CUIDADOS PALIATIVOS: manual de orientações quanto a competência técnico-científica, ética e legal dos profissionais de enfermagem

Prévia do material em texto

1 
 
 
 
capa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS 
CÂMARA TÉCNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CUIDADOS PALIATIVOS: 
manual de orientações quanto a competência técnico-científica, ética e legal dos 
profissionais de enfermagem 
 
 
v. 1 
 
 
 
 
 
 
 
BELO HORIZONTE-MG 
2020 
3 
 
2020, Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais 
 
Cuidados paliativos: manual de orientações quanto a competência técnico-científica, 
ética e legal dos profissionais de enfermagem, v. 1 
 
Obra produzida em 3 volumes. 
 
Qualquer parte desta publicação pode ser reproduzida, desde que citada a fonte. 
 
Disponível em: https://www.corenmg.gov.br/manuais/ 
 
Coordenação Adjunta da Câmara Técnica: 
Andréia Oliveira de Paula Murta 
 
Membros: 
Alexandre Ernesto Silva 
Ana Cláudia Mesquita Garcia 
Graziella Eugênio Tocafundo 
Kátia Poles 
 
Colaboração: 
Octávia Maria Silva Gomes Lycarião 
Débora Martins Silva 
Rayssa Ayres Carvalho 
 
Revisão ortográfica: 
Eduardo Durães Júnior 
 
 
 
C755c Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais 
 Cuidados paliativos: manual de orientações quanto a competência 
técnico-científica, ética e legal dos profissionais de enfermagem [texto] / 
Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais. -- Belo Horizonte: 
Coren-MG, 2020. 
 56 p. : il. color. 
 
 v. 1 (Obra em 3 volumes) 
 ISBN 
 
 
 1. Profissional de enfermagem – orientações. 2. Cuidados Paliativos. 
 CDD 610.73 
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Meissane Andressa da Costa Leão CRB6/2353 
4 
 
PLENÁRIO DO COREN-MG (2018-2020) 
 
DIRETORIA DO COREN-MG: 
Presidente: Carla Prado Silva 
Vice-Presidente: Lisandra Caixeta de Aquino 
Primeiro-Secretário: Érico Pereira Barbosa 
Segundo-Secretário: Gustavo Adolfo Arantes 
Primeira-Tesoureira: Vânia da Conceição Castro Gonçalves Ferreira 
Segunda-Tesoureira: Vanda Lúcia Martins 
 
DEMAIS MEMBROS EFETIVOS DO PLENÁRIO: 
Christiane Mendes Viana 
Elânia dos Santos Pereira 
Ernandes Rodrigues Moraes 
Fernanda Fagundes Azevedo Sindeaux 
Iranice dos Santos 
Jarbas Vieira de Oliveira 
Karina Porfírio Coelho 
Lucielena Maria de Souza Garcia Soares 
Maria Eudes Vieira 
 
SUPLENTES: 
Alan Almeida Rocha 
Cláudio Luís de Souza Santos 
Enoch Dias Pereira 
Elônio Stefaneli Gomes 
Gilberto Gonçalves de Lima 
Gilson Donizetti dos Santos 
Jaime Bernardes Bueno Júnior 
Kássia Juvêncio 
Linda de Souza Leite Miranda Lima 
Lívia Cozer Montenegro 
Maria Magaly Aguiar Cândido 
Mateus Oliveira Marcelino 
Simone Cruz de Melo 
Valdecir Aparecido Luiz 
Valéria Aparecida dos Santos Rodrigues 
 
COMITÊ PERMANENTE DE CONTROLE INTERNO 
Elânia dos Santos Pereira 
Iranice dos Santos 
Jarbas Vieira de Oliveira 
 
DELEGADAS REGIONAIS 
Efetiva: Carla Prado Silva 
Suplente: Lisandra Caixeta Aquino 
 
 
 
5 
 
 
SEDE: 
 
Rua da Bahia, 916 – 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 9º, 10º, 11º, 12º e 13º andares 
Centro - Belo Horizonte/MG 
CEP: 30160-011 
Telefone: (31) 3238-7500 
www.corenmg.gov.br 
 
SUBSEÇÕES: 
 
GOVERNADOR VALADARES 
Av. Sete de Setembro, 2716 
1º andar, Edifício Medical Center 
Centro - Governador Valadares, MG 
CEP: 35.010-172 
Telefone: (33) 3279-5076 
Fax: (33) 3279-5078 
 
JUIZ DE FORA 
R. Batista de Oliveira, 470, Sala 701 
Centro - Juiz de Fora, MG 
CEP: 36.010-120 
Telefone/Fax: (32) 3213-3302 
 
MONTES CLAROS 
R. Correia Machado, 1025 
Edifício Premier Center 
Salas 103, 104 e 105 
Centro- Montes Claros, MG 
CEP: 39.400-090 
Telefone: (38) 3215-9992 / 3216-9100 
 
PASSOS 
R. Dr. Manoel Patti, 170-A 
Salas 2 e 4 
Centro – Passos, MG 
CEP: 37.900-040 
Telefone: (35) 3526-5821 
 
POUSO ALEGRE 
R. Bernardino de Campos, 39 
Sala 2 
Centro - Pouso Alegre, MG 
CEP: 37.550-000 
Telefone/Fax: (35) 3422-1961 
 
 
 
 
 
 
 
TEÓFILO OTONI 
R. Dr. Manoel Esteves, 323 
Salas 105 e 107 
Centro - Teófilo Otoni, MG 
CEP: 39.800-090 
Telefone/Fax: (33) 3522-1661 
 
UBERABA 
Av. Leopoldino de Oliveira, 3490 
Sala 601 
Centro – Uberaba, MG 
CEP: 38.010-000 
Telefone: (34) 3338-3708 
 
UBERLÂNDIA 
Av. Getúlio Vargas, 275 
Sala 605 
Centro - Uberlândia, MG 
CEP: 38.400-299 
Telefone: (34) 3210-0842 
 
VARGINHA 
Praça Champagnat, 29 - 2º andar 
Sala 200, Edifício Sílvio Massa 
Centro - Varginha, MG 
CEP: 37.002-150 
Telefone/Fax: (35) 3222-3108 
 
UAI Divinópolis 
Rua Goiás, 206 
Centro - Divinópolis, MG 
CEP: 35.500-001 
Telefone: (37) 3214-2212 / 3213-6473 
 
UAI Patos de Minas 
Avenida José de Santana, 1307 
Centro - Patos de Minas, MG 
CEP: 38.700-528 
Telefone: (34) 3821-3445 
3823-9723/ 7419/ 7519/ 9750 
6 
 
 
LISTA DE SIGLAS 
 
 
 
CP Cuidados Paliativos 
DNA Ácido Desoxirribonucleico 
KPS Karnofsky Performance Scale 
LET Limitação de Esforço Terapêutico 
NYHA New York Heart Association 
OMS Organização Mundial de Saúde 
ONR Ordem de Não Ressuscitar/Não Reanimar 
PPS Palliative Performance Scale 
PR Prognóstico Reservado 
SUS Sistema Único de Saúde 
VEF1 Volume Expiratório Forçado 
WHO World Health Organization 
 
 
 
7 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
APRESENTAÇÃO .....................................................................................................8 
 
1 CONCEITO E PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS ...............................10 
 
2 DOR TOTAL ..........................................................................................................15 
2.1. Abordagem da dor total ...................................................................................16 
 
3 MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA......................................................................22 
 
4 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA CUIDADOS PALIATIVOS ...................28 
4.1. Paciente adulto .................................................................................................28 
4.1.2. Critérios de inclusão .....................................................................................31 
4.2. Criança e adolescente .....................................................................................37 
 
5 ASPECTOS BIOÉTICOS E LEGAIS EM CUIDADOS PALIATIVOS DE 
ENFERMAGEM .........................................................................................................43 
5.1.Cuidados paliativos como direito humano ......................................................44 
5.2. Não iniciar, limitar ou suspender terapêutica.................................................47 
5.3 Legislação em enfermagem e cuidados paliativos.........................................49 
 
 
 
8 
 
 
APRESENTAÇÃO 
 
Prezadas e prezados colegas profissionais de Enfermagem, é com grande 
satisfação que lhes apresento a publicação “Competência Técnico-Científica, Ética e 
Legal dos Profissionais de Enfermagem em Cuidados Paliativos: Manual de 
Orientações”, desenvolvido por profissionais que integram a Câmara Técnica do 
Coren-MG. 
Diante de um quadro de adoecimento ou condição que se encontra em 
estágio progressivo, irreversível e que ameace a continuidade da existência 
humana, é essencial promover conforto e qualidade de vida sempre que possível. 
Neste processo de cuidado, o profissional de enfermagem possui um papel 
essencial. 
Afinal, somos nós que temos capacidade para potencializar os cuidados 
paliativos, uma vez que acompanhamos os pacientes 24 horas por dia. Esta 
proximidade contribui para que possamos avaliar os sintomas que os levam ao 
sofrimento, além da possibilidade que temos de aliviá-los. Outro aspecto 
fundamental é proporcionar uma comunicação clara e honesta – que muitas vezes 
envolve mais a escuta que a fala –, o que é essencial para proporcionar conforto 
àqueles por nós assistidos. 
Nesse processo, a compaixão, essa capacidade proativa de fazer algo que 
diminua osofrimento humano, é requisito fundamental para a prática da 
Enfermagem em cuidados paliativos, que consiste no conhecimento da evolução 
natural de doenças, das diversas formas de avaliar quem necessita deste tipo de 
cuidado e das medidas e intervenções necessárias para controle e alívio de 
sintomas. 
Mas o atual manual não tem a pretensão de esgotar o assunto, que é bem 
extenso. Ao todo, serão três volumes. Neste que é o primeiro deles, objetivou-se 
abordar importantes questões ligadas aos cuidados paliativos, como Dor Total, 
Modalidades de Assistência, Critérios de Elegibilidade para Cuidados Paliativos para 
pacientes adultos e pediátricos e Aspectos Bioéticos e Legais em Cuidados 
Paliativos e Enfermagem. 
Espero que o conteúdo desta publicação, assim como dos demais volumes, 
seja muito útil e possibilite uma Enfermagem em cuidados paliativos cada vez 
melhor. 
9 
 
 
 
