva e crises de ansiedade aguda que perturbavam o exercício da sua atividade profissional. Medicado sintomaticamente pelo seu médico de família, com agravamento progressivo do quadro clínico e deterioração das capacidades físicas e mentais, tornando-se cada vez mais dependente de terceiros. 
Em 2010 recorreu a uma consulta de psiquiatra tendo efetuado diversos exames complementares de diagnóstico que se mostraram inconclusivos. No final de 2010 apresenta novo agravamento do seu estado geral, sendo incapaz de tomar banho ou de comer sozinho, com aumento dos sintomas ansiosos – tinha crises de ansiedade aguda quando tem de executar alguma tarefa simples como descerescadas. Recorre à consulta de psiquiatria do hospital de Portimão em Novembro de 2011. Mantém a sintomatologia referida, apresentando grande dificuldade na comunicação verbal e não-verbal, com acentuada gaguez e discurso pouco percetível. Não se pode apresentar argumento em oposição a sintomatologia psicótica, nomeadamente alucinações nem ideias delirantes. Face ao quadro clínico apresentado e à história clínica anterior, decide-se pelo seu internamento para estudo e avaliação da situação.
Dos exames analíticos efetuados apenas as serologias ao RPR (positivo 128) e o THPA (positivo 2560) apresentavam alterações. A análise bioquímica e sorológica do LCR demonstrou uma elevação ligeira das proteínas e serologias reativas para a presença de anticorpos de Treponema pallidum, tanto VDRL, como no TPHA.
A tomografia Axial computadorizada mostrou alterações tróficas cortico-centrais difusas do parênquima encefálico, já a Eletroencéfalografia revelou uma perturbação difusa de grau ligeiro da atividade cerebral, com perturbação focal medianamente grave sobre as regiões cerebrais anteriores.E a Ressonância Magnética crânio-encefálica revelou a existência de alargamento dos espaços de circulação do líquor infra e supra-temporal, traduzindo redução do volume encefálico.
Após os exames foi diagnosticada uma neurossífilis parenquimatosa, iniciando-se tratamento
Referências Bibliográficas 
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www.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/o-que-sao-ist/sifilis
AVELLEIRA, João Carlos Regazzi; BOTTINO, Giuliana. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. Anais brasileiros de dermatologia, v. 81, n. 2, p. 111-126, 2006.
http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=50
KALININ, Yuri. Sífilis: aspectos clínicos, transmissão, manifestações orais, diagnóstico e tratamento. Odonto, v. 23, n. 45-46, p. 65-76, 2016.
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