 
Enf.ª Carla Prado Silva 
Presidente do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (Coren-
MG) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
 
 
1 CONCEITO E PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS 
 
 
Alexandre Ernesto Silva 
 
 
O avanço tecnológico na área da saúde, que se deu principalmente a partir da 
segunda metade do século XX, transformou o cenário das doenças rapidamente 
mortais em doenças crônicas. Dessa forma, as pessoas passaram a viver por mais 
tempo com essas enfermidades (BRAGA et al., 2016). 
Em tais condições, vê-se a possibilidade de outras formas de cuidado 
adaptadas às necessidades dessa população, visando à diminuição do sofrimento e 
à manutenção da vida com qualidade (MARCUCCI; CABRERA, 2015). 
Nesse contexto, os Cuidados Paliativos ganham importância ao tornar-se um 
modo de assistir pessoas, cuja doença ou condição encontra-se em estágio 
progressivo, potencialmente irreversível e que ameace a continuidade da vida 
(SANTANA; PESSINI; SÁ, 2017). 
A concretização dos cuidados paliativos ocorreu historicamente no ano de 
1967, com a fundação do St. Christopher’s Hospice, na Inglaterra, mediante o 
estabelecimento e ações específicas de uma enfermeira inglesa e administradora 
social e pública, que posteriormente tornou-se médica e capelã, DameCicely Mary 
Strode Saunders (CAPELAS et al., 2016). O objetivo cerne de DameCicely foi 
amenizar o sofrimento humano tanto na dimensão física, quanto nas dimensões 
psicossociais e espirituais da pessoa enferma e de seus familiares. 
Paliativo é uma palavra de origem latina: pallium, que significa capa ou manto 
protetor, fazendo referência ao manto que, na Idade Média, cobria os viajantes e 
peregrinos cristãos como proteção para o mau tempo durante suas viagens. Na 
ação paliativa, os sintomas relacionados a uma doença ou condição que leve ao 
sofrimento são “cobertos”, aliviados ou prevenidos para promover conforto e 
qualidade de vida sempre que possível (SILVA et al., 2018). 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o conceito mais recente 
de cuidado paliativo é: 
Uma abordagem que melhora a qualidade de vida das pessoas (adulto, 
adolescente, criança) e seus familiares quando enfrentam problemas 
11 
 
 
inerentes a uma doença potencialmente fatal. Previne e alivia sofrimento 
através da identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros 
problemas, sejam eles físicos, psicossociais ou espirituais (OMS, 2017). 
 
A terapêutica paliativa está associada à intervenção multiprofissional voltada 
para o controle de sintomas, para a qualidade da comunicação, reverenciando a 
escuta qualificada, e para a preservação da qualidade de vida da pessoa cujo 
adoecimento ou situação ameaça a continuidade da vida. 
Diferente do “não ter nada o que fazer”, o cuidado paliativo tem por objetivo 
buscar que a pessoa viva tão ativamente quanto possível, sem os propósitos de 
antecipar a morte nem de prolongar a vida. Essa terapêutica contempla a condição 
especial e as necessidades singulares de cada pessoa e não da doença. Implica na 
conservação da capacidade cognitiva, condição para que a autonomia da pessoa 
possa ser exercida e respeitada em todas as situações e decisões (SILVA et al., 
2018). 
O Cuidado Paliativo se baseia em princípios, não em protocolos. Em 2002, a 
OMS reafirmou os princípios dos cuidados paliativos que regem a atuação da equipe 
multidisciplinar, sendo eles: 
1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis; 
2. Afirmar a vida e considerar a morte como um processo natural da vida; 
3. Não acelerar nem adiar a morte; 
4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao usuário; 
5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao usuário viver tão 
ativamente quanto possível, até o momento da sua morte; 
6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença 
do usuário e ao enfrentar o luto; 
7. Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos usuários e 
seus familiares, incluindo acompanhamento no luto; 
8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da 
doença; 
9. Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras 
medidas de prolongamento da vida com qualidade, e incluir todas as 
investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações 
adversas. (WHO, 2002). 
 
Os Cuidados Paliativos, além de uma filosofia, contemplam ações 
multiprofissionais que objetivam aliviar o sofrimento humano por meio do controle 
dos sintomas biopsicossocial e espiritual, buscando promover autonomia e melhor 
autoestima. O estabelecimento de canais eficazes de comunicação, contemplando 
aqui a escuta ativa, é outro objetivo dos cuidados paliativos. 
O trabalho em equipe é um dos modos de organizar e executar a atividade 
construída por meio da reciprocidade entre múltiplas intervenções técnicas e da 
interação dos profissionais das diversas áreas de conhecimento e de saber, o que 
12 
 
 
se configura e se concretiza pela comunicação e articulação de ações. 
A justificativa do trabalho em equipe para o cuidado paliativo é a 
compreensão de que o sofrimento da pessoa é uma experiência singular e integra 
as esferas física, psicológica, social e espiritual, logo a abordagem do sofrimento 
deve estar referida e fundamentada nessa multidimensionalidade. Com esse 
paradigma, a pessoa, agente de sua história de vida, e sua família, devem estar 
contempladas nos planos terapêuticos, consideradas as singularidades religiosas, 
emocionais e socioculturais desse contexto. 
O plano terapêutico singular, compartilhado pela equipe, é o reconhecimento 
e o acolhimento do sofrimento, dos desejos e das necessidades da pessoa e de sua 
família para articulação de ações de diferentes naturezas, no qual cada profissional 
da equipe aborda o sofrimento da pessoa a partir do seu saber técnico. O plano de 
cuidado, elaborado a partir da articulação das ações, da integração dos saberes e a 
interação dos profissionais, se dá por meio da mediação da linguagem. Portanto, a 
comunicação entre os profissionais é o denominador comum do trabalho em equipe 
(PEDUZZI, 2001). 
O Enfermeiro conduz a construção conjunta do plano terapêutico singular, no 
que concerne às ações da enfermagem, orientado pelo Processo de Enfermagem, 
fundamentando suas condutas nas necessidades humanas básicas de seus 
pacientes e nas necessidades de conhecimento e apoio a seus familiares e 
cuidadores (ALMEIDA; SALES; MARCON, 2014; BRASIL, 2009). 
Os requisitos básicos para atuação da enfermagem paliativa consistem no 
conhecimento da evolução natural de doenças, das diversas formas de avaliar as 
pessoas que necessitam dessa modalidade de cuidado, das medidas e intervenções 
farmacológicas e não farmacológicas para controle e alívio de sintomas, assim como 
na capacidade de estabelecer uma comunicação eficaz no curso da 
doença/condição de saúde, estendendo-se para o período de luto. A compaixão, ou 
seja, a capacidadeproativa de fazer algo que diminua o sofrimento humano, quando 
este for identificado, é requisito fundamental para a prática da enfermagem em 
cuidados paliativos (CAPELAS et al., 2016). 
Os profissionais de enfermagem têm importante capacidade de potencializar 
os cuidados paliativos, tendo em vista a proximidade contínua com pacientes e seus 
cuidadores, tornando-se, neste contexto, gerenciadores do cuidado. Contemplam 
também a acessível e natural capacidade para avaliar a funcionalidade do paciente, 
13 
 
 
os sintomas que levam ao sofrimento, além da possibilidade facilitada em promover 
educação em saúde no dia-a-dia, antever e prevenir possíveis complicações e 
conflitos que possam prejudicar a assistência paliativa, trabalhando no sentido de 
aliviar sintomas e proporcionar uma comunicação clara e honesta (SILVA et al., 
2018). 
Diante da importância dos cuidados paliativos e da atuação dos profissionais 
de enfermagem neste processo de cuidado em suas diferentes dimensões, o 
Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais decidiu publicar o Manual de 
Cuidados Paliativos, que será organizado em quatro volumes. Neste volume inicial, 
objetivou-se abordar questões importantes no contexto dos cuidados paliativos, 
como Dor Total, Modalidades de Assistência, Critérios de Elegibilidade para 
Cuidados Paliativos para pacientes adultos e pediátricos e Aspectos Bioéticos e 
Legais em Cuidados Paliativos e Enfermagem. 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
 
ALMEIDA, Carla Simone Leite de; SALES, Catarina Aparecida; MARCON, Sônia 
Silva. The existence of nursing in caring for terminally ills’life: a phenomenological 
study. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 48, n. 1, p. 34-40, 2014. 
Disponível em: https://www.redalyc.org/pdf/3610/361033335004.pdf. Acesso em: 8 
nov. 2019. 
 
 
BRAGA, Patrícia Pinto et al. Oferta e demanda na atenção domiciliar em saúde. 
Ciência & Saúde Coletiva, v. 21, p. 903-912, 2016. Disponível em: 
https://www.scielosp.org/article/csc/2016.v21n3/903-912/pt/. Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
 
CAPELAS, Manuel Luís et al. Cuidados paliativos: o que é importante saber. Patient 
Care, p. 16-20, maio 2016. Disponível: 
https://www.researchgate.net/profile/Manuel_Capelas/publication/305659147_Cuida
dos_Paliativos_O_que_e_importante_saber/links/57989fc108aeb0ffcd089a34/Cuida
dos-Paliativos-O-que-e-importante-saber.pdf. Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
 
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução nº. 358, de 15 de outubro 
de 2009. Dispõe sobre a Sistematização de Enfermagem e a implementação do 
Processo de Enfermagem em ambientes públicos ou privados, em que ocorre o 
cuidado pelo profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Brasília, DF: 
Cofen, 2009. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-
3582009_4384.html. Acesso em: 8 nov. 2019. 
14 
 
 
MARCUCCI, Fernando Cesar Iwamoto; CABRERA, Marcos Aparecido Sarria. Morte 
no hospital e no domicílio: influências populacionais e das políticas de saúde em 
Londrina, Paraná, Brasil (1996 a 2010). Ciência & Saúde Coletiva, v. 20, n. 3, p. 
833-840, 2015. Disponível: https://www.scielosp.org/article/csc/2015.v20n3/833-
840/pt/. Acesso em: 08 nov. 2019. 
 
 
SANTANA, Júlio César Batista; PESSINI, Leocir; SÁ, Ana Cristina de. Vivências de 
profissionais da saúde frente ao cuidado de pacientes terminais. Enfermagem 
Revista, v. 20, n. 1, p. 1-12, 2017. Disponível: 
http://periodicos.pucminas.br/index.php/enfermagemrevista/article/view/15410. 
Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
 
SILVA, Alexandre Ernesto et al. Cuidado paliativo em atenção domiciliar: Núcleo 
de Educação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo 
Horizonte, 2018. Disponível em: 
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/11608. Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition of palliative care. Disponível em: 
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/. Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
 
______. Palliativecare. Disponível em: 
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs402/en/. Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
 
 
 
 
15 
 
 
2 DOR TOTAL 
 
Kátia Poles 
Débora Martins Silva 
Octávia Maria Silva Gomes Lycarião 
 
A dor é um dos sintomas mais comuns e temidos pelo paciente em cuidados 
paliativos, interferindo diretamente em sua qualidade de vida e de seus familiares. 
Neste sentido, são necessárias ações específicas voltadas para o manejo efetivo da 
dor, nas suas mais variadas dimensões, visando o alívio do sofrimento e a promoção 
da dignidade dos pacientes em cuidados paliativos (SAMPAIO; MOTTA; CALDAS, 
2019). 
De acordo com a Associação Internacional de Estudos da Dor 
(INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN, 1994), a dor é 
conceituada como uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é 
descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais. Assim, a dor é sempre 
subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através de suas 
experiências de vida. Nesse contexto, considera-se que o sistema que envolve a 
percepção da dor é extremante complexo, ou seja, fatores emocionais são de 
importância fundamental na mediação do processamento da dor (NASCIMENTO et 
al.; 2020). 
Considerando que cada dor é única, ela também é sempre a que a pessoa 
refere, com sua história, personalidade, contexto, momento. A mesma dor, em 
diferentes situações, pode nem ser percebida ou ser muito forte, dada a distração ou 
atenção oferecidas a ela. Para tratá-la, é necessária a compreensão da 
complexidade e da realidade de todas as dimensões envolvidas no processo 
(CARVALHO, 1999; MELLO et al., 2019). 
O conceito de dor total foi elaborado por Cicely Saunders (1993), enfermeira, 
médica e assistente social, que dedicou sua vida aos pacientes em cuidados 
paliativos no século passado, na Inglaterra. Para ela, mesmo quando não era mais 
possível curar, era possível cuidar, possibilitando que a pessoa viva tão plena e 
dignamente quanto possível. Além disso, ela foi responsável por conceituar a dor 
total a partir da observação dos elementos emocionais, psicológicos, sociais e 
espirituais que se relacionam com a dor (NAIME, 2013). 
16 
 
 
Os componentes da dor total compreendem quatro dimensões, a saber: dor 
física, que se manifesta em decorrência do dano tecidual gerado pela doença; dor 
psíquica/emocional, caracterizada pelo sofrimento emocional diante da 
inevitabilidade da morte; dor social, experimentada em função de alterações nos 
relacionamentos sociais/familiares e dor espiritual, em virtude da perda de sentido 
na vida (MINSON et al.; 2012). 
 
Figura 1 - Componentes da dor 
 
 
Fonte: Elaborado pela autora Katia Poles 
 
 
2.1. Abordagem da dor total 
 
 
A complexidade da dor, entendida nas suas dimensões física, 
psíquica/emocional, social e espiritual, determina a importância da atuação da 
equipe de enfermagem no âmbito dos cuidados paliativos. Tendo como referência os 
pilares centrais dessa filosofia, a abordagem e o tratamento do paciente em final de 
vida devem ser implementados mediante o trabalho interdisciplinar (Médico, 
Enfermeiro, Técnico de Enfermagem, Psicólogo, Fisioterapeuta, Farmacêutico, 
Assistente Social, Capelão, Voluntários, entre outros), em que todos se centram na 
mesma missão e objetivos, traçados de modo personalizado para cada paciente. 
17 
 
 
Cabe ao Enfermeiro, ao Técnico e ao Auxiliar de Enfermagem a avaliação 
sistemática da dor e a conduta adequada mediante tal avaliação, de acordo com a 
prescrição estabelecida pela equipe de cuidados paliativos. Além disso, é necessário 
que a dor seja reavaliada para verificação da efetividade da intervenção proposta. 
Cabe ainda ressaltar que a dor é considerada, por muitos autores, como o quinto 
sinal vital. Isso implica que ela deve ser sistematicamente avaliada, tratada e 
reavaliada (ARAUJO; ROMERO, 2015; BARROS; LUIZ; MATHIAS, 2019; 
SCHROEDER et al., 2019). 
Os aspectos da abordagem da dor total são ilustrados na figuraa seguir. 
 
Figura 2 - Aspectos da abordagem da dor total 
 
 
Fonte: Elaborador pela autora Katia Poles 
 
 
A OMS propõe algumas orientações para alívio da dor, a saber (WHO, 2018): 
• acreditar sempre nas queixas do paciente. 
• avaliar antes de tratar: estabelecer uma causa clara; conhecer as 
experiências anteriores do paciente - colher história detalhada da dor 
(semiologia); proceder a um exame físico cuidadoso e a eventuais exames 
complementares úteis; caracterizá-la quanto à sua intensidade, qualidade, 
cronologia, repercussão nas atividades diárias e no modo de alívio. 
18 
 
 
• avaliar o estado psicológico/emocional, social e espiritual do paciente 
(conhecer o peso de outras variáveis além das físicas). 
• adotar uma estratégia terapêutica mista: métodos farmacológicos e não-
farmacológicos. 
• explicar de modo acessível ao paciente e família a causa do sintoma e 
envolvê-los no plano terapêutico. 
• rever... Rever... Rever: rever e avaliar periodicamente a dor, toda 
intervenção e eficácia. 
• registrar todas as ocorrências relativas à avaliação, medidas implementadas 
para analgesia, resultados e eficácia obtida, reações e dúvidas do paciente 
e família. 
Os profissionais de enfermagem (Auxiliar, Técnico de Enfermagem e 
Enfermeiro) podem, dentro das suas competências técnico-científicas, oferecer 
efetivo alívio da dor, utilizando os mais variados recursos e saberes disponíveis, 
através de um cuidado que alie esta competência e humanismo. 
Com relação ao aspecto legal, de acordo com o Decreto nº. 94.406, de 1987, 
que regulamenta a Lei Federal nº 7.498 de 1986, cabe ao Auxiliar de Enfermagem, 
dentre outras funções: 
• observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua 
qualificação; 
• executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de 
outras atividades de Enfermagem, tais como a administração de 
medicamentos por via oral e parenteral; 
• prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente. 
 
Considerando que a dor é denominada como o “quinto sinal vital”, o 
reconhecimento e identificação deste sinal são de competência do Auxiliar, e, 
portanto, também de competência do Técnico de Enfermagem e do Enfermeiro. Da 
mesma forma, reconhece-se como competência legal de todos os profissionais de 
enfermagem a administração de medicamentos por via oral e parenteral – uma das 
atividades que podem estar diretamente relacionadas ao alívio da dor, além das 
atividades de assistência, higiene e conforto aos pacientes em cuidados paliativos. 
19 
 
 
No art. 11 da Lei Federal 7498, de 1986, estão descritas as atividades 
privativas do Enfermeiro, dentre elas a “prescrição de medicamentos estabelecidos 
em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde”. No 
contexto dos cuidados ofertados em Cuidados Paliativos, o Enfermeiro pode realizar 
prescrição de medicamentos devidamente aprovados em protocolos institucionais, 
favorecendo o acesso ao tratamento e alívio da dor. Ademais, este profissional 
possui competência para prescrição dos cuidados de enfermagem direcionados ao 
conforto e tratamento desta condição desagradável, muitas vezes vivenciada pelos 
pacientes em cuidados paliativos. 
Com relação aos aspectos éticos, de acordo com a Resolução Cofen nº. 564 
de 2017, configuram-se como deveres dos profissionais de Enfermagem: 
Art. 39 Esclarecer à pessoa, família e coletividade, a respeito dos direitos, 
riscos, benefícios e intercorrências acerca da assistência de Enfermagem. 
Art.40 Orientar à pessoa e família sobre preparo, benefícios, riscos e 
consequências decorrentes de exames e de outros procedimentos, 
respeitando o direito de recusa da pessoa ou de seu representante legal. 
Art. 42 Respeitar o direito do exercício da autonomia da pessoa ou de seu 
representante legal na tomada de decisão, livre e esclarecida, sobre sua 
saúde, segurança, tratamento, conforto, bem-estar, realizando ações 
necessárias, de acordo com os princípios éticos e legais. 
Parágrafo único. Respeitar as diretivas antecipadas da pessoa no que 
concerne às decisões sobre cuidados e tratamentos que deseja ou não 
receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e 
autonomamente, suas vontades. 
 
Considerar a pessoa humana não simplesmente como um corpo, não a 
reduzindo à biologia, pura e simplesmente, é um grande desafio. Faz-se necessário 
lançar um olhar atento e contínuo às várias manifestações da dor, que se traduzem 
não apenas no corpo, mas também na alma. 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
 
ARAUJO, Lucimeire Carvalho de; ROMERO, Bruna. Pain: evaluation of the fifth vital 
sign. A theoretical reflection. Revista Dor, v. 16, n. 4, p. 291-296, 2015. Disponível 
em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-
00132015000400291&script=sci_arttext. Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
BARROS, Marcela Milrea Araújo; LUIZ, Bruna Viana Scheffer; MATHIAS, Claice 
Vieira. Pain as the fifth vital sign: nurse's practices and challenges in a neonatal 
intensive unit care. BrJP, v. 2, n. 3, p. 232-236, 2019. Disponível em: 
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2595-31922019000300232&script=sci_arttext. 
Acesso em: 8 nov. 2019. 
20 
 
 
BRASIL. Decreto nº. 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, 
de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras 
providências. Brasília, DF, 1987. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/decreto-n-
9440687_4173.html. Acesso em: 6 jun. 2020. 
 
 
______. Lei nº. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do 
exercício da enfermagem, e dá outras providências. Brasília, DF, 1986. Disponível 
em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L7498.htm. Acesso em: 6 jun. 2020. 
 
 
CARVALHO, M. M. M. J. Dor: um estudo multidisciplinar. São Paulo: Summus, 1999. 
 
 
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução nº. 564, de 06 de 
novembro de 2017. Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de 
Enfermagem, conforme o anexo desta Resolução, para observância e respeito dos 
profissionais de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2017. Disponível em: 
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html. Acesso em: 6 jun. 
2020. 
 
 
NASCIMENTO, Júlio César Coelho do et al. Percepção da enfermagem sobre 
avaliação da dor oncológica. Biológicas & Saúde, v. 10, n. 32, p. 51-61, 2020. 
Disponível em: 
https://ojs3.perspectivasonline.com.br/biologicas_e_saude/article/view/1937. Acesso 
em: 16 jun. 2020. 
 
 
INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN. Terminology. 
Washington: IASP, ©1994. Disponível em: https://www.iasp-
pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698. Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
 
MELLO, Bruna Schroeder et al. Nursingoutcomes for pain assessment 
ofpatientsundergoingpalliativecare. Revista brasileira de enfermagem, v. 72, n. 1, p. 
64-72, 2019. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-
71672019000100064&script=sci_arttext. Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
 
MINSON, Fabíola Peixoto et al. Procedimentos intervencionistas para o manejo da 
dor no câncer. Einstein, v. 10, n. 3, p. 292-295, 2012. Disponível em: 
https://www.scielo.br/pdf/eins/v10n3/v10n3a06.pdf. Acesso em: 16 jun. 2020. 
 
 
NAIME, F. F. Manual do tratamento da dor: Dor aguda e dor de origem 
oncológica: tratamento não invasivo. Barueri, SP: Manole, 2013. 
 
 
21 
 
 
ONG, Chi-Keong; FORBES, Duncan. Embracing Cicely Saunders's concept of total 
pain. Bmj, v. 331, n. 7516, p. 576-577, 2005. Disponível em: 
https://www.bmj.com/content/331/7516/576.5.short. Acesso em: 08 nov. 2019. 
 
 
PEDROSO, Rene Antonio; CELICH, Kátia Lilian Sedrez. Dor: quinto sinal vital, um 
desafio para o cuidar em enfermagem. Texto & Contexto-Enfermagem, v. 15, n. 2, 
p. 270-276, 2006. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-
07072006000200011&script=sci_arttext. Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
 
SAMPAIO, Simone Garruth dos Santos Machado; DA MOTTA, Luciana Branco; 
CALDAS, Celia Pereira. Medicamentose Controle de dor: Experiência de um Centro 
de Referência em Cuidados Paliativos no Brasil. Revista Brasileira de 
Cancerologia, v. 65, n. 2, 2019. Disponível em: 
https://rbc.inca.gov.br/revista/index.php/revista/article/view/365/479. Acesso em: 16 
jun. 2020. 
 
 
TEIXEIRA, M. J; FIGUEIRÓ, J. A. B. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, 
síndromes dolorosas e tratamento. São Paulo: Moreira Júnior, 2001. 
 
 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definição de cuidados paliativos. Genebra, 
2002. Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/. Acesso em: 
8 nov. 2019. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
 
3 MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA 
 
Kátia Poles 
Débora Martins Silva 
 
 
Os cuidados paliativos podem ser oferecidos em diferentes cenários, tanto em 
nível ambulatorial quanto hospitalar. Ao se pensar no cenário em que o paciente 
permanecerá na fase de final de vida, o ideal é priorizar o melhor interesse dele e da 
família, levando em consideração as possibilidades estruturais, financeiras e sociais 
da unidade familiar. Sempre que possível, o desejável é que o paciente tenha 
oportunidade de contato e convívio com as pessoas de seu entorno social e familiar. 
Nesse sentido, a unidade de terapia intensiva é o último lugar a se considerar para 
os pacientes em cuidados paliativos (GOMES; OTHERO, 2016). 
A condição ideal para o desenvolvimento de um atendimento satisfatório deve 
compreender uma rede de ações composta por consultas ambulatoriais, assistência 
domiciliar e internação em unidade de baixa e média complexidade, quando 
necessário. Nesses casos, a internação pode ser considerada quando não se 
consegue o manejo de ocorrências clínicas e a oferta de cuidados de final de vida 
em nível ambulatorial ou domiciliar (ABREU, FORTES, 2014). Desta forma, devem 
ser observadas as seguintes modalidades de assistência em cuidados paliativos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
 
 
Figura 3 - Modalidades de assistência em cuidados paliativos 
Fonte: Elaborador pela autora Katia Poles. 
 
Home care: É o tratamento supervisionado por uma equipe especializada e 
ministrado na casa do paciente por profissionais de enfermagem, os quais podem 
atuar administrando medicamentos, avaliando o estado do indivíduo e prestando 
cuidados básicos como banho, alimentação, etc. Nessa modalidade de assistência, 
a família pode ou não auxiliar nos cuidados prestados pela equipe. O home care 
ainda não é muito difundido no Brasil, visto que somente pacientes da assistência 
suplementar são usualmente contemplados para se beneficiar desse tipo de 
assistência (MARCUCCI; CABRERA, 2015). 
Cuidado domiciliar: visa proporcionar ao paciente um cuidado mais próximo 
da rotina da família, evitando hospitalizações desnecessárias e diminuindo o risco de 
infecções, além de estar no aconchego do lar. Essa modalidade confere mais 
conforto e serenidade, além de poder garantir a autonomia do paciente e família. 
Embora possa parecer tendencioso defender o domicílio como local preferencial de 
cuidados, por enfatizarmos os aspectos mais subjetivos do tratamento nesse 
ambiente, devemos avaliá-lo de maneira crítica e observar seus prós e contras. 
Como vantagens, podem ser citados os seguintes fatores: maior proximidade com 
familiares e amigos, maior sensação de conforto e proteção, flexibilização da rotina 
de acordo com as preferências do paciente e da família. Já como desvantagens, é 
24 
 
 
importante considerar as dificuldades no acesso a medicações e insumos, as 
dificuldades de acesso da equipe de atenção domiciliar fora dos dias e horários de 
funcionamento da unidade e também para a emissão do atestado de óbito 
(RODRIGUES, 2009; BRASIL, 2013). 
Cuidados hospitalares: São os cuidados ministrados no final de vida, 
enfatizando o alívio dos sintomas e que proporcionam apoio emocional, social e 
espiritual para o paciente e sua família. No geral, esse tipo de cuidado é oferecido 
nas enfermarias ou unidades especializadas em cuidados paliativos. Uma das 
maiores desvantagens do ambiente hospitalar é o fato de o paciente estabelecer 
associação com procedimentos invasivos e, por vezes dolorosos, como punções 
venosas ou arteriais, sondagens (urinárias, nasogástricas, etc.), drenagens e 
intubação (ATTY; TOMAZELLI, 2018). 
Cuidado ambulatorial: esse tipo de cuidado é oferecido por uma equipe 
multiprofissional de cuidados paliativos, a qual acompanha o paciente em nível 
ambulatorial, através de consultas periódicas. As orientações são passadas para a 
família, que assume integralmente os cuidados ao paciente. Quando do agravo do 
quadro clínico, o paciente pode passar a ser acompanhado por uma equipe de 
assistência domiciliar, ou então, necessitar de cuidados hospitalares (KOHLER; 
CERCHIARO; LEVITES, 2016). 
Hospitais dia ou centros de convivência: São locais onde o paciente pode 
receber os tratamentos sem necessidade de internação, ou seja, eles passam o dia 
em tais instituições e retornam para o seu domicílio à noite. Geralmente, os hospitais 
dia ou centros de convivência funcionam de segunda a sexta, em horário comercial, 
exceto finais de semana e feriados. Costumam ainda oferecer atividades de 
socialização, importantes para os pacientes em final de vida (SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA, 2015). 
Hospices: São instituições de média complexidade, como um hospital 
especializado em cuidados paliativos e que têm por característica principal a 
excelência da prática clínica associada ao trabalho muito bem articulado de uma 
equipe multiprofissional, com espaços apropriados para tal fim. São locais 
destinados especificamente aos cuidados de pacientes em final de vida 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA, 2015). 
Os profissionais de enfermagem possuem competência técnico-científica para 
cuidar do ser humano na sua totalidade, atuando nas dimensões físicas, emocionais, 
25 
 
 
sociais e espirituais. Observa-se, com frequência, em ambientes pouco 
humanizados, pacientes muitas vezes carentes de afeto, atenção, solidariedade, 
compaixão e empatia. Independente da modalidade em que o paciente e a família 
serão acompanhados, faz-se necessário refletir sobre a viabilidade, vantagens e 
desvantagens de cada uma delas com intuito de adequar às demandas específicas 
de cada situação. 
Sob o aspecto legal, o Decreto nº. 94.406 de 1987 dispõe, em seu art. 8º, que 
é atividade privativa do Enfermeiro, a “organização e direção dos serviços de 
Enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras 
desses serviços". (BRASIL, 1987). Portanto, em qualquer modalidade de assistência 
em cuidado paliativo, as atividades técnicas e auxiliares devem ser supervisionadas 
pelo Enfermeiro. Além disso, também se caracteriza como atividade privativa deste 
profissional a prescrição da assistência de Enfermagem que, de acordo com a 
Resolução Cofen nº. 358 de 2009, deve ser realizada de modo deliberado e 
sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado 
profissional de enfermagem (COFEN, 2009). 
Ainda de acordo com o Decreto Regulamentador, ao Técnico de Enfermagem 
cabe assistir ao Enfermeiro, no planejamento, programação, orientação e supervisão 
das atividades de assistência de Enfermagem. O Auxiliar de Enfermagem executa 
as atividades auxiliares de nível médio atribuídas à equipe de Enfermagem, 
cabendo-lhe, entre outras, prestar cuidados e conforto ao paciente e zelar por sua 
segurança. 
Em relação ao aspecto ético, a Resolução Cofen nº 564 de 2017, que aprova 
o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, dispõe que é dever dos 
profissionais de Enfermagem: 
Art. 48 Prestar assistência de Enfermagem promovendo a qualidade de 
vida à pessoa e família no processo do nascer, viver, morrer e luto. 
Parágrafo único. Nos casos de doenças graves incuráveis e terminais com 
risco iminente demorte, em consonância com a equipe multiprofissional, 
oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis para assegurar o conforto 
físico, psíquico, social e espiritual, respeitada a vontade da pessoa ou de 
seu representante legal. (COFEN, 2017). 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
 
ABREU, Carolina Becker Bueno de; FORTES, Paulo Antônio de Carvalho. Questões 
éticas referentes às preferências do paciente em cuidados paliativos. Revista 
26 
 
 
Bioética, v 22, n 2, p. 299-308, 2014. Disponível em: 
https://www.scielo.br/pdf/bioet/v22n2/12.pdf. Acesso em: 20 nov. 2020. 
 
 
ATTY, Adriana Tavares de Moraes; TOMAZELLI, Jeane Glaucia. Cuidados paliativos 
na atenção domiciliar para pacientes oncológicos no Brasil. Saúde em Debate, v. 42, 
p. 225-236, 2018. Disponível em: 
https://www.scielosp.org/article/sdeb/2018.v42n116/225-236/pt/. Acesso em: 20 nov. 
2020. 
 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, DF: 
Ministério da Saúde, v. 2, 2020. Disponível em: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_melhor_ca
sa.pdf. Acesso em: 16 jun. 2020. 
 
 
______. Decreto nº. 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, 
de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras 
providências. Brasília, DF, 1987. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/decreto-n-
9440687_4173.html. Acesso em: 6 jun. 2020. 
 
 
______. Lei nº. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do 
exercício da enfermagem, e dá outras providências. Brasília, DF, 1986. Disponível 
em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L7498.htm. Acesso em: 6 jun. 2020. 
 
 
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução nº. 564, de 06 de 
novembro de 2017. Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de 
Enfermagem, conforme o anexo desta Resolução, para observância e respeito dos 
profissionais de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2017. Disponível em: 
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html. Acesso em: 6 jun. 
2020. 
 
 
______. Resolução nº. 358, de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a 
Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de 
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado 
profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Brasília, DF: Cofen, 2009. 
Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html. Acesso 
em: 6 jun. 2020. 
 
 
KOHLERI, Lívia Benini; CERCHIAROI, Ana Cláudia Borin; LEVITESII, Marcelo 
Rozenfeld. Cuidados paliativos ambulatoriais e qualidade de vida em pacientes 
oncológicos. Sociedade Brasileira de Medicina de Família, Bela Vista-SP, v. 3, n. 
21, p. 101-105, 2016. Disponível em: 
http://associacaopaulistamedicina.org.br/assets/uploads/revista_rdt/4613f3ef3919fa1
f48317cbbd3fd0b2c.pdf#page=7. Acesso em: 20 nov. 2020. 
27 
 
 
MARCUCCI, Fernando Cesar Iwamoto; CABRERA, Marcos Aparecido Sarria. Death 
in hospital and at home: population and health policy influences in Londrina, State of 
Paraná, Brazil (1996-2010). Ciência & saúde coletiva, v. 20, p. 833-840, 2015. 
Disponível em: https://www.scielosp.org/article/csc/2015.v20n3/833-840/en/. Acesso 
em: 22 nov. 2020. 
 
 
RODRIGUES, Luís Fernando. Modalidades de atuação e modelos de assistência em 
Cuidados Paliativos. In: CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique 
Afonseca (Org.) Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. São Paulo: ANCP, 
2012. p. 86-93. Disponível em: http://biblioteca.cofen.gov.br/wp-
content/uploads/2017/05/Manual-de-cuidados-paliativos-ANCP.pdf. Acesso em: 9 
out. 2020. 
 
 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA. Vamos falar de 
cuidados paliativos. Rio de Janeiro: SBGG, 2015. Disponível em: 
https://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2015/05/vamos-falar-de-cuidados-paliativos-
vers--o-online.pdf. Acesso em: 22 nov. 2020. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
 
4 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA CUIDADOS PALIATIVOS 
 
Graziella Eugênio Tocafundo 
Débora Martins Silva 
Octávia Maria Silva Gomes Lycarião 
 
 
A decisão da elegibilidade para cuidados paliativos no Brasil ainda encontra 
grandes impasses e desafios. Para muitos, a inclusão de um paciente nesta 
abordagem é preocupante, pois evidencia que o indivíduo está em processo de 
terminalidade da vida. Apesar da comunicação e prognóstico do paciente para 
abordagem paliativa serem responsabilidade privativa do profissional médico, a 
intervenção e prestação de cuidados a este paciente devem ser baseadas nos 
conhecimentos e habilidades de uma equipe multiprofissional que auxilie o paciente 
e sua família na adaptação das transformações impostas pela doença (BRASIL, 
2013; MARCUCCI et al. 2016; LEITE et al. 2019). 
O profissional Enfermeiro, como integrante da equipe multidisciplinar, 
participa da indicação do paciente aos cuidados paliativos. Trata-se de um desafio 
para a equipe de saúde realizar a avaliação correta quanto à indicação de Cuidados 
Paliativos (CP) e determinar qual paciente é elegível. 
Neste contexto, reconhece-se a importância do conhecimento de quem é o 
paciente em seu contexto social, psicológico e espiritual, quanto a seu diagnóstico, 
funcionalidade atual, em que fase da doença se encontra, de modo que possam ser 
obtidas ferramentas que proporcionem ações para que seja prestado o cuidado 
qualificado (ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2012). 
 
 
4.1. Paciente adulto 
 
 
Quem é o paciente? 
Ter o conhecimento de quem é o paciente faz-se fundamental, pois deve-se 
considerar a sua história de vida, de forma a estar ciente dos seus valores, idade, 
29 
 
 
estado civil, morbidades, estado nutricional, estrutura familiar, suporte social, 
crenças, hábitos, medos e expectativas, sendo interessante a presença de uma 
equipe com o máximo de multidisciplinariedade (CARVALHO, 2018). 
 
Qual a funcionalidade do paciente? 
A funcionalidade prévia do paciente refere-se principalmente à sua 
capacidade de realização de atividades diárias, podendo assim verificar o grau de 
dependência dele anteriormente à internação, pois nem sempre ele será internado 
(CAMPBELL, 2011, p. 11-14). 
A avaliação funcional no momento atual deverá ser efetivada por meio da 
observação e dos questionamentos feitos ao paciente e a seus familiares, bem como 
pela realização de um comparativo em relação à funcionalidade de como ele era 
antes do evento atual, por exemplo, como era de 2 a 3 semanas anteriores. Faz-se 
importante ressaltar que a avaliação da funcionalidade deve servir também para 
diferenciar a queda funcional decorrente de algum processo agudo reversível de 
uma queda de performance decorrente da patologia de base (CARVALHO, 2018). 
 
Qual o diagnóstico? 
Em relação ao diagnóstico, é primordial a sua definição para que possam ser 
traçados os possíveis agravamentos decorrentes dele, ainda levando em conta as 
morbidades que podem vir associadas e que são potenciais agravadores de piora 
clínica do paciente (CARVALHO, 2018). 
De forma a ser mais didático em relação à evolução natural das doenças de 
acordo com o seu diagnóstico, foram estabelecidas curvas funcionais, através das 
quais se observa o comportamento geral da doença. Essas curvas foram divididas 
em três grandes grupos (CARVALHO, 2018): 
 
A) Doenças Oncológicas 
 
Doenças oncológicas são aquelas que envolvem uma desordem na regulação 
celular, replicação e inibição como resultado de um acúmulo de mutações no DNA. 
As causas das lesões genéticas e transformação das mesmas em desordens 
neoplásicas são caracterizadas de formas dadas ao seu desencadeamento, 
podendo ser provocadas por fatores virais, químicos, físicos e hereditários 
30 
 
 
(MORALLEN et al., 2007). 
 
Figura 4 - Curva funcional do câncer 
 
Fonte: Instituto de saúde e gestão hospitalar, 2014. 
 
O paciente mantém-se estável em suas fases iniciais, porém em um dado 
momento ocorre a progressão da doença e a baixa de funcionalidade é abrupta, 
levando-o àmorte (CAMPBELL, 2011). 
 
B) Doenças Crônicas 
 
Neste grande grupo, inserem-se doenças de origem cardiopulmonares, renais 
e hepáticas, as quais durante a evolução natural compreendem períodos de crises 
com pioras agudas. 
 
Figura 5 - Curva funcional das doenças crônicas 
 
Fonte: Instituto de saúde e gestão hospitalar, 2014. 
 
A funcionalidade anterior não mais é recuperada e o paciente, a cada crise, 
fica mais dependente (CAMPBELL, 2011). 
 
C) Doenças Neurodegenerativas / Fragilidade 
 
Incluem-se, neste grupo, indivíduos portadores de doenças neurológicas, tais 
31 
 
 
como demências (de todos os tipos), Parkinson, sequelas de acidentes vasculares 
encefálicos, doenças neurodegenerativas e síndrome de fragilidade (CAMPBELL, 
2011). 
 
Figura 6 - curva funcional de doenças neurodegenerativas 
 
Fonte: Instituto de saúde e gestão hospitalar, 2014. 
 
A perda de funcionalidade expressiva apresenta-se após um evento clínico 
agudo e, normalmente, com comprometimento significativo, e permanece com perda 
funcional lenta e piora gradual contínua, numa situação em que a retomada ao 
estado funcional anterior é muito difícil (CARVALHO, 2018). 
 
 
4.1.2. Critérios de inclusão 
 
 
Pergunta surpresa 
A pergunta surpresa é aquela que fará o profissional de saúde posicionar-se 
perante a possibilidade do seu paciente falecer num período curto de tempo e indica 
intuitivamente a condição de terminalidade em que ele se encontra. A resposta varia 
de três meses a um ano, em que a frase consiste conforme o quadro abaixo 
(ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2012): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
Quadro 1 - Pergunta surpresa 
PERGUNTA SURPRESA 
Para pacientes portadores de doenças graves, incuráveis e progressivas e que 
ameacem a continuidade da vida, deve-se fazer a seguinte pergunta: 
“Você ficaria surpreso caso o paciente” … morresse nos próximos dias, semanas 
ou meses?’ 
A resposta dessa pergunta deve ser intuitiva levando-se em conta dados clínicos e 
comorbidades associadas, entre outros. 
Fonte: Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 2012. 
 
Diante da resposta, em que não há surpresa diante da possibilidade da morte 
do paciente em um curto tempo, indica-se um cuidado paliativo predominante a 
exclusivo, devendo o paciente receber cuidados não invasivos com ênfase em 
conforto, ponderando algumas terapêuticas como antibioticoterapia, hemotransfusão 
e hemodiálise e terá todo empenho da equipe em controle de sintomas como dor, 
náusea, dellirium, dentre outros, que variam desde necessidades básicas de higiene 
a auxílio em questões espirituais. 
 
Ferramentas Auxiliares 
 
Algumas ferramentas de medida de funcionalidade/prognóstico em pacientes 
de cuidados paliativos são usadas em formas de escalas, dentre as quais podemos 
destacar a Palliative Performance Scale (PPS). A PPS define o estado funcional de 
qualquer paciente que se encontra dentro dos critérios de inclusão, podendo ser 
usada em qualquer fase da doença (ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS 
PALIATIVOS, 2012). 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
 
Quadro 2 - Escala de Performance Paliativa (PPS) 
% Deambulação 
Atividade e 
evidência da 
doença 
Auto-cuidado Ingestão 
Nível de 
consciência 
100 Completa 
Normal; sem 
evidência de 
doença 
Completo Normal Completa 
90 Completa 
Normal; sem 
evidência de 
doença 
Completo Normal Completa 
80 Completa 
Com esforço; 
alguma 
evidência de 
doença. 
Completo Normal Completa 
70 Reduzida 
Incapaz para 
o trabalho; 
alguma 
evidência de 
doença. 
Completo 
Normal ou 
reduzida 
Completa 
60 Reduzida 
Incapaz para 
realizar 
hobbies; 
doença. 
significativa 
Assistência 
ocasional 
Normal ou 
Reduzida 
Períodos de 
confusão ou 
completa 
50 
Sentado ou 
deitado 
Dificuldade 
para qualquer 
trabalho; 
doença 
extensa 
Assistência 
considerável 
Normal ou 
Reduzida 
Períodos de 
confusão ou 
completa 
40 Acamado Idem 
Assistência 
quase completa 
Normal ou 
Reduzida 
Períodos de 
confusão ou 
completa 
30 Acamado Idem 
Dependência 
completa 
Reduzida 
Períodos de 
confusão ou 
completa 
20 Acamado Idem Idem 
Ingestão 
limitada a 
colheradas 
Períodos de 
confusão ou 
completa 
10 Acamado Idem Idem 
Cuidados 
com a boca 
Confusão ou 
em coma 
0 Morte - - - - 
Fonte: Instituto de saúde e gestão hospitalar, (2014, p. 11). 
 
Trata-se de uma ferramenta aplicada a todos os tipos de pacientes em que 
quanto mais próximo de 0, pior o prognóstico. Quanto à forma de uso, deve-se fazer 
da esquerda para direita e de cima para baixo, iniciando-se do nível de consciência 
34 
 
 
do paciente seguindo ao nível de deambulação, podendo ser excluídos alguns itens. 
Prevalecerá a linha que mais se assemelha à condição do paciente em questão 
(ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2012; BAIK et al., 2018; 
LEITE et al., 2019). 
Outra escala que pode ser utilizada é a Karnofsky Performance Scale (KPS), 
escala considerada objetiva, prática e que passou por mais de 50 anos de validação 
com pacientes oncológicos e não oncológicos. O nível de funcionalidade é avaliado 
pelo profissional de saúde com uma porcentagem variando de 100% (normal, sem 
queixas, sem evidência de doença) até 0% (óbito). Por relacionar-se estritamente 
com níveis de angústia de sintomas, o KPS é usado frequentemente como uma 
ferramenta de prognóstico para prever a expectativa de vida (SANVEZZO; 
MONTANDON; ESTEVES, 2018; ACADEMIA NASCIONAL DE CUIDADOS 
PALIATIVOS, 2012). 
 
Quadro 3 - Escala de Karnofsky (KPS) 
GRADUAÇÃO SIGNIFICADO 
100 Normal: ausência de queixas; sem evidências de doença 
90 Capaz de realizar atividades normais; sinais e sintomas minimos de doença 
80 
Atividade normal com esforço; alguns sinais ou sintomas de doença. 
Incapacidade apara grande esforço físico, consegue deambular 
70 
Não requer assistência para cuidados pessoais, mais é incapaz de realizar 
atividades normais, como tarefas caseiras e trabalhos ativos 
60 
Requer assistência ocasional, mas consegue realizar a maioria dos seus 
cuidados pessoais 
50 Requer considerável assistência e frequentes cuidados médicos 
40 
Incapacitado; requer cuidados especiais e assistência, autocuidado limitado. 
Permanece mais de 50% do horário vigil sentado ou deitado 
30 
Severamente incapacitado, indicado hospitalização, embora a morte não seja 
iminente 
20 
Muito doente, necessário internação hospitalar e tratamento suporte. 
Completamente incapaz de realizar autocuidado. Confinado à cama 
10 Moribundo, processo de morte progredindo rapidamente 
Fonte: Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar, 2014. 
 
Seu uso é simples, de cima para baixo, compondo-se de perguntas mais 
objetivas e mantendo como resposta a linha em que mais se encaixa a condição 
35 
 
 
atual do paciente avaliado. 
Ressalta-se que existem vários outros instrumentos de medida de 
funcionalidade e prognósticos, que deverão se encaixar na realidade de cada 
serviço, porém, os acima citados são os mais usuais, não havendo consenso em 
relação a melhor ferramenta a se utilizar. 
Além da utilização de escalas de grau de capacidade e dependência funcional 
abordadas anteriormente, outros métodos devem ser associados na definição dos 
critérios de elegibilidade para cuidados paliativos no paciente adulto. Dentre eles, a 
avaliação das condições do paciente, que são: 
● Doença progressiva, incurável e avançada; 
● Poucas possibilidades de resposta às terapêuticas curativas ou quando 
as complicações decorrentes destas forem inaceitáveis; 
● Evolução clínica oscilante, caracterizada pelo surgimento de várias crises 
de necessidades ou reagudizações recorrentes; 
● Grande impacto emocional ou social para o doente e sua família, 
relacionado de maneira explícita ou não à proximidade da morte; 
● Prognóstico de vida reservado (estimado em menos de seis meses); 
● Necessidade de adequação terapêutica ou das açõesde investigação 
clínica; 
● Internação prolongada sem evidência de melhora; 
● Ser portador de uma doença progressiva e incurável e preferir não ser 
submetido a tratamento de prolongamento da vida (ACADEMIA NACIONAL DE 
CUIDADOS PALIATIVOS, 2012; MAURIZ; WIRTZBIKI; CAMPOS, 2014). 
Além dos critérios relacionados às condições do paciente, faz-se necessário o 
uso de critérios objetivos conforme a doença de base, que estimem um período de 
sobrevida inferior a seis meses ou prejuízo importante e irrecuperável da qualidade 
de vida. Quando há a associações destes critérios, os Cuidados Paliativos devem 
ser iniciados pela equipe assistente juntamente com uma equipe interdisciplinar. Os 
critérios conforme a doença de base são: 
● DOENÇAS ONCOLÓGICAS: 
o Qualquer paciente com câncer metastático ou inoperável 
● DOENÇAS CARDÍACAS: 
o Classe funcional NYHA IV 
o Fração de ejeção < 20% 
36 
 
 
o Refratariedade ao tratamento otimizado, incluindo vasodilatadores 
o Outros fatores de mal prognóstico: arritmia sintomática resistente, história de 
parada cardíaca, embolia cardiogênica, história de acidente vascular cerebral 
● DOENÇAS PULMONARES: 
o Dispnéia incapacitante 
o VEF1 < 30% 
o Cor pulmonale 
o Hipoxemia em oxigenioterapia com retenção de CO2 
o Perda de peso não intencional 
 
● SÍNDROMES DEMENCIAIS: 
o Incapacidade de andar (restrito ao leito ou cadeira); 
o Dependência considerável ou completa para atividades de vida diária; 
o Incontinências; 
o Impossibilidade de comunicação (menos de seis palavras inteligíveis); 
o Comprometimento nutricional a despeito de suporte adequado; 
o Albumina sérica < 2,5 mg/dl; 
o Visitas frequentes à emergência por sintomas de descompensação clínica. 
 
● SÍNDROME DE FRAGILIDADE: 
o Confinamento ao leito 
o Úlceras de pressão 
o Perda de peso não intencional 
o Albumina sérica < 2,5 mg/dl 
o Visitas frequentes à emergência por sintomas de descompensação clínica 
 
● ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – FASE AGUDA: 
o Paciente comatoso, com pelo menos um dos seguintes critérios (a partir do 3° 
dia de coma): 
o Respostas de tronco cerebral anormais 
o Resposta verbal anormal 
o Ausência de retirada a estímulo doloroso 
o Creatinina sérica > 1,5mg/dL 
 
37 
 
 
● ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – FASE CRÔNICA: 
o Baixo status funcional PPS < 40%) 
o Inabilidade de manter hidratação e oferta calórica com pelo menos um dos 
seguintes: 
✔ Perda de peso >10% nos últimos 6 meses ou >7,5% nos últimos 3 
meses 
✔ Albumina sérica < 2,5g/dL 
✔ História atual de pneumonia aspirativa não responsiva a intervenções 
de fonoterapia 
✔ Disfagia severa a ponto de impedir o paciente de receber fluidos ou 
alimentação necessários para sustentar a vida (sem receber nutrição 
ou hidratação artificial) (ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS 
PALIATIVOS, 2012; MAURIZ; WIRTZBIKI; CAMPOS, 2014). 
 
 
4.2. Criança e adolescente 
 
 
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a definição de 
cuidados paliativos na criança e adolescente refere-se ao cuidado prestado no 
contexto do seu corpo, mente e espírito, bem como suporte a todos da sua família 
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2018). 
O início da oferta dos cuidados paliativos deve ocorrer no momento do 
diagnóstico da doença crônica, mantendo-se concomitante à terapia modificadora da 
doença (SILVA et al., 2019). 
Quanto aos cuidados paliativos, em se tratando de criança e adolescente, 
pode-se delimitar em quatro grandes grupos que deles necessitam, devido à 
cronicidade das patologias e do quanto causam limitação à vida: 
 
 
 
 
 
 
38 
 
 
Quadro 4 - Grupos funcionais - criança e adolescente 
GRUPO 1 
Condições em que o tratamento 
curativo é possível, porém pode falhar. 
Ex: Doenças oncológicas e 
cardíacas. 
GRUPO 2 
Condições que exigem tratamentos 
longos na tentativa de melhorar a 
qualidade de vida e a morte prematura 
são inevitáveis. 
Ex: Fibrose cística, distrofia muscular 
de Durchenne, epidermólise bolhosa, 
HIV. 
GRUPO 3 
Condições progressivas, com 
tratamentos paliativos, sem 
possibilidade de cura, com tratamentos 
prolongados (anos). 
Ex: Mucopolissacaridose, 
osteogêneseimperfecta. 
GRUPO 4 
Condições irreversíveis e não 
progressivas e que promovem grande 
vulnerabilidade, susceptíveis a muitas 
complicações e morte prematura. 
Ex: Paralisia cerebral. 
Fonte: (SILVA et al., 2019, p. 54). 
 
 
A ideia errônea de que os cuidados paliativos só devem entrar quando 
medidas curativas não forem alcançadas pode interferir na abordagem precoce de 
questões importantes, como a proporcionalidade de condutas invasivas. 
Quando iniciados os cuidados paliativos logo no diagnóstico de doenças 
crônicas e incuráveis em crianças, o percurso da doença, morte e luto, é esperado 
que o processo seja vivido com mais tranquilidade devido ao suporte prestado tanto 
aos familiares quanto à equipe, levando em conta o controle de sintomas do 
paciente e abordagem psicológica adequada (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 
1998). 
Os cuidados paliativos em crianças diferem-se dos relacionados aos adultos, 
pois embora a definição e os princípios dos cuidados paliativos se apliquem a toda a 
vida, nelas eles exigem atenção aos aspectos físicos, de desenvolvimento, 
psicossociais, éticos, fenômenos espirituais e relacionais exclusivos (WORLD 
HEALTH ORGANIZATION, 2018). 
Diante da realidade de que o profissional de enfermagem é aquele que mais 
está próximo ao paciente por prestar cuidados diretos, é de suma importância ter o 
conhecimento de ferramentas que auxiliem no seu cotidiano. Em se tratando 
daqueles Enfermeiros que lidam diretamente com pacientes paliativos, o 
39 
 
 
conhecimento de ferramentas específicas que ofereçam a possibilidade de uma 
visão mais clara do momento em que se encontra o paciente favorece um cuidado 
mais específico e proporcional. 
No contexto dos Cuidados Paliativos, é de competência técnico-científica dos 
profissionais de enfermagem atuar de maneira a reduzir o sofrimento e promover 
conforto e dignidade humana à pessoa com doença grave e sua família, numa 
perspectiva de atendimento às necessidades humanas básicas afetas de ordem 
física, emocional, espiritual e social. 
Sob o ponto de vista legal, de acordo com o Decreto nº. 94.406, de 1987, que 
regulamenta a Lei nº. 7.498, de 1986, é de competência de todos os profissionais de 
Enfermagem prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente e zelar por sua 
segurança. Já a prestação de cuidados de maior complexidade técnica e que exijam 
conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas é 
privativa do Enfermeiro. Além disso, como integrante da equipe de saúde, cabe ao 
Enfermeiro a participação nos programas e nas atividades de assistência integral à 
saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de 
alto risco. 
Importante ressaltar que a Lei Federal n°. 12.842, de 10 de julho de 2013, 
dispõe como atividades privativas do profissional médico a determinação do 
prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico e a indicação de internação e alta 
médica nos serviços de atenção à saúde. Desta forma, o Enfermeiro possui 
competência técnico-científica para aplicar as ferramentas disponíveis de avaliação 
e sugerir a inclusão do paciente em cuidados paliativos, de acordo com os critérios 
de elegibilidade, sendo a definição do diagnóstico médico e determinação do 
prognóstico do paciente de competência médica. 
Com relação ao aspecto ético, de acordo com a Resolução Cofen nº. 564, de 
2017, é direito dos profissionais de saúde, “participar da prática multiprofissional, 
interdisciplinar e transdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade, 
observando os preceitos éticos e legais da profissão." A resolução ainda dispõe em 
seu capítulo II, "Dos Deveres", art. 48º que é dever dos profissionais de Enfermagem 
"prestar assistência de Enfermagempromovendo a qualidade de vida à pessoa e 
família no processo do nascer, viver, morrer e luto". Nos pacientes que se encontram 
em cuidados paliativos, os profissionais devem, em consonância com a equipe 
multiprofissional, oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis para assegurar o 
40 
 
 
conforto físico, psíquico, social e espiritual, respeitada a vontade da pessoa ou de 
seu representante legal. 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
 
RODRIGUES, Luís Fernando. Modalidades de atuação e modelos de assistência em 
Cuidados Paliativos. In: CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique 
Afonseca (Org.) Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. São Paulo: ANCP, 
2012. p. 86-93. Disponível em: http://biblioteca.cofen.gov.br/wp-
content/uploads/2017/05/Manual-de-cuidados-paliativos-ANCP.pdf. Acesso em: 9 
out. 2020. 
 
 
BAIK, Dawon et al. Usingthepalliative performance scaletoestimatesurvival for 
patientsattheendoflife: a systematic review oftheliterature. Journalofpalliative 
medicine, v. 21, n. 11, p. 1651-1661, 2018. Disponível em: 
https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/jpm.2018.0141. Acesso em: 16 jun. 
2020. 
 
 
BRASIL. Decreto nº. 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, 
de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras 
providências. Brasília, DF, 1987. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/decreto-n-
9440687_4173.html. Acesso em: 22 jun. 2020. 
 
 
______. Lei nº. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do 
exercício da enfermagem, e dá outras providências. Brasília, DF, 1986. Disponível 
em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L7498.htm. Acesso em: 22 jun. 2020. 
 
 
______. Lei nº. 12.842, de 10 de julho de 2013. Dispõe sobre o exercício da 
medicina. Brasília, DF, 2013. Disponível em: 
http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12842.htm. Acesso 
em: 22 jun. 2020. 
 
 
CAMPBELL, Margaret L. Nurse to nurse: cuidados paliativos: em enfermagem. 
Porto Alegre: McGraw, 2011, p11-14. 
 
 
CARVALHO, Ricardo T. et al. Manual de residência de cuidados paliativos. São 
Paulo: Manole, 2018. 
 
 
41 
 
 
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução nº. 564, de 06 de 
novembro de 2017. Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de 
Enfermagem, conforme o anexo desta Resolução, para observância e respeito dos 
profissionais de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2017. Disponível em: 
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html. Acesso em: 22 
jun. 2020. 
 
 
INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR. Protocolo Cuidados Paliativos, 
2014. [S.l.:s.n.], 2014. Disponível em: 
https://www.isgh.org.br/intranet/images/Servicos/Protocolos/isgh_protoco_cuidado_p
aliativo.pdf. Acesso em: jul. 2020. 
 
 
LEITE, Adriana Coutinho et al. Caracterização de pacientes elegíveis para cuidados 
paliativos em unidades de internação de um hospital universitário. Revista online de 
pesquisa: cuidado é fundamental, p. 710-715, 2020. Disponível em: 
http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/9454. Acesso 
em: 16 jun. 2020. 
 
 
MARCUCCI, Fernando Cesar Iwamoto et al. Identificação de pacientes com 
indicação de Cuidados Paliativos na Estratégia Saúde da Família: estudo 
exploratório. Cadernos Saúde Coletiva, v. 24, n. 2, p. 145-152, 2016. Disponível 
em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-
462X2016000200145&script=sci_arttext. Acesso em: 16 jun. 2020. 
 
 
INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR. Protocolo Cuidados Paliativos, 
2014. [S.l.:s.n.], 2014. Disponível em: 
https://www.isgh.org.br/intranet/images/Servicos/Protocolos/isgh_protoco_cuidado_p
aliativo.pdf. Acesso em 22 jun. 2020. 
 
 
MORALLEN, Andréa G. et al. Enfermagem Oncológica. Barueri, SP: Manole, 2007. 
 
 
SANVEZZO, Vitória Marques de Sá; MONTANDON, Diego Santiago; ESTEVES, 
Larissa Sapucaia Ferreira. Instrumentos de avaliação de funcionalidade de idosos 
em cuidados paliativos: uma revisão integrativa. Revista Brasileira de Geriatria e 
Gerontologia, v. 21, n. 5, p. 604-615, 2018. Disponível em: 
https://www.scielo.br/pdf/rbgg/v21n5/pt_1809-9823-rbgg-21-05-00604.pdf. Acesso 
em: 16 jun. 2020. 
 
 
SILVA, Alexandre Ernesto et al. Cuidado paliativo em atenção domiciliar. Belo 
Horizonte: Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de 
Minas Gerais (Nescon/UFMG), 2018. Disponível em: 
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/11608. Acesso em: 8 nov. 2019. 
 
42 
 
 
 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer pain relief and palliative care in 
children. Geneva, 1998. Disponível em: 
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42001/9241545127.pdf?sequence=1
&isAllowed=y. Acesso em: 10 dez. 2019. 
 
 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. 
Integratingpalliativecareandsymptomreliefintopaediatrics, 2018. Disponível em: 
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274561/9789241514453-
eng.pdf?ua=1. Acesso em: 22 jun. 2020. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
43 
 
 
 
5 ASPECTOS BIOÉTICOS E LEGAIS EM CUIDADOS PALIATIVOS DE 
ENFERMAGEM 
Ana Cláudia Mesquita Garcia 
Octávia Maria Silva Gomes Lycarião 
 
 
Os cuidados paliativos têm a finalidade de proporcionar melhor qualidade de 
vida a pessoas com doenças graves, a seus familiares e cuidadores. É importante 
lembrar que esta abordagem de cuidados busca o conforto e o alívio do sofrimento 
não apenas no período de fim de vida próximo à morte, mas desde o diagnóstico 
dessas doenças. Assim, podemos considerar que um dos principais desafios éticos 
em cuidados paliativos é ter a sabedoria prática para tomar decisões adequadas 
para uma assistência de saúde de qualidade, que permita aos pacientes e seus 
familiares experimentarem paz, dignidade e solidariedade desde o diagnóstico da 
doença até o período de luto (TABOADA, 2015). 
Antes da abordagem de questões específicas referentes aos cuidados 
paliativos, é importante relembrar quais são as atribuições dos profissionais da 
equipe de enfermagem, composta pelo Enfermeiro, pelo Técnico de Enfermagem e 
pelo Auxiliar de Enfermagem (BRASIL, 1986). 
As atividades privativas do Enfermeiro são: direção do órgão de enfermagem 
integrante da estrutura básica da instituição de saúde, pública e privada, e chefia de 
serviço e de unidade de enfermagem; organização e direção dos serviços de 
enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras 
desses serviços; planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação 
dos serviços da assistência de enfermagem; consultoria, auditoria e emissão de 
parecer sobre matéria de enfermagem; consulta de enfermagem; prescrição da 
assistência de enfermagem; cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves 
com risco de vida e cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que 
exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas 
(BRASIL, 1986). 
Já ao Técnico de Enfermagem cabe participar da programação da assistência 
de Enfermagem; executar ações assistenciais de Enfermagem, exceto as privativas 
do Enfermeiro; participar da orientação e supervisão do trabalho de Enfermagem em 
44 
 
 
grau auxiliar e participar da equipe de saúde (BRASIL, 1986). 
Ao Auxiliar de Enfermagem cabe especialmente: observar, reconhecer e 
descrever sinais e sintomas; executar ações de tratamento simples; prestar cuidados 
de higiene e conforto ao paciente e participar da equipe de saúde (BRASIL, 1986). 
À luz da legislação descrita, Lei Federal n°. 7498/1986, entende-se que as 
competências dos Auxiliares de Enfermagem são também dos profissionais 
Técnicos de Enfermagem e Enfermeiros. 
 
 
5.1. Cuidados paliativos como direito humano 
 
 
Fundados em uma firme crença na compaixão e na dignidade da pessoa 
humana, os cuidados paliativos alinham-se estreitamente com os princípios dos 
direitos humanos no atendimento ao paciente (LUCA et al., 2017). A Lei 
Internacional de Direitos Humanos há muito tempo considera os cuidadospaliativos 
integrais ao direito à saúde e à disponibilidade de medicamentos essenciais para o 
controle da dor como um dos componentes principais do direito (BRENNAN, 2007; 
LOHMAN; AMON, 2015). No Brasil, recentemente foi publicada a Resolução nº. 41, 
de 31 de outubro de 2018, que dispõe sobre as diretrizes para a organização dos 
cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito do 
Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com esta resolução, os cuidados 
paliativos deverão ser ofertados em qualquer ponto da rede de atenção à saúde, 
notadamente: Atenção Básica, Atenção Domiciliar, Atenção Ambulatorial, Urgência e 
Emergência e Atenção Hospitalar (BRASIL, 2018). 
No entanto, apesar da necessidade e da importância da inserção dos 
cuidados paliativos na rede de atenção à saúde, há alguns mitos que podem causar 
confusão quanto ao entendimento do que se trata esta abordagem de cuidados. É 
comum ouvir que cuidados paliativos têm a ver com o abandono do paciente pela 
equipe de saúde; que dependendo do estado de progressão/avanço da doença, “já 
não há mais nada o que fazer”; ou ainda que cuidados paliativos referem-se 
simplesmente à inclusão de opioides (como a morfina) na prescrição médica. 
Comumente há a percepção de que receber um encaminhamento ao serviço de 
cuidados paliativos significa quase que uma sentença de morte. Também, é usual 
45 
 
 
que profissionais de enfermagem entendam, de forma equivocada, que pacientes 
em cuidados paliativos tenham suas demandas reduzidas quanto à necessidade de 
medidas de conforto, de cuidados relacionados à higiene, de medicação, entre 
outros. Neste contexto, é extremamente importante nos lembrarmos de que esta 
pessoa enferma, por mais que esteja em processo de fim de vida, ou mesmo em 
processo ativo de morte, ainda estará viva até que a morte chegue. Portanto, estas 
pessoas devem ser cuidadas com dignidade e respeito, inclusive depois do óbito. 
Vale lembrar aqui as palavras de Cicely Saunders, fundadora dos cuidados 
paliativos modernos: 
Ao cuidar de você no momento final da vida, quero que você sinta que me 
importo pelo fato de você ser você, que me importo até o último momento 
de sua vida e, faremos tudo que estiver ao nosso alcance, não somente 
para ajudá-lo a morrer em paz, mas também para você viver até o dia de 
sua morte (SAUNDERS, 2004). 
 
Reafirmar a vida e a morte como processos naturais e não apressar ou adiar 
a morte são alguns dos princípios que orientam a prática dos cuidados paliativos 
(WHO, 2018). Portanto, nesta abordagem de cuidados, entende-se que a morte é 
um processo natural que faz parte da experiência humana neste mundo. Por meio 
dos cuidados paliativos busca-se, na medida do possível, o alcance da ortotanásia 
(e, se possível, a kalotanásia), evitando-se a eutanásia, a distanásia e a mistanásia. 
Estes termos serão um pouco mais abordados a seguir. 
A eutanásia trata-se de um ato cometido por terceiros que visa 
provocar/adiantar a morte para cessar o sofrimento do paciente (KIRA, 2012; 
CAMPOS et al., 2016). É comum que a eutanásia seja confundida com suicídio 
assistido, no entanto, este trata-se da abreviação da vida feita pela própria pessoa 
que está com uma doença grave, incurável e/ou terminal. Nesse caso, o enfermo é 
auxiliado por outra pessoa (profissional médico ou não), que lhe proporciona os 
meios para que possa, por si mesmo, pôr fim à sua vida (DADALTO, 2019). 
Já a distanásia pode ser entendida como o prolongamento do processo de 
morrer com sofrimento a partir da perspectiva do paciente. Trata-se da atitude 
médica que, buscando salvar a vida do paciente em terminalidade da doença, 
submete-o a grande sofrimento. Nesta conduta não se prolonga a vida propriamente 
dita, mas o processo de morrer (PESSINI, 1996; PINTO, 2012; CANO et al., 2020). 
Vale ressaltar que o prolongamento da vida a qualquer custo se fortaleceu à medida 
que os avanços tecnológicos ocorreram, a partir do século XX (D’ARCO et al., 
46 
 
 
2016). A utilização da tecnologia pode ser devastadora para o enfermo, a partir do 
momento que esta é utilizada como instrumento de cura aos pacientes fora desta 
possibilidade, transformando-se em um recurso causador de sofrimento (D’ARCO et 
al., 2016). Sem perspectivas de melhora, o doente é levado a sofrer em decorrência 
da obstinação terapêutica, ou seja, do emprego exagerado de medidas para o 
prolongamento da vida biológica, sem garantia de benefícios para o paciente, 
podendo inclusive, causar danos (LIMA, 2006; CALVO, 2016). Neste contexto, vale 
refletir também a respeito da futilidade terapêutica, entendida como o emprego de 
um tratamento não eficaz. O conceito de futilidade médica é antigo na história, de 
modo que os médicos gregos prudentes tinham a obrigação de não tratar as 
doenças “incuráveis”, isto é, aquelas nas quais a intervenção médica não 
influenciaria os resultados (LANTOS et al., 1989). 
O termo mistanásia é originário do grego (mys = infeliz; thanathos = morte; 
“morte infeliz”) e diz respeito à morte miserável, precoce e evitável. Trata-se da 
morte infligida pelos três níveis de governo por meio da manutenção da pobreza, da 
violência, das drogas, da falta de infraestrutura e de condições mínimas para a vida 
digna (FERREIRA, 2019). 
Ortotanásia significa boa morte ou morte digna, morte correta. Traduz a morte 
desejável, natural, no tempo certo, na qual não há interferência humana para o 
prolongamento artificial da vida (por meio de procedimentos que acarretam aumento 
do sofrimento) ou para o adiantamento proposital da morte (JUNGES, 2010; CANO 
et al., 2020). 
A kalotanásia, assim como a ortotanásia, diz respeito também à morte correta 
e no tempo certo, no entanto, agrega aspectos culturais e estéticos à morte, 
enfatizando a participação ativa de quem está morrendo, com a distribuição dos 
bens, presença dos familiares no momento da morte, cenas de despedida, entre 
outros valores importantes que, na concepção do paciente, lhe garantam uma boa 
morte (KÓVACS, 2014). O termo kalós diz respeito à beleza, estética e dignidade no 
processo de fim de vida vivido com nobreza, virtude e significado (KÓVACS, 2014). 
A Figura 7 apresenta, de forma resumida, as definições dos termos eutanásia, 
distanásia, ortotanásia, kalotanásia e mistanásia. 
 
 
 
47 
 
 
Figura 7 - Definições dos termos eutanásia, distanásia, ortotanásia, kalotanásia e mistanásia 
 
Fonte: Elaborado pela autora Ana Cláudia Mesquita Garcia, baseando em KIRA, (2012), 
CAMPOS et al. (2016); PESSINI, (1996); PINTO, (2012); CANO et al. (2020); FERREIRA, 
(2019); JUNGES (2010); KÓVACS (2014); 
 
Como abordagem que visa à busca pela qualidade de vida e pelo alívio do 
sofrimento físico, psicológico, social e espiritual entre pessoas com doenças graves 
e suas famílias/cuidadores, os cuidados paliativos devem ser disponibilizados a toda 
a população. Espera-se que o maior número possível de pessoas tenha acesso a 
esta abordagem de cuidados, visto que os cuidados paliativos são um direito 
humano a ser garantido. 
 
 
5.2. Não iniciar, limitar ou suspender terapêutica 
 
 
O desenvolvimento tecnológico e o consequente aumento na sobrevivência e 
hospitalização de pessoas gravemente doentes acarretam questões éticas e 
humanas que não podem ser ignoradas (KENNY, 2003; LEE et al., 2010). Por 
exemplo, atualmente, o desenvolvimento tecnológico possibilita manter viva uma 
pessoa usando suporte de vida na UTI. No entanto, há que se pensar na questão da 
obstinação terapêutica, uma vez que o prolongamento da vida nem sempre é 
benéfico para o paciente (CALVO, 2016). 
As decisões de não iniciar, limitar ou suspender terapêutica são uma 
realidade no contexto dos cuidados paliativos, mais especificamente no período de 
48 
 
 
fim de vida (SANTOS, ALMEIDA, 2015). Ainda, estas decisões precedem grande 
parte das mortes nos serviços de urgência e nas unidades